Periton Diyalizinde Gelişmeler. Dr. Murat H. Sipahioğlu Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Periton Diyalizinde Gelişmeler Dr. Murat H. Sipahioğlu Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2

3

4 1744 İlk parasentez ve peritoneal lavaj

5 1923 İlk Peritoneal Diyaliz; Georg Hanter

6 1946 PD nin ilk başarılı kullanımı

7 1968 Tenckhoff Katater

8 1976 CAPD nin tanımlanması ve literatüre geçişi Robert Popovich ve Jack Moncrief

9 Periton Diyalizinde Gelişmeler Solüsyonlar ve Osmotik Ajanlar Kateter ve İmplantasyon Teknikleri Aletli Periton Diyalizi Continue Flow Peritoneal Dialysis PD Komplikasyonları Önlemek Amaçlı Gelişmeler Peritonit, UF Yetmezliği, ESP Daha İyi Volüm Kontrolü İçin Gelişmeler

10 Osmotik Ajan-Glukoz Etkin osmotik basınç Formlar; %1.5 (345 mosm/l), %2.5 (395 mosm/l) %4.25 (484 mosm /L) Lokal (peritoneal) ve sistemik olumsuz etkiler Glikoz, GDP(glikoz yıkım ürünleri) ve AGE

11 Glukozlu Solüsyonlar Peritoneal Hasar (diyabetiform değişiklikler) Mezotel hücre hasarı Neovaskülarizasyon Fibrozis UF YETMEZLİĞİ

12 Osmotik Ajan-Glikoz Sistemik Etkiler Hiperglisemi Hiperinsülinemi Fazladan kkal/gün Hiperlipidemi Yağ kitlesinde artış Ateroskleroz KARDİYOVASKÜLER PROBLEMLER

13 Glukoz Olmayan Osmotik Ajanlar - Icodextrin Icodextran %7.5 (Extraneal ) Glikoz polimeri İso-osmotik Emilmez, sistemik etki göstermez Etkin küçük solut klirensi, yüksek UF hızı Uzun değişimler (10-12 saat) için ideal Düşük GDP seviyesi

14 Osmotik Ajan- Icodextrin Sıvı dengesinin iyi kontrolü Daha iyi kan basıncı (Woodrow G. Nephrol Dial Transplant 2000) Daha az kardiyak hipertrofi (Konings CJ. Kidney Int 2003) Metabolik avantajları Daha iyi lipid profili (Bredie SJ. Perit Dial Int 2001) Düşük açlık insülin düzeyi (Gursu EM. Clin Nephrol 2006) Düşük HbA1c düzeyi (Babazono T. Am J Nephrol 2007)

15 Icodextrin-Sağkalım Total Mortalite Teknik Yetmezlik Han SH. Nephrol Dial Transplant 2011

16 Osmotik Ajan- Aminoasitler Aminoasit (Nutrineal %1.1) Aminoasit desteği Etkinliği?? Üre yüksekliği, metabolik asidoz Maliyet Eş zamanlı glukoz alımı Anabolik etkide artış 1 1 Tjiong HL et al. J Am Soc Nephrol 2005

17 Alternatif Osmotik ajanlar- Kombinasyon Glikozun yan etkileri doz bağımlı Gliserol, aminoasit ve dekstroz kombinasyonu

18 Alternatif Osmotik Ajanlar Düşük Mol ağırlıklı Xlilol Sorbitol Hiperosmolar sendrom, Metabolik yan etkiler Yüksek Mol ağırlıklı Hydroxethyl starch KC ve RES de depolanma

19 L-Carnitine 161 Da moleküler ağırlık weight Uzun zincirli yağ asitlerinin mitokondrial oksidasyonunda görev alır. L-Carnitin Tedavisinin Olumlu Etkileri; İntradialitik semptomların azaltılması, egzersiz kapasitesinde artış, kardiyak fonksiyonlarda iyileşme

20

21 L-Carnitine Osmotik Etkinlik Şekil: Normal Ratlarda Akut Periton Diyaliz Çalışması Belirtilen konsantrasyonlarda glikoz (Glu) ve l-carnitin içeren solüsyonlarla periton diyalizi yapılan ratlarda (n=6) periton sıvısındaki değişim yüzdesi Bonomini et al. Kidney Int. 2011

22 L-Carnitine -Osmotik Etkinlik- Şekil: PD Hastalarında Peritoneal Ultrafiltrasyon Beş günlük karışım solüsyonu (%1.5 glikoz+%0.25 l-carnitin) uygulaması ile öncesindeki 5 günlük %2.5 glikoz solüsyonu uygulamasına ait nokturinal ultrafiltrasyonların (UF) karşılaştırılması Bonomini et al. Kidney Int. 2011

23 Konvensiyonel Solüsyonlar HCO Ca ++ etkileşimi Tampon Laktat 1-Fizyolojik olmayan bir tampon (laktat) 2-Fizyolojik olmayan ph: Sterilizasyon boyunca daha fazla GDP Konvansiyonel PD Solüsyonu Asidik, yüksek miktarda GDP, AGE

24 Bio-uyumlu Solüsyonlar İki kompartman; HCO 3 ve Ca ++ ayrı bölmelerde Fizyolojik tampon; HCO 3 Fizyolojik ph; Düşük GDP, AGE; sterilizasyon sırasında glukoz kompartmanında düşük ph ph Tampon 3-DG(μmol/L) Üretici Trio 6.3 Laktat 65 Gambro Physioneal 7.4 Bikarbonat/ 253 Baxter laktat Balance 7.0 Laktat - Fresenius Bicavera 7.4 Bikarbonat 42 Fresenius 3-DG: 3-desoxyglycosone (GDP)

25 Biouyumlu Solüsyonlar Fizyolojik ph, HCO3-, düşük miktarda GDP, AGE İnfüzyon ağrısında azalma Periton koruyucu etki Rezidüel renal fonksiyonların korunması Peritonit oranlarında azalma Sağkalım üzerinde olumlu etki

26 Biouyumlu Solüsyonlar Kullanılarak Yapılan Klinik Çalışmaların Sonuçları Çalışma N Takip Solüsyon RRF Williams et al Hafta Günlük UF Küçük solut Transportu Peritonit Balance Fan et al Yıl Physioneal/balance Choi et al Yıl Balance Montenegr o et al Yıl Bicavera Szeto et al Yıl Balance Kim et al Yıl Balance Haag- Weber et al Ay Gambrosol Trio RRF: Rezidüel Renal Fonksiyon

27 PD Kateterleri ve İmplantasyon Teknikleri Kateter Yapısı Polyuretan (Cruz) Silikon rubber Kaf Sayısı Tek Çift Kateter Tipi Kıvrık (coiled) Düz (straight) Disk Tungsten Kısa

28 Kateter Çeşitleri-Karın İçi Parçanın Tipine Göre Curled Tenchof Kateter Disk-Toronto Western Hospital Tungsten-weighted kateter Ash-Advantage kateter

29 PD Kateter Çeşitleri Swan-Neck kateter Vicenza short kateter

30 PD Kateter İmplantasyon Teknikleri Açık Cerrahi Perkütan Trokar Seldinger Peritonoskopi Pratik Laparaskopi Adezyon lizisi Omentopexy Herni tamiri

31 Automated Periton Dialysis (APD) Daha iyi yaşam kalitesi Bağlantı sayısı azaltılmış UF miktarı (yüksek geçirgenlerde) Daha yüksek dozda periton diyalizi Hafif, portable, kullanımı kolay, güvenli Verilerin depolanması

32 APD Sağkalım APD & CAPD?? Cnossen et al. Perit Dial Int.2010 Balasubramanian et al. Neprol Dial Transplant 2011 Brown et Al. J Am Soc Nephrol Sleep Safe TM Fresenius Home-Choice Navia TM Baxter Serena TM Gambro

33 Peritonit Önlenmesine Yönelik Gelişmeler Bağlantı Sistemlerinde Yenilikler Lokal Antibiotik kullanımı Halen Araştırma Boyutundaki Bazı Uygulamalar Lock (kapama) solüsyonu kullanımı

34 Çift Torba Sistemi ve Flash-before- Fill Prensibi 1980 li yıllar Y-Set Çiftli Torba Double bag Flush-before-Fill Peritonit oranında dramatik azalma

35 Çıkış Yeri Enfeksiyonu ve Peritonitin Önlenmesi- Topikal Antibiyotik Kullanımı Stafilakok taşıyıcılığı Lokal mupirosin kullanımı Lokal gentamisin kullanımı Çıkış yeri enfeksiyonu ve peritonitte azalma

36 Peritonit Oranlarında Azalma 1.1 Peritonitis episodes/patient year Y set introduced Double bag system S. aureus prophylaxis introduced Spike assist device for cycler patients Bender ve ark al. Kidney Int. 2006;70(suppl 103):S44-S54.

37 Peritonitin Önlenmesi- Lock (kapama) solüsyonu kullanımı Kalıcı katetere bağlı enfeksiyonlarda azalma PD bağlı peritonitin önlenmesi Taurolidin-sitrat lock (Taurolock) solüsyonu Geniş spektrumlu antibakteriyel etkinlik Taurolock for Preventing Bacterial Peritonitis During Renal Insufficiency NCT Peritonit sıklığı yüksek merkezlerde yada hastalarda önleyici bir yöntem???

38 Wearable Dialysis-Giyilebilir Diyaliz (Continue Flow Peritoneal Dialysis)

39 Sorbent-Kartuş

40

41 UF Yetmezliği UF yetmezliği önemli bir teknik yetmezlik nedeni Önleyici yada Tedavi Edici Yaklaşımlar Aquoporin-1 (AQ-1) su kanal aktivasyonu RAAS blokajı, COX-2 inhibisyonu

42 Aquoporin-1 Su Kanalı Peritoneal kapiller endoteli üzerinde yerleşik AQP1 su kanalları 2.8 Å, ultrasmall pore Sadece H 2 O ya geçirgen UF nin ~%50 si (3-pore model) AQP1 knockout mice UF 1 AQP1 gen varyans & bazal geçirgenlik ve sağkalım 2 AQP1 kanal farmakalojik aktivasyonu 1 Ni et al. Kidney Int Devuyst et al. ASN 2010 (Abstract)

43 Enkapsüle Peritoneal Skleroz Tekrarlayan veya kalıcı GIS obstrüksiyon Peritoneal kalınlaşma ve bağırsakların enkapsülasyonu Obstrüksiyon, malnütrisyon, kilo kaybı Yüksek mortalite (%25-55)

44 Enkapsüle Peritoneal Skleroz Erken Dönemde Tanı: Periton sıvısında CA 125 ve IL-6 Geç Dönemde Tanı: Obstrüksiyon ve BT bulguları Tedavi: Cerrahi (enterolysis), Tamoksifen İmmünsüpresif (kortikosteroid, azotiopürin, MMF, sirolimus) ACE inhibitörleri

45 Volüm Kontrolü Diyaliz hastalarında yüksek kardiyovasküler mortalite (%60) Hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi ve kalp yetmezliği Kuru ağırlığın doğru belirlenmesi ve etkin volüm kontrolü Düşük Sodyumlu Solüsyonlar Biyoimpedans Cihazları RRF Korunması

46 Na + Kısıtlı Solüsyonlar Na + ve Hipertansiyon İyi bilinen bir ilişki Güncel diyaliz solüsyonları [Na + ]: 132 meq/l

47 Biyoimpedans Uygulamaları Single Frekans Multifrekans R=V/I Piccoli metodu ECW/TBW Culf BIA ölçümü Body Composition Monitor (BCM)

48 Bioimpedans-PD-BCM

49 Sağkalım: PD & HD Özel hasta grupları: genç, diyabetik olmayan, daha yakın dönemde diyalize başlayan Diyalizin ilk yıllarında Vonesh et al. Kidney Int 2006 Weinhandl et al. J Am Soc Nephrol 2010 Weinhandl et al. J Am Soc Nephrol 2010 Mehrotra et al. Arch Intern Med 2011 Periton Diyalizi ile daha uzun sağkalım