ÇOCUKLARDA AKUT SHALLER N ETYOPATOGENEZ

Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Yaz shalleri - Besin Zehirlenmeleri Sempozyumu 8-9 Haziran 1998, stanbul, s. 9-22 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu ÇOCUKLARDA AKUT SHALLER N ETYOPATOGENEZ Doç. Dr. Halûk Çoku rafl shal en basit tan m yla sindirim kanal nda s v ve elektrolit transportunun bozulmas na ba l d flk say s n n artmas ve k vam n n sulu olmas yla karakterize bir semptomdur. Bu durum sindirim, emilim ve salg lama fonksiyonlar nda bir bozukluk sonucunda ortaya ç kabilir. Toplumun her kesiminde s k görülmesinin yan s ra ishalli hastal klar çocuk yafl grubunun en önemli morbidite ve mortalite nedenleri aras nda yer almaktad r. shalli hastal klar dünyan n her yan nda yayg n olmakla birlikte, az geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde ishal özellikle küçük çocuklar için son derecede önemli bir sa l k sorunu ve önde gelen bir ölüm nedenidir. Tüm dünyada her y l 5 milyon civar nda insan ishalli hastal klar nedeniyle ölürken, bunlar n %80 ini süt çocuklar oluflturmaktad r. 1 Öte yandan geliflmekte olan ve az geliflmifl ülkelerde çocuklar n %15 i 3 yafl ndan önce ishal nedeniyle yitirilmektedir. 2 Geliflmekte olan 60 ülkeden toplanan morbidite verilerine göre bu ülkelerdeki çocuklar 5 yafl na dek y lda ortalama 3.3 ishal ata geçirmekte ve süt çocu u ölümlerinin %10-15 i ishal nedeniyle olmaktad r. 1,3 Devlet statistik Entitüsü nün 1997 verilerine göre Türkiye de tüm yafl gruplar n ilgilendiren ölüm nedenleri içerisinde ishaller 7. s rada gelmektedir. 4 Bu s ralama çocuklar için de iflmekte ve ishaller daha da ön s ralara yerleflmektedir. Akut ishal terimi s kl kla 3-5 günlük süreyle k s tl ishalli hastal klar için kullan l rken, 14 gün ya da daha uzun süren ishaller için persistan diare deyimi ye lenmektedir. Akut bafllang çl bir ishal daha sonra persistan hale gelebilir. 3 Akut ishalli hastal klar büyük ölçüde infeksiyöz nedenlerle ortaya ç kmaktad r. Bunlar n yan s ra akut ishallerin infeksiyon d fl nedenlere ba l olarak geliflmesi de mümkündür. 9

ÇOKU RAfi, H De iflik infeksiyon etkenleriyle oluflan akut gastroenteritler (AGE) sporadik olgular olarak karfl m za ç kabilece i gibi, de iflik büyüklükteki insan topluluklar n ilgilendiren salg nlar fleklinde de görülebilirler. Hastal n ortaya ç k fl nda etkenin virülans n n yan s ra kona n yafl, beslenme durumu ve flekli, ba fl kl k sistemi gibi de iflik faktörler de etkilidir. Ekstraselüler s v - n n daha büyük bir k sm günlük s v al fl verifline kat ld ndan süt çocuklar dehidratasyona daha yatk nd rlar. Ayr ca küçük süt çocuklar n n ince barsak mukozalar da suya daha geçirgendir. Geliflmekte olan ülkelerde anne sütü ile beslenen süt çocuklar nda, anne sütü almayanlara göre 25 kez daha az ishal görülmektedir. 3,5 Bu anne sütünün koruyucu etkisinin yan s ra, biberonla beslenen çocuklar için besin kaynaklar n n yeterince temiz olmamas n n da bir sonucudur. Toplumsal anlamda irdelendi inde, ishalli hastal klar n mortalite ve morbiditesinin yüksek oldu u toplumlar n, sosyoekonomik koflullar n kötü, halk n e itim düzeyinin ve çevre bilincinin düflük, temiz içme suyu kaynaklar n n k s tl, kanalizasyon flebekesinin yetersiz oldu u ülkelerde yaflad klar kolayl kla görülebilir. 3 SHAL N PATOGENEZ 1. Sekretuar ishaller: Bu durumda barsak villüslerinde eksojen (laksatifler, prostaglandinler, bakteriyal toksinler v.b.) ya da endojen (hormonlar, barsak kaynakl peptidler, bakteri entero toksinleri) faktörler nedeniyle su ve elektrolit sekresyonu anormal derecede artm flt r. D flk sodyumu 90 mmol/l den fazlad r ve d flk osmolalitesi ile 2 x (Na+K) aras ndaki fark 50 mmol/ den azd r. shal bol suludur ve genellikle lökosit içermez. Açl kta ishal düzelmez. En tipik örne i kolera ve enterotoksijenik E.coli ishallerdir. 2. Osmotik ishaller: Diarenin nedeni barsakta absorbe edilemeyen solütlerin (laktuloz, polietilen glikol v.b.) ya da monosakkaridler ve aminoasidler gibi küçük moleküllerin artmas d r. D flk osmolalitesi - 2 x (Na+K) > 100 mmol/1 dir. Bu durum sadece baz düflük molekül a rl kl solütlerin emiliminde bozukluk oldu unda de il, ayn zamanda k sa barsak sendromunda ve mukoza hastal klar nda da söz konusudur. Aç kal nca ishal kesilir. Osmotik ishallerde de d flk sulu olup lökosit içermez. 3. Peristaltizm bozukluklar : Hipomotilite, normalde göreceli olarak steril olan üst ince barsakta intestinal mikrofloran n proliferasyonuna yol açabilir. Hipermotilite ise barsaktan s v n n geçifl zaman n k saltarak emilimin azalmas na neden olabilir. Tirotoksikoz, irritabl kolon, dumping sendromu ve bazen de infeksiyonlar motilite art fl na neden olabilir. 10

ÇOCUKLARDA AKUT SHALLER N ETYOPATOGENEZ 4. Emilim yüzeyinin azalmas : Cerrahi bir giriflim sonras ya da mukozal bir hastal kta barsa n emilim yüzeyinin azalmas yla suyun enterosistemik dönüflümü azal r ve ishaller ortaya ç kar. D flk suludur. 5. Barsak mukozas n n invazyonu: Barsak duvar n n de iflik etkenlerle invazyonu sonucunda enflamasyon ve motilite art fl vard r. D flk dizanteri d flk s da denen kan ve müküs içeren bir görünümdedir. Mikroskopta lökositler görülür. nvazyona neden olarak ishale yol açan bafll ca etkenler Salmonella, Shigella, Yersinia ve Campylobacter gibi bakteriler ve Entamoeba histolytica gibi amiplerdir. 1,2 Yukar da anlat lan ishale yol açan de iflik mekanizmalar etkene ba l olarak birarada bulunabilir. Baflka bir deyiflle belli bir etken ayn anda farkl mekanizmalar harekete geçirerek ishale neden olabilir. Çocuklarda akut ishalin patogenezinde farkl etyolojik etkenlerin rolünün yan s ra kona a özgü etmenler de büyük rol oynar. Anne sütü ile beslenme önemli bir koruyucu faktördür. Çocukta malnütrisyonun ya da bir immün yetersizli in bulunmas ishale yatk nl artt rd gibi, hastal n daha a r seyretmesine de zemin haz rlamaktad r. Kona n yafl, genotipi, kiflisel hijyen, gastrik asidite, intestinal mikroflora, müsin salg s, spesifik immün sistem, beslenme biçimi, intestinal reseptörler gibi etkenler ishalin ortaya ç kmas nda rol oynayabilirler. 6 ÇOCUKLARDA AKUT SHALLER N ETYOLOJ S Çocukluk yafllar nda ortaya ç kan akut ishalli hastal klar n en önemli nedeni barsak infeksiyonlar d r. Bunlar n yan s ra besin zehirlenmeleri, beslenme bozukluklar, sistemik infeksiyonlar, antibiyotikler ve allerjik nedenler akut ishallere neden olurlar. Bununla birlikte akut ishallerin büyük bir k sm etyolojiyi araflt rmaya ve bir tak m tahliller yapmaya gerek kalmayacak flekilde k sa sürede kendi kendine geçen hastal klard r. Beslenme bozukluklar Özellikle süt çocuklar nda gerek nicelik gerekse de nitelik olarak yap lan beslenme hatalar ishalle sonuçlanabilir. Çocu un afl r beslenmesi ya da yafl na uygun olmayan besinlerin verilmesi ishale yol açabilir. Yeni bir besine geçildi i zaman da geçici birtak m gastrointestinal bozukluklar görülebilir. Besin zehirlenmeleri E er bir bakteri ya da onun toksinleri ile veya kimyasal bir madde ile bulaflm fl bir besinin yenmesinden hemen sonra kusma ve ishal ortaya ç karsa bir besin zehirlenmesinden söz edilebilir. Bu durumda genellikle ayn yeme i yi- 11

ÇOKU RAfi, H yen ya da ayn suyu içen birden fazla kifli benzer semptomlar gösterir. Besin zehirlenmesine neden olan en s k etkenler Salmonella türleri, Staphylococcus aureus, ve Clostridium perfringens tir. Bazan parazitler ve virüsler de besin zehirlenmesinin nedeni olabilirler. 1,6,7 Sistemik infeksiyonlar Çocuklarda sistemik infeksiyonlara akut diareler de efllik edebilir. Özellikle süt çocuklar ndaki viral infeksiyonlar genellikle birden fazla sistemi ilgilendiren semptomlara yol açabilirler. Bu arada diare de di er infeksiyon bulgular n n yan s ra görülebilir. Solunum ve üriner sistemin infeksiyonlar na diare seyrek olmayarak efllik edebilir. 1 Antibiyotiklere ba l ishaller Antimikrobiyal ilaçlar n kullan lmas s ras nda akut ishallere s kça rastlan r. Bu genellikle ince barsak motilitesindeki veya kolon mikrofloras ndaki de iflikliklere ba l olabilece i gibi, Clostridium difficile üremesine neden olarak ya da allerjik mekanizmalar harekete geçirerek de olabilir. 1,2 Allerjik ishaller ve besin intolerans Allerjik mekanizmalarla ortaya ç kan ishaller için en iyi örnek bir anlamda gastrointestinal allerjinin prototipini oluflturan inek sütü allerjisidir. nek sütünün içerdi i beta laktoglobulin, alfa laktalbumin, kazein, s r serum albumini ve s r globulini baflta olmak üzere allerjenik proteinlerin neden oldu u özellikle erken süt çocuklu u döneminde bafllayan bazen kanl olabilen genellikle persistan ya da rekürran özellikte bir diare söz konusudur. 8 Burada aile öyküsü, ekzema, rinit ya da ast m gibi baflka bir allerjik hastal n bulunuflu, süte karfl spesifik IgE antikorlar n n varl ve eliminasyon-provokasyon diyetleri tan ya yard mc d r. 1,6,8 Ayr ca kiflinin duyarl oldu u ya da bir enzim eksikli i nedeniyle entolerans n n oldu u (laktoz entolerans nda süt içilmesi gibi) durumlarda o besinlerin al nmas yla akut bafllang çl ishaller ya da persistan ishaller görülebilir. Çocuklarda oldukça s k rastlanan bu nedenlerin yan s ra akut ishallerde infeksiyöz etkenlerin yol açt akut ishaller etyolojide önemli bir yer tutmaktad r. Bu etkenlerin önemli olanlar özet olarak afla da anlat lm fl ve Tablo 1 de topluca gösterilmifltir. 2 Akut ishallerin tedavisi baflka bir bölümde ele al nm flt r. 12

ÇOCUKLARDA AKUT SHALLER N ETYOPATOGENEZ Tablo 1 Akut infeksiyöz gastroenteritlerin etyolojisi Bakteriler Escherichia coli Salmonellae Shigellae Campylobacter jejuni Vibrio cholerae Di er vibriolar Yersinia enterocolitica Clostridium difficile Aeromonas hydrophilia Pleisomonas shigelloides Virüsler Rotavirüs Enterik adenovirüs (tip 40,41) Küçük, yuvarlak virüsler Astrovirüs Calicivirüs Norwalk ve -like virüs Parvovirüs Coronavirüs Di erleri Pestivirüs Bredavirüs Protozoonlar Giardia lamblia Cryptosporidium Entamoeba histolytica sospora belli Microsporidia V RAL SHALLER Çocuklarda viral nedenli ishallere s k rastlan r. D flk n n kan ve lökosit içermemesi öncelikle viral bir ishali düflündürmelidir. Rotavirüs Akut infeksiyöz ishallerin çocuklardaki en s k rastlanan etkenidir. 1973 de tan mlanm fl zarfs z, 70 nm boyunda bir virüstür ve 5 serotipi vard r. 1 Tüm dünyada y lda 140 milyon rotavirüs gastroenteriti olgusu oldu u ve özellikle süt çocuklu u döneminde y lda yaklafl k 1 milyon çocu un bu nedenle kaybedildi i bildirilmektedir. 9,10,11,12 Rotavirüs ishalleri aç s ndan geliflmifl ülkeler ile geliflmekte olan ülkeler aras nda bir fark yoktur. 9 Rotavirüs ishalleri tropikal ülkeler d fl nda daha çok k fl aylar nda görülür. Rotavirüsler fekal-oral yolla bulafl rlar ve aile içi küçük epidemilere ve nosokomial ishallere neden olabilirler. Solunum sistemi ile bulaflma olas l da düflünülmektedir. 3 Kuluçka dönemi 2-3 gün kadard r. Özellikle 6-24 ay aras ndaki yafl grubu için ishal nedeniyle hastaneye yat fllar n en önemli nedenidir. 2,7,13,14,15,16 Anneden geçen antikorlar 3-6 ay kadar süre ile rotavirüs ishallerine karfl korunma sa lar. 3 Bazen asemptomatik ya da s kl kla hafif seyirli bir gidifl göstermekle birlikte süt çocuklar nda atefl, kusma ve ishal sonucunda dehidratasyona yol açabilir. shal genellikle 5-7 gün sürer ve suludur; s kl kla kan ve muküs içermez. 17 Bazen bu sindirim sistemi belirtilerine solunum yollar infeksiyonu bulgular da efllik edebilir. 17 Rotavirüs gastroenteritinde villüslerde emilimden sorumlu tepe enterositlerinin virüsle invazyonu ve dökülmesi ile bu yetenekleri k s tl olan kript tipi hücrelerin onlar n yerine geçmeleri sonucu, glikoza ba l Na emiliminin bozuldu u ve Na-K ATPaz aktivitesinin azald, böylelikle sulu 13

ÇOKU RAfi, H d flk lar n olufltu u bildirilmektedir. Hiperplaziye u rayan kript hücrelerinden klor sal n m da daha fazla olmaktad r. Lamina propriada monoükleer hücre infiltrasyonu görülür. 1,2,18 Mukoza invazyonu nedeniyle 2-4 hafta kadar süren bir sekonder laktoz entolerans s kt r. Hastal k normal konakta kendi kendine geçer, bununla birlikte küçük çocuklarda s v -elektrolit replasman gerekebilir. Tan rotavirüs antijeninin gösterilmesi ile konur. 19 Rotazyme gibi ticari ELISA kitlerinin %95 özgüllü ü ve duyarl l oldu u bildirilmektedir. 1,2,14 Korunmada anne sütünün rolü oldu u bilinmektedir. Ellerin iyi y kanmas ve bebeklerin bezlerinin de ifltirilirken hijyene dikkat edilmesi al nabilecek belli bafll önlemlerdir. Ayr ca rotavirüse karfl etkinlikleri de iflik derecelerde olan afl lar gelifltirilmifltir ve bu konuda yo un çal flmalar vard r. 6 Enterik Adenovirüsler Adenovirüslerin F subgenusu içerisinde yer alan 40 ve 41. serotipleri gastroenterite yol açabilmektedir. Adenovirüs ishalleri viral nedenli akut gastroenteritler aras nda ikinci s rada gelmektedirler. Patogenezi, epidemiyolojisi ve klinik bulgular rotavirüsünkine benzer. nkübasyon süresi (8-10 gün) ve ishal süresi (14 güne dek) rotavirüse göre genellikle daha uzundur. D flk da ELISA ile tip 40 ve 41 e spesifik monoklonal antikorlar arac l yla tan nabilir. 1,2,20,21 Norwalk ve Norwalk benzeri virüsler Bu tür virüsler, ilk kez ABD de Norwalk kasabas ndaki bir ilkokulda kusma ve ishalle giden bir salg n s ras nda etken olarak saptanm flt r. Küçük, yuvarlak yap l olan bu ve benzeri virüsler içme sular ndan, yüzme havuzlar ndan ve kabuklu deniz ürünlerinden bulaflmaktad r. Yaz kamplar nda, ilkokullarda ve krefllerde ishal salg nlar na neden olabilir. Rotavirüs 2 yafl ndan küçüklerde hastal k yaparken, bu tür virüsler daha çok 4 yafl ndan büyük çocuklarda ve eriflkinlerde ishale yol açarlar. Bir-iki günlük kuluçka döneminden sonra kusman n ön planda oldu u ve diarenin de efllik etti i gastrointestinal belirtiler 2 gün kadar sürer. 1,2 Astrovirüsler lk kez 1975 de tan mlanan 28 nm boyundaki astrovirüs gastroenteritlerine oldukça s k rastlan r. Befl de iflik antijenik tipi vard r. Okul yafllar nda çocuklar astrovirüslere %64-87 oran nda seropozitivite göstermektedir. Neden oldu u semptomlar ve hastalar n yafl grubu rotavirüs gastroenteritine benzemekle birlikte, dehidratasyona daha az neden olurlar. Astrovirüslere ba l is- 14

ÇOCUKLARDA AKUT SHALLER N ETYOPATOGENEZ haller tüm y l boyunca görülebilirse de, k fl ve ilkbahar aylar nda hastal k daha s kt r. Üç-dört günlük bir kuluçka dönemini izleyen 2-3 gün boyunca sulu ishal, kusma, atefl, bafl ve kar n a r s fleklinde semptomlar görülür. 1,2,19,22,23,24 Calicivirüsler Bunlar 35-39 nm boyunda virüslerdir ve daha çok süt çocuklar ve küçük çocuklarda ishale neden olurlar. Okullarda, bak m evlerinde ve krefllerde salg nlara neden olabilirlerse de nadiren hastaneye yatmay gerektirirler. 2,24 Coronavirüsler Bunlar 180-200 nm çap nda virüslerdir. Hayvanlarda ishale ve insanlarda so uk alg nl na yol açarlar. Bununla birlikte baz ishalli çocuklar n d flk lar ndan da izole edilmifllerdir. 2 Çocuklardaki akut ishallerin etyolojisinde di er virüslerin rolleri daha azd r. Özetle söylemek gerekirse klinik bulgulara bakarak viral ishallerde etyolojiye yönelik bir tahmin yapmak güçtür. Rotavirüs ishallerinin daha çok k fl aylar nda ve 6-24 ayl k çocuklarda olmas önemli bir epidemiyolojik özelliktir. Viral ishallerde d flk genellikle bol suludur, kan ve muküs içermez. Dehidratasyona yol açmalar n n yan s ra baflka bir komplikasyonlar yoktur ve iyileflme tamd r. Rotavirüs ve adenovirüslerin d flk da saptanmalar için çeflitli testler mevcuttur. BAKTER YEL SHALLER Bakteriler normalde gastrointestinal kanal n büyük bölümünde bulunarak gastrintestinal floray oluflturmaktad rlar. Bunlar n büyük ço unlu u Bacteroides, Clostridia, Peptosteptococci ve Peptococci gibi anaerob, çok az bir k sm ise E. Coli, Klebsiella, Proteus ve Enterokoklar gibi aerobik bakterilerdir. Normal floran n patojen bakterilerinin kolonizasyonunu önlemede önemli bir görevi vard r ve flora bozuldu unda patojen mikroorganizmalarla a r ishaller geliflebilir. Bakteriyel ishaller Türkiye ve benzer iklim koflullar ndaki ülkelerde daha çok yaz aylar nda görülürler. Hijyen koflullar n n, temiz içme suyu kaynaklar n n, kanalizasyon sisteminin ve genelde halk n sosyoekonomik düzeyinin yetersizli i bakteriyel ishallere zemin haz rlamaktad r. Çocuklarda s k rastlanan akut bakteriyel gastroenterit etkenleri Tablo 1 de özetlenmifltir. Bu bakteriler ve di er infeksiyon etkenleri neden olduklar patogenetik mekanizmalara bak larak iki ana grupta toplanabilirler 3 (Tablo 2). 15

ÇOKU RAfi, H Enterotoksinler arac l yla oluflan saf sekretuar bir ishalde atefl, myalji gibi sistemik semptomlar veya tenesmus gibi barsak duvar n n irritasyonuna ba l semptomlar yoktur. D flk çok sulu ve miktar fazlad r; kan hücreleri içermez. Halbuki etkenin barsak duvar n invazyonla ishale yol açt durumlarda atefl, kas ve eklem a r lar, istahs zl k ve irritabilite gibi sistemik semptomlar ile kramp fleklinde kar n a r lar ve tenesmus görülebilir. D flk da az veya çok kan hücreleri vard r; bundan ötürü kanl -muküslü bir d flk söz konusudur. 3,8 Tablo 2 Patogeneze göre akut infeksiyöz gastroenterit etkenleri Sekretuar / Enterotoksijenik D flk suludur ve lökosit içeremez Besin zehirlenmesi (Toksijenik) Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens Enterotoksijenik E. coli Vibrio cholera Giardia Lamblia Cryptosporidium Rotavirüs Norwalk-benzeri virüs nflamatuar / nvazif Dizanteri semptomlar, kanl d flk vard r. D flk eritrosit ve lökosit içerir Shigella Enteroinvazif E. coli Salmonella Campylobacter Clostridium difficile Entamobea hystolitica Escherichia coli E.coli ishalleri çocukluk ça lar ndaki bakteriyel enteritlerin en önemli nedenleridir. shale yola açan belli bafll E.coli sufllar 5 bafll k alt nda toplanabilir. 1,2 (Tablo 3) Enterotoksijenik E.coli (ETEC) sufllar plasmidleri arac l yla s ya dirençli (ST) ve dirençsiz (LT) toksinleri üretirler ve bunlar n ince barsa n üst k sm nda uygun reseptörlere ba lanmas yla LT in adenil siklaz ve ST in de guanozil siklaz aktive etmeleriyle lümenden klora ba l sodyum emilimi engellenirken lümene klor salg lanmas da uyar l r. Glikoza ba l sodyum emilimi ise normal kal r. Sonuçta barsak duvar nda bir de ifliklik olmaks z n bol, sulu, kan ve muküs içermeyen bir ishal ortaya ç kar. De iflik spesifik adhezyon ve kolonizasyon faktörlerinin de ishal patogenezinde rolleri vard r. ETEC 16

ÇOCUKLARDA AKUT SHALLER N ETYOPATOGENEZ ishalleri daha çok geliflmekte olan ülkelerdeki küçük çocuklarda görülür ya da eriflkinlerde turist ishali olarak karfl m za ç kar. Genellikle 3-5 günde kendili- inden iyileflir, ancak bebeklerde dehidratasyona yol açabilir. Tablo 3 shale yol açan E. Coli sufllar Enterotoksijenik (ETEC) Enteropatojenik (EPEC) Enteroinvazif (EIEC) Enterohemorajik (EHEC) Enteroadheran (EAEC) Patojenik mekanizma Kolera benzeri toksin (LT) GMP ye ba l toksin (ST) Mikrovilluslarda harabiyet ve adherens (adhesinler) Dizanteriye benzer flekilde epitel hücresi harabiyeti Shiga-like toksin (verotoksinler) Harabiyet olmaks z n adherens Yafl grubu Süt çocuklar ve küçük çocuklar Süt çocuklar ve hastanede yatanlar Tüm yafllar Tüm yafllar? Ülkeler Geliflmekte olan ülkeler Geliflmekte olan ülkeler Tüm dünyada Tüm dünyada? Bulaflma Su ve besin; Nadiren insandan insana Su ve besin; insandan insana Besin (peynirler); Nadiren insandan insana Besin (et, peynir, tavuk, çi süt); insandan insana? S k rastlanan O grubu 6,8,15,20,25,27, 63,78,... 55,86,111,119,125, 126,... 28ac, 29,124,136, 143,... 157,26,111 Bilinmiyor Enteroinvazif E.coli (EIEC) sufllar Shigella ya benzer flekilde barsak duvar n invazyona u ratarak etki gösterirler. nvazyonda hemolizinler, toksinler ve invazyon plasmidleri rol oynar. Bakterinin enteroinvazifli i doku kültürleri ve kobay konjunktivas nda infeksiyon oluflturan özelli ini yans tan Sereny testi ile belirlenebilir. Sonuçta kar n a r s, tenesmus, kanl -muküslü olabilen dizanteriform bir ishal oluflur. Enteropatojenik E.coli (EPEC) sufllar adherens faktör plasmidi arac l - yla patojenite kazan r. leumdaki mikrovillüslere yap flarak f rçams kenarda hasara yol açar. Daha çok küçük çocuklarda ve hastane infeksiyonu olarak sulu, kan içermeyen, bazen muküslü ishallere neden olur. Enterohemorajik E.coli (EHEC) Shiga benzeritoksin (verotoksin) denen toksinleri ve hemorajik toksini ile dünyan n her yan nda görülebilen, kar n a r s, bulant ve kusma ile bafllay p daha sonra kanl olabilen ishallerle seyreden bir hastal k tablosuna neden olur. Kifliden kifliye do rudan ya da az pifl- 17

ÇOKU RAfi, H mifl etlerin yenmesi ile bulaflma en önemli bulaflma yollar d r. 0157:H7 suflu hemolitik üremik sendromun ortaya ç kmas ndan da sorumludur. Enteroadheran E.coli (EAEC) son y llarda bulunan bir patojen sufltur ve özellikleri iyi bilinmemektedir. Genellikle hafif seyirli persistan ishallere yol açt klar kabul edilir. 1,2,3,6 Vibrio cholerae V.cholerae tek flajelli gram negatif bir basildir ve dünyan n Hindistan ve Bangladefl gibi belli yörelerinde endemik olarak bulunan, kimi zaman da ciddi epidemilere hatta pandemilere neden olan önemli bir sekretuar ishal etkenidir. naba ve Ogawa olarak adland r lan antijenik tipleri ile klasik ve El Tor biyotipleri vard r. V.cholerae, kromozomal DNA s taraf ndan yap m kodlanan s ya dirençsiz bir toksin üretir. Bu toksin adenilat siklaz enzimini uyararak ve böylece siklik AMP yap m n katalize ederek gastrointestinal kanala s v sekresyonunu büyük ölçüde artt r r. Sal nan s v emilenden fazla oldu- unda ise bol ve çok sulu ishaller meydana gelir. Glukoza efllenerek sa lanan sodyum ve su emilimi etkilenmez. Bulaflma kirli su ve su ürünleri ile ya da çi yenen sebze ve meyvelerledir. Bir-üç günlük k sa bir kuluçka dönemini izleyerek çok say da, bol sulu, a r s z, kokusuz ve pirinç suyu görünümünde ishal ve bunun hemen ard ndan bulant olmaks z n kusma ortaya ç karak h zla s v ve elektrolit kayb na yol açarlar. Deri çamafl rc kad n elini and racak bibi burufluktur. Genellikle atefl yüksek de ildir, hatta hipotermi görülebilir. 1,2,3,6,15,19 Shigella Basilli dizanteri etkeni olan Shigella lar belli bafll 4 serogrupta toplanan hareketsiz gram negatif çomaklard r: S.dysanteriae, S.flexneri, S.boydii ve S.sonnei. Shigella lar, kolon mukozas n n invazyonu ve enterotosin (Shigatoksin) üretimi mekanizmalar ile barsak hasar na yol açarlar. Protein sentezini bozan, sekretuar ve sitotoksik özellikleri olan shigatoksin S.dysanteriae taraf ndan sal n r; di er türler toksin üretmezler ya da az üretirler. Toksinin nörotoksik özelli inin olmas nedeniyle çocuklarda konvülziyonlar s kça görlür. Etken barsak mukozas nda epitel hücrelerine girer. Kal n barsakta ülserlere neden olabilir. nvazyon için 100-200 civar nda bakteri yeterlidir. Di er ishal etkenlerine göre çok daha kolay olarak kifliden kifliye temasla bulafl r. Bulaflmada sineklerin arac l da söz konusu olabilir. Kalabal k ve toplu yaflam koflullar, kötü hijyen koflullar, temiz olmayan su kaynaklar infeksiyona zemin haz rlar. Hafif olgularda az say da sulu d flk lama ve hafif genel semptomlar- 18

ÇOCUKLARDA AKUT SHALLER N ETYOPATOGENEZ la seyrederken, a r olgularda dizanteri için tipik olan kramp fleklinde kar n a r s, tenesmus, yüksek atefl, kanl -muküslü d flk lama fleklinde belirtiler ve kusma ortaya ç kar. Rektal prolapsus olabilir. Bazen konvülziyon ya da bilinç bozukluklar, menenjismus gibi nörolojik bozuklar görülebilir. Akut dönem 1 hafta kadar sürdükten sonra bazen haftalarca uzayan bir nekahat dönemi vard r. D flk da makroskopik olarak kan ve muküs, mikroskop alt nda da bol lökosit saptan r. Kültürde etkenin üretilmesi ile tan konur. 1,2,3,6,7,15,19. Salmonella Salmonella lar gram negatif basillerdir; S.typhi, S.enteritidis ve S.cholerasuis türleri ve pek çok serotipi vard r. Salmonella lar insanda tifo, septisemi ve asemptomatik infeksiyon ile tafl y c l n yan s ra, s kl kla akut gastroenterite de yol açar. S.typhi di er türlerin aksine sadece insana özgü bir patojendir. Salmonella lar etkilerini barsak duvar n invaze ederek ve bakteriyemiye neden olarak gösterirler. Salmonella gastroenteritleri daha çok besin zehirlenmeleri tipindedirler. Yumurta, tavuk, süt ve kabuklu deniz ürünleri bulaflmada rol oynayan bafll ca besinlerdir. Ev hayvanlar ndan insanlara bulaflma olabilir. Salmonella enteriti s kl kla 12-27 saatlik bir kuluçka döneminden sonra kar n a r s, kusma ve ishalle bafllar. D flk kan ve muküs içerebilir ve shigellozunkine benzer. Genelde birkaç günde belirtiler geriler; bununla birlikte bazen, özellikle küçük çocuklarda dehidratasyon geliflebilir ya da olgular n %5 inden az nda septisemi ortaya ç kabilir. Bu durumda atefl yüksektir, bradikardi, splenomegali, petefliyal döküntü ve menenjismus görülebilir. Gastroenterit formunda lökositoz, septisemik formda ise lökopeni olabilirse de, her iki formda da lökosit say s normal de olabilir. Kan kültürü sistemik infeksiyonda pozitif olarak bulunabilir. D flk kültürü uzun süre pozitif kalabilir. Tifoda 1-2 hafta sonra serolojik testler pozitifleflir. mmün yetersizliklerde, 6 ayl ktan küçüklere ve orak hücreli anemili çocuklarda Salmonella gastroenteritleri daha a r ve komplikasyonlu seyreder. 1,2,19 Yersinia Yersinia enterocolitica nonhemolitik, aerobik ve gram negatif bir çomakt r. Her yafl grubunda infeksiyona neden olabilir. Daha çok ev içi bulaflmalar olur. Etken besinlerle ya da hayvanlardan da bulaflabilir. Bak m evlerinde ve krefllerde yaflayanlarda daha s k olarak ishale neden olur. Patogenezi Salmonella n nkine benzer ve barsak mukozas n invazyona u rat r, daha sonra lamina propriaya, oradan da lenfoid dokuya geçer. En s k olarak yaflam n ilk 3 y l nda, 7-10 günlük bir kuluçka döneminden sonra dizanteriform, malabsorpsiyon türü ya da sulu bir ishale yol açar. fiiddetli kar n a r s, atefl, kusma ve 19

ÇOKU RAfi, H bat n duyarl l, ishalin çok belirgin olmad durumlarda akut appendisiti düflündürür. Büyük çocuklarda terminal ileitis ve mezenterik lenfadenitis tablosu klini e egemen olabilir. Kolonoskopide Crohn hastal n düflündüren ülserler görülür. Bazen ishaller aylarca uzayabilir. Sepsis bulgular ve/veya artrit ve eritema nodosum Yersinia gastroenteritine efllik edebilir. Klinik olarak Yersinia dan kuflkulan ld nda laboratuvar çal flanlar uyar larak özel kültür ortamlar kullan lmal d r. 1,2,3 Campylobacter Campylobacter türleri aras nda en fazla C.jejuni ishal etkeni olarak saptan r. Reservuar ev ve yaban hayvanlar d r. Kontamine besinlerin yenmesi ya da su ve sütün içilmesi ile bulaflma olur. Barsak duvar n invazyona u ratarak ishal yapar. Campylobacter 1-7 günlük bir kuluçka döneminden sonra sulu ya da kanl bir ishale neden olabilece i gibi, seyrek olarak asemptomatik bir infeksiyona da yol açabilir. shalin yan s ra, kar n a r s ve atefl gibi yak nmalar vard r. Bazen miyalji, bafl a r s olabilir veya akut bat n düflündürecek bulgular geliflebilir. D flk shigellozu an msatacak flekilde kan, muküs ve fekal lökositler içerir. Tedavi edilmeyen hastalar 2-3 hafta süreyle basil saçarlar. 1,2,3,25 PROTOZOA SHALLER Giardia lamblia Giardia direkt temasla ya da kontamine sularla bulaflabilen ve çok az say da parazitin bile infeksiyona neden olabildi i bir protozoondur. Türkiye de çok s k rastlan r. Çocuk bak m evlerinde epidemilere yol açabilir. G.lamblia ince barsakta ço alarak seyrek olarak invazyona neden olur. Akut ishalden çok s kl kla persistan ishale yol açar. Süt çocuklar nda ve immun yetersizliklerde, özellikle de izole IgA eksikliklerinde giardiazise ba l kronik ishaller görülebilir. D flk say s az, ama bol miktarda ve kötü kokuludur. Kar n a r - s, ifltahs zl k, bulant ve abdominal distansiyon giardiazisi düflündüren yak nmalar olabilir. Kilo kayb ve malabsorpsiyon geliflebilir. D flk da genellikle kan ve lökosit bulunmaz. Tan d flk da kistlerin, ya da ince barsakta trofozoitlerin görülmesi ile konur; ancak kuflkulan ld nda en az üç d flk örne i incelenmelidir. ELISA ile d flk da antijen araflt r labilir. 1,2,3,14,19 Entamoeba histolytica Türkiye de özellikle Güneydo u bölgesinde s k görülen ve amipli dizanteriye neden olan bu parazit s kl kla kontamine sulardan bulaflmakla birlikte, 20

ÇOCUKLARDA AKUT SHALLER N ETYOPATOGENEZ kifliden kifliye direkt bulaflma da olabilir. Ço u kez asemptomatik ya da hafif bir infeksiyona yol açarsa da, bazen kanl ishal ve ateflle seyreden dizanteri ishali ortaya ç kabilir. D flk da trofozoitlerin görülmesi ya da serolojik testlerle tan konabilir. 1,2,19 Cryptosporidium Çocuklarda oldukça s k diareye neden olan bu parazit, daha çok süt çocuklar nda ve immun yetersizli i olanlarda a r ishal nedeni olurken, di er çocuklarda ço unlukla subklinik olarak seyreden bir infeksiyona yol açar. S k olarak hayvanlardan insanlara bulaflma söz konusudur. Direkt temasla ya da infekte su ve besinlerle de bulaflabilir. nce barsakta ookistlerden serbest kalan sporozoitler intestinal epitele girerek f rçams kenar fonksiyonunu bozarlar ve villus atrofisine, sonuçta da malabsorpsiyona neden olurlar. Sulu-sekretuar, kan ve lökosit içermeyen bir d flk söz konusudur. Kar n a r s, ifltahs zl k ve kilo kayb olabilir. mmun yetersizli i ya da HIV infeksiyonu olanlarda daha a r ve uzun süreli bir gidifl görülür. 1,14,19 KAYNAKLAR 1. Roy Claude, Silveman A, Alagille D (eds). Diarrheal disorders In: Pediatric clinical gastroenterology. 4. Ed. St. louis, Mosby 1995; 216-87. 2. Cleary TG, Fickering LK. Acute gastroenteritis. In: Krugman S, Katz S, Grshon AA, Wilfert CM (eds.) Infectious diseases of children. 9. Et. St. Louis, Mosby 1992; 105-26. 3. Northrup RS, Flanigan TP. Gastroenteritis. Ped Review 1994; 15(12): 461-72. 4. T.C. Baflbakanl k Devlet statistik Enstitüsü. statistiklerle Türkiye. Ankara, D E Matbaas 1997; 131. 5. Clemens J, Rao M, Ahned F. Breast-feeding and the risk of life threatening rotavirüs diarrhea: Prevention or postponement? Pediatrics 1993; 92(5): 680-5. 6. Pickering LK.Approach to diagnosis and management of gastrointestinal tract infections. In: Long S, Pickering LK, Probor CG (eds.). Principles and practice of pediatric infectious diseases 1. Ed. New York, Churchill Livingstone 1997; 410-8. 7. Pickering LK, Snyder JD, Gastrenteritis. In: Nelson s Textbook of Pediatrics. 15. Ed. Philadelphia WB Saunders, 8. Çoku rafl H, Akçakaya N. Besin allerjileri. In: Saraçlar Y, Adal o lu G, Tuncer A (Eds.) Temel Allerji. Ankara, Teknomak, 1991; 203-14. 9. Eliott EJ. Viral diarrheas in childhood. BMJ 1992; 305(7): 1111-2. 10. Wilde J, Yolken R, Willoughby R, et al. Improved detection of rotavirus shedding by polymerase chain reaction. Lancet 1991; 337: 323-6. 11. Blacklow NR, Greenberg HB. Viral gastroenteritis. N Eng J Med 1991; 325: 252-64. 12. Hori H, Akpenodu P, Armah G, et al. Enteric pathogens in severe forms acute gastroenteris in Ghanaian children. Acta Paediatr Jpn 1996; 38(6): 672-6. 13. biswas R, Lyon DJ, Nelson EA, et al. Aetiology of acute diarrhea in hospitalized children in Hong Kong. Trop Med Int Health 1996; 1(5) 679-83. 14. Guerrant RG, Bobak DA. Nausea, vomiting, and noninflammatory diarrhea. In: Mandell GL, Bennett JE, dolin R (eds.) Principles and practice of infectious diseases. 4.Ed. New York, Churchill-livingstone 1995; 965-73. 15. Househam KC, Bowie DC, Mann MD, et al. Factors influencing the duration of acute diarrheal disease in infancy. J Ped Gastroent Nutr 1990; 10: 37-440. 16. Ruuska T, Vesikari T. A prospective tsudy of acute dairrhea in Finnish chldren from birth to 2 1 /2 years of age. Acta Paediatr Scand 1991; 80: 500-7. 17. Gracey M. Recent advances in childhood diarrheal diseases. Acta Paediatr Jpn 1991; 33(3): 280-3. 21

ÇOKU RAfi, H 18. Hamilton JR. The pathophysiological basis for viral diarrhea: A progress report. J Pediatr Gastroent Nutr 1990; 11: 150-4. 19. Rivera-Matos IR, Cleary TG. Gastroenteris: Etiologic agents and related clinical features. In: Aronff SC, Hughes WT, Kohh S (eds.) Advances in pediatric infectious diseases. Baltimore, Mosby 1996; 11: 110-34. 20. Vaan R, Whun CC, O Ryan ML, et al. Outbreaks of human enteric adenovirüs types 40 and 41 in Houston day care centers. J Pediatr 1992; 120: 516-21. 21. Krajden M, Brown M, petrasek A, et al. Clinical features of adenovirus enteritis: a review of 127 cases. Pediatr Infect Dis J 1990; 9(9): 636-41. 22. Kotloff KL, Herrmann JE, Blacklow NR, et al. The frequency of astrovirüs as a cause of diarrhea in Baltimore children. Pediatr Infect Dis J 1992; 11(7): 587-9. 23. Hermann JE, Taylor DN, Echeverria P, et al. Astroviruses as a cause of gastroenteritis in children. N Eng J Med 1991; 324: 1757-60. 24. Ceyhan M, Kanra G. Viral gastroenteritler. Katk Pediatri Dergisi 1994; 15(4) 249-59. 25. Cowden J. Campylobacter: epidemiological paradoxes. BMJ 1992; 305: 132-3. 22