ÖZGÜN ARAfiTIRMA Aminoasit Bazl Diyaliz Solüsyonunun Hipoalbüminemik Periton Diyalizi Hastalar nda Biyokimyasal Etkileri Biochemical Influence of Amino Acid-Based Dialysis Solution in Hypoalbuminemic Patients Receiving Peritoneal Dialysis Murat Duranay 1, Fatma Meriç Y lmaz 2, Hülya Parpucu 1, Do an Yücel 2 1 SB Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi, Nefroloji Klini i, Ankara 2 SB Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi, Biyokimya Laboratuvar, Ankara ÖZET Sürekli ayaktan periton diyalizi (CAPD) hastalar nda oldukça s k rastlanan hipoalbümineminin bu hastalardaki kötü prognozla yak ndan iliflkili oldu u uzun süredir bilinmektedir. Bu nedenle hipoalbümineminin tedavisi için oral ya da parenteral aminoasit preparatlar - n n yan s ra CAPD uygulamalar nda de iflim için kullan lmak üzere aminoasit içeren solüsyonlar gelifltirilmifl ve hastalar n bu solüsyonlardan fayda gördükleri çeflitli çal flmalarla desteklenmifltir. Bu çal flma ile biz, SB Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi CAPD Ünitesi nce izlenen ve aminoasit içeren CAPD solüsyonu kullanan hastalar (Grup I) retrospektif olarak inceledik ve klasik CAPD solüsyonlar kullanan hastalarla (Grup II) biyokimyasal parametreler aç s ndan karfl laflt rd k. Bu amaçla aminoasit içeren CAPD solüsyonu kullanan 17 hasta ve diyaliz süreleri ve yafl da l m benzer olup klasik CAPD solüsyonlar kullanan 17 hasta çal flmaya dahil edildi. Eflit zaman aral klar nda total protein, albümin ve lipid profili aç s ndan karfl laflt r ld. Sonuç olarak grup I ve II deki hastalarda total protein ve albümin de erlerinin anlaml derecede artt, ancak bu art fl n grup I de daha belirgin oldu u, grup II de trigliserit düzeyleri anlaml derecede artarken grup I de bu art fl n gözlenmedi i saptand. Sonuç olarak, aminoasit içeren diyaliz solüsyonlar kullan m n n total protein ve albümin de erlerini art rd ve glukoz içeren standart solüsyon kullanan hastalarda görülen trigliserit yüksekli inin bu hastalarda görülmedi i gözlendi. Bu durum aminoasit içeren diyaliz solüsyonu kullanan hastalar için bir avantaj olarak de erlendirildi. Anahtar sözcükler: aminoasit bazl diyaliz solüsyonu, malnütrisyon ABSTRACT Hypoalbuminemia is prevalent in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients and is related with poor prognosis. Amino acid containing solutions are used in the management of hypoalbuminemia. This retrospective study was planned to investigate the effects of amino acid dialysate (AAD) to the biochemical parameters and complications of CAPD patients. Nutrineal group (group I) consisted of 17 patients who had AAD in the last two years and Dieneal group (group II) consisted of 17 patients whose dialysis duration were similar with group I. Biochemical parameters and clinical complications of the groups were evaluated at the same time period. Total protein and albumin levels were increased significantly in both of the groups but this increase was more significant in group I. Tryglicerides rised significantly in group II at the 12th month but there was no increase in group I. As a result, significant benefits of AAD for albumin and total protein levels were shown. The rise of tryglicerides in group II wasn t observed in group I and this was concluded as an advantage for AAD. Keywords: amino acid-based dialysis solution, malnutrition 2005;14 (3) 127-131 Girifl ve Amaç Diyaliz hastalar nda protein-enerji malnütrisyonu oldukça s k görülmektedir. Bu s kl n en Yaz flma adresi: Doç. Dr. Murat Duranay SB Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi Nefroloji Klini i, 06340 Mamak /Ankara Faks: 0 (312) 363 33 96 E-posta: duranaymurat@hotmail.com önemli nedeni ise protein ve enerji al m ndaki azalmad r. Gerçekten de anoreksi ve gereksiz diyet uygulamalar sonucunda hastalar n önemli bir k sm nda malnütrisyon ortaya ç kmaktad r. Al m azl yan nda metabolik asidoz ve inflamasyon gibi katabolik faktörler de malnütrisyona zemin haz rlayabilir. Diyaliz s v s yoluyla protein ve aminoasit kayb, glukoz içeren diyaliz s v lar ile kalori yüklenmesi ve gecikmifl gastrik boflalma 127
Biochemical Influence of Amino Acid-Based Dialysis Solution in Hypoalbuminemic Patients Receiving Peritoneal Dialysis Tablo l. 1.1% Nutrineal aminoasit diyaliz solüsyonunun içeri i Aminoasitler L-Tirozin 0.300 gr/l L-Lizin 0.955 gr/l L-Triptofan 0.270 gr/l L-Histidin 0.714 gr/l L-Fenilalanin 0.570 gr/l L-Arginin 1.071 gr/l L-Treonin 0.646 gr/l Elektrolitler L-Serin 0.510 gr/l Sodyum (Na + ) 132 mmol/l L-Prolin 0.595 gr/l Kalsiyum (Ca ++ ) 1.25 mmol/l L-Glisin 0.510 gr/l Magnezyum (Mg ++ ) 0.25 mmol/l L-Alanin 0.951 gr/l Klor (Cl - ) 105 mmol/l L-Valin 1.393 gr/l Laktat 40 mmol/l L-Metiyonin 0.850 gr/l L- zolösin 0.850 gr/l Osmolarite 365 mosm/l L-Lösin 1.020 gr/l ph 6.7 Tablo ll. Hastalar n demografik özellikleri (ortalama±sd) NG (n=17) DG (n=17) p Yafl (y) 47.7±17.2 47.5±14.2 >0.05 Cinsiyet (erkek:kad n) 8:9 8:9 >0.05 Diyabet 4 (24%) 2 (12%) <0.05 Hipertansiyon 10 (47%) 8 (47%) >0.05 PD süresi (m) 15.1±8.3 13.7±5.8 >0.05 nedeni ile ortaya ç kan ifltah kayb, sürekli ayaktan periton diyalizi (CAPD) hastalar nda malnütrisyonun daha fazla görülmesinin temel nedenlerindendir (1,2). Bu hastalarda geliflen malnütrisyon ise morbidite ve mortalite art fl n da beraberinde getirmektedir. Bu nedenle diyaliz hastalar nda malnütrisyonu erken evrede tan mlamak ve tedavi etmek prognoz aç s ndan son derece önemlidir (1). Hipoalbümineminin önlenmesi için önerilen diyet programlar, ifltah kayb ve uygulamada yaflanan problemler nedeniyle ço u kez baflar s z olmaktad r. A zdan verilen esansiyel aminoasit preparatlar ise kullan m zorlu u nedeniyle etkili olamayabilmektedir. Bu olumsuzluklar nedeni ile haz rlanan, aminoasit içeren CAPD solüsyonlar n n kullan lmas hastalar n nütrisyonel parametrelerinde belirgin iyileflmeler sa layabilir. Gerçekten de aminoasitlerin peritoneal absorbsiyonu ve sonuçta artm fl protein yap m yoluyla hastalar n serum protein ve albümin düzeylerinde anlaml ölçüde yükselme oldu unu gösteren çal flmalar bulunmaktad r (1,2). Yine de bu solüsyonlar n avantaj ve dezavantajlar n n saptanmas konusunda halen yeterli miktarda çal flma yoktur. Bu çal flma ile biz, aminoasit içeren CAPD solüsyonlar n n temel biyokimyasal parametreler üzerine etkisini saptamay amaçlad k. Gereç ve Yöntemler Aminoasit içeren CAPD (AAPD) solüsyonlar n n zaman içindeki etkisinin saptanmas amac yla, hastanemiz Periton Diyalizi Ünitesi nce izlenen ve bu solüsyonlar kullanan hastalar retrospektif olarak incelendi. Bu hastalar günde bir defa ve ö le seans nda aminoasit içeren bir diyaliz solüsyonu olan Nutrineal (Baxter Healthcare S.A. Castlebar, rlanda) kullanmakta idi. Kullan lan AAPD solüsyonunun içeri i Tablo I de görülmektedir. Nutrineal kullanan 17 CAPD hastas (grup I) yan nda Nutrineal kullanmayan, yafl ve periton diyalizi süresi aç s ndan benzer 17 hasta (grup II) kontrol grubu olarak çal flmaya dahil edildi. Primer böbrek hastal aç s ndan incelendi inde grup I deki 7 hastada glomerülonefrit, 3 hastada tübülointerstisyel 128 Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi /Official Journal of the Turkish Society of Nephrology
Aminoasit Bazl Diyaliz Solüsyonunun Hipoalbüminemik Periton Diyalizi Hastalar nda Biyokimyasal Etkileri 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Bafllang ç 4. Ay 12. Ay Grup I Grup II 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Bafllang ç 4. Ay 12. Ay Grup I Grup II fiekil I. Serum trigliserid düzeylerinin gruplara göre zaman içindeki de iflimi. fiekil II. Serum albümin düzeylerinin gruplara göre zaman içindeki de iflimi. nefrit, 1 hastada hipertansif nefropati, 4 hastada diyabetik nefropati ve 1 hastada ise herediter nefrit tespit edilmiflti. Kalan 1 hastada ise primer böbrek hastal belli de ildi. Grup II deki hastalar n 6 s nda glomerülonefrit, 3 ünde hipertansif nefropati, 3 ünde diyabetik nefropati, 2 hastada ise polikistik böbrek hastal saptanm flt. Kalan 3 hastadan birinde tübülointerstisyel nefrit tespit edilirken, iki hastada primer böbrek hastal n n nedeni belirlenememiflti. Hastalar n AAPD solüsyonlar n n kullan m süreleri 12 ile 32 ay aras nda idi. Her iki gruba ait klinik ve demografik özellikler Tablo II de özetlendi. Nutrineal kullanan hastalar hipoalbüminemili hastalar oldu undan kontrol grubuna dahil edilen hastalar n da albümin düzeylerinin düflük olmas na dikkat edildi. Hasta ve kontrol grubundaki tüm hastalar n albümin düzeyleri 3.5 gr/dl nin alt nda idi. Ancak hasta grubunun albümin düzeyleri kontrol grubundan anlaml derecede düflüktü (p<0.05). Hastalar belirli aral klarla ölçülmüfl bulunan serum total protein, albümin, total kolesterol, trigliserit, kalsiyum ve fosforu kapsayacak flekilde biyokimyasal parametreler yönünden de erlendirildi. Serum total protein, albümin, total kolesterol, trigliserit, kalsiyum ve fosfor düzeyleri Synchron LX 20 Pro analizöründe (Beckman Coulter), cihaz n orijinal ay raçlar kullan larak ölçüldü. statistiksel hesaplamalar için SPSS for Windows version 11.0 kullan ld. Hastalar n de erlerinde zaman içindeki de iflim, Wilcoxon testi ile de erlendirildi. Gruplar aras nda oransal verilerde ki-kare testi kullan ld. Gruplar aras ndaki bazal biyokimyasal parametreler Student t testi ile karfl laflt r ld. Sonuçlar ki gruptaki bazal biyokimyasal parametreler karfl laflt r ld. Total protein ve albümin düzeyleri grup I de anlaml flekilde düflüktü (p<0.05); total kolesterol, trigliserit, kalsiyum ve fosfor düzeylerinde ise iki grup aras nda anlaml farkl l k gözlenmedi (p>0.05). ncelenen 12 ayl k zaman periyodunda grup I ve grup II deki hastalar n serum albümin düzeylerinin anlaml derecede yükseldi i görüldü; ancak albümin düzeylerindeki art fl, grup I de daha belirgindi (fiekil 1). Albümin düzeylerindeki de iflimi karfl laflt rmak amac yla her iki grubun albümin düzeylerindeki delta de iflim de erleri karfl laflt r ld ve 12 ay sonunda elde edilen delta de iflimin grup I hastalar nda anlaml derecede daha yüksek oldu u görüldü (p<0.01). Total protein düzeyleri grup I de 4. ve 12. aylarda bafllang ca göre anlaml derecede yüksekti. Grup II hastalar nda ise 12. ayda anlaml art fl saptand. Grup I hastalar nda serum total kolesterol ve trigliserit düzeylerinde anlaml bir de iflim olmazken, grup II hastalar nda trigliserit düzeylerinde 12. ayda anlaml art fl gözlendi (fiekil 2). Kalsiyum düzeyleri her iki grupta anlaml olarak artarken fosfor düzeylerinde anlaml de ifliklik görülmedi (Tablo III). Hastalar AAPD kullan m n n yan etkileri aç - s ndan sorguland lar. Hastalardan biri bu solüsyonun kar nda fliflkinlik ve rahats zl a, ayr ca kötü bir koku alg lamas na neden oldu unu ifade etti. AAPD solüsyonu uygulanmas n b rakmak istedi ve AAPD solüsyonu tedavi program ndan çekildi. Ancak genel olarak hastalar n uyumu iyi idi. 129
Biochemical Influence of Amino Acid-Based Dialysis Solution in Hypoalbuminemic Patients Receiving Peritoneal Dialysis Tablo III. Biyokimyasal parametrelerin gruplar ve zamana göre de iflimi Bafllang ç 4. ay 12. ay (ortalama±sd) (ortalama±sd) (ortalama±sd) Grup I Grup II Grup I Grup II Grup I Grup II Total protein (gr/dl) 5.5±0.7 6.1±0.4 6.0±0.7** 6.2±0.7 6.3±0.8** 6.5±0.6* Albümin (gr/dl) 2.5±0.7 3.1±0.3 3.0±0.6** 3.3±0.4* 3.3±0.6** 3.3±0.5* Kolesterol (mg/dl) 175±66 180±44 176±58 191±46 185±51 193±56 Trigliserid(mg/dl) 139±89 151±80 122±60 175±105 149±59 238±164** Kalsiyum (mg/dl) 8.2±0.7 8.6±0.7 8.9±1.0* 8.9±0.8* 8.8±0.9* 9.4±1.3** Fosfor (mg/dl) 4.4±1.7 4.6±1.6 4.1±1.0 4.6±1.4 4.7±1.7 4.6±1.6 *p<0.05, **p<0.01 ve ***p<0.001 Tart flma Bilindi i gibi sürekli ayaktan periton diyalizi uygulanan hastalarda osmotik ajan olarak genellikle glukoz içeren diyaliz s v lar kullan lmaktad r. Bu s - v larla yap lan CAPD uygulamalar nda günlük protein kayb 6-9 gr, aminoasit kayb ise 1-2 gr kadard r. Gerek bu kay plar n karfl lanabilmesi ve gerekse bu hastalarda oldukça yayg n görülen malnütrisyonun önlenebilmesi için aminoasit içeren CAPD solüsyonlar yararl olabilir (3). Gerçekten de aminoasit içeren s v lar n günde bir kez kullan m n n malnütrisyonlu hastalarda ortaya ç kard olumlu etkiler konu ile ilgili yap lan klinik çal flmalarla gösterilmifltir (1,2,4). Öte yandan standart CAPD solüsyonlar ndaki yüksek glukoz içeri i ve glukoz y k m ürünlerinin yol açt biyoinkompatibilitenin bu solüsyonlarla k smen de olsa giderilebilece i bildirilmektedir (5). Çünkü s sterilizasyonu glukoz y k m ürünlerinin oluflmas na ve ortaya ç kan bu ürünler de anjiyogenesis ve fibrozise neden olmaktad r (6). Öte yandan glukoz içeren standart periton diyalizi s v lar n n kullan lmas sonucunda glukoz emilimine ba l glukoneogenez öncüllerden laktat ve alanin ile trigliserit düzeylerinde anlaml art fl oldu u rapor edilmifltir (3). Trigliserit düzeylerindeki art fl n periton diyalizi s ras nda günde 100-200 gram glukozun emilimine ba l oldu u düflünülmüfltür (7). Bizim çal flmam zda grup II hastalar nda trigliserit düzeylerinin anlaml derecede artt, grup I hastalar nda ise de iflmedi i gözlenmifltir (fiekil 1). Daha önce yap lan bir prospektif çal flmada Nutrineal kullanan hastalar n trigliserit düzeyleri azal rken glukoz içeren solüsyon kullananlarda anlaml de ifliklik oluflmad bildirilmifltir (8). Aminoasit içeren CAPD solüsyonlar n n, serum trigliserit düzeyleri üzerine olan bu olumlu etkileri, her iki çal flma ile de birbirini destekler flekilde ortaya konmufltur. Trigliserit düzeylerinin kardiyovasküler hastal klar (KVH) aç - s ndan ba ms z bir risk faktörü olmas yönünde bir veri bulunmamakla birlikte, trigliseritten zengin lipoprotein, IDL ve flilomikron kal nt lar n n aterogenezde önemli oldu u varsay lmaktad r ve flilomikrondaki kolesterolün arteriyel duvara girifli için önemli olan, flilomikron kal nt lar için özel bir çöpçü reseptör tan mlanm flt r (9). Grup I de yer alan hastalar n total protein ve albümin düzeyleri, AAPD nin aminoasit metabolizmas na olan olumlu etkisini gösterecek flekilde yükselmifltir. Albümin düzeylerindeki, zaman içinde bafllang ca göre art fl miktarlar fiekil 2 de gösterilmifltir. Grup I deki hastalarda daha erken ve daha etkili bir serum total protein ve albümin yüksekli i sa lanm flt r. Grup II deki hastalarda da gösterilen serum total protein ve albümin de erlerindeki yükselme, CAPD ile üremik toksik yükün azalt lmas na ve kronik böbrek hastalar nda malnütrisyon nedeni olan pek çok faktörün bask lanmas na ba lanm flt r. AAPD den fayda görülebilmesi için yeterli enerji al - m önemlidir. Yeterli kalori al m n n olmamas, intraperitoneal aminoasitlerin anabolik etkilerini engellemektedir. Daha önce gece de iflimi ile verilen intraperitoneal aminoasitlerin faydal olmad bildirilmifltir (10). Bizim klini imizde, yeterli kalori al m - n n daha kolay olaca düflünülerek tüm hastalara AAPD ö le de ifliminde uygulanmakta ve hastalar yeterli kaloriyi almalar konusunda bilgilendirilmek- 130 Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi /Official Journal of the Turkish Society of Nephrology
Aminoasit Bazl Diyaliz Solüsyonunun Hipoalbüminemik Periton Diyalizi Hastalar nda Biyokimyasal Etkileri tedir; çal flmam zda AAPD nin olumlu etkilerinin gösterilmesi, bu uygulaman n do rulu unu desteklemektedir. Sonuç olarak, bu çal flmada aminoasit diyalizat - n n etkileri retrospektif olarak incelenmifl ve total protein ile albümin düzeylerini anlaml derecede art rd bulunmufltur. Trigliserit düzeyleri grup II hastalar nda anlaml derecede artarken grup I hastalar nda de iflmemifl ve bu durum AAPD nin lipid profilini olumlu etkiledi i fleklinde yorumlanm flt r. Kaynaklar 1. Grzegorzewska AW, Mariak I, Dobrowolska-Zachwieja A, Szajdak L. Effects of amino acid dialysis solution on the nutrition of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 1999;19:462-70. 2. Arfeen S, Goodship TH, Kirkwood A, et al. 1% amino acid peritoneal dialysate: Single-cycle study in diabetic patients with end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1994;23:86-90. 3. Heaton A, Johnston DG, Haigh JW, et al. Twenty-four hour hormonal and metabolic profiles in uraemic patients before and during treatment with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Clin Sci 1985;69:449-457. 4. Chang JM, Chen HC, Hwang SJ, et al. Does amino acid-based peritoneal dialysate change homocysteine metabolism in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients? Perit Dial Int 2003;23:S48-S51. 5. Zareie M, Lambalgen AA, Wee PM, et al. Better preservation of the peritoneum in rats exposed to amino acid-based peritoneal dialysis fluid. Perit Dial Int 2005;25:58-67 6. Schalkwijk CG, Posthuma N, ten Brink HJ, et al. Induction of 1,2-dicarbonyl compounds, intermediates in the formation of advanced glycation end-products, during heat-sterilization of glucose-based peritoneal dialysis fluids. Perit Dial Int 1999; 19:325-333. 7. Jones M, Hagen T, Boyle CA, et al. Treatment of malnutrition with 1.1% amino acid peritoneal dialysis solution: results of a multicenter outpatient study. Am J Kidney Dis 1998;32: 761-769. 8. Thomas ME, Moorhead JF. Lipids in CAPD: a review. Contrib Nephrol 1990;85:92-99. 9. Rifai N, Bachorik PS, Albers JJ. Lipids, lipoproteins, and apolipoproteins. In: Burtis C, Ashwood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. Pennsylvania: WB Saunders Co, 1999;477-531. 10. Dombros N, Prutis K, Tong M, et al. Six-month overnight intraperitoneal amino acid infusion in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients - No effect on nutritional status. Perit Dial Int 1990;10:79-84. 131