Kalıcı Kalp Pili ve İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör İnfeksiyonları: Tek Merkezin 7 Yıllık Tanı ve Tedavi Deneyimi

Kalıcı Kalp Pili ve İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör İnfeksiyonları: Tek Merkezin 7 Yıllık Tanı ve Tedavi Deneyimi Dr. Mustafa CENGİZ*, Dr. Sercan OKUTUCU**, Dr. Abdurrahman ŞAHİN**, Dr. Hakan AKSOY**, Dr. Onur Sinan DEVECİ**, Yrd.Doç.Dr. Sibel AŞÇIOĞLU**, Uzm.Dr. Ergün Barış KAYA**, Prof.Dr. Kudret AYTEMİR**, Prof.Dr. Lale TOKGÖZOĞLU**, Prof.Dr. Giray KABAKÇI**, Prof.Dr. Nasıh NAZLI**, Prof.Dr. Hilmi ÖZKUTLU**, Prof.Dr. Ali OTO** *Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye **Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye ÖZET Kalıcı kalp pili (PM) ve implante edilebilir kardiyoverter defibrilatörlerin (ICD) kanıta dayalı endikasyonların giderek artmasıyla PM/ICD infeksiyonları da artmıştır. PM/ICD infeksiyonlarındaki bu artış cihaz implantasyonu hızındaki artışı geride bırakmıştır. Bu çalışmanın amacı PM/ICD infeksiyonu olan hastalarda klinik özelliklerin, risk faktörlerinin, mikrobiyolojik ve tedaviyle ilgili özelliklerin değerlendirilmesidir. Bu olgu-kontrol çalışması 2000-2007 yılları arasında merkezimizde cihaz implantasyonu yapılan 854 hastayı ve diğer merkezlerden yönlendirilen 36 PM/ICD infeksiyonlu hastayı içermektedir. Merkezimiz için PM/ ICD infeksiyonu oranı %2.45 olarak bulunmuştur. PM/ICD infeksiyonunun bağımsız risk faktörleri arasında: ileri yaş (>60 yıl) (OR=2.5; CI: 1.2-4.0; P=0.021) ve cihaz revizyonu (OR=3.8; CI: 1.5-5.5; P=0.002) yer almaktadır. Sonuç olarak PM/ICD infeksiyonu hastaların önemli bir kısmında oluşmaktadır. PM/ICD infeksiyonu ile ilgili risk faktörlerinin farkında olmak risk altındaki hastaların saptanması ve önlemlerin alınması açısından önemlidir. ANAHTAR KELİMELER Epidemiyoloji, implante edilebilir kardiyoverter defibrillatör, infeksiyon, kalıcı kalp pili

Kalıcı Kalp Pili ve İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör İnfeksiyonları: Tek Merkezin 7 Yıllık Tanı ve Tedavi Deneyimi 71 Permanent Pacemaker and Implantable Cardioverter Defibrillator Infections: Seven Years of Diagnostic and Therapeutic Experience of Single Center ABSTRACT With increasing evidence-based indications for the implantation of permanent pacemakers (PM) and implantable cardioverter defibrillators (ICDs), the rate of device infections has increased and outpaced the increase in implantation rate. Aim of this study was to evaluate frequency, clinical characteristics, risk factors, microbiological and therapeutic features in patients with PM/ICD infections. All PM/ICD implantation procedures between 2000 and 2007 (n=854) in our center and 36 patients with device infections who was referred from other centers were enrolled in this case-control study. PM/ICD infection rate for our center was 2.45%. Independent risk factors of PM/ICD infection were: advanced age (>60 years) (OR=2.5; CI: 1.2-4.0; P=0.021) and device revision (OR=3.8; CI: 1.5-5.5; P=0.002). As a conclusion PM/ICD infection occurs in a significant number of patients. It is important to be aware risk factors of PM/ICD infection so patients with an increased risk could be identified and preventive measurements could be taken. KEYWORDS Epidemiology, implantable cardioverter defibrillator, infection, permanent pacemaker İLETİŞİM ADRESİ Prof.Dr. Kudret AYTEMİR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Giriş Kalıcı kalp pilleri (PM) ve implante edilebilir kardiyoverter/defibrilatörler klinik uygulamaya yeni boyut katmış ve bunun sonucunda klinik uygulamadaki endikasyonları giderek genişlemiştir (1). Fakat tedavisi zor olan cihaz ilişkili infeksiyonları da beraberinde getirmiştir. Cerrahi teknikteki ilerlemeler ve transvenöz cihazların geliştirilmesi ile cihaz ilişkili infeksiyonlarda azalma gözlense de kullanılan cihaz sayısındaki artış nedeniyle PM ve ICD infeksiyonları klinik uygulamada daha sık karşılaşılan sorunlar haline gelmiştir (1-2). Kalıcı Kalp pili ve ICD implantasyonu sonrası infeksiyon insidansı %0,13-19,9 arasında değişmektedir (3-5). İmplantasyondan sonra 1-2 ay içinde ortaya çıkan infeksiyonlar akut PM infeksiyonu olarak tanımlanır (6). Tüm infeksiyonların %25 ini akut infeksiyonlar, geri kalan %75 ini kronik infeksiyonlar oluşturmaktadır. PM/ICD infeksiyonları cep infeksiyonu ve endokardit olarak ikiye ayrılır (7-8). PM/ICD infeksiyonu olan hastalarda bölgesel veya sistemik semptomlar görülebilmektedir. Cep infeksiyonlarında eritem, ağrı, erozyon, kızarıklık, ısı artışı, püy drenajı, sellülit sıklıkla görülen bölgesel bulgulardır. Endokarditte ise bölgesel bulgularla birlikte ateş ve döküntü bulunmaktadır. Alınan yüzeyel kültürler ve kan kültüründe üreme olması cihaz infeksiyonunu desteklemektedir. Cep infeksiyonu olan hastalarda sadece antibiyotik tedavisi yeterli olabilmektedir (9). PM/ ICD endokarditinde bu konservatif yöntem uygun değildir. Endokardit olan hastalarda cihaz çıkarılmalı ve uzun dönem intravenöz antibiyo-

72 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi tik tedavisi verilmelidir. Tekrar infeksiyon oranı cihaz çıkarıldığında %0.8 iken, cihaz çıkarılmadığında %50 olarak bulunmuştur (10-11). PM/ICD infeksiyonu konusundaki bilgiler genellikle gelişmiş ülkelerde yapılan çalışmalara dayanmaktadır ve bu alanda yapılmış çok az çalışma vardır. Bu nedenle Türkiye geneline sağlık hizmeti veren bir üçüncü basamak sağlık kuruluşu olan merkezimizde PM/ICD infeksiyonu tanısıyla izlenmiş olan hastaların klinik ve demografik özelliklerinin, risk faktörlerinin incelenmesi ve bu özelliklerin PM/ICD takılmış ancak infeksiyon gelişmemiş bireylerin özellikleriyle karşılaştırılması planlanmıştır. Yöntemler Çalışmadaki PM/ICD infeksiyonlu hasta grubunu Ocak 2000 ile Aralık 2007 arasında hastanemizde PM/ICD infeksiyonu tanısıyla izlenen 57 hasta oluşturmaktadır. Aynı dönemde PM/ICD takılmış fakat infeksiyon gelişmemiş tüm hastalar (833 hasta) kontrol grubu olarak kullanıldı. Olgulara, Tıbbi Arşiv ve Dokümantasyon bölümünün PM/ICD infeksiyonu için kullandığı tanı kodları ve İnfeksiyon Hastalıkları Bölümünün kayıtları kullanılarak ulaşılmıştır. Hastalarının dosyaları geriye dönük olarak incelenmiştir. Her hasta için yaş, cinsiyet, takılan cihazın tipi hastaneye yatış özellikleri, risk faktörleri, antibiyotik profilaksisi kullanımı, kan kültürü üremesi, ekokardiyografik bulgular, relaps ve reinfeksiyon durumu, cihazın çıkarılması, reimplantasyon verileri kaydedildi. Risk faktörleri olarak Diabetes Mellitus (DM), uzun süreli steroid kullanımı, femoral kateter bulunması, postoperatif hematom, antikoagülan kullanımı ve malignensi varlığı araştırıldı. Olgularda sistemik PM/ICD infeksiyonu tanısında Modifiye Duke kriterleri kullanıldı. Cep bölgesinde şişlik, kızarıklık, akıntı olması ve yara yerinden alınan kültürlerde üreme olması yüzeyel infeksiyon olarak değerlendirildi. İnfeksiyonu olan hastalarda 1 yıl içinde aynı mikroorganizma ile infeksiyon gelişimi relaps olarak değerlendirilirken, 1 yıldan sonra meydana gelen infeksiyonlar reinfeksiyon olarak değerlendirildi. İstatistik Çalışmanın istatistiksel verileri, SPSS 15 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) programı ile değerlendirildi. Tanımlayıcı değişkenlerden normal dağılım gösterenler ortalama ± standart sapma; normal dağılıma uymayan veriler ise medyan, minimum ve maksimum değerler ile gösterildi. Çalışmada PM/ICD infeksiyonlu hastalar ile kontrol grubu risk faktörleri açısından karşılaştırıldı. Kategorik değişkenler için ki-kare ve Fischer kesin ki-kare testi kullanıldı. Normal dağılan devamlı sayısal değişkenler Student t-test kullanıldı. Normal dağılmayan devamlı sayısal değişkenlerin 2 grup arasında karşılaştırılması için ise Mann-Whitney-U testi kullanıldı. Klinik olarak anlamlı (yaş, cinsiyet, vb.) veya tek değişkenli analizde anlamlı çıkan (P<0.05) risk faktörlerinin sonuç üzerine etkilerini birbirinden bağımsız olarak değerlendirmek için çok değişkenli analiz yapıldı. Çok değişkenli analiz için lojistik regresyon analizi kullanılmıştır. İstatistiksel olarak anlamlı P değeri 0.05 den küçük olarak kabul edildi. Bulgular Klinik Özellikler Çalışma kapsamındaki 57 PM/ICD infeksiyonlu hasta cep infeksiyonu ve sistemik infeksiyon olmak üzere iki alt gruba ayrıldı. PM/ICD infeksiyonlu hastaların %82.4 ünde (47/57) cep infeksiyonu varken, %17.6 sında (10/57) siste-

Kalıcı Kalp Pili ve İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör İnfeksiyonları: Tek Merkezin 7 Yıllık Tanı ve Tedavi Deneyimi 73 mik infeksiyon saptandı. PM/ICD infeksiyonlu hasta grubunu 21 i hastanemizde (17 PM ve 4 ICD infeksiyonu) ve 36 sı (31 PM ve 5 ICD infeksiyonu) diğer hastanelerde PM/ICD takılan hastalar oluşturmaktaydı. Hastanemizde PM/ ICD implantasyonu yapılan hastalarda PM/ICD infeksiyonu oranı %2.45 (21/854) olarak saptandı. Hastaların toplam olgu-zaman izlem süresi 30,972 olgu-ay ve ortalama izlem süresi 34.8 (0-80.4) ay olarak saptandı. PM/ICD infeksiyonu olan grubun [medyan yaş= 65 (18 104)] infeksiyonu olmayan hastalara [medyan yaş= 58 (18 86)] göre daha yaşlı olduğu saptandı (p=0.005). PM/ICD infeksiyonu grubu ile kontrol grubu arasında cinsiyet (E/K, 36/21 e karşın 475/358, p=0.490) ve takılan cihazlar (PM/ICD, 48/9 e karşın 690/143, p=0.350) açısından anlamlı fark yoktu. PM/ICD infeksiyonu grubunda jeneratör değişimi yapılanların oranı kontrol grubuna göre daha fazla olarak bulundu (%15.7 e karşın %7.5, p=0.003). Birincil antibiyotik profilaksisi infeksiyonu olan hastaların %94,7 sine (54/57), infeksiyonu olmayanların %100 üne (833/833) uygulanmıştı (p=0.008). Gruplar arasında antibiyotik profilaksisi süresi açısından anlamlı fark yoktu (p=0.280). PM/ICD infeksiyonu ve kontrol grubu prognoz açısından karşılaştırıldığında infeksiyonu olan hastaların %5.3 ü ölmüş (3/57) ve bu ölümlerden 2 tanesi PM/ICD infeksiyonu sonucu gerçekleşti. Kontrol hastalarında ise pil komplikasyonuna bağlı ölüm yoktu. Her iki grup arasında tüm nedenlere bağlı ölüm açısından istatistiksel anlamlı fark bulunamadı. Grupların demografik ve klinik özellikleri Tablo 1 de gösterilmektedir. Hastalar infeksiyon bulguları yönünden değerlendirildiğinde; eritem (%82) grup genelinde en sık bulgu olarak saptandı. Deride ülserasyon cep infeksiyonu olanların %51 inde (24/47) sistemik infeksiyonu olanların ise 20 sinde (2/10) saptandı (p=0.021). Ateş varlığı, cep infeksiyonu olanların %78.7 sinde (37/47) sistemik olanların %50 sinde (5/10) saptandı (p=0.043). Cep infeksiyonu ve sistemik infeksiyon gruplarında diğer infeksiyon bulguları açısından fark gözlenmedi. PM/ICD infeksiyonu gözlenen hastalarda infeksiyon bulguları Tablo 2 de ayrıntılı olarak gösterilmektedir. PM/ICD infeksiyonu gözlenen gruptaki tüm hastalara transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Yüksek klinik şüphe veya transtorasik ekokardiyografide vejetasyon saptanması durumunda transözofajiyal ekokardiyografi (15 hastada) yapıldı. Sistemik infeksiyonu olan hastaların 5 inde (%8.8) elektrotta vejetasyon, 3 ünde (%5.2) valvüler vejetasyon saptandı. TABLO 1 Hastaların klinik ve demografik özellikleri PM/ICD infeksiyonu grubu Kontrol grubu (n:57) (n:833) P değeri Yaş (yıl) 65 (18-104) 58(18-86) 0.005 Cinsiyet (E/K) 36/21 475/358 0.490 PM/ICD 48/9 690/143 0.350 Jeneratör değişimi 9(15.7) 63(7.5) 0.003 Birincil antibiyotik profilaksisi (%) 94.7 100 0.008 Profilaksi süresi > 24 saat (%) 40.4 53.1 0.280 PM/ICD İnfeksiyonuna bağlı ölüm Ölüm 2 3 (5) - 25 (3) 0.200

74 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi TABLO 2 PM/ICD infeksiyonu gözlenen hastalarda infeksiyon bulguları Bulgu n (%) Eritem 47 (82.0) Şişlik 45 (78.9) Isı artışı 43 (75.0) Ateş 42 (73.6) Halsizlik 27 (47.3) Hassasiyet 26 (45.6) Deride ülserasyon 26 (45.6) Titreme 21 (36.8) Pürülan akıntı 20 (35.1) İştahsızlık 16 (28.0) Bulantı 8 (14.0) Risk Faktörleri İşlem sonrası hematom varlığı PM/ICD infeksiyonu olan hastaların %31.6 sında kontrol grubunun ise %3.5 inde bulundu. Hematom varlığı açısından karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark olduğu bulundu (p<0.001). Diabetes Mellitus varlığı açısından iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark bulunamadı (p=0.210). Antikoagülan kullanımı PM/ICD infeksiyonu olan hastaların %28.1 inde, kontrol grubunun %12.3 ünde saptandı. Fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (P<0.001). Bir aydan uzun süre steroid kullanımı toplam 3 hastada saptandı. Bu hastaların tamamının PM/ICD infeksiyonu olan grupta olduğu gözlendi (p=0.008). Kanser varlığı ve santral/femoral kateter bulunması yönünden her iki grup arasında anlamlı bir fark bulunamadı. Risk faktörleri açısından grupların karşılaştırılmalı özellikleri Tablo 3 de gösterilmiştir. PM/ICD infeksiyonu olan grup ve kontrol grubu arasında tek değişkenli analizler sonucu anlamlı bulunan özellikler, çok değişkenli analizde tekrar değerlendirildi. Altmış yaşın üzerindeki hastalarda (OR=2.5; CI:1.2-4.0; TABLO 3 Risk faktörleri açısından grupların karşılaştırılmalı özellikleri verilmiştir. PM/ICD infeksiyonu grubu (n:57) Kontrol grubu (n:833) P değeri Hematom (%) 31.6 3.5 <0.001 Diabetes Mellitus (%) 29.8 21.1 0.210 Antikoagülan kullanımı (%) 28.1 12.3 0.006 Kortikosteroid kullanımı (> 1 ay) (%) 5.3 0 0.008 Santral venöz kateter (%) 5.3 2.6 0.190 Kanser (%) 3.5 1.8 0.140

Kalıcı Kalp Pili ve İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör İnfeksiyonları: Tek Merkezin 7 Yıllık Tanı ve Tedavi Deneyimi 75 P=0.021) PM/ICD infeksiyonu riskinde artış olduğu belirlendi). Jeneratör değişimi işleminin yapılması, PM/ICD infeksiyonunu belirlemede en güçlü bağımsız öngördürücü olarak saptandı (OR=3.8; CI:1.5-5.5; P=0.002) (Şekil 1). İşlem sırasında birincil antibiyotik profilaksisi uygulanmasının PM/ICD infeksiyonunu azalttığı bulundu (OR=0.5; CI:0.4-0.8; P=0.011). Bir aydan uzun süreli steroid kullanımı, antikoagülan kullanımı ve işlem sonrası hematom tek değişkenli analizde anlamlı bulunmalarına rağmen, çok değişkenli analizlerin sonucunda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Cep infeksiyonu olan hastalar ile sistemik infeksiyonu olan hastalar, risk faktörleri açısından karşılaştırıldığında santral venöz kateter varlığı artmış sistemik infeksiyonda artışla ilişkili bulundu (OR=2.8; CI:1.2-4.0; P=0.01). Her iki grup arasında antikoagülan kullanımı, DM varlığı, bir aydan uzun süre steroid kullanımı, malignensi varlığı ve hematom açısından istatistiksel olarak fark bulunmadı. Mikrobiyolojik Özellikler ve Antibiyotik Tedavisi Olgulardan alınan kan kültürleri değerlendirildiğinde, 20 hastada (%35.1) kültürde üreme saptandı. Üremelerin %80 ini Gram-pozitif mikroorganizmalar oluşturmaktaydı. Staphylococcus Aureus (%35; 7/20) (5 olguda Metisilin duyarlı Staphylococcus Aureus ve 2 olguda Metisilin dirençli Staphylococcus Aureus) ve Staphylococcus Epidermidis (%30; 6/20) (4 olguda Metisilin duyarlı Staphylococcus Epidermidis ve 2 olguda Metisilin dirençli Staphylococcus Epidermidis) en sık saptanan mikroorganizmalar olarak bulundu. Gram-pozitif üreme saptanan iki olguda Staphylococcus Hominis ve bir olguda Bacillus alt türleri üredi. Kan kültüründe Gram-negatif üreme saptanan 4 olgunun (%20); ikisinde Enterobacter Cloacae, birinde Acinetobacter Haemolyticus ve birinde Pseudomonas Aeruginosa üredi. PM/ICD infeksiyonu olan hastalarda en sık kullanılan antibiyotik olduğu belirlenen ampisilin + sulbaktam kombinasyonun (SAM), cep infeksiyonları- ŞEKİL 1 Risk faktörleri açısından grupların karşılaştırılmalı özellikleri verilmiştir.

76 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi nın %87.2 inde (41/47), sistemik infeksiyonların %70 inde (7/10) kullanıldığı belirlendi. Cep infeksiyonlarının %12.7 sinde (6/47), sistemik infeksiyonu olanların ise %50 sinde (5/10) vankomisin kullanıldığı gözlendi. Sistemik infeksiyonda cep infeksiyonuna göre (34 ± 6.7 güne karşın 21 ± 4.1 gün, p=0.001) daha uzun süre antibiyotik tedavisi verildiği saptandı. Cihaz Reimplantasyonu ve Hastaneye Yatış Özellikleri Cep infeksiyonu olan hastaların %53.1 inde (25/47), sistemik infeksiyonu olan hastaların ise hepsinde PM/ICD cihazları çıkarıldı. PM/ ICD si çıkarılan bütün hastalara reimplantasyon yapıldı. Cep infeksiyonu olan hastalardan 7 sinde (6 manüel traksiyon, 1 lazerle), sistemik infeksiyonu olanların hepsinde (6 manüel traksiyon, 4 lazerle) lead ekstraksiyonu yapıldı. Cep infeksiyonu olan hastaların %14.8 inde (7/47), sistemik infeksiyonu olan hastaların %30 unda (3/10) relaps gözlendi. Ayrıca cep infeksiyonu olan hastaların birinde reinfeksiyon saptandı. Relaps veya reinfeksiyon olmaksızın başarılı tedavi %80.7 olarak saptandı. Sistemik infeksiyonu olan ve relaps gözlenen 2 hasta yitirildi. Relaps veya reinfeksiyonu olan hastalara tekrar antibiyotik tedavisi verildi ve cihazları çıkarıldı. Reimplantasyon sonrası bu hasta grubunda yeni relaps veya reinfeksiyon gözlenmedi. Relaps veya reinfeksiyon gözlenen hastalarda katıldığında tedavi başarısı %96.5 olarak saptandı. Olguların yatış süresi cep infeksiyonlarında medyan 14 gün (1-154), sistemik infeksiyonlarda 17 gün (10-76) olarak bulundu. PM/ICD takıldıktan sonra infeksiyon gelişimine kadar geçen süre cep infeksiyonlarında medyan 180 gün (3-1453), sistemik infeksiyonlarda ise 764 gün (16-2447) olarak bulundu (p=0.001). Reimplantasyona kadar geçen süre cep infeksiyonlarında medyan 0 gün (0-20) iken sistemik infeksiyonlarda 12 gün (0-33) olarak bulundu. Her iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmadı (p=0.09). Tartışma Son yıllarda PM/ICD kullanımı hızla artmaktadır ve bu cihazların kullanımın artmasıyla komplikasyonlarda da artış gözlenmektedir (2-3, 12). Voigt ve ark. (12) tarafından yapılan bir çalışmada PM/ICD infeksiyonları PM/ ICD komplikasyonları arasında mortalitenin en belirgin nedeni olarak bulunmuştur. Sıklığı hızla artan bu infeksiyonlarla ilgili olarak şimdiye kadar çok az sayıda çalışma yayınlanmıştır. PM/ICD infeksiyonunun sıklığı konusunda değişkenlik gösteren sonuçlar bildirilmiştir (13-14). Bizim çalışmamızda hastane içi PM/ICD infeksiyonu oranı %2.45 (PM infeksiyonu %2.40, ICD %2.72) olarak saptanmıştır. Bu bulgu literatürdeki infeksiyon oranlarıyla uyumluluk göstermektedir. Catanchin ve ark. (15) ortalama 22 ay izledikleri hastalarda PM/ICD infeksiyonu sıklığını %1.6 olarak bildirmişlerdir. Mounsey ve ark. (16) ortalama 19 ay izlem süresi olan hastalarda PM/ICD infeksiyonu oranını %2.7 olarak bildirmişlerdir. Leon ve ark. (17) 6 aylık izlem süresinde PM/ ICD infeksiyonu oranını %1 olarak belirtmiş; Klug ve ark. (18) 1 yıllık takip süresinde PM/ ICD infeksiyonu oranını %0.7 olarak saptamışlardır. Uslan ve ark. (2) tarafından yapılan 1524 hastayı kapsayan bir çalışmada %0.19 gibi düşük infeksiyon oranları bildirilmiştir. Bu çalışmalardaki düşük infeksiyon oranları kısa izlem sürelerine ve jeneratör değişimi yapılan hastaların çalışma dışı bırakılmasına bağlı olabilir. PM/ICD infeksiyonlarının yaşla arttığı fark-

Kalıcı Kalp Pili ve İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör İnfeksiyonları: Tek Merkezin 7 Yıllık Tanı ve Tedavi Deneyimi 77 lı çalışmalarda gösterilmiştir (18-19). Duval ve ark. (19) tarafından yapılan bir çalışmada cihaz infeksiyonu gözlenen grubun daha yaşlı olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte Voigt ve ark. (12) PM/ICD infeksiyonlarında yaşla birlikte ölüm oranın arttığı belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda hastaların 60 yaşın üzerinde olmasının PM/ICD infeksiyonunun bağımsız öngördürücüsü olduğu saptanmıştır (OR=2.5; CI:1.2-4.0; P=0.021). Catanchin ve ark. (15) PM/ICD infeksiyonu oranlarının jeneratör değişimi grubunda kontrol grubuna göre daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Yakın zamanda Lekkerkerker ve ark.(20) tarafından yayınlanan bir çalışmada jeneratör değişimiyle PM/ICD infeksiyonu oranları arasında güçlü bir ilişki saptanmış ve infeksiyon oranlarındaki artışın önceki işlemde açılan pil cebinde immünolojik savunma etkinliğinin azalmasına ve işlem alanın tam olarak görülememesine bağlı olabileceği bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da PM/ICD infeksiyonu olan grupta jeneratör değişimi yapılan hasta oranının kontrol grubuna göre daha fazla olduğu (15.7 e karşın %7.5, p=0.003) ve jeneratör değişimi işleminin PM/ICD infeksiyonunu belirlemede en güçlü bağımsız öngördürücü olduğu saptanmıştır (OR=3.8; CI:1.5-5.5; P=0.002) Randomize çalışmalar bulunmamakla birlikte PM/ICD implantasyonu öncesi birincil antibiyotik profilaksisi uygulaması önerilmektedir (21-22). Bertaglia ve ark. (23) tek doz sefazolin ile yapılan birincil antibiyotik profilaksisinin infeksiyon riskini azalttığını göstermiştir. Ancak 48 saatten daha uzun süre kullanılması önerilmemektedir (24). Birincil antibiyotik profilaksisi için genelde tek doz sefazolin kullanılmaktadır. Ancak uzayan işlemlerde ek doz yapılabilir. İşlemden 1 saat önce antibiyotiğin uygulanması yeterli doku yoğunluğu için önemlidir (6). Da Costa ve ark. (25) tarafından yapılan ve toplam 7 farklı çalışmayı içeren bir meta-analizde antibiyotik profilaksisinin PM/ ICD infeksiyonunu azalttığı saptanmıştır. Ayrıca Klug ve ark. (18) tarafında yapılan prospektif bir çalışmada birincil antibiyotik profilaksisinin PM/ICD infeksiyonu gelişimini azalttığını göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda birincil antibiyotik profilaksisi varlığı cep infeksiyonu gelişimini önleyici bir faktör olarak ortaya çıkmıştır (OR=0.5; CI:0.4-0.8; P=0.011). Sohail ve ark. (22) tarafından yapılan bir çalışmada hastada santral/femoral kateter bulunmasının PM/ICD infeksiyonunun bağımsız bir risk faktörü olduğunu saptanmıştır. Bu verileri destekler bir şekilde, bizim çalışmamızda hastadaki santral/femoral kateter varlığı, sistemik PM/ICD infeksiyonu açısından bağımsız bir öngördürücü olarak saptanmıştır (OR=2.8; CI: 1.2-4.0; P=0.01). Yapılan değişik çalışmalarda PM/ICD infeksiyonlarında en sık infeksiyon etkeni olarak stafilokok grubu mikroorganizmalar saptanmıştır (22, 26-27). Bizim çalışmamızda da üremelerin %80 ini Gram-pozitif mikroorganizmaların oluşturduğu ve Staphylococcus Aureus ile Staphylococcus Epidermidis in en sık saptanan mikroorganizmalar olduğu bulunmuştur. Sonuçlar Kullanılan cihaz sayısındaki artış nedeniyle PM ve ICD infeksiyonları klinik uygulamada daha sık karşılaşılan sorunlar haline gelmiştir. PM/ICD infeksiyonu olan hastalarda ve infeksiyonu olmayan hastalarda risk faktörlerinin değerlendirilmesi sonucu ortaya çıkan sonuçlara göre; infeksiyon gelişimini azaltmak için işlem öncesi, hastada hangi risk faktörlerinin olduğunun belirlenmesi gerekmektedir. Başta yaş-

78 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi lı hastalarda ve jeneratör değişimi yapılacak olgularda olmak üzere, yapılacak işlem sırasında antisepsi kurallarına dikkat edilmelidir. Hastalara işlemden önce birincil antibiyotik profilaksisi verilmelidir. Hastalarda santral/femoral kateter bulunması infeksiyon odağı olabileceğinden işlem öncesi gereksiz kateterler çekilmelidir. PM/ICD infeksiyonu gelişen hastalarda uygun tanı ve tedavi yöntemleriyle yüksek oranda başarı sağlanmaktadır. KAYNAKLAR 1. Karchmer AW, Longworth DL. Infections of intracardiac devices. Infect Dis Clin North Am 2002; 16:477-505. 2. Uslan DZ, Sohail MR, St Sauver JL, et al. Permanent pacemaker and implantable cardioverter defibrillator infection: a population-based study. Arch Intern Med 2007; 167:669-675. 3. Cabell CH, Heidenreich PA, Chu VH, et al. Increasing rates of cardiac device infections among Medicare beneficiaries: 1990-1999. Am Heart J 2004; 147:582-586. 4. Camus C, Leport C, Raffi F, Michelet C, Cartier F, Vilde JL. Sustained bacteremia in 26 patients with a permanent endocardial pacemaker: assessment of wire removal. Clin Infect Dis 1993; 17:46-55. 5. Klug D, Lacroix D, Savoye C, et al. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads: clinical presentation and management. Circulation 1997; 95:2098-2107. 6. Gandelman G, Frishman WH, Wiese C, et al. Intravascular device infections: epidemiology, diagnosis, and management. Cardiol Rev 2007; 15:13-23. 7. Chua JD, Wilkoff BL, Lee I, Juratli N, Longworth DL, Gordon SM. Diagnosis and management of infections involving implantable electrophysiologic cardiac devices. Ann Intern Med 2000; 133(8):604-608. 8. Lewis AB, Hayes DL, Holmes DR, Jr., Vlietstra RE, Pluth JR, Osborn MJ. Update on infections involving permanent pacemakers. Characterization and management. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89:758-763. 9. Bracker F. Pacemaker lead complications: when is extraction appropriate and what can we learn from published data? 2001;85:254-257. 10. Cacoub P, Leprince P, Nataf P, et al. Pacemaker infective endocarditis. Am J Cardiol 1998; 82:480-484. 11. Rio Ad. Surgical treatment of pacemaker and defibrillator lead endocarditis. Chest 2003; 124:1451-1459. 12. Voigt A, Shalaby A, Saba S. Rising rates of cardiac rhythm management device infections in the United States: 1996 through 2003. J Am Coll Cardiol 2006; 48:590-591. 13. Conklin EF, Giannelli S, Jr., Nealon TF, Jr. Four hundred consecutive patients with permanent transvenous pacemakers. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 69:1-7. 14. Bluhm G. Pacemaker infections. A clinical study with special reference to prophylactic use of some isoxazolyl penicillins. Acta Med Scand Suppl 1985; 699:1-62. 15. Catanchin A, Murdock CJ, Athan E. Pacemaker infections: a 10-year experience. Heart Lung Circ 2007; 16:434-439. 16. Mounsey JP, Griffith MJ, Tynan M, et al. Antibiotic prophylaxis in permanent pacemaker implantation: a prospective randomised trial. Br Heart J 1994; 72:339-343. 17. Leon AR, Abraham WT, Curtis AB, et al. Safety of transvenous cardiac resynchronization system implantation in patients with chronic heart failure: combined results of over 2,000 patients from a multicenter study program. J Am Coll Cardiol 2005; 46:2348-2356. 18. Klug D, Balde M, Pavin D, Hidden-Lucet F, et al. Risk factors related to infections of implanted pacemakers and cardioverter-defibrillators: results of a large prospective study. Circulation 2007; 116:1349-1355. 19. Duval X, Selton-Suty C, Alla F, et al. Endocarditis in patients with a permanent pacemaker: a 1-year epidemiological survey on infective endocarditis due to valvular and/or pacemaker infection. Clin Infect Dis 2004; 39:68-74. 20. Lekkerkerker JC, van Nieuwkoop C, Trines SA, et al. Risk factors and time delay associated with cardiac device infections: Leiden device registry. Heart 2009; 95:715-720. 21. Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF, et al. Nonvalvular cardiovascular device-related infections. Circulation 2003; 108:2015-2031. 22. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, et al. Risk factor analysis of permanent pacemaker infection. Clin Infect Dis 2007; 45:166-173. 23. Bertaglia E, Zerbo F, Zardo S, Barzan D, Zoppo F, Pascotto P. Antibiotic prophylaxis with a single dose of cefazolin during pacemaker implantation: incidence of long-term infective complications. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29:29-33. 24. Chinn R, Dembitsky W, Eaton L, et al. Multicenter experience: prevention and management of left ventricular assist device infections. ASAIO J 2005; 51:461-470. 25. Da Costa A, Kirkorian G, Cucherat M, Delahaye F, Chevalier P, Cerisier A, Isaaz K, Touboul P. Antibiotic prophylaxis for permanent pacemaker implantation: a meta-analysis. Circulation 1998; 97:1796-1801. 26. Ellis ME, Al-Abdely H, Sandridge A, Greer W, Ventura W. Fungal endocarditis: evidence in the world literature, 1965-1995. Clin Infect Dis 2001; 32:50-62. 27. Daniel WG, Mugge A. Transesophageal echocardiography. N Engl J Med 1995; 332:1268-1279.