DÝYABETÝK AYAKTA CERRAHÝ TEDAVÝ: ÝZLEM FORMUNA DAYALI 500 HASTANIN ANALÝZÝ Muzaffer ALTINDAÞ, Uður Anýl BÝNGÖL, Ali KILIÇ, Özgür PÝLANCI Cerrahpaþa Týp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D. ÖZET Týbbi yönü yanýnda, ekonomik ve insani yönüyle diyabetik ayak yaralarý ciddi bir toplumsal sorundur. Týpta uzun süre ilgisizliðe, bilgisizliðe, vurdumduymazlýða terkedilmiþ bir konudur. Eksiklikler, ciddi hatalar, aðýr ihmaller vicdanlarda gerekli tepkiyi henüz uyandýrabilmiþ deðildir. Yaklaþýk 25-30 yýldýr yoðun biçimde diyabetik ayak yaralarý ile uðraþýyorum. Tedavi ettiðim hasta sayýsý 4000-5000 arasýndadýr. Taþýdýðým misyonun sadece hasta tedavi etmek olmadýðýný, bunun yanýnda diyabetik ayak konusunda ülkemizle ilgili doðru ve güvenilir epidemiyolojik verileri elde etmeyi de gerektirdiðini anladým. Kazandýðým bilgi ve deneyimler doðrultusunda "Diyabetik Ayak Ýzlem Formu"nu oluþturdum. Ýzlem formuna bilgi ve bulgularýn kaydý 2000'li yýllardan itibaren hiçbir yanlýþlýða imkan tanýmayacak þekilde titizlikle yapýldý. Türk Diyabet Cemiyeti - Türk Diyabet ve Obezite Vakfý Özel Diyabet Hastanesi sadece diyabet hastalarýna hizmet veren yataklý bir kurumdur. Bu merkezde tedaviler diyabet ve ayak yarasýyla direkt ve dolaylý ilgili uzmanlar tarafýndan ortaklaþa yürütülmektedir. Bu hastanede uzun zamandýr iyi yetiþmiþ deneyimli bir uzman kadrosu çalýþmaktadýr. Hasta kabulü, týbbi ve cerrahi tedaviler ve ekip çalýþmasý konularýnda ciddi bir sorun yaþanmamaktadýr. Verilebilecek hizmetin en iyisi burada verilmektedir. Bu nedenlerle bu hastaneyle ilgili verilerin, bizim çalýþmalarýmýzý daha doðru ve gerçek boyutlarýyla ortaya koyacaðýný düþündük. Bu yazýda "Diyabetik Ayak Ýzlem Formunun" tanýtýmý ve Harbiye Diyabet Hastanesi'nde cerrahi giriþim yapýlarak tedavisi tamamlanan 500 hastayla ilgili verilerin analizi yapýlmýþtýr. SUMMARY Beside their medical aspects, with their economical and humane aspects diabetic foot wounds constitute a significant public health problem. This problem had long been left to ignorance and insensitiveness in medical practice. Defects, significant malpractices and negligences have not yet been induced needed reflections in consciences. I have been dealing with diabetic foot wounds in nearly 25 to 30 years. The number of patients I have treated is between 4000 and 5000. I considered that, my mission does not only constitute to treat patients, but also to collect correct epidemiological data about diabetic foot wounds in our country. In the light of my knowledge and experiences, I prepared "Diabetic Foot Follow-Up Form". Informations and findings have been recorded in this form meticulously since 2000, avoiding any mistake. Turkish Diabetes Association, Turkish Diabetes and Obesity Foundation Diabetes Private Hospital is a center serving only to diabetic patients. In this center, the patients are treated by professionals related directly or indirectly to diabetes and diabetic foot wounds in a multidisciplinary approach. A team of competent and experienced professionals has been working in a long period of time in this hospital. No considerable problem has been seen about acceptance and treatments of the patients and about team work. I believe, the best care is served at this center. Hence, we thought that presentation of the data gained in this hospital will reflect our work more precisely. In this paper, "Diabetic Foot Follow-Up Form" and the analysis of the data about 500 patients whose treatments were finished with surgical intervention at Turkish Diabetes Association Harbiye Hospital are presented. GÝRÝÞ 20. yüzyýlda týbbýn her alanýnda önemli geliþmeler, büyük atýlýmlar gerçekleþirken, diyabetik ayaðýn bu geliþmelerden ve yeniliklerden payýný aldýðý söylenemez. Geçen yüzyýlda, güç iyileþen yaralarýn tedavisinde kaydedilen önemli geliþmeler, bir türlü diyabetik ayak yaralarýnýn tedavisine yaygýn olarak yansýtýlamamýþtýr. Ülkemizde diyabetik ayak yaralarýnýn kimler tarafýndan, nerede ve nasýl tedavi edileceði konusunda hala önemli bilinmezlikler ve ciddi ihmaller vardýr. Ayrýca güç iyileþen yaralarýn tedavisinde sürüp giden bu eksikliði ve boþluðu Geliþ Tarihi: 14.07.2006 Kabul Tarihi: 09.08.2006 87

DÝYABETÝK AYAK TEDAVÝSÝNDE ÝZLEM FORMUNA DAYALI ANALÝZ doldurma gayretlerinin önemli bir bölümü yara tedavi etmekten daha çok umut tacirliði yaparak çýkar saðlamaya yöneliktir. Bu durum ülkemizde sorunun hiç de gözardý edilemeyecek bir baþka olumsuz boyutudur. Týbbi sorunlar yanýnda sosyal, ekonomik ve toplumu da ilgilendiren çok yönlü sorunlar nedeniyle diyabetik ayak yaralarý hakkýnda daha çok düþünmeye, daha iyi anlamaya ve anlatmaya ihtiyacýmýz vardýr. Türk Diyabet Cemiyeti - Türk Diyabet ve Obezite Vakfý Özel Diyabet Hastanesi'nde yaklaþýk 20 yýldýr yoðun biçimde diyabetik ayak yaralarý tedavi edilmektedir. Bu merkezde tedavi diyabet ve ayak yarasýyla direkt ve dolaylý olarak ilgili tüm uzmanlar tarafýndan ortaklaþa yürütülmektedir. Diyabetik ayak izlem formuna dayalý bu klinik çalýþmada 500 hastayla ilgili bulgularýn sunumu ve sonuçlarýn irdelenmesi amaçlanmýþtýr. YÖNTEM ve GEREÇLER 1999-2006 yýllarý arasýnda Özel Diyabet Hastanesinde yatarak tedavi gören ve cerrahi giriþimle ayak yarasý iyileþtirilen hasta sayýsý 500 'e ulaþmýþtýr. Bu hastalarýn tümünde hastane tedavisi gerektirecek kadar ciddi bir diyabetik ayak yarasý vardý. Hastalarýn her biri tedavilerinin belli bir aþamasýnda cerrahi giriþim için ameliyathaneye alýndý. Ameliyathanede o zamana kadar toplanan bilgi ve bulgular bir kez daha gözden geçirildikten sonra ameliyat masasýnda hastanýn ayaðý yara ve dolaþým durumu açýsýndan yeniden deðerlendirildi. Elde edilen bilgi ve bulgular diyabetik ayak formuna kaydedildi. (Þekil 1 ve 2). Ayak ameliyatlarý ekstremiteye yükseklik kazandýran ve kansýz çalýþmaya imkan veren trapezoid yastýk üzerinde yapýldý ( Resim 1). Bu yükseklikte ameliyat alanýndaki kanamanýn nitelik ve niceliði, diðer ameliyat bulgularý ameliyat sonunda izlem formuna kaydedildi. BULGULAR Diyabetik ayak yarasý ile takip edilen 500 hastanýn geriye dönük olarak incelenmesi sonucu 335 (%67) hastanýn erkek, 165 (%33) hastanýn kadýn olduðu bulundu. Hastalarýn ortalama yaþý 62.3 yýl, ortalama diyabet yaþlarý 17 yýl, hastalarýn 16'sý (%3) Tip I diyabet, 484'ü (%97) Tip II diyabet idi. Hastalarýn ayak yaralarý incelendiðinde; lezyonlarýn baþlama yeri 387 (%77) hastada "ön ayakta", 36 (%7) hastada "orta ayakta", 43 (%9) hastada "arka ayakta", 34 (%7) hasta da ise 2 farklý bölgede birden baþladýðý tespit edildi. Lezyonlarýn 55 (%11) hastada yalnýzca yumuþak dokularda sýnýrlý olduðu, 445 (%89) hastada ise yumuþak dokularýn yanýnda kemik ve eklem tutulumlarýnýn da olduðu gözlendi. Baþvuru sýrasýnda hastalarýn yaralarýnýn yara ve enfeksiyon seyri esas alýnarak yapýlan deðerlendirmesinde; 215 (%43) hastada akut (progresif), 255 (%51) hastada kronik, 30 (%6) hasta da ise subakut gidiþli olduðu görüldü. Þekil 1 Þekil 2 88

500 hastanýn yapýlan damar muayenesinde; 150(%30) hastada A. Dorsalis Pedis ve A. Tibialis Posterior pozitif (+), 65 (%13) hastada A. Dorsalis Pedis pozitif (+) ve A.Tibialis Posterior negatif (-), 40 (%8) hastada A. Dorsalis Pedis negatif (-) ve A.Tibialis Posterior pozitif(+) bulundu. 245 (%49) hastada ayak nabýzlarý negatif (-) olarak saptanmýþtýr. Bu hastalarýn 155'inde (%63) A. Poplitea pozitif (+), 90'ýnda (%37) A. Poplitea negatif (-) bulunmuþtur. Popliteal arterin negatif (-) olduðu hastalarýn 75'inde (%17) ise A. Femoralis pozitif (+) ve 15'inde A.Femoralis negatif (-) olarak bulunmuþtur. 115 (%23) hastada intermitant kladikasyo, 75 (%15) hastada istirahat aðrýsý þikayeti mevcuttu (Tablo1). Yara oluþumuna yol açan faktörlerin etiyolojik olarak deðerlendirilmesi sonucunda; 195 (%39) hastada nörotrofik ülser, 95 (%19) hastada travma, 55 (%11) hastada yanýk, 35 (%7) hastada uygun olmayan ayakkabý kullanýmý, 15 (%3) hastada cerrahi müdahale (nasýrla oynama, týrnak kesme vs.) saptandý. 125 (%25) hastada ise herhangi bir etiyolojik neden bulunamadý (Tablo2). CÝNSÝYET ORTALAMA YAÞ ORTALAMA DÝABET YAÞI DÝABET TÝPÝ 335 (%67) ERKEK 165 (%33) KADIN 62.3 YIL 17 YIL 16 (%3) TÝP I 484 (%97) TÝP II 387 (%77) ÖN AYAK YARA BAÞLANGIÇ ODAÐI 36 (%7) ORTA AYAK 43 (%9) ARKA AYAK 34 (%7) ÝKÝ AYRI ODAK TUTULUM 455 (%89) KEMÝK + EKLEM + YUMUÞAK DOKU 55 (%11) YUMUÞAK DOKU ÝNFEKSÝYON SEYRÝ KESÝK KESÝK TOPALLAMA ÝSTÝRAHAT AÐRISI 215 (%43) AKUT 255 (%51) KRONÝK 30 (%6) SUBAKUT 115 (%23) 75 (%15) 255 (%51) EN AZ BÝR DÝSTAL NABIZ POZÝTÝF 150 (%30) ADP(+) ATP(+) 65 (%13) ADP(+) ATP(-) 40(%8) ADP(-) ATP(+) PERÝFERÝK NABIZLAR 245 (%49) DÝSTAL NABIZLAR NEGATÝF 155 (%63) A.P. (+) 75 (%81) A.F. (+) 90 (%37) A.P. (-) 15 (%19) A.F. (-) Tablo 1: Bulgularýn özeti Nörotrofik ülser Travma Yanýk Uygun olmayan ayakkabý Cerrahi müdahale Sebebi Bilinmeyen 195 (%39) 95 (%19) 55 (%11) 35 (%7) 15 (%3) 115 ( %25) Tablo 2: Yara oluþumuna yol açan etiyolojik nedenler 89

DÝYABETÝK AYAK TEDAVÝSÝNDE ÝZLEM FORMUNA DAYALI ANALÝZ Hastalarýn % 96'sýnda nöropati saptandý. Anestezisiz debridman ve ameliyat yaptýðýmýz hastalar ve yanýk hastalarýnýn toplamý 125 hastayý (% 25) bulmuþtur. Sayýlarý her geçen gün daha da artan bu hastalar klinik olarak aðýr nöropati grubu olarak adlandýrýldý. Tüm ayak ameliyatlarý ve majör amputasyonlar "Trapezoid Yastýk" üzerinde gerçekleþtirildi. Hastanýn pozisyonuna göre, 230 hasta "A" konumunda, 175 hasta "B" konumunda, 95 hasta "C" konumunda ameliyat edildi. Yapýlan cerrahi müdahalelere (ameliyat türleri) göre deðerlendirildiðinde ise; 70 (%14) hastaya "parmak amputasyonu", 166 (%33) hastaya "kenar ray (ýþýnsal) amputasyon", 47 (%9) hastaya "santral ray (ýþýnsal) amputasyon", 40 (%8) hastaya "transmetatarsal amputasyon", 17 (%3) hastaya "artrodez", 9 (%2) hastaya "angulasyon osteotomisi", 12 (%2) hastaya "Chopart amputasyonu", 12 (%2) hastaya "Boyd amputasyonu", 7 (%1) hastaya "adele transpozisyonu", 9 (%2) hastaya "Syme amputasyonu", 114 (%23) hastaya "cilt grefti" ile onarým yapýldý. 500 hastanýn 33'üne "majör amputasyon" yapýldý. Hastalarýn ameliyat sonrasý ortalama iyileþme süreleri 53,5 gün (10-365 gün), hastanede kalýþ süreleri ise 24.1 gün (1-270 gün ) olarak saptandý. Hastalarýn tedavi süreleri incelendiðinde, 65 (%13) hastanýn 0-15 günde, 105 (%21) hastanýn 16-30 günde, 205 (%41) hastanýn 31-60 günde, 85 (%17) hastanýn 61-120 günde, 20 (%4) hastanýn 121-180 günde, 20 (%4) hastanýn 180-365 günde tedavilerinin tamamlandýðý görüldü. 20 (%4) hastanýn alt ekstremitesine yönelik damarsal giriþim yapýldý. 40 (%8) hastanýn hastaneye baþvuru öncesi yada sonrasý (bizim yönlendirmemizle) hiperbarik oksijen tedavisi gördüðü saptanmýþtýr. TARTIÞMA A.B.D ve Avrupa ülkelerine ait verilerde, diyabetik ayak yaralarýnýn sýklýðý, klinik önemi, hastanede kalýþ süreleri, amputasyon oranlarý, iþ gücü kaybý, maliyet hesaplarý gibi epidemiyolojik bilgiler, yýllardýr tüm ayrýntýlarýyla ortaya konulmaktadýr 1,4. Uluslararasý Diyabet Federasyonu (IDF) ve Dünya Saðlýk Örgütü (WHO) ayak yaralarýyla etkili mücadelenin eðitim ve ayak bakýmýnýn öðretilmesiyle mümkün olduðunu görmüþ, 2005 yýlýnýn 14 Kasým Dünya Diyabet Günü'nün diyabet ve ayak bakýmýna odaklanmasýný istemiþlerdir. Bu kampanyanýn sloganý: "put feet first, prevent amputations!"(ayaðý baþa koy, amputasyonlarý önle!) olmuþtur. 30 yýldan beri yara konusuna odaklýyým. Diyabetik ayak ise hep hekimlik hayatýmýn baþýnda yer aldý. Týpta eðitimin, bilmenin, doðru yapmanýn, bir hastalýktan korunma ve tedavide bu kadar etkili olduðunu ve hastalarýn kaderini bu denli deðiþtirdiðini sadece diyabetik ayakta gördüm. Diyabetik ayakta ufak bir ihmalin, gecikmenin veya yanlýþ tedavinin bedeli daima çok aðýr olmuþtur. Yüklendiðim misyonun, bu hastalara en üst düzeyde tedavi hizmeti sunmaktan ibaret olmadýðýný, öncü ve önderlik ettiðime inandýðým konuda ülkemizle ilgili güvenilir ve doðru epidemiyolojik bilgileri de elde etmeyi gerektirdiðine inandým. Bunun için kapsamlý bir "Diyabetik Ayak Ýzlem Formu" hazýrladým. Bu formlara tedavi edilen hastalara ait bilgi ve bulgular özenle kaydedildi. Böylece bugün için 500 hastaya ait zengin bir veri tabaný elde edildi. Bu yazýyla bu bilgileri sunma ve elde edilen bilgilere dayalý analizler yapma ve sonuçlar çýkarma sürecine girilmiþtir. NEDEN DÝYABETÝK AYAK ÝZLEM FORMUNA ÝHTÝYAÇ VARDIR? Diyabetik ayak yaralarýnýn tedavisinde saðlýklý sonuçlara ulaþabilmek için mutlaka iyi hazýrlanmýþ bir diyabetik ayak izlem formuna ihtiyaç vardýr. Yaklaþýk 30 yýldýr üniversite kliniklerinde, Diyabet Hastanesi'nde ve bazý özel hastanelerde diyabetik ayak yarasý tedavi etmekteyim.hasta dosyalarýndan, ameliyat raporlarýndan yeterli ve saðlýklý bilgiler elde edemedim. Ýzlem formuna 2000 yýlýndan bu yana tüm bilgi ve bulgular düzenli olarak kaydedildi bu sayede hastalarla ilgili aradýðýmýz her türlü veriye kolayca ve tam olarak ulaþabileceðimiz bir kaynak oluþtu. DÝYABETÝK AYAK ÝZLEM FORMU NE ZAMAN VE NASIL DOLDURULMALI? Bu formu doldurmak için en uygun zaman hastalarýn ameliyathaneye alýndýðý zamandýr. Ameliyathaneler cerrahýn fizik ve zihinsel kondüsyonunun en iyi olduðu yerlerdir. Hasta ameliyathaneye gelinceye kadar bir süreç yaþanmýþ, bilgi ve bulgular bu süreç içinde daha da netleþmiþtir. Ameliyat öncesi hasta ayaðýnýn son bir kez daha muayene edilmesini ve bulgularýn bir kez daha kontrol edildikten sonra bu forma kaydedilmesini doðru buluyorum. Ameliyat sýrasýndaki gözlem ve bulgularýma ait notlarý ameliyatýn sonunda formlara kaydetmekteyim. Ameliyat sonrasý döneme ait kontrol bulgularýnýn eklenmesiyle kayýt iþlemi tamamlanmaktadýr. Hastalarýmýzýn (n:500), yaþ ortalamasý 62.3'tür. Bu bizim oldukça yaþlý bir diyabetik hasta grubuyla uðraþtýðýmýzý gösterir. Ayaðýnda yarayla hastaneye baþvurduðu sýrada, diyabetin ilk kez saptandýðý hastalarýn nadir olmadýðý ülkemizde, ortalama diyabet yaþýnýn 17 çýkmasý halk saðlýðý adýna hiç de karamsar görünmemektedir. A.B.D.'de ayaðýnda yarayla baþvuran hastalarýn ortalama yaþýnýn 55 ve diyabet yaþýnýn da 18 yýl olduðu bildirilmiþtir 2. Bu rakamlar diyabetlilerde ayak yarasýnýn ortaya çýkmasý için ortalama 15 yýlýn üzerinde bir sürenin geçmesi gerektiðini göstermektedir. Erkek hastalarýmýz kadýn hastalarýmýzýn iki katýdýr. Bunun, erkek yaþamýnýn daha çok dýþarýda geçmesi, erkek hastalarýn çok daha hareketli olmasý ve daha çok fiziksel aktivite göstermek zorunda kalmasýyla ilgili olduðunu düþünüyoruz. Serimizde Tip I diyabet hastalarýnýn oraný %3, Tip II'lerin oraný ise % 97'dir. Tip I diyabetlilerde nöropati ve ayak nabýzlarýnýn daha yüksek oranda pozitif olduðu, ayak sorunlarýnýn sýklýðýna raðmen major amputasyon oranlarýnýn daha düþük olduðu dikkatimizi çekmiþtir. LOKALÝZASYON VE DOKU TUTULUMU Hastalarýmýzda baþlangýç yaralarýnýn %77 oranýnda (387 hasta) ön ayakta, %7 oranýnda (36 hasta) orta ayakta, %9 (%34 hasta) oranýnda arka ayakta, %7 oranýnda (34 hasta) birden fazla ayak bölümünde yer aldýðý saptanmýþtýr. 90

Bu sonuçlardan ön ayaðýn travmaya ne kadar açýk olduðu ve travmadan korunmak için önü kapalý ayakkabý, terlik giymenin ne denli önemli olduðu anlaþýlmaktadýr. Bizim serimizde kemik - eklem tutulum oraný (% 89) çok yüksek bulunmuþtur. Sadece yumuþak doku tutulumu ise çok düþük orandadýr (%11). Böylece diyabetik ayak yarasý denilince yumuþak doku yanýnda, kemik ve eklem tutulumunu da düþünmek gerekir. Kemik ve eklem tutulumlu yaralarýn ise cerrahi dýþý bir tedavi ile iyileþmeyeceði ve sonunda bu yaralarýn tedavisi için cerrahi tedavi yapmanýn zorunlu olduðunun bir kere daha vurgulanmasý gerekir. Bizim cerrahi dýþý konservatif yolla tedavi ettiðimiz hasta oraný %5'tir. Sadece yumuþak doku tutulumlu hastalarýn (%11) yaklaþýk yarýsýný pansuman ve yara bölgesindeki yükü, travmayý azaltma "off-loading" gibi konservatif yollarla tedavi edebiliyoruz. Geri kalan %6'sýnýn tedavisi yine cerrahi yolla tamamlanmýþtýr. YARANIN SEYRÝ Akut Seyir 215 (% 43) hasta bize akut ilerleyici enfeksiyonla gelmiþtir. Bunlarýn yaklaþýk 1/3'ünde yarada gaz ve aðýr koku saptanmýþtýr. Bu grup hastalarýmýzýn % 90'ýnýn damarlarýnýn açýk olmasý ilginç bir saptamadýr. Bu saptama, diyabet hastalarýnda ayak nabýzlarýnýn pozitif olmasýnýn yara ve infeksiyonun ortaya çýkmasýna karþý bir güvence olmadýðýný göstermektedir.ancak iyi bir kanlanmanýn ayak yaralarýnýn iyileþmesinde belirgin bir üstünlük saðladýðý da unutulmamalýdýr 5. Ayrýca bakterilerin hýzla çoðalmasý ve akut ilerleyici enfeksiyon yapabilmesi için iyi bir kan akýmýna ihtiyaclarý olduðu þeklindeki görüþümüz yukarýdaki bulgularla doðrulanmýþtýr. Kronik Seyir Kronik seyirli hastalarýn oraný %51'dir (n:255). Bu hastalarýn önemli bir bölümünü arteriyel dolaþým bozukluðu olan hastalar oluþturmuþtur. Daha çok parmaklarda baþlayan ve yavaþ ilerleyen kuru gangren hastalarýn tamamýnda aðýr arteriyel dolaþým bozukluðu olmasý rastlantý deðildir. Kronik seyirli hastalarýn ikinci önemli grubunu, sessiz seyirli nörotrofik ülserler oluþturmaktadýr. Nörotrofik ülserlerin ne zaman, nerede ve nasýl ortaya çýkacaðý, neleri alýp götüreceði bilinmeyen akut seyirli, ilerleyici, aðýr infeksiyon tablolarýna dönüþme olasýlýklarý asla unutulmamalýdýr. DAMAR DURUMU Ayak yaralarýnýn damar hastalýðýnýn bir sonucuymuþ gibi düþünülmesine raðmen, 500 hastalýk serimizde ayak nabýzlarýnýn her ikisinin de pozitif olduðu hasta sayýsý 150 (% 30) dir. Ayak nabýzlarýndan birinin pozitif olduðu 105 hasta da (%21) bu sayýya eklenince, ayak nabýzlarýndan her ikisinin veya birinin pozitif olduðu hastalarýn sayýsý 225'lere (% 51) ulaþmaktadýr. Böylece hastalarýn yarýsýndan biraz fazlasýnýn ciddi bir arteriyel dolaþým bozukluðunun olmadýðý anlaþýlmaktadýr. Bu % 51'lik grupta her türlü ayak ameliyatýný baþarýyla gerçekleþtirmeye yetecek bir kan akýmý olduðunu düþünmekteyim. Bu hastalarda yara tedavisinde bir baþarýsýzlýk, daha çok tedavi eden hekimin yara tedavisindeki yetersizliðinin bir sonucudur diye deðerlendirilmelidir 5. Ayak nabýzlarýnýn ikisinin de negatif olduðu hasta sayýmýz 245 (%49) idi. Bunlarýn yaklaþýk 2/3'ünde popliteal nabýz pozitif bulunmuþtur. Bu hastalarda ayak yarasý iyileþtirmek zordur. Uzun sürer, ama çoðu zaman mümkündür. Popliteal nabýz negatif olan hasta sayýmýz 90 (%37) 'dýr. Bunlarýn önemli bir bölümünde femoral arter nabýzlarý pozitif olarak bulunmuþ, 15 (%17) hastamýzda femoral arter nabýzlarý ise negatif idi. Popliteal nabzýn negatif olduðu hastalarda ise yara tedavisinde baþlayan zorluk femoral nabzýn negatif olduðu hastalarda daha da artar. Tedavinin uzun süreceði bilinmelidir. Bu hastalarda yara tedavisinden baþarýlý sonuç alabilmek, büyük ölçüde tedaviyi yürüten doktorun iyileþtirme sanatýnýn tüm inceliklerini bilmesine baðlýdýr. Baþarýlý sonuç sýrat köprüsünün öbür ucundadýr. Zor ve tehlikeli yolculuðu birlikte tamamlamalarý için hasta ve hekimin sýký bir iþbirliði yapmasý gerekir. Hiçbir yanlýþ yapmadan, yara iyileþtirme enstrümanlarýnýn tümünü kullanarak baþarýya ulaþmak mümkündür. YARAYI BAÞLATAN NEDENLER Nöropati ve anjiyopati diyabetik hastalarýn alt ekstremitelerinin iki ana bozukluðudur. Hastalarýmýzda bu zeminde yarayý baþlatan dýþ etmenlerin neler olabileceðini tesbit etmeye çalýþtýk. Yanýk, travma, uygun olmayan ayakkabý kullanýmý, nasýr tedavisi ve týrnak kesme gibi yarayý baþlatan nedenleri bilmekteyiz. Bunlarýn dýþýnda, nörotrofik ülserlerin, yarayý baþlatan bir neden mi yoksa bazý bozukluklarýn bir sonucu mu olduðu tartýþýlabilir. Bizim serimizde yara nedenleri arasýnda nörotrofik lezyonlarýn %39'la (N:195) baþta gelmesi bizi þaþýrtmadý. Bu küçük ve sessiz yaralar (saðýr ve dilsiz yaralar) hemen hemen daima aðýr nöropatisi olan hastalarda ortaya çýkýp, kemiðe ve ekleme dek uzanan kronik bir yara halini almaktadýrlar. Pek çok akut ilerleyici enfeksiyonun arka planýnda, hiçbir þikayete neden olmayan, sessiz ve gözden kaçmýþ veya önemsenmeyen bir nörotrofik ülser olduðunu gördük. NÖROPATÝ SIKLIÐI NE KADARDIR? Hastalarýmýzda nöropati, bir nöroloji uzmaný tarafýndan araþtýrýlmaktadýr. Kýzýltan ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýna göre, diyabetik ayak hastalarýn tamamýna yakýnýnda, elektrofizyolojik incelemelere göre, orta veya ciddi düzeylerde polinöropati bulunmuþ, hastalarýn %48'inde negatif duyu semptomlarý, %26'sýnda ise motor disfonksiyon bulgularý gözlenmiþtir 7. Hastalardaki nöropatiyi klinik olarak da iyi deðerlendirdiðimizi düþünüyoruz. Örneðin, kronik nörotrofik ülseri olan hastalarýn pek çoðunun aðýr nöropatik hasta olduðunu düþünerek debridman ve minor amputasyon gibi giriþimleri tamamen anestezisiz yapabiliyoruz. 3 yanýk olgularýmýzý da aðýr nöropatik hasta olarak kabul ediyoruz. Biz bu iki gurubu topladýðýmýz zaman 125 hasta (%25) yapmaktadýr. Bu hastalar aðýr nöropati grubu olarak kabul edildi. 91

DÝYABETÝK AYAK TEDAVÝSÝNDE ÝZLEM FORMUNA DAYALI ANALÝZ TRAPEZOÝD YASTIK VE AMELÝYATLAR Biz tüm hastalarýmýzýn ameliytalarýný fizyolojik ve kansýz çalýþmaya imkan veren trapezoid yastýk üzerinde yapýyoruz (Resim 1). Ameliyat olan alt ekstremiteye belli bir yükseklik kazandýran bu trapezoid yastýk sadece ameliyat alanýndaki kanamayý azaltarak anatomik yapýlarý daha iyi görmemize, atravmatik çalýþmaya olanak saðlamakla kalmaz, ayný zamanda doku viabilitesi ve doku kanlanmasý hakkýnda da bize çok deðerli bilgiler vermektedir. Ayrýca, bu yastýk sayesinde turnike uygulamalarýnýn iyi bilinen komplikasyonlarýndan da kaçýnýlmýþ olunur 8. AMELÝYATLAR Ayakta yapýlan ameliyatlar çoðu zaman amputasyon seviyelerine göre adlandýrýlýr. Artrodez ve angulasyon (dorsifleksiyon) osteotomisi gibi ameliyatlar yapýlan iþleme göre isimlendirmelerdir. Chopart, Syme ve Boyd gibi ameliyatlar, ameliyatý ilk kez yapan kiþinin adýyla anýlýrlar. Parmak amputasyonu 70 (%14), kenar ray amputasyonu 166 (%33,2) ve santral ray amputasyonu 47 (%9,2) olmak üzere toplam 283 (%56,4) hastada minör amputasyon yapýldý. Buna göre tedavi ettiðimiz hastalarýmýzýn yarýdan fazlasýna parmak amputasyonlarý yapýlmýþtýr. Santral ray amputasyonu hastalarýnda, distal metatars baþýnýn eksizyonundan sonra ortaya çýkan ölü boþluðun primer iyileþmeyi ciddi biçimde olumsuz etkilediðini gözlemledik. Bu ölü boþluðu doldurarak primer iyileþme saðlamak için ayak tabanýndan hazýrladýðýmýz plantar dermo -fat pad fleple yeni bir onarým yöntemi tanýmladýk 9. TRANSMETATASAL AMPUTASYON Ön ayaðýn kemik ve eklem tutulumlu yaralarýnda enfeksiyonu durdurmak ve yarayý iyileþtirmek için çok önemli bir ameliyattýr. Ayak nabýzlarýndan birinin pozitif olmasý ameliyat baþarýsý için yeterlidir. Ayak nabýzlarý negatif olan hastalarda ve hatta popliteal nabzýn da negatif olduðu hastalarda da baþarý oranýmýz oldukça yüksektir. ARTRODEZ Daha çok izole eklem tutulumlu baþparmak yaralarýnýn tedavisinde uyguladýðýmýz bir ameliyattýr. Bu ameliyatý yapmak için hastalarda ayak nabýzlarýndan en az birinin pozitif olmasý gereklidir. ANGULASYON (DORSÝFLEKSÝYON) OSTEOTOMÝSÝ Genç hastalarda kemik ve eklem tutulumu olmayan distal metatars baþý plantar yüzde lokalize kronik nörotrofik ülserlerde severek yaptýðýmýz bir ameliyattýr. Yapýlan kama-osteotomi ve Kirschner tel tespitiyle distal metatars baþýnýn ayak dorsaline doðru yer deðiþtirmesi saðlanýr (Resim 2). Metatars baþýna binen yükün kaldýrýlmasýyla yeni bir ülser oluþumu radikal biçimde önlenmiþ olur. Angulasyon osteotomisi yaptýðýmýz hasta sayýsý 9, yaþ ortalamasý 50'dir. Hastalarýmýzýn hiçbirinde geç dönemde nüks görülmemiþtir. LÝSFRANK AMPUTASYONU Bizim serimizde Lisfrank amputasyonu yoktur. Kanaatime göre, Lisfrank eklemindeki kemik ve eklem yapýsý bu ameliyatýn baþarýsýný engelleyen en büyük etkendir. Resim 1: Trapezoid yastýk; ameliyat masasýndaki farklý pozisyonlarýn görünümü; standart pozisyonumuz " A "(orta), B" pozisyonu(üstte)", "C" pozisyonu(altta) CHOPART AMPUTASYONU Chopart amputasyonu, orta ayaðýn kemik ve eklem tutulumlu durumlarýnda uygulanan önemli bir ameliyattýr. 2000 yýlýna kadar tercih ettiðimiz bir ameliyat olmuþtur (Resim 3). Ancak bugün bu ameliyatýn baþarý oranýnýn daha düþük olduðuna, iyileþme sürecinin daha zor 92

Resim 2: 42 yaþ, erkek hasta, 5 yýllýk DM. : ayak tabanýnda nörotrofik ülser(solda), angulasyon osteotomisi þematize edilmiþ (ortada), geç dönem (3 yýl) sonuç (saðda) Resim 3: 73 yaþ, erkek hasta, 20 yýllýk DM. : 7aydýr devam eden akýntýlý yara(solda), orta ayak kemiklerinde infeksiyonun yaptýðý tahribat (ortada), Chopart amputasyonu geç dönem (6 yýl) sonucu (saðda) Resim 4: 54 yaþ, erkek hasta: yapýlan ameliyatlar sonucu orta ve arka ayaða kadar ilerlemiþ diyabetik ayak yarasý (solda), Boyd amputasyon geç dönem (15 ay ) sonucu (saðda) tamamlandýðýna inanýyorum. Ayrýca ameliyatýn baþarýlý olduðu hastalarda da geç dönemde, ayakta deformasyon ve ekin (equines) deformitesine baðlý yaralar ortaya çýkmaktadýr. BOYD AMPUTASYONU Bu ameliyatta talus tamamen çýkarýlmakta, tibia, fibula ve kalkaneusta kalan tüm eklem yüzeyleri eksize edilmektedir. Ameliyat tibio-kalkaneal tespitle sonlanmaktadýr. Ameliyat sonunda iyileþmeyi engelleyecek hiçbir hipovasküler - avasküler doku kalmamýþtýr. Boyd ameliyatý endikasyon, planlama ve cerrahi teknik açýdan ayaðýn zor ve karmaþýk ameliyatlarýnýn en baþýnda gelir. Bu bakýmdan ayaðýn diðer ameliyatlarýndan kazanýlan bilgi, deneyim ve performansla ancak üstesinden gelinebilecek bir ameliyattýr. Boyd ameliyatý yaptýðýmýz hastalarda ayak yapýsý, geride kalan doku kompozisyonu, yara iyileþmesi açýsýndan olduðu kadar fonksiyonel ve geç sonuçlar açýsýndan en uygun yapýya sahiptir. Major amputasyona gidiþin kaçýnýlmaz olduðu 16 hastada Boyd ameliyatý baþarýyla gerçekleþtirdi (Resim4). 93

DÝYABETÝK AYAK TEDAVÝSÝNDE ÝZLEM FORMUNA DAYALI ANALÝZ Resim 5: 79 yaþ, erkek hasta, 15 yýllýk DM. : zýmba telinin batmasý ve uzun süre üzerine basma sonucu geliþen yara ve infeksiyon, 3 aylýk konservatif tedaviye raðmen iyileþme saðlanamadý ve kas flebi onarýmýna karar verildi. (solda), kas flebinin hazýrlanmasý (ortada), üzeri greftlenmiþ flebin geç dönem (10 ay ) sonucu (saðda) ADELE TRANSPOZÝSYONU Orta ve arka ayaðýn kalkaneus kemiðine kadar uzanan lezyonlarýnda baþarýyla uygulanan bir ameliyattýr. Abduktor digiti minimi adelesi dolaþýmý yeterli kalacak þekilde defekte transpoze edilmekte ve kasýn üzerine ince kalýnlýkta deri grefti konulmaktadýr (Resim 5). Dikkatli, titiz ve atravmatik çalýþmayý gerektiren flep cerrahisinin tüm inceliklerinin olduðu bir ameliyattýr. Geç dönem sonuçlarý çok iyi bulunmuþtur. SYME AMPUTASYONU Bu ameliyatta, topuk derisi ve yað yastýklarý yerinde kalacak þekilde, ayak kemikleri, talus ve kalkaneus dahil tümüyle uzaklaþtýrýlýr. Kalýn yumuþak dokular tibia ve fibula alt ucuna adapte edilir.orta ve arka ayaðýn yumuþak doku, yaygýn kemik ve eklem tutulumlu lezyonlarýnda transtibial (dizaltý) major amputasyona alternatif bir ameliyattýr. Hastalarýn protez gereksinimi olsa da, ev içinde kýsa mesafeleri protez kullanmadan yürüyebilme avantajýna sahip olduðunu gördük. GREFT VE FLEPLER Sadece greftle kapadýðýmýz yaralar yanýnda, primer ve sekonder sütürün bir tamamlayýcýsý olarak, ayrýca dolaþým bozukluðu nedeniyle fleplerin daha riskli olduðu durumlarda deri grefti kullandýk. Örtücü dokunun, dayanýklýlýðýný kazanana kadar korunmaya ve desteklenmeye ihtiyacý vardýr. Hastayý sarsmayan, var olan sorunlarý büyütmeyen, hastaya ek bir yük getirmeyen en basit cerrahi giriþim olduðu için sýklýkla cilt grefti kullanarak onarým yaptýk. Ayak ameliyatlarýnda dolaþým yeterli kalacak þekilde dokulara bir mobilizasyon kazandýrdýðýmýz için, hemen hemen her zaman bir veya birden fazla flep uygulamasý vardýr. Ayaðý üzerinde ince, zor birtakým cerrahi iþlemler yapýlan, arteryel dolaþýmý zayýf, random bir flep gibi görmek ve dokulara dikkatli, atravmatik bir cerrahi teknikle yaklaþmak gerekir. MAJOR AMPUTASYONLAR Diyabetik ayak yaralarýnýn tedavisinde major amputasyon oranlarý genellikle baþarýnýn bir ölçüsü gibi algýlanmaktadýr. Ayrýca diyabetik ayak sorununun büyüklüðü ve önemi vurgulanýrken hep major amputasyon oranlarý verilir. "Dünyada, diyabet hastalýðýndan dolayý her 30 saniye bir ayak kaybý" ifadesi, hem olayýn ciddiyetini hem de bu alandaki baþarýsýzlýðý simgelemeye yeter. Biz 500 hastalýk seride major amputasyon oranlarýmýzý verirken hastalarý 2 guruba ayýrýyoruz. 1999-2004 arasýnda tedavi ettiðimiz 378 hastada major amputasyon oranýmýz % 8 idi. 2004-2006 yýllarý arasýnda tedavi ettiðimiz 122 hastada ise bu oraný % 2'nin altýndadýr. Son iki yýlda amputasyon oranlarýnda bu kadar düþüþ olmasýnýn öncelikle rastlantýsal olduðunu düþünüyoruz. Bunun yanýnda, bu dönemde major amputasyona gidiþi önlediðine inandýðýmýz Boyd ameliyatýný daha çok yaptýk. Bu nedenlerle major amputasyon oranlarý son iki yýlda tahminimizin de altýnda gerçekleþmiþtir. TEDAVÝ SÜRESÝ Ýzlem formunda iyileþme süreleri 15 gün ve katlarý olmak üzere belirli zaman dilimlerine bölünerek, hastalar bu zaman dilimlerindeki doðru yerlerine yerleþtirildi. Bu þekilde diyabetik ayak yaralarýnýn tedavi süreleri deðerlendirildi. Hastalarýmýzýn (n: 500) %13'ünün 15 gün, %34'ünün 30 gün, %75'inin 60 gün, % 92'sinin 120 gün içinde tedavisinin tamamlanmýþ olduðu tespit edildi. Tedavi süresi 120 günün üzerinde olan hastalarýn oraný % 8 olarak bulundu. Belirli zaman dilimleri içinde ayak yaralarýnýn ne oranda iyileþtiðinin bilinmesi çok önemlidir. Bu tablodan elde edilen bilgilerle özellikle diyabetik ayak yaralarýnýn tedavisinin uzun sürdüðü þeklindeki genel kanýnýn hiç de doðru olmadýðý gösterildi. Daha da önemlisi; belli zaman dilimleri içerisinde ne oranda bir iyileþme saðlandýðýnýn bilinmesi yaraya bakýþý ve tedavi tarzlarý birbirinden farklý gruplarýn uygulamalarýndan elde edilen sonuçlarýn deðerlendirilmesinde güvenilir bir gösterge niteliði taþýmaktadýr. YARDIMCI GÝRÝÞÝMLER HÝPERBARÝK OKSÝJEN TEDAVÝSÝ Hiperbarik oksijen ( HBO) tedavisi gören hasta sayýsý 40'týr. 20 gün ve daha az HBO tedavisi gören hastalar bu 94

sayýya dahil edilmemiþtir. Bu hastalarýn 1/3'ünden daha azý HBO tedavisine bizim tarafýmýzdan yönlendirilmiþtir. Geri kalan 2/3'ten fazla hasta ise bize baþvurularýndan önce HBO almýþ hastalardý. Bu hastalarýn çoðunluðunda ayak nabýzlarýnýn biri veya her ikisi palpe edilebilmekteydi. Ayaktaki kan akýmýnýn iyi olduðu bu hastalarda HBO tedavisine neden gerek duyulduðunun týbbi bir açýklamasý yoktur. Bunun yanýnda 300-500 seans HBO tedavisi gören hastalarýn durumu týbbi olmaktan daha çok etik, ahlaki hatta hukuki bir sorun olarak görülmektedir. HBO tedavisi konusunda ülkemizde bu yöntemin en yetkili akademik temsilcilerinden biri olan Dr. Çimþit (ÝÜ ÝTF Sualtý Hekimliði AD) " Geleneksel yara tedavi yöntemleri uygulandýðý halde 1 ay içinde iyileþmeyen yaralara HBO tedavisi endikasyonu vardýr" demektedir. Kendisinin yara tedavisi ile ilgili toplantýlarda sýk sýk dile getirdiði bu prensibi referans olarak almak doðru olacaktýr. Çünkü bugün hiçbir tedavi yapýlmadan pek çok hastaya doðrudan HBO tedavisi uygulanmaktadýr. Sonuç; tedavide baþarýsýzlýk, zaman kaybý ve devletin ödemek zorunda kaldýðý yüklü bir faturadýr. HBO tedavisinde endikasyon dýþý uygulamalarýn ve istismarlarýn önüne mutlaka geçilmelidir. Dr. Muzaffer Altýndaþ Cerrahpaþa Týp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D. KAYNAKLAR 1. Reiber GE. : Epidemiology of the Diabetic Foot. Levin and O'Neal's The Diabetic Foot. 5 th ed. St. Louis: Mosby Year Book 1993 : 1-15. 2. Lee BY., Guerra VS., Madden RE. : A Comprehensive Approach in Surgical Management of Cutaneous Ulcers and Pressure Sores eds. Lee BY., Herz BL. International Thomson Publishing 1998. 3. Pendsey S. : Diabetic Foot A Clinical Atlas, Taylor & Francis Group London and New York, 2003. 4. Altindas M., Kiliç A., Cinar C. : Retrospective analysis of 378 consecutive "Diabetic Foot Evaluation Form" : 'The Diabetic Lower Extremity 2005', The Cleveland Clinic October 20-22, 2005. 5. Altýndaþ M. : Diyabetik Ayak Nobel Týp Kitabevi 2002. 6. Altindas M., Kiliç A., Cinar C. : Is Boyd amputation a last solution that may prevent major amputation in diabetic foot patients?: 'The Diabetic Lower Extremity 2005', The Cleveland Clinic October 20-22, 2005. 7. Kýzýltan M., Savrun FK., Uzun N. : Diyabetik ayak yaralarý ve nöropati iliþkisi. Yeni Symposium 41(2):64-70, 2003. 8. Altindas M., Cinar C., Kilic A. : A safe and physiologic method for a less bloody surgical field in diabetic foot surgery: elevation with the trapezoid pillow. J Foot Ankle Surg. 45(2):134-5, 2006. 9. Altindas M., Cinar C. : Promoting primary healing after ray amputations in the diabetic foot: the plantar dermofat pad flap. Plast. Reconstr. Surg. 116(4):1029-34, 2005. 95