VERTEBRANIN OSTEOPOROZ VE METASTATİK KIRIKLARININ TEDAVİSİNDE VERTEBROPLASTİ/ KİFOPLASTİ Dr.Hakan BOZKUŞ VKV Amerikan Hastanesi, Nöroşirurji Bölümü İTÜ, Fen Bilimleri Enstitüsü
Endikasyonlar NÖROLOJİK DEFİSİT VE İNSTABİLİTE OLMAYAN! Osteoporotik çökme kırıkları Hemangiomlar Osteolitik tümörler (myelom, metastaz) Travmatik çökme kırıkları
Kontra-Endikasyonlar Koagulopatiler Sepsis Ağır kardiyovaskular ve pulmoner bozukluğu olanlar Posterior duvar kırığı (vertebroplasti için) %70 den fazla çökme (!)
Vertebroplasti/ Kifoplasti Vertebra içerisine sement (PMMA, CaPO 4 ) enjekte edilmesi işlemi; Vertebroplasti: Vertebra deformitesi korunarak Kifoplasti: Vertebra deformitesi içerisinde balon şişirilerek, deformitenin düzeltilmesi sağlanarak
Vertebroplasti/ Kifoplasti Vertebroplasti ilk defa Galibert ve ark. tarafından 1987 yılında ağrılı vertebra hemanjiomları tedavisinde kullanıldı. Kifoplasti, Reiley ve ark. tarafından 1997 yılında geliştirildi ve 2001 de klinik kullanıma başlandı Galibert P, ve ark., Neurochirurgie 1987 Wilson DR ve ark., Spine 2000 Lieberman IH ve ark. Spine 2001
Nasıl Oluyorda Ağrı Geçiyor? KIRIK VERTEBRADA; Toksik monomerin etkisi Polimerizasyon sürecindeki ısı hasarı Sementin kırık uçlarında mekanik stabilizasyon etkisi
Uygulama Şekli Prone pozisyon Biplanar skopi veya BT altında Nöroleptik ve lokal anestezi, genel anestezi (!) Pedikül yolu (T10-L5) Tek pedikül (üst torasik bölge, minimal çökme) İki pedikül yolu Ekstrapediküler ( T5-T12)
Vertebroplasti 11-13 G kemik iliği biyopsi iğnesi Orta hatta 10-20 açı Vertebra cisminin 1/3 ön kısmı Kontrast enjeksiyonu (venografi!) posterior kortekse infiltre tm. Sement enjeksiyonu
Vertebroplasti
Kifoplasti Vertebra içerisine drill uygulanır Vertebra içerisinde balon şişirilir, çıkartılır Dijital monometri kullanılır Deformite düzelmesi sağlanır Şişirilen balon kontrast ile doldurulur (hacim? cc) Gerekli sement hacmi bilateral uygulanır
Kifoplasti
Uni veya Bipedikular Vertebroplasti? Her ikiside akut dönemde biyomekanik olarak vertebra dayanımını yeterli arttırıyor Klinik olarak istenilen amaca her ikiside yeterli
Sement diş macunu kıvamı Sement enjeksiyonu sırasında arka kortekse kaçış izlenmeli Sement; %1 spinal kanala, %17 disk mesafesine, %17 lomber venöz pleksusa %50 epidural venlere kaçış Alvarez L ve ark., Spine 2004
Sement Miktarı Klinik olarak sement miktarı ile ağrının geçmesi arasında korelasyon yok. Osteolitik metastazlarda 2 cc ağrı kesmek için yeterli. Cotten ve ark., Radiology 1996 Jensen ve ark., AJNR 1997
Komşu Vertebra Kırığı 10 osteoporotik insan kadavrası T9-10 ve T11-12 FSU Kaudal vertebraya Bipediküler PMMA injeksiyon 50-450 N siklik sinuzoidal dinamik kompresyon (önce ve sonra) 0.5 mm/s statik kompresyon (max.1 cm) PMMA uygulanan grupta; komşu vertebrada hasar oluşturan yük, uygulanma yapılmayan gruba göre %20 daha düşük Berlemann U ve ark., JBJS 2001
Neden Komşu Vertebra Kırığı? Osteoporotik vertebranın kemik mineral dansitesi düşük Kullanılan PMMA in elastik modulusu, vertebranın (spongioz kısmının) 10 katı Vertebroplasti ile vertebranın dayanımı %174 artıyor Berlemann U ve ark., JBJS 2001
Disk Mesafesinde PMMA? Disk mesafesindeki sementin komşu vertebra endplate ine basma etkisi normale göre 20 kat fazla
Profilaktik Vertebroplasti? Vertebroplastiye bağlı olarak komşu seviyelerde artan kompresyon kırığı tehditi nedeni ile riskli seviyelere koruyucu amaçlı vertebroplasti yapmadan önce düşünülmeli? Mathis ve ark, AJNR 2001
PMMA Yerine Alternatif? Hidroksiapatit? (CaPO 4 bileşimi) Basma (compressive) ve çekme (tensile) dayanımı PMMA ye göre daha düşük 65 MPa 99MPa (basma) 10.6 MPa 27 MPa (çekme)
Osteoporoz DEXA T skoru: Hastanın kemik mineral dansitesi değerinin genç erişkin ortalama ile karşılaştırılması Z skoru: Hastanın kemik mineral dansitesi değerinin aynı yaş, cins ve boydaki kişiler ile karşılaştırılması
Osteoporoz T Skoru -1-2.5 normal osteopeni osteoporoz Dünya Sağlık Örgütü
Osteoporozda Vertebra Kırığı Olasılığı Yıllık vertebra kırığı %3.6 1 vertebra kırığından sonra %19.2 2 vertebra kırığından sonra %24 Lindsay ve ark., JAMA 2001
Osteoporotik Çökme Kırığı Medikal Tedavisi Narkotik analjezikler Yatak istirahati Ortezler Zaman! GEÇ MOBİLİZASYON Kemik dansitesinde ve adale tonusunda azalma Akciğer fonksiyonlarında kötüleşme İleus, DVT Psikolojik sorunlar
Osteoporotik Kırıklarda Vertebroplasti Başarısı? Prospektif çalışma 30 hasta, 54 vertebra seviyesi 18 ay takip Tüm hastalar 2 hafta içerisinde ağrısız 1 asemptomatik epidural sement kaçağı Zoarski GH, ve ark., J Vasc Interv Radiol 2002
Osteoporotik Kırıklarda Vertebroplasti Başarısı? Prospektif çalışma 100 hasta, 156 vertebra mesafesi 21 ay takip %97 hasta 24 saat içerisinde ağrısız 1 geçici radikulopati McGraw JK, ve ark., J Vasc Interv Radiol 2002
Osteoporotik Kırıklarda Vertebroplasti Başarısı? Retrospektif çalışma 278 hasta, 423 vertebra mesafesi Ort. 1 yıl takip %92 ağrısız %7 komplikasyon geçici radikular ağrı %4 Alvarez L, ve ark., Spine 2004
Vertebraplastinin Başarısı İçin? KLİNİK SONUÇLAR KİMLERDE BAŞARILI 2 veya daha az vertebra kırığı %70 den az çökme olanlar MR da kırık sinyal değişikliği olanlar ASA skor I olanlar
Osteoporotik ve Tümöral Kırıklarda Vertebroplasti Başarısı? Retrospektif çalışma 47 hasta (38 osteoporoz/ 9 tümöral kırık) Osteoporotik kırıklar %95 ağrısız Tümöral kırıklar %50 ağrısız %6 minor komplikasyon
Osteoporotik ve Tümoral Kırıklarda Kifoplasti Başarısı? Faz I çalışma 30 hasta (24 osteoporoz/ 6 myelom) Ağrı tüm olgularda belirgin azalmış Vertebra yüksekliği %70 olguda sağlanmış Normale yakın %47 olgu Sementin dışarıya çıkması %8 (disk, paraspinal, kanal)
Tümöral Kırıklarda Vertebroplasti ve Kifoplasti Başarısı? Retrospektif çalışma 56 hasta 35 primer tümör/ 21 myelom 4.5 ay takip %84 ağrısız veya belirgin azalmış Vertebra yüksekliğinin %42 si sağlanmış Asemptomatik sement kaçağı vertebroplasti %9, kifoplasti %0
Tümöral Kırıklarda Algoritma? Fourney DR, ve ark, J Neurosurg Spine 2003
Komplikasyonlar Tüm komplikasyonlar %10 dan az Geçici ağrı Sementin spinal kanala kaçması Spinal kord veya sinir kökü basısı Osteomyelit Venöz emboli Pedikül kırılması Kaburga kırılması
Vertebroplasti
Olgu 78 yaşında bayan hasta Travma öyküsü yok 2 haftadır sırt ağrısı Nörolojik defisit yok
T8 Vertebra Kırığı
Tedavi
Olgu 54 yaşında bayan hasta 4 yıldır osteoporoz tanısı ile medikal tedavi alıyor Yolda yürürken düşme Bel ağrısı var Nörolojik defisit yok
L1 Vertebra Kırığı
Kırığın Doğal Seyri Travma günü Travma sonrası 9.ay
Tedavi
Olgu 72 yaşında bayan hasta Akciğer Ca. Yaygın vertebral metastaz Sırt ağrısı, solunum sıkıntısı Nörolojik defisit yok
T8 Tümöral Kırık
Kifoplasti
Olgu 75 yaşında erkek hasta Travma öyküsü yok Aort anevrizması sonrası segmenter arterlerde oklüzyon Bel ağrısı var Nörolojik defisit yok
L2-3-4 Vertebra Kırığı (osteonekroz?)
Tedavi
Olgu 72 yaşında bayan hasta Evde yürürken düşüyor Bel ve sırt ağrısı var Nörolojik defisit yok
T11 Vertebra Kırığı
T11 Vertebra Kırığı
Tedavi
Tedavi
Komplikasyon
Olgu 71 yaşında erkek hasta 5 ay önce yataktan düşüyor Bel ağrısı Nörolojik defisit yok
L2 Vertebra Kırığı
Komplikasyon Geçici L3 parezi (motor güç 3/5)
Komplikasyon
Teşekkür Ederim