Özlem Yalçın Tök SANTRAL RETİNAL VEN TIKANIKLIĞI Santral retinal ven tıkanıklığı (SRVT), diyabetik retinopati ve ven dal tıkanıklarından (VDT) sonra en sık görülen üçüncü vasküler retinal bozukluktur. Prevalansı %0.1-0.4 olarak tespit edilmiştir. Yaklaşık görülme yaşı 60-70 yıl dır. SRVT tek taraflı bir hastalık olmasına rağmen, hastaların %10 unda bilateral tutulum olabilir. Bir gözünde SRVT olan hastanın diğer gözünde herhangi bir tipte retinal vasküler oklüzyon riski yıllık %1 ve 5 yıl içinde %7 dir. Tablo 1. Risk Faktörleri Yaş: En önemli prognostik faktördür. 80 yaş ve üzerinde SRVT prevalansı %4.6 dır. Sistemik hipertansiyon Diabet Sigara Obezite Oral kontraseptif ilaçlar Glokom Hiperkoagulabilite durumları; hiperhomosisteinemi, antifosfolipit antikor, faktör 5 Leiden, aktive protein C rezistansı, protein C veya S eksikliği gibi Myeloproliferatif hastalıklar; myeloma, polistemi, kriyoglobülinemi gibi Vaskülitler; Behçet hastalığı, sarkoidoz, Wegener granülomatozisi, Goodpasture sendromu, sifiliz, Eales hastalığı, HIV Otoimmün hastalıklar; sistemik lupus eritematozus Diğerler göz patolojileri; optik disk druzeni, optik nöropati, psödotümör serebri Diğer sistemik patolojiler; kronik böbrek yetmezliği, diüretik kullanımı, dehidratasyon DOI: 10.4328/DERMAN.4318 Received: 18.01.2016 Accepted: 21.01.2016 Published Online: 21.01.2016 Corresponding Author: Özlem Tök, Göz Hastalıkları ABD, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, 32260, Isparta, Türkiye. T.: +90 2462119286 E-Mail: esattok@yahoo.com 140 DERMAN MEDICAL PUBLISHING 1 DERMAN MEDICAL PUBLISHING
Patogenez Yapılan histopatolojik çalışmaların çoğunda lamina kribrozada lokalize trombüs saptanmıştır. Lamina kribroza ve daha posteriorda santral retinal ven ve arter aynı adventisyal kılıfı paylaşır. Arteriyel çaptaki artış, skleral halkadaki değişiklikler, var olan anatomik anomaliler ve sistemik faktörler ven lümeninde daralmaya, türbülansın artmasına, endotel harabiyeti ve trombüs gelişimine neden olur. Klinik Bulgular Hastalar genellikle ani başlangıçlı görme kaybı şikayeti ile başvururlar. Yavaş yavaş görme keskinliğinde(gk) azalma hikayesi de olabilir, bu genellikle daha az ciddi SRVT ile birliktelik gösterir. Dilate ve tortüyöz venlerin eşlik ettiği 4 kadranda retinal hemorajiler tipik görüntüyü oluşturur. Hemorajiler optik sinir başından radiyal tarzda uzanan mum alevi ve derin leke şeklindedir. Optik sinir başında şişme, atılmış pamuk görünümünde yumuşak eksudalar, kıymık şeklinde hemorajiler ve makula ödemi (MÖ) çeşitli derecelerde eşlik edebilir. Vitreus hemorajisi de görülebilir. Siliyoretinal arter tıkanıklığı da SRVT na eşlik edebilir. Bu birliktelik SRVT nedeniyle intraluminal kapiller basıncın ani artmasına bağlı santral retinal arterden (SRA) daha düşük perfüzyon basıncı olan siliyoretinal arterde rölatif bir tıkanıklık geliştiği şeklinde açıklanmaktadır. Nadiren de SRA tıkanıklığı olabilir. Zamanla retinal kanamalar değişik derecelerde retina pigment epitel (RPE) değişikliği bırakarak kaybolur. MÖ ise sıklıkla retinal hemorajiler kaybolsa da devam eder. Epiretinal membran gelişebilir. Koroid sirkülasyonu ile yeni kollateral kanalların geliştiğine işaret eden optosiliyer şant damarları optik sinir başında görülebilir. Sekonder retinal iskemiye cevap olarak disk (NVD) ve retina neovaskülarizasyonu (NVE) görülebilir. NVD ve NVE deki fibrovasküler proliferasyon vitreus hemorajisi ya da traksiyonel retina dekolmanı (RD) ile sonuçlanabilir. Anterior segment bulguları açı (NVA) ve iris neovaskülarizasyonu (NVİ) içerir. Ön segment neovaskülarizasyonu anjiografide 10-29 disk alanında non-perfüzyon alanı olan hastaların %16 sında, 75 disk alanından daha fazla non-perfüzyon alanı olan hastaların %52 sinde tespit edilir. NVA uzun dönemde periferik anterior sineşi oluşumuna ve sekonder açı kapanmasına neden olur. Hastalarda neovasküler glokoma (NVG) sekonder göz içi basınç (GİB) artar. SRVT fluoresein anjiografik bulgulara göre perfüze (non-iskemik, inkomplet, parsiyel), non-perfüze (iskemik, komplet) ya da belirsiz olarak sınıflandırılır. Perfüze (non-iskemik, inkomplet, parsiyel) SRVT, olguların %75 ini oluşturur. Anjiografide non-perfüzyon alanı 10 disk çapından daha azdır. Retinanın dört kadranında intraretinal hemorajiler vardır (Resim 1). Hastanın başlangıç ve final GK genellikle daha iyidir. Rölatif aferent pupilla (RAPD) defekti yok ya da hafiftir. Optik disk ödemi, MÖ olabilir. Non-perfüze (iskemik, komplet) SRVT de anjiografide 10 disk alanından daha fazla non-perfüzyon alanı vardır. Ciddi düzeyde görme azlığı, belirgin RAPD vardır. Optik sinir çevresinde daha fazla olmak üzere tüm kadranlarda yoğun hemoraji, venlerde dilatasyon ve tortüyözite, çok sayıda yumuşak eksuda, retina, makula ve optik disk ödemi görülür (Resim 2). Başlangıçta perfüze olan SRVT nın %10 unda, perfüze olmayanların %35 inde NVİ ya da NVA gelişmektedir. Başlangıçta perfüze olmayanların %45 inde 6 hafta ile 6 ay arasında NVG gelişir. Bu NVG a 100 gün glokomu denir. 3 yılın sonunda başlangıçta perfüze olan SRVT ının non-perfüze tipe dönüşme ihtimali %34 tür. Belirsiz grubun DERMAN MEDICAL Derman PUBLISHING Tıbbi Yayıncılık 141 2
Retinal Damar Tıkanıklıkları Resim 1. Perfüze santral retinal ve tıkanıklığı. Resim 2. Non-perfüze santral retinal ven tıkanıklığı. %83 ü klinik olarak non-perfüze gibi sonuçlanmaktadır. Hastaların başlangıç GK i ne kadar iyi ise final GK i de o kadar iyi olur. Santral retinal ven tıkanıkığı çalışma grubunun (SRVTÇG) 728 hastalık verilerine göre SRVT da GK hastaların %29 unda 20/40 ve daha iyi, %43 ünde 20/50-20/200, %28 inde 20/250 ve daha kötü, median GK 20/80 dir. Final görme keskinliği, başlangıç GK i 20/40 dan daha iyi olanlarda 20/40 ve üzerinde iken, başlangıç GK 20/50-20/200 olanların %21 inde 20/50 den daha iyi, %41 inde 20/50-20/200, %38 inde 20/200 den kötü olmaktadır. Başlangıç GK 20/200 ün altında olanların sadece %20 sinde iyileşme olabilmektedir. Perfüze SRVT da hastaların yaklaşık yarısında GK normal ya da normale yakın seviyelere çıkar. GK için MÖ varlığı kötü prognostik faktördür. Non-perfüze SRVT da ise prognoz perfüze gruba göre daha kötüdür. Non-perfüze SRVT nın ancak %10 unda GK 20/400 ün üzerine çıkar. Hemisantral (Hemiretinal, Hemisferik) Ven Tıkanıklığı Doğumsal olarak %20 gözde santral retinal ven lamina kribrozanın arkasında üst ve alt dal olarak devam eder. Bu dallardan birinin tıkanmasıyla hemisantral ven tıkanıklığı gelişir. Perfüze ya da non-perfüze tipte gelişebilir. Klinik SRVT ile aynıdır. Alt ya da üst dalın tutulmasına bağlı olarak bulgular retinanın alt ya da üst yarısında lokalize olur. Papilloflebit (Optik Disk Vasküliti) Genellikle 50 yaş altı sağlıklı bireylerde görülen hafif SRVT dır. Patogenezde santral retinal venin trombozundan ziyade tıkayıcı ve inflamatuar mekanizmaların rol oynadığı düşünülmektedir. Optik disk ödemi, disk çevresinde atılmış pamuk görünümünde yumuşak eksudalar, daha çok peripapiller alanda lokalize retinal hemorajiler, venöz dilatasyon ve tortüyözite artışı vardır. GK hafif düzeyde etkilenmiştir. RAPD yoktur. Tedavi SRVT da en önemli sekel nedenleri MÖ ve neovaskülarizasyondur. İntravitreal farmakoterapideki son gelişmeler SRVT bağlı MÖ nin tedavisinde devrim niteliğindedir. Öncelikle hastalarda sistemik faktörler araştırılmalı ve varolan hastalıklara yönelik tedavi de ayrı bir koldan yürütülmelidir. Hastalar ilk 6 ay için ayda bir sonra hastanın durumuna göre aralıklı olarak en az 3 yıl takip edilmelidir. Takiplerde hem açı hemde pupilla kenarı ayrıntılı olarak incelenmelidir. 142 DERMAN MEDICAL PUBLISHING Derman Tıbbi Yayıncılık 3
Makula Ödeminin Tedavisi Lazer Fotokoagülasyon SRVTÇG, GK 20/50 den daha kötü olan 155 perfüze SRVT bağlı MÖ nin tedavisinde grid lazerin etkinliğini değerlendirdikleri çalışmalarında 36 ayın sonunda lazer yapılan (20/200) ve lazer yapılmayan (20/160) gruplar arasında GK açısından fark bulunmamıştır. GK de iyileşmenin olmaması lazer skarlarının genişlemesine bağlanmıştır. Bu nedenle SRVT bağlı MÖ nin tedavisinde grid lazer tedavisinin intravitreal ajanların da kullanıma girmesi ile pek yeri kalmamıştır. İntravitreal Ajanlar Anti-VEGF tedavilerin ve steroidlerin MÖ ni azalttığı çalışmalarda gösterilmiştir. The Standart care versus Corticosteroids for Retinal Vein Occlusion (SCORE) çalışmasında SRVT ve VDT da intravitreal triamsinolonun (IVTA) etkinliği araştırılmıştır. SRVT olan 92 hastaya 1mg, 91 hastaya 4 mg IVTA uygulanmış, 88 hasta kontrol grubu olarak alınmıştır. 12 ayda ortalama 2 enjeksiyon yapılmıştır. 12 ay sonunda 1 mg triamsinolon yapılan grupta 1.2 harf, 4 mg yapılan grupta 1.2 harf, kontrol grubunda 12.1 harf kaybı olmuştur. Santral makula kalınlığında üç grupta da azalma olmuş fakat gruplar arasında anlamlı fark elde edilememiştir. Subgrup analizlerinde psödofak gözlerde 1 mg yapılan grupta 2 harf kazanımı, 4 mg yapılan grupta 1 harf kaybı kontrol grubunda 14 harf kaybı tespit edimiştir. Yine psödofak hastaların %20 sinde 3 ya da daha fazla sıra kazanç elde edilirken bu oran kontrol grubunda %6 olarak bulunmuştur. En önemli komplikasyonlar katarakt gelişimi ve GİB artışı olmuştur. 1 mg grubunda %26, 4 mg grubunda %33, kontrol grubunda %18 katarakt gelişimi gözlenmiştir. GİB artışı da sırasıyla %20, %35, %8 olarak saptanmıştır. ROVO çalışmasında 4 mg IVTA ile radial optik nörotominin (RON) etkinliği karşılaştırılmış ve 12 ay sonunda 15 harf veya daha fazla kazanım RON grubunda %47, kontrol grubunda %10 iken kontrol grubu ile triamsinolon arasında fark saptanmamıştır. 2009 da SRVT na sekonder MÖ nin tedavisinde yavaş salınımlı intravitreal deksametazon (DEX) sistemi, ozurdex, FDA onayı almıştır. Bu ilacın etkinliğinin değerlendirildiği 24 ülkede 167 ayrı merkezde yapılan The Global Evaluation of Implantable Dexamethasone in Retinal Vein Occlusion with Macular Edema (GENEVA) çalışmasında 0.35mg ve 0.7 mg ozurdex retinal ven tıkanıklığına sekonder gelişen MÖ nde sham grubuyla karşılaştırmalı olarak araştırılmıştır. Çalışmanın subgrup analizinde 136 SRVT hastasına 0.7 mg ozurdex uygulanmış ve istatistiksel olarak anlamlı 15 harften fazla kazanım 30. günde ozurdex grubunda %28 iken, kontrol grubunda %7; 60. günde sırayla %29, %9 olarak saptanırken; 90 ve 180. günlerde 0.7 mg ozurdex grubu ile kontrol grubu arasında fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. 0.35 mg ozurdex grubunda ise %20 iken, kontrol grubunda %7; 60. günde sırayla %33, %9; 90. günde sırasıyla %24, %10 olarak saptanırken; 180. günde 0.35 mg ozurdex grubu ile kontrol grubu arasında fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Katarakt gelişimi ve katarakt cerrahisi açısından kontrol grubuna göre anlamlı fark yokken oküler hipertansiyon hastaların %4 ünde gelişmiş ve tedavi için topikal ajanlar yeterli olmuştur. VEGF, SRVT nın patogenezinde rol oynamaktadır. İskemik SRVT lı gözlerin vitreusunda VEGF düzeyleri oldukça yüksek oranlarda tespit edilmiştir. Tedavide tüm anti- VEGF ajanlar kullanılmaktadır. CRUISE çalışmasında 392 SRVT sonrası MÖ olan hastaya sham kontrollü 0.3 ve 0.5 mg ranibizumab uygulanmıştır. İlk 6 ayda aylık enjeksiyon yapılmış, 6-12. aylarda fonksiyonel ve anatomik duruma göre tedavi ihtiyacı DERMAN MEDICAL Derman PUBLISHING Tıbbi Yayıncılık 143 4
Retinal Damar Tıkanıklıkları olan hastalara gerektikçe (pro re nata, PRN) 0.5 mg ranibizumab yapılmıştır. 6. ayda sham grubunda 0.8 harf kazanımına karşılık 0.3 mg ranibizumab grubunda 12.7, 0.5 mg ranıbizumab grubunda 14.9 harf kazanımı elde edilmiştir. 15 harften daha fazla kazanım sham grubunda %16.9, 0.3 mg ranibizumab grubunda %46.2, 0.5 mg ranıbizumab grubunda %47.7 olmuştur. Sistemik ve oküler yan etkiler açısından intravitreal ranibizumab güvenli bulunmuştur. Epstein ve ark. nın 1.25 mg intravitreal bevacizumabın SRVT na ikincil gelişen MÖ deki etkinliğini kontrol grubu ile karşılaştırmalı araştırdıkları çalışmalarında ilk 6 ayda aylık, 6-12. aylarda her iki gruba da 6 haftada bir 1.25 mg bevacizumab uygulamışlardır. Çalışmada 6. ayda tedavi grubunda 14.1 harf kazanımı varken kontrol grubunda 2 harf kaybı saptanmıştır. 6. ayda 15 ya da daha fazla harf kazanımı tedavi grubunda %60 iken, kontrol grubunda %20 olarak bulunmuştur. Son yıllarda kullanıma giren aflibercept ile de benzer iyi sonuçlar alınmaktadır. CO- PERNICUS çalışmasında 114 hastada 2 mg intravitreal aflibercept yapılmış, 75 hasta ise kontrol grubu olarak çalışmaya dahil edilmiştir. İlk 6 ayda 4 hafta bir kontrol aralığında tedavi alan gruba 2 mg aflibercept (IAI2Q4), kontrol grubuna sham enjeksiyon yapılmıştır. 24-52 hafta arasında her iki grup hasta 4 hafta aralıklarla takip edilmiş ve gerektikçe her iki gruba da 2 mg aflibercept yapılmıştır, 1 yıldan sonra ihtiyaç halinde tedavi uygulanmıştır. GALILEO çalışmasında da benzer olarak 106 hastaya 2 mg intravitreal aflibercept yapılmış, 71 hasta ise kontrol grubu olarak çalışmaya dahil edilmiştir. İlk 6 ayda 4 hafta bir kontrol aralığında tedavi alan gruba IA- I2Q4, kontrol grubuna sham enjeksiyon yapılmıştır. 24-48. haftalar arasında iki grupta 4 haftada bir kontrole çağırılmış, tedavi gerektiğinde tedavi grubuna aflibercept kontrol grubuna sham enjeksiyon yapılmıştır. 52-76. haftalarda tüm hastalar 8 haftada bir kontrole çağırılmış ve tüm hastalara gerektiğinde aflibercept enjeksiyonu yapılmıştır. COPERNICUS çalışmasında 6. ayda 15 harf ve daha fazla kazanım tedavi grubunda %56.1 iken, kontrol grubunda %12.3 olarak bulunmuştur. Ortalama harf kazanımı ise tedavi grubunda 17.3 iken kontrol grubunda -4 olarak saptanmıştır. Santral retinal kalınlıktaki azalma ise sırasıyla 457.2 µm ve 144.8 µm olarak saptanmıştır. Neovasküler sürece progresyon tedavi grubunda görülmezken kontrol grubunda %6.8 olmuştur. 1. yılda 15 harf ve daha fazla kazanım tedavi grubunda %55.3, kontrol grubunda %30.1 iken ortalama harf kazanımı sırasıyla 16.2 ve 3.8 bulunmuştur. 100. hafta ise 15 harf ve daha fazla kazanım tedavi grubunda %49.1, kontrol grubunda %23.3 iken ortalama harf kazanımı sıra sıyla 13 ve 1.5 bulunmuştur. GA- LILEO çalışmasında 6. ayda 15 harf ve daha fazla kazanım tedavi grubunda %60.2, kontrol grubunda %22.1 iken ortalama harf kazanımı sırasıyla 18 ve 3.3 olarak bulunmuştur. Santral retinal kalınlıktaki azalma ise sırasıyla 448.6 µm ve 169.3 µm olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar 12. ayda da benzer olarak bulunmuştur. 76. haftada ise 15 harf ve daha fazla kazanım tedavi grubunda %57.3, kontrol grubunda %29.4 tür. Oküler Neovaskülarizasyonun Tedavisi SRVTÇG nun verilerine göre iskemik SRVT da NVI gelişmeden panretinal fotokoagülasyon (PRP) yapmanın NVI insidansını anlamlı oranda azaltmadığı bulunmuştur. Profilaktik lazere rağmen hastaların %20 sinde iriste neovaskülarizasyon meydana gelmiştir. İskemik SRVT da sıklıkla santral skotom mevcuttur. Yapılacak PRP ile periferik skotom da eklenip hastalara daha az işe yarar görme alanı kalır. Bu nedenle SRVTÇG dilate edilmeden yapılan gonyoskopik muayenede en az 2 saat kadranı iris neovaskülarizasyonu görmeden PRP önermemektedirler. Klinik pratikte iris neovaskülarizas- 144 DERMAN MEDICAL PUBLISHING Derman Tıbbi Yayıncılık 5
yonunun görülmesi PRP yapmayı gerektirir. Sistemik Medikal Tedaviler Aspirin, heparin gibi sistemik anikoagulanların SRVT da önleyici ya da doğal seyri değiştirici etkisi açık değildir. Tedavi edici dozlarda antikoagulan kullanırken dahi SRVT gelişebilir. Trombolitik ajanlar ise santral retinal vende şüpheli trombüs durumunda tedavi için kullanılabilir. Rekombinent doku plazminojen aktivatörleri (rtpa), sentetik fibrinolitiktirler ve plazminojeni plazmine dönüştürerek intravasküler trombüsü destabilize ederler. rtpa, SRVT nın tedavisinde sistemik, intravitreal ya da nöroradyolojik olarak veya vitreoretinal cerrahi ile retina damarlarına endovasküler kanülllerle uygulanabilir. Birkaç dakikada trombüs yok olur. Bynoe ve Weiss in pars plana vitrektomi (PPV) ile ven dallarının birinden rtpa uygulaması sonrası hastaların %54 ünde 3 ya da daha fazla sıra GK de artış elde edilmişitir. Oral pentoksifilin sistemik vasküler hastalıklarda kullanılan potent bir vazodilatatördür. Bir retrospektif çalışmada oral pentoksifilin ile optik koherens tomografide (OKT) de makula kalınlığında %10 azalma elde edilmiş ancak GK ve perfüzyonda anlamlı değişiklik tespit edilememiştir. SRVT da plazma viskozitesinin arttığını gösterir çalışmalar retinadaki oksijenizasyonu arttırmak için sistemik hemodilüsyon uygulamalarını gündeme getirmiştir. Randomize prospektif kontrollü bir çalışmada seçilmiş SRVT olgularında hemodilüsyonun etkin olduğu bildirilmiştir. Ancak hemodilüsyon ciddi anemi, renal yetmezlik, pulmoner yetmezlik gibi durumlarda yapılmamalıdır. Cerrahi Yöntemler Koryoretinal venöz anastamoz; tıkalı santral retinal venin bypass edilmesi amacıyla nazal retinal ven ile koroidal sirkülasyon arasında anastomoz yapılması temeline dayanır. Başarılı bir anastamoz oluşturulabilirse venöz kanın transretinal olarak retrograd akımla gözü terk etmesi sağlanmış olur. Anastomoz cerrahi olarak transretinal venipuncture tekniği ile ya da daha yaygın olarak argon ya da Nd-YAG lazer ile retinal ven dalının posterior duvarı ile Bruch membranının rüptürü ile sağlanır. 113 hastalık prospektif randomize bir çalışmada 8.3 harflik iyileşme elde edilmiştir. Ancak teknikten kaynaklanan intraretinal, subretinal ya da vitreus hemorajisi, fibrovasküler proliferasyon, sekonder neovaskülarizasyon, epiretinal membran, traksiyonel RD gelişebilir. Radial optik nörotomi; skleradan çıkış seviyesinde santral retinal ven üzerindeki baskıyı azaltmak amacıyla transvitreal olarak PPV ile kombine nazal skleral halkanın kesilmesidir. Genellikle 25 G mikrovitreal bıçak (MVR) ile lamina kribroza ve komşuluğundaki retina kesilir. Bu sırada majör retinal damarlara ve optik sinire zarar vermemeye dikkat edilmelidir. Garcia-Arumi ve ark. nın 13 hastalık çalışmalarında hastaların %69.2 sinde görme keskinliğinde 2 sıra ya da fazla kazanım, 4 hastada 4 sıra ya da daha fazla kazanım elde edilmiştir. ROVO çalışmasında 25 hastaya 4 mg tek doz triamsinolon, 38 hastaya radiyal optik nörotomi yapılmış. 20 hasta kontrol grubu olarak takip edilmiş. GK de 3 sıradan fazla artış radiyal optik nörotomi yapılan grupta %48.6, triamsiolon grubunda %25, kontrol grubunda %10 olarak tespit edilmiştir. Santral makula kalınlığında azalma 3 grupta da saptanmış fakat gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Pars plana vitrektomi; SRVT nın komplikasyonlarının tedavisinde faydalıdır. Açılmayan vitreus hemorajisinin tedavisinde epiretinal membran ve fibrovasküler proliferasyonların çıkarılması ve endolazer ile kombine vitrektomi yapılması anterior seg- DERMAN MEDICAL Derman PUBLISHING Tıbbi Yayıncılık 145 6
Retinal Damar Tıkanıklıkları ment neovaskülarizasyonunun önlenmesi ya da gerilemesi açısından faydalı olacaktır. Ancak GK retinal non-perfüzyon alanının genişliğine bağlı olarak sınırlıdır. Ön segment neovaskülarizasyonu yoğun NVG olgularında PPV ve endolazerle kombine pars plana yerleşimli glokom drenaj implantları uygulanabilir. MÖ olgularında internal limitan membran soyulmasının faydalı olduğu çalışmalarda rapor edilmektedir. Vitrektomi yapılan olgularda intravitreal ajanların farmakokinetiklerinin değişeceği ve etki sürelerinin kısalacağı unutulmamalıdır. Bu nedenle kar-zarar hesabı iyi yapılarak vitrektomiye karar verilmelidir. RETİNAL VEN DAL TIKANIKLIĞI Retina ven dal tıkanıklıkları SRVT dan yaklaşık 3 kat daha fazla görülür. Beaver Damçalışma grubu 15 yıllık kümülatif insidansı %2.3 olarak tespit etmişlerdir. Hastalık en sık 60-70 yaşları arasında ortaya çıkar. Erkek ve kadınlar eşit etkilenirler. Hipertansiyon, ateroskleroz gibi sistemik vasküler hastalıklar, diabet, sigara kullanımı, glokom gibi daha önce SRVT nda bahsedilen risk faktörleri burada da etkilidir. Patogenez Patofizyoloji kesin olarak bilinmemekle birlikte VDT ları çoğunlukla arter ven çaprazlaşma bölgesinde meydana gelir ve altta yatan arteriyel hastalıkların kolaylaştırıcı rolü vardır. Bu lokalizasyonda arter ve ven aynı adventisyayı paylaşır hatta bazı vakalarda damarların media tabakası ortaktır ve hemen tamamına yakınında arter venin önünde yerleşmiştir. Altta yatan arteriyel hastalık varlığında kalınlaşmış arter bu lokalizasyonda vene bası yaparak venin lümenini daraltır. Aksiyel uzunluğu küçük olan olgularda daha sık VDT ı görülmesi patogenezde viterusun da kompressif etkisinin olabileceğini düşündürmektedir. Burada oluşan kan akımındaki türbülans endotelde ve ven duvarında fokal şişmeye ve obstrüksiyona, bazende bu noktada venöz trombüs formasyonuna neden olur. Venöz obstrüksiyon neticesinde venöz basınç artar, retinal ödem, iskemi, ven duvarında rüptür sonucu intraretinal ya da preretinal hemorajiler gelişir. VDT nın en sık görüldüğü lokalizasyon daha fazla sayıda arter ven çaprazlaşması olması nedeniyle üst temporal kadrandır. VDT da görme kaybı makuladaki iskemi, ödem, epiretinal membran gelişimi ve neovaskülerizasyona sekonder gelişen komplikasyonlara bağlıdır. Klinik Bulgular Hastalar VDT nın lokalizasyonuna göre ağrısız GK nde azalma ya da görme alanı defekti şikayeti ile başvururlar. Nazal kadrandaki tıkanıklıklar asemptomatik seyredebilir. Nadiren viteus hemorajisinin neden olduğu floaters ile başvurabilirler. Tıkanıklığın geliştiği venin proksimalinde, tepesi venin tıkandığı yerde olmak üzere perifere doğru bir üçgen oluşturacak şekilde dağılım gösteren yüzeyel mum alevi ya da intraretinal hemorajilerin görülmesi oldukça tipiktir. Tıkanmış vende genişleme ve kıvrım artışı, yine venin dağılım alanı ile sınırlı yumuşak eksudalar, retinal ödem görülebilir (Resim 3). Makular VDT nda ise bulgular siliktir. Bazen sadece MÖ vardır. Zamanla kanamaların çekilmesi ile sert eksudalar, kollateraller, mikrovasküler anomaliler görülebilir. Retinal ven, tıkanıklığın proksimalinde sklerotik hale gelirken eşlik eden arterde daralma ve kılıflanma olabilir (Resim 4). Fluoresein anjiografi (FA) ile venöz dolumda gecikme, intraretinal hemorajilere bağlı blokaj (Resim 5), mikroanevrizmalar, kapiller non-perfüzyon alanları, telenjiektazik 146 DERMAN MEDICAL PUBLISHING Derman Tıbbi Yayıncılık 7
Retinal Damar Tıkanıklıkları Resim 3. Alt temporal ven dal tıkanıklığı. Resim 4. Geçirilmiş üst temporal ven tıkanıklığına bağlı venlerde sklerotik değişiklikler, kılıflanma, kollateraller. Resim 5. Resim 3 deki hastanın fluoresein anjiografisinde hemorajiye bağlı blokaj. Resim 6. Resim 4 deki hastanın fluoresein anjiografisinde kapiller non-perfüzyon, venlerde tortüyozite, kollateraller. kollateral damarlar (Resim 6), MÖ ve retinal neovaskülarizasyon görülebilir. Kollateral damarların neovaskülarizasyondan ayırımında yine FA faydalıdır. OKT MÖ nin tespitinde ve takibinde yaygın kullanılmaktadır. 5 disk çapından daha büyük non-perfüzyon alanı olan hastaların %40 ında optik diskte ya da retinada neovaskülarizasyon gelişir. Bunlarında %60 ında tekrarlayan vitreus hemorajileri olur. Neovaskülarizasyonlar en çok 6-12 ay içinde gelişse de hastaların ilk 3 sene takibi oldukça önemlidir. İris neovaskülarizasyonu ise oldukça nadirdir, ancak diabeti olan hastalarda bu risk artar. Hastaların %50 sinde 6 ayda görme keskinliği 20/40 ve daha iyi düzeyine ulaşır. MÖ GK nin azalmasının en sık sebebidir. İleri yaş, erkek cinsiyet, risk faktörlerinin sayısının fazlalığı, başlangıç GK nin düşük olması kötü prognostik faktörlerdir. Tedavi Medikal Tedavi VDT nın ne tedavisinde ne de proflaksisinde antikoagulan tedavinin faydası gösterilmemiştir. Ancak hiperkoagulopati tespit edilen olgularda gündeme alınabilir. Sistemik antikoagulan tedavinin VDT nın akut safhasında intraretinal hemorajilerin ciddiyetini arttırabileceği konusunda da dikkatli olunmalıdır. 147 8 DERMAN MEDICALDerman PUBLISHING Tıbbi Yayıncılık
Retinal Damar Tıkanıklıkları Lazer Tedavisi Makula Ödeminin Tedavisinde Lazer 1984 yılında sonuçları yayınlanmış olan çok merkezli, prospektif kontrollü Branch Vein Occlusion Study (BVOS) ile lazer fotokoagulasyon uygunluk kriterleri ve tedavi prokolü oluşturulmuştur. Buna göre FA ile kanıtlanmış foveal merkezi içine alan MÖ varlığında, foveal merkezden intraretinal hemorajilerin absorbe olduğu (genellikle VDT nın 3-18. ayları arasında) dönemde, diabetik retinopatisi olmayan ve en iyi düzeltilmiş GK 20/40 ve altındaki olgulara FA da tespit edilmiş sızıntı alanlarına grid paternde argon lazer yapılması önerilmektedirler. Burada lazerin yaygınlığının foveal avasküler zon sınırı ile majör vasküler arkadlar arasında 100 mikron çapında, 0,1 sn süreyle, birer spot aralıklarla, orta şiddette yanık oluşturulacak şekilde yapılması tavsiye edilmiştir. Neovaskülarizasyon Tedavisinde Lazer BVOS çalışmasında neovasküler komplikasyonları önlemek amacıyla profilaktik lazerin etkin olduğu gösterilmiştir. FA da 5 disk çapından daha geniş retinal kapiller nonperfüzyon varlığında yapılan skatter lazer fotokoagülasyon (LFK) ile retinal neovaskülarizasyon gelişme riski %40 dan %20 ye düşmektedir. Ancak hastaların %60 ında skatter LFK gereksiz olacağından, ancak düzenli kontrollerine gelemeyecek hastalara neovaskülarizasyon görülmeden yapılmalıdır. Düzenli kontrollere gelebilecek hastalarda neovaskülarizasyon görülene kadar lazer ertelenebilir. LFK, FA da tespit edilen kapiller non-perfüzyon alanının tümünü kaplayacak şekilde 200-500 mikron çapında, orta beyazlıkta bir spot aralıklarla fovea santraline 2 disk çapı mesafeden ekvatora kadar yapılmalıdır. Vitreus hemorajisi olan hastalarda ise boşlukları dolduracak şekilde ek LFK yapılır. Steroid Tedavisi VDT na bağlı gelişen MÖ de steroidlerin etkili olduğu pek çok çalışma ile gösterilmiştir. SCORE çalışmasında VDT bağlı MÖ ve GK 20/40 olan 411 hastaya tedavide grid lazer, 1mg IVTA, 4 mg IVTA yapılmıştır. 12 ay sonunda lazer, 1 mg IVTA, 4 mg IVTA yapılan hastalarda 15 ve daha fazla harf kazanımı sırasıyla %29, %26, %27, santral makula kalınlığındaki azalma sırasıyla 228 µm, 354 µm, 274 µm bulunmuştur. 3 yıl sonra 128 hastada ortalama harf artışı lazer grubunda 12.9, 1 mg IVTA grubunda 4.4, 4mg IVTA grubunda 8 olarak bulunmuştur. IVTA enjeksiyonlarında görülen komplikasyonlar doz bağımlı olarak başlıca katarakt gelişimi ve GİB artışı, RD ve endoftalmi olarak rapor edilmiştir. DEX implantın etkinlik ve güvenilirliğinin araştırıldığı GENEVA çalışmasında 0.7 mg DEX implant, 0.35 mg DEX implant ve sham grubu karşılaştırılmaktadır. GK nde 15 ve daha fazla harf kazanımı 30. gün ile 90. günler arasında en fazla saptanmış (sırasıyla %30, %26, %13, p<0.001), ancak bu fark 180. günde kontrolden farklı bulunmamıştır. Benzer durum OKT da santral makula kalınlığında görülmüştür. Santral makula kalınlığındaki değişimin ortalaması 90. günde sırasıyla 208 µm, 177 µm, 85 µm bulunurken, 180. günde gruplar arasında fark bulunmamıştır. Komplikasyonlar açısından bakıldığında DEX yapılan grupta pek çok hastada GİB yükselmiş ancak topikal tedavi ile kontrol altına alınmıştır. Sadece 5 hastada cerrahi girişim gerekmiştir. Katarakt gelişimi açısından gruplar arasında fark bulunmamıştır. 148 DERMAN MEDICAL PUBLISHING Derman Tıbbi Yayıncılık 9
Anti-VEGF Tedavisi Ranibizumab Ranibizumabın VDT na bağlı MÖ tedavisinde etkinliğini ve güvenilirliğini araştırmak amacıyla prospektif, çok merkezli, randomize kontrollü The Branch Retinal Vein Occlusion (BRAVO) faz 3 çalışması düzenlenmiştir. Hastalar sham, 0.3 mg ranibizumab, 0.5 mg ranibizumab olarak 3 gruba ayrılmıştır. İlk 6 ay aylık toplam 6 enjeksiyon yapılmıştır. İlk 3 ayda hiçbir hastaya lazer yapılmamış, 3 aydan sonra ise harf kazanımı 5 in veya santral makula kalığındaki iyileşmenin 50 µm nin altında kaldığı hastalara kurtarma lazeri yapılmıştır. 6 ay sonunda 0.3 mg ranibizumab grubunda ortalama harf kazanımı 16.6, 0.5 mg ranibizumab grubunda 18.3 iken sham grubunda 7.3 olarak tespit edilmiştir. GK de 15 harften daha fazla iyileşme olan hastaların oranı sırasıyla, %55.2, %61.1 ve %28.8 ve ortalama santral makula kalınlığındaki düzelme ise sırasıyla 337.3 µm, 345.2 µm ve 157.7 µm olarak bildirilmiştir. Gecikmiş ranibizumab uygulamalarının etkinliğini değerlendirmek amacıyla 6. aydan sonra sham grubuna PRN 0.5 mg ranibizumab yapılmıştır. Bir yıl sonunda 15 ya da daha fazla kazanımı sham grubunda hastaların %50 sinde, 0.3 mg ranibizumab grubunda %68 inde, 0.5 mg ranibizumab grubunda ise %71 inde gerçekleşmiştir. Bu çalışmada oküler komplikasyon olarak 1 gözde retinal yırtık ve dekolman, 1 gözde endoftalmi gelişmiştir. Sistemik yan etkiler açısından bakıldığında ise 2 hastada felç, 1 hastada miyokard infarktüsü gelişmiştir. Tanı sonrasında erken tedavi ile en fazla görme artışı elde edilse de lazer ile intravitreal tedavilerin kıyaslamalı çalışmalarına gerek duyulmaktadır. Bevacizumab VDT na sekonder gelişen MÖ nin tedavisinde intravitreal bevacizumabın etkinliğinin değerlendirildiği küçük olgu sayılarından oluşan pek çok prospektif çalışma vardır. 1.25 mg ve 2.5 mg intravitrel bevacizumabın karşılaştırıldığı çalışmada 45 hasta 35.2 hafta takip edilmiş ve anatomik, fonksiyonel sonuçlar açısından 2 doz arasında farklılığın olmadığı ve benzer sayılarda enjeksiyon gerektiği bulunmuştur. Bevacizumab for RVO long-term follow-up (BERVOLT study) çalışmasında 87 VDT bağlı MÖ nde ortalama 24.4 ay takip sonunda en iyi düzeltilmiş GK deki değişim 0.25 Log- MAR olarak bildirilmiştir. Aflibercept VDT da intravitreal aflibercept injeksiyonu ile ilgili son yıllarda yapılmış VIBRANT çalışmasında VDT nın üzerinden 12 aydan daha fazla geçmemiş, MÖ için herhangi bir tedavi almamış ve GK i 20/40 ile 20/320 arasında olan hastalar 2 gruba ayrılmıştır. 91 hastadan oluşan aflibercept grubuna ilk 20 hafta 4 haftada bir 2 mg aflibercept, 92 hastaya ise grid lazer uygulanmış, gereken hastalara 12 ile 20. haftalarda kurtarma lazeri yapılmıştır. 24 haftanın sonunda 15 harf ve daha fazla kazanım aflibercept grubunda % 52.7, grid lazer grubunda %26.7, ortalama harf kazanımı ise sırasıyla 17 ve 6.9 olarak bulunmuştur. Santral makula kalınlığındaki azalma aflibercept grubunda 280.5 µm, grid lazer grubunda 128 µm olarak tespit edilmiştir. İntraoküler hiçbir komplikasyon gelişmezken, sistemik komplikasyon oranı aflibercept grubunda %9.8, grid lazer grubunda %8.8 bulunmuştur. DERMAN MEDICAL Derman PUBLISHING Tıbbi Yayıncılık 149 10
Retinal Damar Tıkanıklıkları Cerrahi Yöntemler PPV tek başına ya da arter ven çaprazlaşma bölgesinde ortak kılıfın kesilerek gevşetilmesi esasına dayanan arteriyovenöz kılıf dekompresyonu (şitotomi) ile birlikte makula iskemisi ya da makulada yaygın hemoraji nedeniyle lazer tedavisinin uygun olmadığı ya da tedaviye yanıt vermeyen VDT olgularında yapılmıştır. Bu yöntemle başarılı sonuçlar bildirildiği gibi, uzun dönemde tedavinin etkisiz olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur. Bu konuda randomize kontrollü, prospektif, geniş serilerde yapılmış çalışmalara ihtiyaç vardır. Vitreomakular patolojilerin (epiretinal membran, vitreomakular traksiyon gibi) MÖ ne katkıda bulunduğu durumlarda, fovea konturunun restorasyonu ve MÖ nin azaltılması amacıyla PPV, arka hyaloidin ayrılması ve gaz tamponad etkili olabilir. Saika ve ark. 19 gözün 10 nunda başarılı sonuçlar bildirmişler. Klinik iyileşme, vitreusun makulaya olan traksiyonunun ortadan kaldırılmasına, makulanın gaz ile tampone edilmesine, VEGF ve diğer sitokinlerin yoğun olarak bulunduğu vitreusun uzaklaştırılmasına, arka hyaloidin ayrılarak makuladaki oksijenizasyonun artmasına bağlanmıştır. RETİNAL ARTER TIKANIKLIĞI Santral retinal arter tıkanıklığı (SRAT) ilk olarak 1859 da von Graefe tarafından sistemik multipl embolisi olan endokarditli bir hastada tanımlanmıştır. Tek taraflı görme kaybı ile sonuçlanabilen bu tablo sistemik hastalıkların da habercisi olması nedeniyle hem oküler hem de sistemik bir acildir. Retinal arter tıkanıklıkları klinik olarak SRAT, retinal arter dal tıkanıklığı (RADT), siliyoretinal arter tıkanıklığı (SLRAT), eş zamanlı retinal arter ve ven tıkanıklığı, atılmış pamuk görünümlü lekeler olarak sınıflandırılabilir. SANTRAL RETİNAL ARTER TIKANIKLIĞI SRAT insidansının genel popülasyonda 1/100000, göz polikliniklerine ayaktan başvuran hastalar arasında ise 1/10000 olduğu tahmin edilmektedir. SRAT retinal arter tıkanıklıklarının %57 sini oluşturur. Hastaların %90 nı 40 yaş üzeridir ve erkekler kadınlara göre daha fazla etkilenir. Beaver Dam Göz Çalışmasında 10 yıllık kümülatif retinal emboli insidansı %1.5 olarak bulunmuştur. 65 ve daha yaşlı hastalarda retinal emboli gelişme insidansı 43-54 yaş arasındaki hastalara göre 2.4 kat fazla bulunmuştur. Retinal embolinin bilateral olma ihtimali oldukça nadirken olguların Tablo 2. Retinal arter tıkanıklığına eşlik eden sistemik ve oküler anomaliler. Emboli kaynakları Sistemik arteriyel hipertansiyon (aterosklerotik plak oluşumu) Karotis aterosklerozu Kalp kapak hastalıkları (romatizmal, mitral valv prolapsusu, aort stenozu, mitral anüler kalsifikasyon) Sol ventriküler hipertrofi ve segmental duvar fonksiyon bozuklukları Myokard infarktüsü sonrası trombüs Kardiyak miksoma Tümörler Karotis arter diseksiyonu İntravenöz ilaç kullanımı Yağ embolisi Purtscher retinopatisi Loiazis Radyolojik incelemeler (karotis anjiografisi, kardiyak kateterizasyon, lenfografi, histerosalpingografi) Karotis endarterektomi Derin ven trombozu Nazal oxymethazoline kullanımı 150 DERMAN MEDICAL PUBLISHING Derman Tıbbi Yayıncılık 11
Travma Retrobulber enjeksiyon Orbital duvar kırığı tamiri Anestezi Penetran oküler travma Nazal cerrahi Koagülopatiler Orak hücre hastalığı Homosistinüri Lupus antikoagulant Protein C ve/veya S eksikliği Antitrombin III eksikliği Aktive protein C rezistansı Factor V Leiden mutasyonu Trombosit anomalileri Oral kontraseptifler Gebelik Lösemi/lenfoma Oküler anomaliler Prepapillar arteriyel looplar Optic disk druzeni Artmış intaoküler basınç (intravitreal enjesiyon sonrası, PPV sonrası gazın genleşmesine bağlı, intraoperatif prone pozisyon, retrobulber hemoraji, orbital amfizem) Optik nörit Kollajen vaskülar hastalıklar Dev hücreli arterit Sistemik lupus eritematozus Poliarteritis nodoza Wegener granülomatozis Fibromüsküler displazi Diğer vaskülit ve inflamatuar hadiseler Orbital mukormikozis Toksoplazma Toksocara Lyme hastalığı Behçet hastalığı Kedi tırmığı hastalığı Diğerleri Susac sendromu Fabry hastalığı Sydenham koreası Migren Hipotansiyon 1/3 ünde aynı gözde multipl emboli tespit edilmiştir. Retinal emboli tanısı alan hastaların 11 yıl içerisinde inme nedeniyle ölüm riski retinal embolisi olmayanlara göre 2.4 kat fazla bulunmuştur. Etiyoloji SRAT nda sistemik hastalık birlikteliği oldukça yüksek olduğundan mutlaka bu hastaların incelenmesi gereklidir. SRAT olgularının 2/3 ünde sistemik arteriyel hipertansiyon varlığı bildirilmiştir. SRAT nda sistemik hastalık birlikteliği yaşa bağlı değişiklik gösterir. Retinal arter tıkanıklığına eşlik eden sistemik ve oküler patolojiler tablo 2 de özetlenmişitir. DERMAN MEDICAL Derman PUBLISHING Tıbbi Yayıncılık 151 12
Retinal Damar Tıkanıklıkları Etiyolojiye göre SRAT 4 alt gruba ayrılabilir. 1. Non arteritik kalıcı SRAT 2. Non arteritik geçici SRAT 3. Siliyoretinal arterin korunduğu non arteritik SRAT 4. Arteritik SRAT Non Arteritik Kalıcı SRAT Non arteritik kalıcı SRAT ı tüm SRAT larının 2/3 ünü oluşturur. Retinal arter oklüzyonuna sebep olan en önemli mekanizmalar trombozdur. Lamina kribroza düzeyinde aterosklerozla ilişkili tromboz non arteritik SRAT nın en sık sebebidir. Aterosklerozun yaş, hipertansiyon, diabet, hiperlipidemi, oral kontraseptif ve sigara kullanımı ile riski artar. Genç hastalarda hiperhomosisteinemi, faktör V Leiden, protein C ve S eksikliği, antitrombin 3 eksikliği, anti-fosfolipit antikor ya da protrombin gen mutasyonları, orak hücre hastalığı, migren, paraneoplastik sendrom ya da artmış GİB, optik sinir başı druzeni ve preretinal arteriyel loop gibi oküler yapısal patolojiler gibi proaterojenik faktörlere bağlı olarak tromboz gelişebilir. Retinal arter tıkanıklığında diğer mekanizma embolilerdir. Embolilerin en sık kaynağı ise karotis arter aterosklerozudur. Genç yaş grubunda emboli kaynağı olarak kardiyak patolojiler araştırılmalıdır. Bunların dışında intravenöz ilaç kullanımı, karotis anjiografisi ya da kateterizasyonu gibi radyolojik işlemler, travma gibi etkenlerde emboli nedeni olabilir. Üç tip emboli bilinmektedir. 1. Kolesterol embolisi (Hollenhorst plakları). Karotis arterden kaynaklanan, arteriyoler bifurkasyonda görülen parlak, refraktil, sarı-truncu renkte plaklardır. Sıklıkla asemptomatiktir. 2. Fibrin-platelet emboli. Büyük damarlardaki aterosklerozdan kaynaklanır. Soluk gri renkli genellikle birçok sayıda, damar lümeni boyunca uzanabilen, çoğunlukla lümeni tam olarak doldurabilen embolilerdir. Amarozis fugax a neden olabilir ya da nadiren kalıcı görme kaybı da yapabilir. 3. Kalsifik emboliler. Kalsifik kalp kapakları, karotis arter ya da aortadaki aterom plaklarından kaynaklanabilir. Genellikle tek, parlak olmayan, beyaz, disk üzerinde ya da diske yakın alanlarda yerleşen embolilerdir. Santral retinal arter ya da dallarında kalıcı görme kaybına yol açarlar. Non Arteritik Geçici SRAT Non arteritik geçici SRAT lığı SRAT larının %15-17 sini oluşturur ve görsel prognoz oldukça iyidir. Hayvan modellerinde geçici SRAT nın aterosklerotik plaklardaki trombositlerden salınan serotoninin geçici vazospazmına bağlı geliştiği anlaşılmıştır. Siliyoretinal Arterin Korunduğu Non Arteritik SRAT Siliyoretinal arterin beslediği alandaki perfüzyon devam edeceği için o bölge SRAT dan korunur (Resim 7). 152 DERMAN MEDICAL PUBLISHING Derman Tıbbi Yayıncılık 13
Resim 7. Siliyoretinal arter varlığında santral retinal arter tıkanıklığı. Arteritik SRAT Dev hücreli arterit nedeniyle SRAT yaklaşık olguların %4.5 ini oluşturur. Klinik Bulgular Hastalar tipik olarak tek taraflı, dev hücreli arterit dışında ağrısız, makulayı besleyen siliyoretinal arter varlığı dışında ani görme kaybı ile başvururlar. Hastaların bir kısmından amarozis fugax hikayesi alınabilir. Başvuru anındaki GK hastaların %74-90 nında parmak sayma ile ışık hissi düzeyindedir. Işık hissi kaybı nadirdir, aynı anda koroidal dolaşım defekti (Dev hücreli arterit, oftalmik arter tıkanıklığı gibi) ya da optik sinir tutulumu olan olgularda gelişebilir. Tıkanmayı takip eden ilk birkaç saatte göz dibi bulguları normaldir. RAPD ise tıkanıklığın ilk saniyelerinde gelişmesi nedeniyle oldukça önemli bir bulgudur. Ön segment bulguları başlangıçta normaldir. Rubeozis iridis mevcutsa eğer karotis arter tıkanıklığının eşlik ettiği oküler iskemik sendrom düşünülmelidir. SRAT da NVİ riski %16.6-18.8 dir ve başlangıçtan ortalama 4-5 hafta sonra gelişir. SRAT nın tipik kiraz kırmızısı fundus görünümü, SRA in beslediği iç retina tabakalarının ödemli soluk beyaz görülmesine karşılık koryokapilleristen diffüzyonla beslenen ve hipoksinin gelişmediği, retinanın anatomik olarak sadece dış tabakalarının olduğu foveolanın arka planındaki RPE ve koroid dolaşımının reflesinin görülmesine bağlıdır. Retinal solukluk gangliyon hücre tabakasının daha kalın olduğu arka kutupta en fazladır. Peripapiller retina da küçük hemorajiler olabilir. Optik sinir genellikle normaldir. Arteritik SRAT da optik sinirde akut ödem izlenebilir. SRAT olan gözlerin %20-40 ında retinal arter sisteminde emboli izlenmektedir. SRAT nın tipik klinik bulguları ortalama 4-6 hafta kadar sürer ve yerini retina sinir lifi tabakasında incelmeye, arter ve venlerde vagonlanma veya kan akımının kesik kesik görülmesine, venlerde kılıflanmaya, arterlerde atenüasyona, siliyoretinal kollaterallere, makulada RPE değişikliklerine ve optik sinir de soluklaşmaya bırakır. Olguların %1.8 sinde NVD gelişir. DERMAN MEDICAL Derman PUBLISHING Tıbbi Yayıncılık 153 14
Retinal Damar Tıkanıklıkları Tanı Yöntemleri Tanı tipik hikaye ve fundus görünümü ile klinik muayene sırasında konur. Bunun yanısıra FA de akut dönemde retinal ödemden dolayı koroidal flöresansın bir miktar baskılandığı, SRA de dolumun geciktiği, arteriyovenöz transit zamanının uzadığı görülür. Zamanla SRA rekanalize olur ve arterlerdeki atenüasyon dışında FA bulguları normal olarak izlenir. Erken dönemde OKT de iç retinal tabakalar aksoplazmik akımın durmasına ve ödeme bağlı kalınlaşmış ve yüksek reflektivitede görülür. Dış retinal tabakalar ve RPE nin reflektivitesinde ise iç tabakaların yüksek reflektivitesi ve kalınlığı nedeniyle azalma olur. SRAT nın geç dönemlerinde ise retina iç tabakalarında atrofiye bağlı incelme görülür. ERG de iç retina tabakalarından kaynaklanan b dalgasının amplütünde azalma ile birlikte normal a dalgası izlenir. Renkli Doppler USG ile akut dönemde SRA de kan akımında azaldığı ya da kaybolduğu, oftalmik arter ve koroidal dolaşımın ise normal olduğu izlenir. Tedavi SRAT nın tedavisi için kanıtlanmış bir yöntem yoktur. İlk 3 günlük süre içerisinde spontan rezolüsyon olguların %22 sinde bildirilmiştir. Ancak GK de anlamlı düzelme hastaların sadece %10 unda görülür. Yaşlı aterosklerotik rhesus cinsi maymunlarda yapılan deneylerde, akut SRAT dan 97 dakika sonra retinada hasar olmadığı, fakat 4. saatten sonra irrevesibl harabiyet geliştiği bildirilmiştir. Ancak hayvan modellerinden farklı olarak insanlarda tam tıkanıklık oldukça nadir olduğundan ilk 24 saat içinde gelen tüm hastalara tedavi verilmesi önerilmektedir. Güncel literatürde iki temel tedavi stratejisi vardır. İlki standart non invaziv uygulamalar diğeri intraarteriyel ya da intravenöz trombolitik uygulamalardır. Standart Non-invaziv Tedaviler 1. Retinal arterleri dilate etmek ve kanın oksijen satürasyonunu arttırmak amacıyla dilaltı isosorbid dinitrat, sistemik pentoksifilin, karbondioksit inhalasyonu ya da hiperbarik oksijen uygulanabilir. 2. Emboliyi yerinden oynatarak tıkayıcı embolinin daha distal damarlara yer değiştirmesini sağlamak için oküler masaj yapılır. Oküler masaj, Goldman 3 aynalı lensi ya da parmak ile 10-15 saniye globa bası yapıp basıyı aniden kaldırarak yapılır. Masaj sırasında göze yapılan bası GİB ında artışa ve buna sekonder retina arter çapında genişlemeye neden olur. Basının aniden kaldırılması GİB ında aniden azalmaya ve kan akım hızında artışa neden olarak tıkayıcı embolinin yer değiştirmesini sağlar. 3. GİB ının intravenöz asetozolamid ve mannitol ya da ön kamara parasentezi ile düşürülerek retinal arter perfüzyon basıncını arttırmak amaçlanır. İnvaziv Tedaviler Tromboliz non arteritik fibrin-platelet SRAT nın tedavisi için tanımlanmıştır. Bu tedavi yöntemi akut iskemik inme ve koroner arter tıkanıkığında kullanılmaktadır. Özellikle ilk saatler içerisinde doku plazminojen aktivatörü, heparin, streptokinaz ve ürokinazın intraarteriyel ya da intravenöz uygulamalarının sonuç görme keskinliği üzerine etkili olduğu bildirilmiştir. Ancak fibrin-platelet embolilerinin SRAT nın az bir kısmına neden olması ve bu tedavinin serebral inme ve hemoraji gibi ciddi sistemik yan etkilerinin olması nedeniyle hasta seçiminde dikkatli olunmalıdır. 154 DERMAN MEDICAL PUBLISHING Derman Tıbbi Yayıncılık 15
Retinal arter sistemindeki embolinin YAG- lazer ile parçalanması/embolektomisi ya da PPV sırasında damarın kesilerek embolinin çıkarılması da literatürde varolan tedavi yöntemleridir. Bu tedaviler tek başına ya da kombine olarak kullanılabilir. Eş zamanlı olarak altta yatan hastalığa yönelik sedimentasyon, C reaktif protein, kan basıncı, kolesterol profili, kan şekeri, ekokardiyografi, hiperkoagülobilite taraması (protein C ve S, faktör V Leiden, anti- fosfolipit antikor gibi), vaskülit taraması (ANA, ENA, ANCA, ACE gibi), myeloproliferatif hastalıklar ve orak hücreli hastalığına yönelik hematolojik incelemeler yapılarak gerekli tedavi verilmelidir. Arteritik SRAT da tempoaral arter biyopsi sonucu beklenmeden sistemik steroid tedavisine derhal başlanmalıdır. SRAT nın geç komplikasyonu NVİ ve NVG dur. PRP tedavisi NVİ olan hastaların %65 inde etkilidir. RETİNAL ARTER DAL TIKANIKLIĞI RADT akut retinal arter tıkanıklıklarının %38 ini oluşturur. Risk faktörleri SRAT da bahsedilenlere benzerdir, fakat dev hücreli arterit sıklığı daha azdır. Olguların çoğundaki etiyolojik mekanizma embolidir. Çoğunlukla tıkanan arterin beslediği alanda görme alanı kaybı şeklinde semptom verir. Foveanın tutulup tutulmamasına göre GK etkilenir. Başvuru GK, hastaların 3/4 ünde 20/40 dan daha iyidir. Fundus muayenesinde etkilenen retina alanında aksoplazmik akımın blokajına bağlı ödem ve beyazlık izlenir. Tıkanıklık damar bifurkasyosunda ve %98 olasılıkla temporal retinal kadrandadır. Bu durumun nazal taraftaki oklüzyon sıklığının daha az mı yoksa asemptomatik olması nedeniyle tespit edilmediğinden mi dolayı olduğu bilinmemektedir (Resim 8). Emboli %62 olguda muayene sırasında izlenebilir. Etkilenen alanın yaygınlığına bağlı olarak RAPD olabilir. Kronik dönemde sektörel retinal sinir lifi kaybı ve arteriyel atenüasyon, özellikle diabetik hastalarda iris ve posterior segment neovaskülarizasyonu görülebilir. Arterler arasında kollateraller görülebilir ve RADT ı için patognomoniktir. RADT da görsel prognoz iyi olduğundan, perifoveolar belirgin etkilenim olmadığı sürece SRAT daki agresif tedavilere gerek yoktur. Resim 8. Üst nazal retinal arter dal tıkanıklığı (A); Fluoresein anjiografide retinal ödeme bağlı hipoflöresans (B). SİLİYORETİNAL ARTER TIKANIKLIĞI Siliyoretinal arter koroidal dolaşımın kısa posterior siliyer arterlerinden köken alır. Optik diskten temporale doğru gözlerin %20 sinde izlenirken anjiografik olarak normal popülasyonun %32 sinde saptanır. Retinal arter tıkanıklıklarının %5 ini oluşturur. SLRAT ı izole olabileceği gibi, SRVT ve anterior iskemik optik nöropati (AİON) ile bir- DERMAN MEDICAL Derman PUBLISHING Tıbbi Yayıncılık 155 16
Retinal Damar Tıkanıklıkları liktelik gösterebilir. İzole SLRAT nın prognozu iyidir, papillomakular bandda ciddi harabiyet olsa bile foveanın süperior ve inferiorundaki sinir lifi tabakası sağlam olduğu için GK i 20/40 dan iyidir. SLRAT olgularının %40 ı SRVT ile birliktedir. SRVT nın yaklaşık %5 inde SLRAT vardır. GK venöz tıkanıklığın derecesi ile koreledir. Venöz tıkanıklık ise non iskemik ve NVİ, NVG oluşturmama eğilimindedir. SLRAT nın %15 inde tabloya AİON eşlik eder. Prognoz genellikle kötüdür. GK optik sinir hasarına sekonder ışık hissinin kaybı ile 20/400 arasında seyreder. Optik sinirin soluk ya da hiperemik ödemi ile siliyoretinal arterin beslediği retinal alanda solukluk izlenir. Ciddi görme kaybı ile soluk optik disk ödemi dev hücreli arterit ile ilişkilidir. Dev hücreli arterit selektif posterior siliyer arterleri tutma eğilimindedir ve bu arterlerin tıkanıklığı sonucu da aynı anda AİON ve SLRAT gelişir. Siliyoretinal arter tıkanıklığı için belirlenmiş bir tedavi yöntemi yoktur. AİON ile birliktelik gösteren SLRAT tıkanıklığında etiyolojik faktör olarak dev hücreli arterit olabileceği akla getirilerek vakit kaybetmeden sistemik pulse steroid tedavisi verilmelidir. EŞ ZAMANLI RETİNAL ARTER VE VEN TIKANIKLIĞI SRVT; SRAT, RADT ve SLRAT ı ile birliktelik gösterebilir. SRAT ve SRVT nın birlikteliğinde sifiliz, optik nörit, temporal arterit, lösemi, lenfoma, orbital inflamatuar hastalık, posterior sklerit, sistemik lupus eritematozus, travma, retrobulber enjeksiyon gibi faktörler etiyolojide akla gelmelidir. Fundus muayenesinde SRAT için tipik olan foveolada kiraz kırmızısı leke ile yüzeyel retinal solukluk ve venöz obstrüksiyona ait venlerde tortüyözite artışı ve dilatasyon, intraretinal hemorajiler, atılmış pamuk görünümü lekeler, optik disk ödemi görülür. Görsel prognoz genellikle kötüdür. Ortalama 6-8 hafta sonra arterlerde atenüasyon ve optik sinirde solukluk oluşur ve GK el hareketi- ışık hissi kaybı düzeyindedir. Erken dönemde hastaların %80 ninde rubeozis iridis gelişir ve PRP ile agresif tedaviye rağmen NVG gelişir. Kaynaklar 1. Hahn P, Mruthyunjaya P, Fekra S. Central retinal vein occlusion. In: Ryan SJ, eds. Retina. Los Angeles, CA, USA: Elsevier- Saunders; 2013.p.1039-50. 2. McIntosh RL, Rogers SL, Lim L, Cheung N, Wang JJ, Mitchell Pet al. Natural history of central retinal vein occlusion: an evidence-based systematic review. Ophthalmology 2010;117(6):1113 23. 3. The Central Vein Occlusion Study Group. Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 1997;115(10):486 91. 4. The Central Vein Occlusion Study. Baseline and early natural history report. Arch Ophthalmol 1993;111(8):1087 95. 5. The Central Vein Occlusion Study Group M report. Evaluation of grid pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion. Ophthalmology 1995;102(10):1425 33. 6. Ip MS, Scott IU, VanVeldhuisen PC, Oden NL, Blodi BA, Fisher M, et al. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with observation to treat vision loss associated with macular edema secondary to central retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) study report 5. Arch Ophthalmol 2009;127(9):1101 14. 7. Aggermann T, Brunner S, Krebs I, Haas P, Womastek I, Brannath W, et al. A prospective, randomised, multicenter trial for surgical treatment of central retinal vein occlusion: results of the Radial Optic Neurotomy for Central Vein Occlusion (ROVO) study group. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013;251(4):1065 72. 8. Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, Blumenkranz MS, Gillies M, Heier J, et al Randomized, sham controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion. Ophthalmology 2010;117(6):1134 46. 9. Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, Blumenkranz MS, Gillies M, Heier J, et al Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion twelve-month study results. Ophthalmology 2011;118(12):2453 60. 10. Brown DM, Campochiaro PA, Singh RP, et al. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary endpoint results of a phase III study. Ophthalmology 2010;117:1124 33 e1. 11. Epstein D, Algvere P, Von WG, et al. Long-term benefit from bevacizumab for macular edema in central retinal vein occlusion:12-month results of a prospective study. Acta Ophthalmol 2012;90:48. 12. Boyer D, Heier J, Brown DM, et al. Vascular endothelial growth factor Trap-Eye for macular edema secondary to 156 DERMAN MEDICAL PUBLISHING Derman Tıbbi Yayıncılık 17