Endometrioma Cerrahi Tedavi Edilmeli mi?

Endometrioma Cerrahi Tedavi Edilmeli mi? Doç. Dr. Erbil DOĞAN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı TJOD Ġzmir Eğitim Toplantısı Nisan 2011

Endometriosis hastalarının %17-44 ünde endometriotik over kisti bulunur. Vercellini P et al; Am J Obstet Gynecol 2003 Endometriomalar çoğunlukla monolateral olsa da %19-28 hastada bilateral olabilir. Vercellini P et al; Br J Obstet Gynecol 1998 Al-Fozan H et al; Obstet Gynecol 2003

Endmetrioma: Patogenez Endometrioma over yüzeyine adezyonlarla sıkışmış olan endometriotik implantların ilerlemesine bağlı ovaryan korteksin invaginasyonundan köken alır. (Hughesdon, 1957 ) Over içine invagine olan endometrioma ovaryan epitelin metaplazisi ile indüklenir. (Nisolle and Donnez, 1997)

Bu teorilere göre hastalık over dışındadır ve kistektomi fazla tedavidir ve gereksiz ovaryan hasara yol açabilir!

Kist duvarının sıyrılması canlı over dokusunu da yanında götürebilir çünkü endometriomaların çevresinde fibrosis olduğu için over korteksinden sıyırmak zor olabilir. Pseudokapsül nedeniyle klivaj planlarını belirlemek zordur.

Endometrioma Cerrahisi Over rezervi azalır mı? Eksizyon? Aspirasyon & vaporizasyon? Rekürrens? Semptomların tedavisi? Ağrı Ġnfertilite

Endometrioma Ġnfertilite Ġlişkisi Ciddi pelvik adezyonlar Periton sıvısında sitotoksik inflamatuar maddeler Hem endometriomaya bağlı zedelenme, Kötü ovaryan rezerv hem de cerrahi sonrası hasar olabilir!!! Over dokusu üzerine mekanik baskı Vasküler ağın bozulması Korteksin fonksiyonel potansiyonelinin bozulması Ġnflamatuar reaksiyon Overlerin distorsiyonu

Fertil Steril 2007

Ovülasyon oranı :2/1

Endometriomaların Tedavi Seçenekleri USG eşliğinde aspirasyon (sklerozan madde enjeksiyonu ile birlikte) Cerrahi Tedavi Laparoskopi ile tedavi Konservatif cerrahi: Kistektomi (stripping) Ġç tabakanın drenaj ve destrüksiyonu (lazer veya bipolar) Üç basamaklı tedavi» (Drenaj- GnRH - vaporizasyon ) Radikal cerrahi: Ooferektomi Laparotomi ile tedavi

Endometriomalar: Koagülasyon mu? Kistektomi mu? Endometrioma Rekürrensi: Koagülasyon veya lazer vaporizasyon 39/212 hasta (%18.4) Kistektomi 19/295 hasta (%6.4) Rekürrens için OR: 3.09 (95% CI 1.78-5.36) Kistin pseudokapsülü çıkartılmadan yapılan koagülasyon veya lazer vaporizasyon da anlamlı olarak daha fazla rekürrens görülür! Vercellini P et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:606-10

Endometriomalar: Koagülasyon mu? Kistektomi mi? Reoperasyon oranı: Kistektomi:%5.8 Koagülasyon:%23 P<0,05 1 yılın sonunda kümülatif gebelik oranı kistektomi koagülasyon Alborzi S. Et al. Fertil Steril 2004

Spontan gebelik Dismenore, disparoni ve pelvik ağrıda anlamlı azalma (OR 0.10, 95% CI 0.02 to 0.56) Spontan gebelik oranlarında anlamlı artış (OR 5.21, 95% CI 2.04 to13.29) Endometrioma rekürrensinde azalma (OR 0.41, 95% CI 0.18 to 0.93) Yeniden cerrahi oranında azalma (OR 0.21, 95% CI 0.05 to 0.79)

Laparoskopik Endometrioma Eksizyonu Sonrası Gebelik Oranları %50

Cerrahi Sonrası Postoperatif Medikal Tedavi ile Gebelik Oranları

Endometriosisin IVF e Etkisi 22 çalışmanın meta-analizi Endometriosis de gebelik oranları yarı yarıya düşük Barnhart K. Et al Fertil Steril 2002

Endometriosisin IVF e Etkisi 22 çalışmanın meta-analizi İleri evre endometriosis de erken evreye göre gebelik oranları daha da düşük Barnhart K. Et al Fertil Steril 2002

Endometrioma Endometriosis Tubal faktör (kontrol) Suzuki T. Et al. Fertil Steril 2005

Elde edilen oosit sayısı aspire edilen endometrioma kisti ile korelasyon göstermiyor. Suzuki T. Et al. Fertil Steril 2005

Pabuccu R. et al Fertil Steril 2004 Ovaryan endometriosis ve tubal faktor infertilitesi olan 171 hasta IVF öncesi 4 gruba randomize: Endometrioması olanlarda tubal faktöre göre anlamlı olarak daha az MII oosit Endometriomaların KOH öncesi aspirasyonu ek bir fayda sağlamaz. Küçük endometriomaların (1-6cm) rezeksiyonu ART siklus sonuçlarına ek bir fayda sağlamaz.

Endometrioma Eksizyonu ile Minimal Endometriosis Endometrioma Minimal Endo. p Eksizyonu (n:63) (n:50) Toplam folikül 9.1 10.6 =.001 Matür folikül(>16) 4.2 4.8 =.04 Toplam oosit 5.8 7.4 =.02 Fertilizasyon (%) 49 61 =.02 rfsh ampul 38 29 =.004 Gebelik oranları(%) 27.5 37.2 NS Ciddi endometriosis olan ve endometrioma eksizyonu olan hastaların IVF-ET sırasında ovaryan cevabı azalmıştır. Yazbeck C. et al. Gynecol Obstet Fertil 2006

Ovaryan kist duvarı vaporizasyonu

Ovaryan kist duvarı vaporizasyonu Opere over ile normal over arasında fark yok

KOH için kullanılan ampul sayısı anlamlı olarak daha fazla (p<0,05) Endometriomaların boyutları ile elde edilen oosit arasında da bir korelasyon yok Marconi G. et al. Fertil Steril 2002

Canis M. et al Hum Reprod 2001

Canis M. et al Hum Reprod 2001 n=41 n=139 n=59 Elde edilen oosit ve embriyo sayıları benzer Gebelik oranları benzer Canis M et al Hum Reprod 2001

Loo TC. et al. JARG2005 95 tubal faktör ; 127 endometrioma >3cm Endometrioma grubunda Daha az oosit Daha düşük fertilizasyon Gebelik oranları benzer

Endometrioma kistektomi vs tubal faktör infertilitesi 6 çalışma Gebelik Oranları Oosit Sayısı

Tek taraflı L/S ile endometrioma eksizyonu 38 hastaya IVF ET Opere edilen over vs kontralateral sağlam over Ragni G. et al Am J Obstet Gynecol 2005 %55 %53 %39 %40 %60 %53 %55 %52 * p=0.005; ** p=<0.001

Ragni G. et al Am J Obstet Gynecol 2005

Ho HY et al. JARG 2002 Tek taraflı endometrioma eksizyonu yapılan hastaların KOH cevaplarının karşı taraftaki normal over ile karşılaştırılması Endometrioma çıkarılan overden: Daha az dominant folikül daha az oosit Without dominant folikül %21 (8/38) %7.9 (3/38)

Bilateral ve Unilateral Kistektomi Esinler İ. et al. Fertil Steril 2006

Bilateral ve Unilateral Kistektomi Esinler İ. et al. Fertil Steril 2006

The outcome of in vitro fertilization in advanced endometriosis with previous surgery: A case-controlled study Aboulghar MA et al. Am J Obstet Gynecol 2003 Endometriosis (85) Tubal factor (177) P value Mean age (y) 33.1 ± 4.1 31.1 ± 4.6 NS Cancellation rate 25/85 (29.7%) 2/177 (1.1%) <.000 Mean No. of oocytes retrieved per started cycle Mean No. of oocytes retrieved per ovum pick up 4.5 ± 3.2 10.7 ± 5.6 <.0001 6.5 ± 6.3 10.9 ± 5.5 <.001 Fertilization rate 52.3% 56.5% NS Mean No. of available embryos Mean No. of embryos transferred 2.5 ± 2.1 4.4 ± 1.4 <.007 1.8 ± 0.6 3.4 ± 0.8 <.0001 Implantation rate 8.7% 22.3% <.001 Pregnancy rate per embryo transfer Pregnancy rate per started cycle 13/60 (21.7%) 93/175 (53.1%) <.001 13/85 (15.3%) 93/177 (52.5%) <.0001

Endometrioma Cerrahisi Over Rezervi Yazar Over Rezervi Gebelik oranı Canis (2001) Azalmaz Fark yok Marconi (2002) Azalmaz Fark yok Aboulghar (2003) Azalır Azalır Garcia Velasco (2004) Azalır Fark yok Loo (2005) Azalır Fark yok Yazbeck (2006) Azalır Fark yok Donnez (2001) Azalmaz Fark yok Pabuccu (2004) Azalır Fark yok Esinler (2006) Azalır Fark yok

IVF ET Sırasında opere olan over ile normal karşı overi karşılaştıran Çalışmalar Elde edilen oosit sayıları karşı taraftaki normal overe göre daha az.

20 çalışma; 5 tanesi meta-analize dahil (treated vs non-treated endometrioma) Endometrioması tedavi edilenler ile edilmeyenler arasında benzer gebelik oranları Oosit sayısı, Embriyo sayısı, Peak E2 düzeyi, Gonadotropin ampul sayısı arasında anlamlı fark yok

>3cm endometrioması olan 52 hasta Kistektomi +hilusa yakın %10-20 lik alana CO2 laser ile koterizasyon AFC da opere over ile olmayan arasında fark yok Patolojik incelemede sadece 1 olguda folikül saptandı (%2) 8. ayda gebelik oranı %41 1 hastada rekürrens (%2)

Rekürrent Endometriomada Cerrahi vs IVF? %24 %33 %20 %12.5

Kistektomi Kolay Zor Hachisuga T. et al. Hum Reprod 2002 (69%) (49%) primordial folikül Her kapsüldeki ortalama primordial folikül sayısı: 6.6 (1-25) korpus albikans

Somigliana E. Et al. Tek taraflı kistektomi geçirmiş 17 hasta Dermoid 7 (%41) Seröz 8 (%47) Müsinöz 1 (%6) Fibroma 1 (%6) opere over karşı over Dominant folikül 2 5 (%42 ) Ovaryan volüm 3.4ml 5.7ml (%39 ) (p<0.01)

Candiani M. et al. Toplam 31 hasta tek taraflı ovaryan kistektomi: endometrioma (12), dermoid cyst (4), serous cyst (2), ve mucinous cyst (2). Cerrahi sonrası over hacmi anlamlı olarak azalırken AFC ve stromal kan akımı değişmez.

Exacoustos C. et al. Am J Obstet Gynecol. 2004 Jul;191(1):68-72. 77 endometrioma, 55 dermoid kist Rezidüel over hacmi ile kist çapı arasında korelasyon yok. Bu nedenle küçük endometriomalar bile anlamlı over dokusu kaybına neden olabilir.

42 kistektomi 26 endometrioma - 16 non-endometrioma %36 (15/42) kist duvarına yapışık normal over dokusu izlendi. %54 Endometrioma (n=14/26) %6 Non-endometrioma (n=1/16) p<.005 Muzii L. Et al. Fertil Steril 2002 Müsinöz kist ÇIKARILAN OVER DOKUSU NORMAL DEĞĠL VE MUHTEMELEN FONKSĠYONEL DE DEĞĠL. BU NEDENLE STRĠPPĠNG TEKNĠĞĠ DOKU KORUYUCU BĠR TEKNĠKTĠR. Primordial folikül Endometrioma

Retrospective analysis of the follicle loss after laparoscopic excision of endometrioma compared to benign nonendometriotic ovarian cysts Endometrioma (n=61) Mean ±SD (range) Cyst diameter (cm) 4.08±2.21 (1.25-12.0) Non-endometrioma (n=66) Mean ±SD (range) 4.35±2.15 (1.5 12.5) 0.5 Wall thickness (mm) 1.02±0.78 (0.1 3.0) 1.18±0.86 (0.1 3.5) 0.25 Primordial follicles (n) 8.80±17.00 (0 92) 5.68±10.16 (0 52) 0.20 Primary follicles (n) 2.15±3.39 (0 16) 1.79±5.675 (0 44) 0.67 Secondary follicles (n) 0.44±1.00 (0 6) 0.24±0.80 (0 5) 0.22 Ovarian cortex (+) 56 (92%) 54 (82%) 0.81 P Endometrioma eksizyonunda: ovaryan doku kaybı daha fazla Spontan gebelik oranları daha düşük (%15.5 vs %45.5) Primordial follicle Primary follicle Secondary follicle n Endometrioma Nonendometrioma Endometrioma Nonendometrioma Endometrioma Nonendometrioma P 0 22 (36.1) 34 (51.5) 29 (47.5) 43 (65.2) 46(75.4) 58 (87.9) NS 1-10 23 (37.7) 20 (30.3) 30 (49.2) 22 (33,3) 15 (24.6) 8 (12.1) NS 11-20 11 (18.0) 7 (10,6) 2 (3.3) 1 (1.5) - - NS >20 5 (8.2) 6 (7,6) - - -. NS Total 61 (100,0) 66 (100,0) 61 (100,0) 66 (100,0) 61 (100,0) 66 (100,0) Dogan et al. Int. J. Obstet Gynecol, 2011

Muzii L. Et al. Hum Reprod 2005 Kistin intermedier kısmı Over dokusu:%31 Doku kalınlığı:0.3mm Doku kalitesi:%0 Ovaryan hilus yakını Over dokusu:%34 Doku kalınlığı:0.8mm Doku kalitesi:%37 Orijinal adezyonun olduğu bölge Over dokusu %26 Doku kalınlığı:0.3mm Doku kalitesi:%2 Ovaryan hilus yakınından eksize edilen over dokusu miktarı aynı olmasına rağmen diğer bölgelerdekinden daha kalın, ve daha fazla fonksiyone over dokusu içerir

Eksizyon Sonrası Sütür vs Koagülasyon Tek overi olan 47 hasta; L/S endometrioma eksizyonu; retrospektif çalışma; 12. ay sonunda kontrol Elektrokoter Sütür p Oligo-amenore %29 (n=5) %12 (n=3) NS FSH>10 %38 (n=8) %12 (n=3) 0.042 FSH>20 %14 (n=3) 0 NS Genel olarak sınırda anlamlı fark (p=0.06) Bipolar koter endometrioma eksizyonu sonrası over fonksiyonunu olumsuz etkiler. Fedele L. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004

endometrioma [13], mature teratoma [6], and mucinous cystadenoma [1] 2,23 0.67 1,14 1,50 Endometriomalarda AMH da azalma daha fazla, ancak 3. ayda %65 recovery var

29 endometrioma; 21 non-endometrioma; postop 1 ay kontrol

20 monolateral, 18 bilateral endometrioma; postop 1. ay AMH düzeyi %25 %63 Bilateral grupta AMH da azalma daha fazla AMH da azalma, AFS skoru ile ilgili, ancak yaş, kist çapı, kan kaybı, spesimendeki folikül sayısı ile ilişkili değil

Endometrioma Eksizyonunun AMH Düzeylerine Etkisi 65 hasta endometrioma eksizyonu sonrası postoperatif 6.hf ve 6. ayda AMH değerlerine bakıldı Preoperatif Postoperatif 6.hafta Postoperatif 6.ay p** FSH (Mıu/ml) AMH (ng/ml) 5.88±3.12 8.77±5.82 6.67±4.53 <0.001* 1.79±1.64 * 1.38±1.32 * 0.72±0.79 <0.001* BAF 4.9±2.2 5.1±2.2 6.4±2.2 0.008 Endometrioma boyutu >5cm ve bilateral olanlarda AMH daki azalma daha fazla

Toplam 20 hasta; cerrahi sonrası 6. ayda AMH ölçümü Kistektomiye göre 3 basamaklı tedavide 6. ayda AMH düzeylerinde azalma daha az

Endometriosis Ġlişkili Ġnfertilitede Tedavi Önerileri Clinical condition Recommendation ESHRE 2005 ASRM 2006 RCOG 2006 Minimal-mild endometriosis (stage I II disease) Limited benefit: surgery recommended Small benefit: surgery recommended Demonstrated benefit: surgery recommended Moderate severe endometriosis (stage III-IV disease) Possible but unproven benefit: surgery recommended Possible benefit: surgery recommended Possible benefit: recommendation uncertain Post-operative adjuvant treatment No benefit: not recommended No benefit: not recommended No benefit: not recommended Surgery before IVF Recommended if endometrioma 4 cm Doubtful benefit: no recommendation Recommended if endometrioma 4 cm

IVF öncesi Endometriomaların Potansiyel Riskleri Erken evre over kanserini gözden kaçırma (%0.8-%0.9) OPU sonrası pelvik abse gelişmesi Benaglia et al Fertil Steril 2008 Endometriomanın büyümesi? Benaglia eta l. RBM Online 2009 Endometriomanın rüptürü Folikül sıvısının kontaminasyonu Oosite toksik etki? Preterm doğum, IUGR Fernando et al. Fertil Steril 2008

Sonuç 1 Fertilite tedavisi isteyen ve asemptomatik endometrioması olan hastalarda cerrahi tedavi tartışmalıdır. Laparoskopik kistektomi 1. sıradaki tedavi olmalıdır. Cerrahinin faydaları olsa da komşu over dokusunun zedelenme riski vardır. Cerrahinin over rezervine etkisini belirleyen faktörler, hastalığın yaygınlığı, cerrahi teknik ve cerrahın deneyimidir.

Sonuç -2 Cerrahi eksizyon over rezervini azaltsa da oosit ve embriyo kalitesine ve sonuçta implantasyon ve gebelik oranları üzerine olumsuz etki yapmaz. Uygunsuz yapılan cerrahi veya elektrokoagülasyon kullanımı hastanın üreme potansiyeline endometriosisden daha fazla zarar verebilir. IVF-ET planlanan hastalarda asemptomatik endometriomaların cerrahi tedavisi ek bir fayda sağalamaz