Süperior Sulkus Tümörleri; 46 Olgunun Retrospektif Analizi

Süperior Sulkus Tümörleri; 46 Olgunun Retrospektif Analizi Ufuk YILMAZ, Gülru POLAT, Taci ERDEM, Gülay UTKANER İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İZMİR ÖZET 1994-1998 yılları arasında, hastanemizde primer bronş kanseri tanısı alan 4340 olgu arasından, süperior sulkus tümör (SST) lü 46 (%1.06) olgu, retrospektif olarak yaş, semptom ve bulgular, anatomik yerleşim ve yayılım, histoloji, tanı yöntemleri, klinik evre yönünden değerlendirildi. Tümü erkek ve yaş ortalamaları 52 (21-70) yıl olan olguların, %89.1 inde omuz, %41.3 ünde kol ağrısı mevcuttu. Horner sendromu %21.7, Pancoast sendromu %6.5 oranında izlendi. Yakınmaların ortaya çıkışı ile tanı arasında geçen süre ortalama beş ay idi. Radyolojik olarak %69.6 sı posterior, %21.7 si anterior yerleşimliydi. Olguların %71.7 sinde göğüs duvarı tutulumu, %54.3 ünde kosta harabiyeti ve %36.9 unda subklavian damar tutulumu saptandı. Olguların %73.9 una transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi (TTİİAB), %19.5 ine bronkoskopik yöntemler, %13 üne transtorasik kesici iğne biyopsisi (TTKİB) ile tanı konuldu. TTİİAB nin tanı verimliliği %97.1, bronkoskopik yöntemlerin %45 ve TTKİB nin %100 olarak bulundu. Olguların, %43.4 ünde skuamöz hücreli karsinom, %11 inde adenokarsinom, %4.3 ünde büyük hücreli karsinom ve %4.3 ünde küçük hücreli karsinom saptandı. Olguların %30.4 ü evre IIB, %6.5 i evre IIIA, %32.6 sı evre IIIB ve %28.2 si evre IV idi. Özel yerleşimli bu nadir tümörler, omuz ve kol ağrıları nedeniyle aylarca ortopedi veya fizik tedavi ve rehabilitasyon polikliniklerinde tetkik edilebilirler. Toraks bilgisayarlı tomografi ile lokal-bölgesel yayılımın ayrıntılı olarak incelenebildiği bu olgularda, transtorasik girişimler ile tanıya gidilebilir. ANAHTAR KELİMELER: Pancoast, bronş kanseri SUMMARY SUPERIOR SULCUS TUMORS; RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 46 CASES Fortysix (1.06%) superior sulcus tumor cases of 4340 cases with primary bronchial carcinom diagnosed in our clinic between 1994-1998 were evaluated retrospectively for age, symptoms and findings, anatomic localisation, histology, diagnostic methods, staging. All of the cases were male and mean age was 52 (21-70) years. 89.1% of the cases had shoulder pain and 41.3% had arm pain. Horner syndrome was present in 21.7% of cases and Pancoast syndrome in 6.5% of cases. The duration between the beginning of symptoms and the diagnosis was 5 months. Radiologic localisation was posterior in 69.6% of cases, anterior in 21.7%. Chest wall invasion was present in 71.7% of cases, costa destruction in 54.3% of cases, subclavian vessel involvement in 36.9% of cases. The diagnosis was reached via transthoracic fine needle aspiration (TTFNA) in 73.9% of cases, bronchoscopic methods in 19.5%, transthoracic through-cut biopsy in 13%. The diagnostic value was found 97.1% for TTFNA, 45% for bronchoscopic methods, 100% for transthoracic through-cut biopsy. Squamous cell carcinoma was detected in 43.4% of cases, adenocarcinoma in 11% of cases, large cell carcinoma in 4.3% of cases and 27

Yılmaz U, Polat G, Erdem T, Utkaner G. small cell carcinoma in 4.3% of cases. 30.4% of cases were in stage IIB, 6.5% in stage IIIA, 32.6% in stage IIIB and 28.2% were in stage IV. Because of the special localisation of these tumors, the cases were examined in orthopedics and physical therapy clinics for shoulder and arm pains for months. Thorax computerized tomography is used for detailed examination of local distribution of these tumors and diagnosis reached via transthoracic approaches. KEY WORDS: Pancoast, bronchial carcinoma GİRİŞ 1838 yılında Edvin Hare nin ilk kez varlığından sözettiği süperior sulkus tümörleri (SST), göğüs boşluğu apeksinden kaynaklanır. 1932 yılında yedi olgu bildiren radyolog Henry Pancoast ın adıyla anılan bu tümör, kendine özgü klinik bulgular oluşturur. Sıklıkla, brakial pleksus alt kısmını, üst torasik kaburgaları ve vertebra cisimlerini, stellat ganglion ve subklavian damarları invaze eder. Karakteristik olarak kol ve omuzda ağrı, el kaslarında atrofi, Horner sendromu ve akciğer grafisinde apikal opasite bulgularından oluşur ve Pancoast sendromu olarak da adlandırılır (1,2). Transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi (TTİİAB) bu tümörlerin tanısında önemli bir yer tutar. Skuamöz hücreli karsinom en sık rastlanan patolojik tiptir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG); tanı, evreleme ve tedavi planlamasında rol alan önemli yöntemlerdir. Tedavi, radyoterapi (RT), kemoterapi (KT) ve cerrahinin tek başlarına veya kombinasyonları halinde uygulanmalarını içermektedir (3,4). Bu çalışmanın amacı, SST de yaş, semptom ve bulguları, radyolojik özellikleri, histolojik tipleri, tanı yöntemleri ve klinik evreleri geriye dönük olarak irdelemektir. GEREÇ ve YÖNTEM İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde 1994-1998 yılları arasında yatarak primer bronş karsinomu tanısı alan olguların epikrizleri ve hastane istatistik kayıtları gözden geçirildi. PA akciğer grafisinde üst zon yerleşimi ile akciğer kanseri tanısı alanlar ile SST veya Pancoast tümörü tanısı alan olguların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Radyolojik olarak, SST tanı kriterlerimizi taşıyıp, histolojik olarak bronş karsinomu tanısı almış olan hastalar çalışma kapsamına alınarak değerlendirilmeye alındı. Radyolojik tanı kriterleri olarak PA, yan ve/veya apikolordotik akciğer grafilerinde, akciğer üst loblarının apekslerinde kitle veya apikal kep tarzında lezyonun varlığı ve toraks BT ve/veya MRG yöntemleriyle akciğerin apeksi ile tümör kitlesi arasında akciğer dokusu, atelektazi, konsolidasyon veya infiltrasyon olmaması alındı (5). Tüm radyolojik veriler üç göğüs hastalıkları ve bir radyoloji uzmanı tarafından değerlendirildi. Olguların; yaş, başvuru semptom ve bulguları, semptomların başlangıcı ile tanı tarihi arasında geçen süre, radyolojik bulgular, histoloji, tanı yöntemleri, klinik evreleri belirlendi. Klinik ve laboratuvar bulgularına göre uzak metastaz kuşkusu taşımayan olgular M0 olarak değerlendirildi. Toraks BT de kısa aksı 1 cm den uzun mediastinal-hiler lenf bezleri patolojik olarak kabul edildi. Olgulara, mediastinoskopi uygulanmadı. SONUÇLAR Bronş karsinomu tanısı alan 4340 olgu arasından çalışmaya alınma kriterlerini taşıyan 46 (%1.06) erkek olgu değerlendirmeye alındı. Olguların yaş ortalaması Tablo 1 de gösterilmiştir. Olguların tümünde sigara kullanım öyküsü vardı. En sık rastlanan semptom omuz ağrısı olup olguların 41 (%89.1) inde mevcuttu. Pancoast sendromu 3 (%6.5) olguda izlendi (Tablo 2). Tablo 1. Olguların yaş gruplarına göre dağılımı. Yaş grubu (yıl) Olgu sayısı (%) 21-30 1 (2.2) 31-40 4 (8.7) 41-50 11 (23.9) 51-60 15 (32.6) 61-70 15 (32.6) Toplam 46 (100) 28

Süperior Sulkus Tümörleri; 46 Olgunun Retrospektif Analizi Tablo 2. Olguların semptom ve bulguları. Semptom ve bulgular Olgu sayısı (%) Omuz ağrısı 41 (89.1) Kol ağrısı 19 (41.3) Kolda uyuşukluk 6 (13.0) Kol veya elde güçsüzlük ve/veya 5 (10.8) atrofi Horner sendromu 10 (21.7) Pancoast sendromu 3 (6.5) Pulmoner semptomlar 30 (65.2) Kilo kaybı 12 (26.0) Medulla spinalis semptomları 1 (2.2) Palpabl supraklavikular 8 (17.4) lenfadenopati Ses kısıklığı 5 (10.8) Semptomların başlangıcı ile tanı arasındaki süre Tablo 3 te izlendiği gibi 30 olguda bir ayın üzerinde olup, ortalama süre beş ay idi. Olguların histolojik tipleri Tablo 4 te verilmiştir. En sık karşılaşılan histolojik tip %43.4 ile skuamöz hücreli karsinomdur. Olguların toraks BT bulguları Tablo 5 te gösterilmiştir. PA akciğer grafisinde olguların %61.7 sinde apikal kitle, %38.3 ünde apikal kep saptandı. Tablo 3. Semptomların başlangıcından tanıya kadar geçen süre. Süre (ay) Olgu sayısı (%) 1 ve altı 7 (15.2) 1-3 17 (37.0) 3-6 6 (13.0) 6-12 4 (8.7) 12 ve üzeri 3 (6.5) Belirsiz 9 (19.5) Tablo 4. Olguların histolojik tipleri. Olgu sayısı (%) Skuamöz hücreli karsinom 20 (43.4) Adenokarsinom 5 (11) Büyük hücreli karsinom 2 (4.3) Küçük hücreli karsinom 2 (4.3) KHDAK* 16 (34.8) Tip tayini yapılamayan karsinom 1 (2.2) * KHDAK: Küçük hücreli dışı akciğer karsinomu. Olguların 34 (%74.9) üne TTİİAB ile tanı konuldu (Tablo 6). Bronkoskopisi yapılan 20 olgunun birinde infeksiyon bulguları, beşinde subsegmental tümöral infiltrasyon, dokuzunda indirekt tümör bulguları ve beşinde normal bronş sistemi izlendi. Bronkoskopik olarak tanı alan olguların birinde forseps biyopsi, beşinde fırçalama ve beşinde bronş lavajı ile tanı konuldu. TTİİAB, uygulandığı 35 olgudan 34 (%97.1) ünde tanı koydurucu olurken bronkoskopik yöntemler 20 olgunun 9 (%45) unda ve TTKİB altı olgunun tümünde (%100), tanı koydurucu olmuştur (Tablo 7). Olguların klinik evrelemesinde 31 (%67.4) olgu T3, 15 (%32.6) olgu T4 tümörü olarak kabul edildi. Olguların 26 (%56.5) sında bölgesel lenf bezi Tablo 5. Olguların radyolojik bulguları. Olgu sayısı (%) Sağ akciğer 26 (56.5) Sol akciğer 20 (43.5) Anterior yerleşim 10 (21.7) Posterior yerleşim 32 (69.6) Anteroposterior yerleşim 4 (8.7) Göğüs duvarı invazyonu 33 (71.7) Kot destrüksiyonu 25 (54.3) Mediasten invazyonu 17 (37.0) Mediastinal (LAP) 10 (21.7) Subklavian arter invazyonu 11 (23.9) Subklavian ven invazyonu 6 (13.0) Vertebra invazyonu 8 (17.4) Karotis arter invazyonu 4 (8.7) Trakea invazyonu 3 (6.5) Özefagus invazyonu 3 (6.5) Medulla spinalis invazyonu 3 (6.5) Plevral efüzyon 1 (2.2) Perikardiyal efüzyon 1 (2.2) LAP: Palpabl supraklavikular lenfadenopati. 29

Yılmaz U, Polat G, Erdem T, Utkaner G. Tablo 6. Tanı yöntemleri. Tanı yöntemi Hasta sayısı (%) TTİİAB 34 (73.9) Bronkoskopik yöntemler 9 (19.5) TTKİB 6 (13.0) Lenf bezi biyopsi 2 (4.3) Cilt biyopsi 1 (2.2) Tablo 7. Tanı yöntemlerinin verimliliği. Tanı yöntemi % TTİİAB 97.1 (34/35) Bronkoskopik yöntemler 45.0 (9/20) TTKİB 100 (6/6) tutulumu izlenmedi (N0). İki (%4.3) olgu N1, 9 (%19.5) olgu N2, 5 (%10.8) olgu N3 hastalığa sahipti. Dört olguda toraks BT nin rezolüsyonu düşük olduğu için mediastinal lenf bezleri değerlendirilemedi (Nx). Ancak bu olguların ikisinde uzak metastaz mevcuttu. Onüç (%28.2) olguda uzak metastaz saptandı. Olguların klinik evreleri Tablo 8 de gösterilmiştir. TARTIŞMA SST üst lobların apekslerinde brakial pleksusun komşuluğunda genellikle posteriora doğru gelişim gösteren iyi lokalize olmuş tümörlerdir. Süperior sulkus terimi, akciğerin apeksinden geçen subklavian arterin yaptığı basıya bağlı şekillenmiş, bir anatomik durum olarak kabul edilmiştir (6,7). Pancoast 1930 lu yıllarda SST nin epitelyal orjinli olmasından yola çıkarak embriyoner kökenli olabileceğini düşünürken, 1932 li yıllarda Tobias, bronkojenik karsinom kaynaklı olabileceğini ileri sürmüştür (4). 1930 lu yıllarda SST lerin ekstrapulmoner olduğu görüşü, 1940 lı yılların ortalarında yerini bronkojenik kaynaklı periferik bir tümör oldukları görüşüne bırakmıştır (8,9). SST bu özel yerleşim yerleri nedeniyle, akciğerin diğer bölgelerine yerleşim gösteren tümörlerden farklı özellikler gösterirler. Bronş karsinomu yanı sıra, diğer primer veya metastatik tümörler, granülomatöz infeksiyonlar ve damar anevrizmaları akciğer üst loblarının apeksinde yerleşebilirler ancak bu lokalizasyondaki lezyonların en sık nedeni bronkojenik karsinomlardır (7). Akciğer kanserleri içerisinde Pancoast tümörleri nadir tümörlerdir (%2-5) (10-12). Çalışmamızda, aynı dönemde saptanan akciğer kanserleri arasında görülme oranı %1.06 olarak tespit edildi. Karakteristik klinik semptom ve bulgular C8, T1 sinir dallarının ve/veya göğüs duvarının neoplastik infiltrasyonu sonucu oluşan omuz-kol ağrısı ve stellate ganglion ve sempatik zincirin tutulumu ile ortaya çıkan Horner sendromudur (13,14). Ağrı başlangıçta aynı taraf omuzda, skapulanın vertebral sınırı boyunca hissedilir ve daha sonra kolun ulnar sinir dağılımının olduğu bölgede yayılır (T1 sinir kökü tutulumu), C8 sinir kökü tutulumu ile ön kolun ulnar yüzü ve 4., 5. parmaklarda duyulur (7,15-17). Tablo 8. Olguların klinik evreleri. Evre TNM Hasta sayısı % IIB T3N0M0 14 30.4 IIIA T3N2M0 3 6.5 IIIB T3N3M0 3 6.5 T4N0M0 5 10.8 T4N1M0 1 2.2 T4N2M0 3 6.5 T4N3M0 2 4.3 T4NxM0 1 2.2 IV Uzak metastazı olan 13 28.2 Evrelendirilemeyen T3NxM0 1 2.2 30

Süperior Sulkus Tümörleri; 46 Olgunun Retrospektif Analizi Çeşitli serilerde omuz ağrısının görülme sıklığı %44-99 oranında bulunmuştur (11,12,18-20). Çalışmamızda ise bu oran %89.1 olarak saptandı. Kol ağrısı ise çeşitli serilerde %30-75 arasında bulunmuştur (11,12,18-20). Bizim olgularımızın %41.3 ünde kol ağrısı saptandı. Brakial pleksus tutulumunun ilerlemesine bağlı olarak kolda uyuşukluk, elin intrensek kaslarının atrofisi ve triseps refleksinin kaybı ortaya çıkar. Literatürde, kolda uyuşukluk %22 oranında bulunmuştur (11,18). Çalışmamızda ise kolda uyuşukluk %13 oranında saptandı. Literatürde, kol veya elin atrofisi ve/veya güçsüzlüğü %8-13 olarak bildirilirken, çalışmamızda bu oran %10.8 olarak bulundu. (11,12,18,19). Horner sendromu tek taraflı enoftalmi, ptozis, miyozis ve hemifasial ve üst ekstremitelerde anhidrozis bulgularıyla karşımıza çıkar. Horner sendromunun bulunuşu rezektabiliteyi etkilememekle birlikte negatif prognostik bir faktördür (1). Horner sendromu çeşitli serilerde %14-34 oranında bildirilmiştir (11,18-20). Çalışmamızda bu oran %21.7 olarak bulundu. SST nin özel yerleşimi ve yayılımları nedeni ile ortaya çıkan Pancoast sendromu tipik olarak: 1. Omuz ve skapulanın medial yüzünde ağrı, 2. Ulnar sinirin inerve ettiği alanlarda kas zayıflığının eşlik edebileceği radiküler ağrı ve 3. Horner sendromu ile karşımıza çıkar (17-21). Çeşitli tipte primer ve metastatik tümörler apikal lokalizasyonda yer almalarına rağmen, genellikle Pancoast sendromuna yol açmadıkları görülmüştür. Bronkojenik kanserler Pancoast sendromunun en sık nedenidir (7). SST li olgular Pancoast sendrom kompleksinin tümünü göstermeyebilir. Akciğer kanserlerinde ilk bulgu olarak Pancoast sendromunun görülme sıklığı %4 tür (21). Wright ve arkadaşlarının çalışmasında olguların %3.86 sında Pancoast sendromu bildirilmiştir (19). Çalışmamızda 3 (%6.5) olguda Pancoast sendromu mevcuttu. Öksürük, dispne ve hemoptizi gibi semptomlar belirgin progresyon olmadıkça nadirdir. Pulmoner semptomlar çeşitli serilerde %14-81 oranında bildirilmiştir (11,12,18,19). Pulmoner semptomlar olgularımızın %65.2 sinde izlendi. Bu yüksek oran tüm olguların sigara kullanımına ve sigara kullanımı ile birliktelik gösteren kronik bronşit ve amfizeme bağlı olabileceği gibi geç evre hastalık olmalarına da bağlanabilir. Sistemik bir semptom ve bulgu olan kilo kaybı, çeşitli serilerde %23-35 oranında bulunmuştur (11,12,18,19). Olgularımızın %26 sında kilo kaybı mevcuttu. Medulla spinalis tutulumu, paraplejiye kadar gidebilecek nörolojik semptomlara yol açabilir. Attar ve arkadaşlarının çalışmalarında medulla spinalis tutulumuna ait septomlar %5 oranında bulunmuştur (18). Çalışmamızda bu oran %2.2 olarak bir olguda izlenmiştir. Aynı taraf supraklavikuler lenf bezi tutulumunun aynı taraf mediastinal lenf bezi tutulumundan daha iyi prognoza sahip olduğu yönünde bulgular vardır (1). Palpabl supraklavikular lenfadenopati (LAP) çeşitli serilerde %12.5-25 oranında bildirilmiştir (18). Bu oran çalışmamızda %17.4 oranında bulundu. Ses kısıklığı geç evre hastalığı göstermekte olup, Attar ve arkadaşlarının çalışmasında %10, Komaki ve arkadaşlarının çalışmasında %5.5 olguda saptanmıştır (12,18). Bu oran olgularımızda %10.9 olarak saptandı. SST nin en spesifik semptomu olan ve en sık gözlenen omuz ve kol ağrısının başlangıcından tanı konuluncaya kadar bir gecikme olabilir. Ziporyn ve arkadaşlarının çalışmalarında 37 SST li olgunun 34 ü servikal osteoartrit veya omuz bursiti tanıları ile ortalama altı ay hatalı tedavi edilmişlerdi. Bu çalışmadaki bir olguda ise semptomun ortaya çıkışı ile tanı arasındaki süre dört yıl idi (15). Attar ve arkadaşlarının çalışmasında olguların %12 si bir-üç yıl arasında değişen süreler ile gecikmeli tanı almışlardı (18). Çalışmamızda olguların ağrı semptomunun başlangıcı ile tanı konuluncaya kadar geçen süre ortalama beş ay idi. Üç (%6.5) olgu bir yılın üzerinde hatalı tedavi görmüştü. Olgularımızın üçü spondilit, ikisi servikal osteoartrit, ikisi koroner arter hastalığı ve biri servikal diskopati tanıları ile çeşitli süreler içinde takip edilmişlerdi. Bu nedenle, tedavi ile sonuç elde edilemeyen omuz ve kol ağrısı mevcut olgularda uygun akciğer grafisi ile inceleme ertelemeden yapılmalıdır. SST histolojik tipinden bağımsız olarak daha çok sağ akciğerde ve üst lob apeksinde ve posteriorunda yerleşim gösterirler (4). Turgut ve arkadaşlarının 31

Yılmaz U, Polat G, Erdem T, Utkaner G. çalışmalarında olguların 26 (%72.2) sı sağ, 10 (%27.78) u sol, Yang ve arkadaşlarının çalışmalarında 11 olgunun 8 (%72.7) i sağ, 3 (%27.27) ü sol ve Van Houtte ve arkadaşlarının çalışmalarında 31 olgunun 22 (%70.99) si sağ, 9 (%29.09) u sol akciğerde yer almıştır (11,22,23). Çalışmamızda olguların 26 (%56.5) sı sağ, 20 (%43.5) si sol akciğerde, 32 (%69.6) olgu posterior, 10 (%21.7) olgu anterior ve 4 (%8.7) olgu posteroanteriorde saptandı. Meschan ve arkadaşları radyografik olarak, SST lerin %55 inde asimetrik apikal kep, %45 inde apikal kitle saptarken, Wright ve arkadaşları apikal kitleyi %61.5, apikal kepi %38.4 oranında Attar ve arkadaşları ise aynı oranları sırasıyla %60 ve %40 olarak saptamışlardır (18,19,24). Bizim çalışmamızda ise apikal kitle %61.7, apikal kep %38.3 oranında bulundu. Olgularımızın %71.7 sinde göğüs duvarı tutulumu izlenirken, kot harabiyeti %54.3 oranında mevcuttu. Kosta harabiyeti çeşitli serilerde %33-37.5 oranında bulunmuştur (18,22). SST, akciğer kanserlerinin klasik dört hücre tipinden kaynaklanır. Skuamöz hücreli karsinom %56.6 ile en sık saptanırken, bunu %23 ile büyük hücreli karsinom, %22.8 ile adenokarsinom ve %1.2 ile küçük hücreli karsinom takip eder (10,17). Ancak, Pancoast tümörlerinin yaklaşık 2/3 ünden fazlasının adenokarsinomdan oluştuğu, kalanların ise çoğunun skuamöz hücreli karsinom olduğu yönünde bildiriler vardır (2,25). Turgut ve arkadaşları çalışmalarında %41.17 skuamöz hücreli, %29.41 adenokarsinom, %14.70 büyük hücreli karsinom ve %5.88 küçük hücreli karsinom saptadılar (22). Komaki ve arkadaşları ise 1977-1988 yılları arasındaki olgularını içeren çalışmalarında, 85 olgunun %54 ünde adenokarsinom, %25 inde skuamöz hücreli karsinom, %6 sında büyük hücreli karsinom, %2 sinde küçük hücreli karsinom, %12 sinde ise sınıflandırma yapılamadığını saptadılar (25). Bizim çalışmamızda ise %43.4 skuamöz hücreli karsinom, %10.8 adenokarsinom, %4.3 büyük hücreli karsinom ve %4.3 küçük hücreli karsinom saptandı. Küçük hücreli dışı karsinom saptanan 16 (%34.7) olguda alt grup ayrımına gidilememiş ve 1 (%2.1) olguda ise hücre tipi ayrımının yapılamamış olması kesin yorum yapmamızı engellemiştir. Karakteristik klinik ve radyolojik görünümleri nedeni ile SST li olguların %90-95 ine histolojik inceleme öncesi tanı konulabilir. Ancak akciğer kanseri dışında pek çok durum benzer tabloya neden olabileceği için sitolojik veya histolojik tanı gereklidir. Histopatolojik tanı prognozu belirleme ve tedavinin seçiminde çok önemlidir (26,27). Periferik bir tümör olması nedeniyle, bronkoskopi sıklıkla tanısal değildir. Bronkoskopi ile trakeobronşiyal ağaç görülüp, tümörün yayılımı saptanmaya çalışılır. Hepper ve arkadaşları SST lerde rijid bronkoskop ile %16 tanısal verim elde ettiler (28). FOB nin tanısal verimi çeşitli serilerde %30-40 arasında değişen oranlarda bulunmuştur (18,19). Çalışmamızda 9 (%19.5) olguya bronkoskopik yöntemler ile tanı konurken, FOB nin tanı verimliliği %45 olarak bulundu. SST de TTKİB ile başarılı sonuçlar yayınlanmıştır. Cameron ve arkadaşları çalışmalarında kesici iğne biyopsisi ile SST li hastaların %95 ine tanı koyduklarını bildirdiler (20). Çalışmamızda 6 (%13) olguya TTKİB ile tanı konulurken, tanı verimliliği %100 olarak bulundu. Floroskopi, ultrasonografi veya BT eşliğinde yapılan TTİİAB kesin tanıyı elde etmek için güvenli ve tanı değeri yüksek bir yöntem olarak uygulanmaktadır. TTİİAB ile küçük hücreli dışı karsinomayı, küçük hücreli karsinomadan ayırt etmek önemlidir (23). Alt grup ayrımının olmaması tedaviyi etkilememektedir. Çeşitli serilerde SST ye TTİİAB yöntemi ile %91-96 arasında değişen oranlarda tanı konulmuştur (22,23). Çalışmamızda 34 (%73.9) olguya TTİİAB ile tanı konulurken tanı verimliliği %97.1 olarak bulundu. Cilt metastazları nadir metastazlar olup, tanısal amaçlı girişimlere olanak sağlar ve ileri tanı yöntemlerine ihtiyacı azaltır. Bu nedenle, nadir olmasına rağmen ciltteki metastaz olabilecek lezyonların dikkate alınması gerekir (21). Bir olguda diğer tetkiklere gerek kalmaksızın ciltteki metastatik lezyondan biyopsi ile tanı konuldu. SST de, lokal yayılımın saptanması, semptomların ve radyolojik bulguların birlikte değerlendirilmesine dayanır. Yerleşim yeri nedeniyle başlangıçta çevre dokulara invaze durumda olup, genellikle T3 veya T4 tümör olarak saptanır (7). Çalışmamızda olguların %67.4 ünde T3, %32.6 sında T4 tümör mevcuttu. Olguların sadece %30.4 ünün evre IIB de, büyük çoğunluğunun ise lokal-ileri veya ileri evrede olması tanı aşamasına kadar olan ortalama beş aylık gecikme ile uyumlu bulundu. 32

Süperior Sulkus Tümörleri; 46 Olgunun Retrospektif Analizi Bu seride mediastinoskopi tedavi planlanmasında kullanılmamışsa da metastatik lenf bezi tutulumu olması kötü prognostik faktör olarak belirtilmektedir. Bu nedenle, tedavi seçimi öncesi mediastinoskopik değerlendirmenin önemli olduğu bildirilmektedir (1,29). Sonuç olarak; akciğer kanserli olgularımız içerisinde %1.06 oranında görülme sıklığına sahip olan, özel yerleşimli bu nadir tümörler, omuz ve kol ağrıları nedeniyle aylarca ortopedi veya fizik tedavi ve rehabilitasyon polikliniklerinde tetkik edilebilirler. Toraks BT ile lokal-bölgesel yayılımın ayrıntılı olarak incelenebildiği bu olgularda, transtorasik girişimler ile tanıya gidilebilir. KAYNAKLAR 1. Detterbeck FC, Jones DR, Rosenman JG. Pancoast tumors. In: Detterbeck FC, Rivera MP, Socinski MA, Rosenman JG, eds. Diagnosis and treatment of lung cancer. An evidence-based guide for the practicing clinician. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001;233-43. 2. Ginsberg RJ, Martinin N, Zaman M, et al. Influence of surgical resection and brachytherapy in the management of superior sulcus tumor. Ann Thorac Surg 1994;57:1440-5. 3. Schottenfeld D. Epidemiology of lung cancer. In: Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, Turrusi AT, eds. Lung cancer; principles and practice. Philadelphia: Lippincott Raven Publishers, 1996;3-15. 4. Grover LF, Komaki R. Special consideration of superior sulcus tumors. In: Roth JA, Ruckdeschel JC, Weisenburger TH, eds. Philadelphia: Thoracic Oncology, 1995:225-38. 5. Heelan RT, Demas BE, Caravelli JF, et al. Superior sulcus tumor CT and MR imaging. Radiology 1989;170:637-41. 6. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111:1710-7. 7. Temeck BK, Okunieff PG, Pass HI. Chest wall disease including superior sulcus tumors. In: Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, Turrusi AT, eds. Lung cancer; principles and practice. Philadelphia: Lippincott Raven Publishers, 1996;585-99. 8. James I, Pagel W. Miniature scar carcinoma of the lung and Upper Sulcus Tumor of Pancoast. Br J Surg 1944;32:85-90. 9. Hubert PA, Watson JS. Tumor of thoracic inlet producing Pancoast syndrome. Arch Pathol 1946;42:88-103. 10. Carr DT, Hologe PY. Neoplasms of lung. In: Hinshaw HC, Murray JF, eds. Diseases of the chest. General principles and diagnostic approach. Philadelphia: WB Saunders Co, 1988;1169-267. 11. Van Houtte P, Mac Lenon I, Poulter C, et al. External radiation in the management of superior sulcus tumor. Cancer 1984;54:223. 12. Komaki R, Roh J, Cox JP, Lopes da Conceicao A, et al. Superior sulcus tumors; results of irradiation of 36 patients. Cancer 1981;48:1563-8. 13. Pancoast HK. Importance and carefull rontgenography investigation of apical chest tumors. JAMA 1924;83: 1407-11. 14. Pancoast HK. Superior pulmonary sulcus tumor. JAMA 1932;99:1391-6. 15. Ziporyn T. Upper body pain; possible tipoff to Pancoast tumor. JAMA 1981;246:1759-63. 16. Paulson DL. Carcinomas in the superior pulmonary sulcus. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;70:1095-104. 17. Urschel HC Jr. Superior pulmonary sulcus carcinoma. Surg Clin North Am 1988;68:497-509. 18. Attar S, Miller TE, Satterfield J. Pancoast tumor; irradiation or surgery. Ann Thorac Surg 1979;28:578-86. 19. Wright CD, Moncure AC, Shepard JA, et al. Superior sulcus lung tumors: Results of combined treatment (irradiation and radical resection). J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:69-74. 20. Miller J, Mansour KA. Carcinomas of the superior pulmonary sulcus. Ann Thorac Surg 1979;28:44-7. 21. Moğulkoç N. Semptomlar, bulgular, evreleme ve klinik tanı. In: Haydaroğlu A, Esassolak M, eds. Akciğer kanserleri. İzmir: Ege Üniversitesi Kanser Araştırma ve Uygulama Merkezi, 1996;15-43. 22. Turgut D, Uçar A ve ark. Pancoast tümörlerinde ultrasonografi eşliğinde transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisinin tanısal değeri. Solunum 1996;7:35-46. 23. Yang PC, Lee LN, Luh KT, et al. Ultrasonography of Pancoast tumor. Chest 1988;94:124-8. 24. Meshcan I, Dugatch RD. Radiology of noduler lesions of lung parenchyma. In: Meschan I, Meschan RM, eds. Roentgenographic signs in diagnostic imaging. 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1987;489-569. 25. Komaki R, Mountain CF, Holbert JM, et al. Superior sulcus tumors: Treatment selection and results for 85 patients without metastatsis (M0) at presentation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19:31-6. 26. Johnson DH, Hainsworth JD, Greco FA. Pancoast syndrome and SCLC. Chest 1982;82:602-6. 27. Chen KTK, Padmanbhan A. Pancoast syndrome caused by extramedullary plasmacytoma. J Surg Oncol 1983; 24:117-8. 28. Hepper NGG, Herskovic T, Witten DM, et al. Thoracic inlet tumors. Ann Intern Med 1966;64:979-89. 29. Jett JR. Superior sulcus tumors and Pancoast s syndrome. Lung Cancer 2003;42:17-21. Yazışma Adresi Ufuk YILMAZ İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenişehir/İZMİR 33