T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I. KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I. KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ LARENKS KANSERLERİNİN CERRAHİ SONUÇLARI; EVRELENDİRMELERİNİN PREOPERATİF, İNTRAOPERATİF VE POSTOPERATİF KARŞILAŞTIRILMASI; SAĞKALIM VE TEDAVİ SONRASI HAYAT KALİTELERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ (UZMANLIK TEZİ) DR DAVUT AKDUMAN İSTANBUL 2007 1

İÇİNDEKİLER: 1. GİRİŞ...4 2. GENEL BİLGİLER...6 3. MATERYAL METOD.28 4. BULGULAR..40 5. TARTIŞMA...65 6. SONUÇ...74 7. ÖZET.75 8. KAYNAKLAR..77 2

ÖNSÖZ Klinik şefimiz Doç Dr Önal Gürsan a, bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşarak asistanlık eğitimimde büyük payı olan başasistanımız Doç Dr Celil Uslu ya, bilgi ve tecrübelerinden istifade etme şansı bulduğum şef yardımcımız Doç Dr Çağatay Oysu ya, şef yardımcımız Op Dr Çelik Koldaş a, beraber çalışmaktan zevk duyduğum sevgili arkadaşlarım Op Dr Barış Naiboğlu, Op Dr Çınar Akkaynak, Op Dr Salih Çakır, Op Dr Oray Karaçaylı, Op Dr Oğuz Güçlü, Op Dr Burak Ülkümen, Dr Özlem Türk, Dr Ömer Bilaç, Dr Murat Karaman, Dr Evren Ay Öğredik, Dr Ruhi Durmuş, Dr Arman Tek, Dr Yasin Kılıçarslan, Dr Arzu Tuncel, Dr Onur Dede, Dr Erkan Esen ve Dr Ö. Çağatay Ertugay a, II. KBB kliniği asistanlarına, tezimin hazırlama sürecinde büyük desteği olan sevgili eşim Ayşe ye, biricik kızımız Hatice ye bugünlere gelmemde emeği olan hocalarıma ve bana her türlü eğitim ve öğrenim olanağı sunan aileme sonsuz teşekkür ederim. Dr Davut Akduman İstanbul 2007 3

1. GİRİŞ Dünya genelinde ve toplumumuzda tüm malignitelerin % 2-5 ini oluşturan larenks kanserleri, günümüzde endoskopi ve stroboskopinin kullanımının artmasıyla erken teşhis edilebilmekte ve uygun tedaviyle sağkalımı ve hayat kalitesi iyi sonuçlar vermektedir. Erken evrede tanı konan larenks kanserlerinde radyoterapi veya parsiyel larenjektomi ile ses ve larenks fonksiyonları korunarak hastanın morbiditesi düşük olmakta ve sosyal hayat kalitesi yüksek olmaktadır. Buna karşılık larenks kanserli hastalar çoğu kez ileri evre tümörlerle başvurmakta ve parsiyel cerrahi veya radyoterapi şanslarını yitirmektedirler. Bu gibi durumlarda kanser cerrahisinde ilk prensip hastalığın tedavisi ve hastanın hayatta kalma süresinin artırılması olduğundan, larenksin fonksiyonları ikinci planda tutularak total larenjektomi gibi radikal yöntemlerle tedavi edilmektedir. Bununla birlikte total larenjektomi sonrası hastaların kliniği parsiyel olanlara göre daha rahat seyreder. Hastanede yatış süreleri ve sosyal hayata dönüş süreleri daha kısadır (1,2). Kanser tedavisinde geleneksel amaç, hastalığın ortadan kaldırılması ve hastanın yaşam süresinin uzatılmasıdır. Günümüzde ise hastanın tekrar sosyal ve ekonomik hayata kazandırılması, bireyin içinde bulunduğu toplum ile ilişkileri gibi yaşamı ilgilendiren pek çok konuda mutlu olabilmesini sağlayarak hayat kalitesinin arttırılmasına yardımcı olmakta uygulanacak tedavi göz önünde bulundurulmaktadır. Hayat kalitesi birey üzerinde etkili olan tüm durum ve faktörleri kapsar. Kanser tedavisine yaklaşımda bu faktörler iyi değerlendirilip hastalığın ve tedavilerinin insanların hayatlarını ne derece etkilediği konusunda bilgi sahibi olunmalıdır. Bu yüzden tedavinin etkinliğini ölçmek ve değerlendirmek için birçok araştırma yapılmıştır (3-16,17,18-30,31). Dünya Sağlık Örgütü nün 1948'de, sağlığı "yalnızca hastalığın bulunmayışı değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal olarak tam bir iyilik hali" olarak tanımlamasından sonra, sağlıkla ilişkin iyilik halinin ölçülebilmesi için, hayat kalitesi kavramı sağlık hizmetleri uygulamaları ve araştırmalarında giderek artan bir önem kazanmıştır (32). Hayat kalitesinin değerlendirildiği ilk araştırmalar 1973'de yayınlanmış, son yıllarda 4

ise başta yeni programların ve tedavilerin maliyet kulanım analizlerinde olmak üzere, sayıları giderek artmıştır (32,33,34). Hastalık nedeniyle uygulanan tedavi metotlarının etkinliği değerlendirilirken, normal günlük hayatlarına dönüş süreleri ve bu tedavilerin ekonomiye olan yükü de göz önünde bulundurulmaktadır (26). Yurdumuzda ise bu konuda yapılmış sayılı çalışma bulunmaktadır (10,21,31,35,36). Bu yöndeki çalışmaların artması, uzun süre yaşatmaya dayalı tedavi yaklaşımı yerine hasta için kabul edilebilir sonuçları verecek ve hayat kalitesinin en yüksek olduğu tedavi yaklaşımlarının oluşmasına yardımcı olacaktır. Tedavinin hayat kalitesine olan etkilerini ölçmek için çok boyutlu birçok anketle birlikte sadece başboyun kanserlerini değerlendiren anketler de geliştirilmiştir. Çalışmamızda Avrupa Kanser Tedavi ve Organizasyon Komitesi (EORTC) tarafından, kanser hastalarının hayat kalitesini değerlendirmek için geliştirilen, EORTC QLQ-C30 (Quality of Life Questionnaire) ve QLQ-H&N35 (Quality of Life Questionnaire for Head and Neck Cancer) anketlerini kullandık (11). Bu çalışmayla, larenks kanseri nedeniyle kliniğimizde ameliyat edilen ve gerektiğinde radyoterapi uygulanan hastaların, preoperatif, intraoperatif ve postoperatif evrelerinin kıyaslanması, cerrahi sonuçlarının ortaya konması, sağkalım analizinin yapılması ve hayat kalitelerinin değerlendirilmesi amaçlandı. 5

2. GENEL BİLGİLER Anatomi Larenks tepesi aşağıda piramide benzer. Kıkırdak çatısını, epiglot, tiroid, krikoid, aritenoid, kornikulat ve kuneiform kıkırdaklar oluşturur. Çevresindeki yapılara ligament, membran ve adalelerle tutunur. Larinksin üst kenarı serbest olup epiglotun lateral kenarları, ariepiglotik kıvrım, aritenoid bölge ve interaritenoid aralık tarafından oluşturulur. Alt kenarı krikoidin alt kenarından geçen bir planla sınırlıdır. Anterolateral duvarını tirohyoid membran, tiroidin laminası, krikotiroid adale ve membran, krikoidin ön kornusu yapar. Posterior sınırını ise, ariepiglottik foldlar, aritenoid kartilajlar, interaritenoid boşluk ve krikoid kartilajı kaplayan mukozadır. Vallecula, piriform sinüs ve postkrikoid bölge superior ve inferior hipofarenks alanlarıdır (1). Larenks embriyolojik gelişim, fonksiyon ve lenfovasküler yapısı dikkate alınarak üç bölgeye ayrılır (Şekil.1): 1. Supraglottik bölge 2. Glottik bölge 3. Subglottik bölge 6

Şekil 2.1: Larenksin üç anatomik bölgesi ve alt bölgeleri: supraglottis, glottis (C32.0) ve subglottis (C32.2) ve piriform sinüs (C12.9). Supraglottis alt bölgelerinde, suprahiyoid epiglot (i), ariepiglottik fold, larengeal giriş (ii), infrahiyoid epiglot (iv) ve ventricüler bandlar veya yalancı kordlar (v) (37). Supraglottik bölge; Epiglotun tepesinden larengeal ventrikülün apeksine uzanır. Epiglotun larengeal yüzü, ariepiglottik foldlar, aritenoid kartilaj in larengeal yüzü, yalancı vokal kordlar ve ventrikülleri içerir. Daha önceleri epiglotun suprahyoid bölümü ve ariepiglottik foldları içeren larinksin marjinal zonu epilarenks olarak adlandırılıyordu. Marjinal bölgedeki bu tümörler daha çok hipofarengeal lezyonlar gibi davranmasına rağmen bu bölge supraglottik larenks içinde incelenir. Supraglottis ve glottis ventrikülde ayrılırlar. Anatomik olarak gerçek sınır, kord vokalin skuamöz epiteli ile ventrikülün respiratuar mukozasıdır. Klinik olarak bunu belirlemek zordur. Pratik olarak sınır, ventrikülün apeksidir. Ventrikül tabanı, glottik alanın parçası olarak düşünülür. Lateral duvar, çatısı ve sakkül supraglottik larenks olarak düşünülür. Glottik bölge; Ventrikül apeksi ile bu noktanın l cm altından geçen horizontal plan arasındaki bölgedir. İki gerçek vokal kord, anterior ve posterior 7

kommissürler içerir. Glottis gerçek vokal kordun orta bölümünde en uzundur ve yaklaşık 5 mm'dir. Anterior kommissürde 2-3 mm'ye iner. Subglottik bölge: Glottis ve subglottis arası sınır, vokal kordun serbest kenarının 5 mm altındadır. Subglottisin alt sınırı da krikoid kıkırdağın inferior kenarıdır. Larenksin Membran ve Bariyerleri Larenksin bağ doku bariyerleri larengeal kompartmanlar için sınır olarak hizmet eder. Larenksin bağ doku bariyerleri bazı yerlerde daha iyi gelişmiş elastik lifler içeren fıbröz doku parçasıdır. Alt kısım (conus elasticus, krikovokal membran) kuadrangüler membrandan ventrikül ile ayrılır. Krikovokal membran (conus elasticus) larenksin alt kısmını sarar. Önde orta hatta krikotiroid ligamenti oluşturacak şekilde birleşir. Krikoid kıkırdağın üst kenarına doğru tutunarak yanlara doğru ilerler. Yukarıda ise, önde tiroid kıkırdak, alt kenarında orta hatta birleşir. Serbest kenarı vokal ligamenti oluşturacak şekilde arkaya doğru ilerler. Üstte arkada vokal proçese tutunarak sonlanır. Bu membran glottis ve subglottisi paraglottik mesafeden ayırır. Kuadrangüler membran, önde epiglotun serbest kenarına tutunarak başlar. Her iki tarafta arkaya doğru ilerleyerek aritenoid kıkırdağın medial yüzüne tutunur. Üstte ve altta iki serbest kenarı bulunur. Üstteki serbest kenarı ariepiglottik foldu, alttaki serbest kenar ise ventriküler foldu oluşturur. Anterior kommissur tendonu (Broyles tendonu), her iki vokal ligament önde birleştikten sonra tiroid kıkırdağa tutunur. Bu bölgede tiroid kıkırdağın iç perikondriumu yoktur. Bu durum anterior kommissur lezyonlarının kolayca tiroid kıkırdağa invazyon yapmasını sağlar. Anterior kommissur tendonu lateral subglottik tümörler için sınırlayıcı olmasına rağmen büyük glottik ve orta hatta yerleşmiş supraglottik tümörler için bir geçiş yoludur. 8

Tirohiyoid membran, tiroid kıkırdak üst kenarı ile hiyoid kemik korpusu ve büyük boynuzunun alt kenarı arasında uzanır. Preepiglottik boşluğun ön duvarını oluşturur. Krikotiroid membran tiroid kıkırdağın alt kenarından krikoid kıkırdağın üst kenarına uzanır. Larenks Kompartmanları Reinke boşluğu; vokal ligamentin üzerini örten mukoza gevşek olduğu için burada potansiyel bir boşluk vardır. Bu boşluk vokal kord boyunca uzanır. Bu bölgenin lenfatik drenajının çok az olması erken glottik kanserlerinin düşük lenf nodu metastazını açıklar. Preepiglottik boşluk; üstte hiyoepiglottik ligament ve vallekula mukozası, önde tirohiyoid membran ve tiroid kıkırdak, arkada epiglot ve tiroepiglottik ligament ile sınırlıdır. Bu boşluk, areolar yağ dokusu, lenfatik ve kan damarlarını içerir. Paraglottik boşluk; ventriküllerin lateralindeki boşluktur. Dışta tiroid laminalar, inferomedialde konus elastikus, medialde larengeal ventrikül, süperomediyalde ise kuadrangüler membran ile sınırlıdır. Bu boşluk önde preepiglottik boşluk ile bağlantı kurar. Bu boşluğa yayılan tümörler, üstte tirohyoid membrandan, altta da krikotiroid membrandan larenks dışına yayılabilir. Paraglottik boşluğun arka duvarı sinüs priformis mukozası ile kaplıdır (38,39,40). 9

Larenks Kanserleri Epidemiyoloji Larenks kanseri tüm vücut malignitelerinin % 2-5 ni, baş-boyun malignitelerinin ise % 25 ini oluşturmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri nde 2004 yılında 10270 yeni larenks kanseri tespit edilmiştir. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı kayıtları incelendiğinde 1999 yılı verilerine göre larenks kanserinin tüm kanserlerin %5,62 sini oluşturduğu görülmektedir. Larenks kanseri en sık 5 7 dekadlar arasında görülmekte olup erkek/kadın oranı 5/1-20/1 arasında değişmektedir (1,2,41). Erkeklerde daha fazla görülmesine rağmen sigara içen ve erkeklerle aynı işlerde çalışan kadınların sayısının artmasıyla aradaki fark azalmaktadır (42). Etyoloji Etyolojide herediteden, hormonlara, çevre ve hava kirliliğine, asbest ve tahta tozundan kömür ve metal partiküllerine, virüs enfeksiyonlarından diyete dek birçok etken sorumlu tutulurken, karsinojen olduğu kesinlikle ispatlanan en mühim etmen sigaradır (43,44). Larenks kanserinin etiyolojisinde sigara ve alkol kullanımı en sık neden olmasına karşın özellikle sigara içmeyen hastalarda görülen larenks kanserinde larengofarengeal reflü nün neden olabileceği düşünülmektedir (45,46). Ayrıca reflü postkrikoid kanserde sık görülmektedir. Sigaradaki kanserojen maddenin nikotin değil, polisiklik aromatik hidrokarbonları içeren rezidü katran olduğu belirtilmektedir (47). Diğer önemli etyolojik faktör alkol olup tütün ile birlikte sinerjik etkisi gösterilmiştir (42). Alkol, glottik lezyonlardan çok, supraglottik tümörlerde kanserojen etki gösterir (47). Alkol ve sigara kullanmayan bazı aşırı dindar gruplar da (Mormonlar, 7. Gün Serüvencileri, Parsiler) ve bazı radikal gruplarda (Kuzey Amerika Yahudileri, Kuzey ve Güney Amerika Kızılderilileri) larenks kanseri oranı düşüktür (48). 10

Patoloji Larenks malign tümörlerinin yaklaşık %95-98 i yassı epitel hücreli kanser olup (42,48), geri kalan bölümünü verrüköz kanserler, lenfomalar, minör tükrük bezi tümörleri, nöroendokrin tümörler ve destek doku tümörleri (sarkomlar) oluşturur. Tanı Larenks kanserinde erken tanı, hastaların sağ kalımı ve hastalığın prognozu yönünden çok önemlidir. Uygulanacak tedavi yönteminin seçiminde iyi bir öykü alınması, fizik muayene yapılması ve görüntüleme yöntemleri ile desteklenmesi gereklidir. Larenks kanserli olguların erken dönemde tanınması fonksiyonel cerrahi tedavi şansını artırmaktadır. Lezyonun iyi tanımlanması ise tedavinin başarı şansını yükseltmektedir. Öykü Fizik muayene Eksternal larenks muayenesinde, ilerlemiş olgularda larenks üzerinde kitle ve kızarıklık görülebilir. Yine ilerlemiş olgularda palpasyonda larenksin ağrılı ve hassas olması, larenks iskeletinde genişleme, fizyolojik krepitasyonun kaybolması, tirohyoid ve krikotroid membran bölgesinde dolgunluk gibi bulgular tespit edilebilir. İndirekt, direkt (genellikle fiberoptik laringoskopi, gerekli durumlarda rijid endoskop) ve mikrolaringoskopi ile videolaringoskopi yeterli inceleme olanağı sağlar. Bu muayenelerde lezyonun yeri (supraglottik, glottik, transglottik veya subglottik), yayılım bölgeleri, görünümü (ekzofitik, infiltran, ülseratif, ülsere-vejetan vs) ve vokal kord hareketleri özellikle kaydedilmelidir. 11

Eksternal boyun muayenesinde, lenfatik metastazları tespit amacıyla tüm boyun bölgeleri dikkatle palpe edilmelidir. Radyolojik incelemeler: Tümörün lokal ve bölgesel yaygınlığı tedavi öncesi evrelendirme ve ikinci primer tümör araştırılması için kontrastlı boyun ve toraks BT ile batın USG bazı kliniklerde rutin olarak yaptırılmaktadır. Bilgisayarlı tomografi larengeal iskelet hakkında daha iyi bulgu verirken, MR larengeal ve boyun yumuşak doku infiltrasyonunu göstermede daha etkindir. Gerekli görülen olgularda kemik sintigrafisi, beyin MR çalışılabilir. Pozitron Emisyon Tomografi (PET) çok pahalı bir yöntem olması nedeniyle kullanımı kısıtlı olup, bu yöntem kesin histopatolojik tanı konulamayan olgularda ve tedavi sonrası lokal ve bölgesel nüks ile uzak metastaz araştırmalarında kullanılmaktadır. Bronkoskopi ve özofagoskopi: Aynı anda ikinci primer tümör varlığının ve tümörün yayılımının tespiti açısından önemlidir. Biyopsi: Kesin tanı için gereklidir. Tümörün histopatolojik tipi ve diferansiyasyon derecesi değerlendirilmelidir. Yayılım Larenks kanseri direkt invazyon, lenfatik, hematojen ve perinöral yollar ile yayılım gösterir. Direkt invazyon bölgeleri tümörün başlangıç yerine göre değişiklikler gösterir. Suprahiyoid epiglot lezyonları, epiglot serbest kenarını tutup vallekula ve dil köküne; infrahiyoid epiglot lezyonları, preepiglottik bölgeye; ariepiglottik plika lezyonları paraglottik boşluğa ve sinüs priformise; bant ventrikül lezyonları epiglot, ön komissür, aritenoid, ariepiglottik plika ve paraglottik boşluğa yayılma eğilimi gösterirler (1). Glottik lezyonlar ventrikül yolu ile paraglottik boşluğa, ön komissürden tiroid kıkırdağa ve subglottik bölgeye yayılabilirler (1). 12

Subglottik lezyonlar krikotiroid aralık yolu ile larenks dışına taşıp tiroide yayılabilirler. Lümende trakeaya doğru gelişim gösterebilirler. Krikoid kıkırdağı invaze edebilir ve tiroaritenoid kası tutarak vokal kord fiksasyonuna sebep olabilirler (37,49). Larenks kanserleri başlangıç ve yayılım bölgelerine göre tirohiyoid ve krikotiroid membranı geçen lenfatikler ile boynun II, III ve IV bölgeleri ile prelarengeal (Delphian), pretrakeal, paratrakeal ve üst mediastendeki lenf nodlarına metastaz yapabilirler. Uzak metastazlar en sık akciğer ve kemiklere olmaktadır (50). Evreleme AJCC nin (American Joint Committee on Cancer) 2002 yılında yayınladığı kılavuzda, larenks kanserlerinin evrelemesinde bazı değişiklikler yapılmıştır. Yeni evreleme aşağıdaki gibidir (37). Primer Tümör Tx: Primer tümör değerlendirilemiyor T0: Primer tümör bulgusu yok Tis: Karsinoma in situ Supraglottis T1: Tümör supraglottisin bir alt bölgesine sınırlıdır, kord hareketleri normaldir. T2: Tümör supraglottisin birden fazla alt bölgesinin mukozasını veya glottisi veya supraglottis dışındaki bir bölgeyi (örneğin dil kökü mukozası, vallekula, piriform sinüs medial duvarı) tutmuştur, kord hareketleri normaldir. 13

T3: Tümör larenks içinde sınırlı olmakla birlikte vokal kord fıksasyonu vardır ve/veya postkrikoid bölge, preepiglottik dokular, paraglottik alan invazedir ve/veya minör tiroid kıkırdak invazyonu (iç korteks) vardır. T4a: Tümör tiroid kıkırdağı tam kat invaze etmiştir ve/veya larenks dışı dokulara taşmıştır (örneğin trakea, dilin derin ekstrensek kasları, prelarengeal kaslar, tiroid veya özefagus gibi boyun yumuşak dokuları) T4b: Tümör prevertebral alanı invaze etmiştir, karotid arteri çevrelemiştir veya mediastinal yapıları invaze etmiştir Glottis T1: Tümör vokal kordlarla sınırlıdır ve kord hareketleri normaldir (anterior veya posterior komissür invazyonu olabilir) T1a: Tümör tek bir vokal kordadır T1b: Her iki vokal kordda tümör mevcuttur. T2: Tümör supraglottis ve/veya subglottise uzanmaktadır ve/veya kord hareketleri kısıtlanmıştır. T3: Tümör larenks içinde sınırlı olmakla birlikte kord fiksasyonu vardır ve/veya paraglottik alan invazyonu vardır ve/veya minör tiroid kıkırdak invazyonu vardır (iç korteks). T4a: Tümör tiroid kıkırdağı tam kat invaze etmiştir ve/veya larenks dışı dokulara taşmıştır (örneğin trakea, dilin derin ekstrensek kasları, prelarengeal kaslar, tiroid veya özefagus gibi boyun yumuşak dokuları). T4b: Tümör prevertebral alanı invaze etmiştir, karotid arteri çevrelemiştir veya mediyastinal yapıları invaze etmiştir. 14

Subglottis T1: Tümör subglottise sınırlıdır. T2: Tümör vokal kordlara uzanmakla birlikte kord hareketleri normal veya kısıtlanmıştır. T3: Tümör larenks içinde sınırlı olmakla birlikte kord fiksasyonu vardır. T4a: Tümör krikoid veya tiroid kıkırdağı tam kat invaze etmiştir ve/veya larenks dışı dokulara taşmıştır (örneğin trakea, dilin derin ekstrensek kasları, prelarengeal kaslar, tiroid veya özefagus gibi boyun yumuşak dokuları). T4b: Tümör prevertebral alanı invaze etmiştir, karotid arteri çevrelemiş veya mediastinal yapıları invaze etmiştir. Bölgesel Lenf Nodları Nx: Bölgesel lenf nodları değerlendirilememektedir. N0: Bölgesel lenf nodu metastazı yoktur. N1: En büyük çapı 3 cm yi geçmeyen tek bir ipsilateral lenf nodunda metastaz vardır. N2: En büyük çapı 3 6 cm arasında tek bir ipsilateral lenf nodunda metastaz vardır veya hiçbirinin çapı 6 cm yi geçmeyen multipl ipsilateral lenf nodlarında metastaz vardır veya hiçbirinin çapı 6 cm yi geçmeyen bilateral veya kontralateral lenf nodların da metastaz vardır. N2a: En büyük çapı 3 6 cm arasında tek bir ipsilateral lenf nodunda metastaz vardır. N2b: Hiçbirinin çapı 6 cm yi geçmeyen multipl ipsilateral lenf nodlarında metastaz vardır. 15

N2c: Hiçbirinin çapı 6 cm yi geçmeyen bilateral ve ya kontralateral lenf nodlarında metastaz vardır. N3: Bir lenf nodunda 6 cm den büyük metastaz vardır. Uzak Metastaz Mx: Uzak metastazlar değerlendirilememektedir. M0: Uzak metastaz yoktur. M1: Uzak metastaz vardır. Tablo 2.1: Evrelendirme Tablosu EVRE 0 Tis N0 M0 EVRE-I T1 N0 M0 EVRE-II T2 N0 M0 EVRE-III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 EVRE-IVa T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 EVRE-IVb T4b Herhangi N M0 Herhangi T N3 M0 EVRE-IVc Herhangi T Herhangi N M1 16

Kanserli hastadaki bu TNM sınıflaması tümör morfolojisine dayanmakta ve kanseri anatomik yayılımına göre sınıflamaktadır. Tümör büyüklüğünü ve anatomik yayılımı çok iyi tarif etmesine rağmen, kanserin klinik biyolojisi (tümörün histolojisi, semptomların şiddetliliği) ile ilgili açıklayıcı bilgi vermemektedir. Tedavide Genel Prensipler Larenks kanserlerinin tedavisinde, günümüzde geçerli iki ana tedavi yöntemi mevcuttur: Cerrahi ve radyoterapi. Kür amaçlı primer tedavi olarak uygulanan radyoterapi başarısız olduğunda, kurtarma tedavisi olarak cerrahiye başvurulmaktadır. Ayrıca planlanmış kombine tedavi olarak radyoterapi+cerrahi veya cerrahi+radyoterapi ve larenks koruma tedavisi olarak planlanan kemoradyoterapi uygulanmaktadır. Kemoradyoterapi başarısız kaldığında da yine cerrahi, kurtarma tedavisi olarak alternatifsizdir. Bütün bunlar, ister primer ister radyoterapi ya da kemoradyoterapi başarısızlığından sonra uygulansın, cerrahinin en sık başvurulan tedavi şekli olduğunu göstermektedir (51). İdeal yaklaşım şekli Kulak Burun Boğaz, Radyasyon Onkolojisi ve Medikal Onkoloji uzmanlarının katılımıyla multidisipliner olarak her hastanın ayrı olarak değerlendirilmesi ve tedavi yönteminin belirlenmesidir. Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavide primer tümörün rezeksiyonu (larenjektomiler) ile birlikte bölgesel lenf nodlarının eksizyonun (boyun diseksiyonları) yapılması esastır. Erken evre glottik kanserlerde lenf nodu diseksiyonu gerekmez. A) Primer Tümörün Rezeksiyonu (Larenjektomiler) Genel olarak parsiyel ve total larenjektomiler olarak ikiye ayrılabilir. 17

1) Parsiyel larenjektomiler: Kendi içinde konservatif ve nonkonservatif tedaviler olarak ikiye ayrılabilir. a) Konservatif Parsiyel Larenjektomiler: Larenksin üç ana fonksiyonun (fonasyon, solunum ve sfinkter) da korunduğu tedaviler olup bunlarda yine kendi arasında ikiye ayrılabilirler. -Endoskopik rezeksiyon: Soğuk aletlerle ve CO2 laser kullanımı ile yapılmaktadır. Erken evre glottik ve supraglottik kanserlerde etkin bir rezeksiyon sağladığını ifade eden birçok yayın olmakla birlikte endolarengeal rezeksiyonun etkinliğini radyoterapi ya da açık cerrahi ile başarılı biçimde karşılaştıran randomize prospektif çalışmalar sonuçlandığında bu tip rezeksiyonun başarısı hakkında yararlı verilere ulaşılabilecektir (52). -Açık teknikler: Vertikal, horizontal veya her iki planda da rezeksiyon olanağı veren teknikler olup laringofissür kordektomi, vertikal hemilarenjektomi, frontolateral hemilarenjektomi, frontal anterior hemilarenjektomi, 3/4 larenjektomi, horizontal glottektomi, supraglottik larenjektomi (SGL), suprakrikoid larenjektomi (SCL) bu grup içinde değerlendirilmektedir. b) Non konservatif parsiyel larenjektomi: Larenksin fonasyon ve sfinkter fonksiyonlarının korunduğu ancak ağız solunumunun korunamaması nedeniyle hastada kalıcı trakeostomi bırakılan near total larenjektomi (NTL) bu bölümde yer alır (53). 2) Total Larenjektomi: Tüm larenksin, hiyoid kemiğin, üst trakeal halkaların ve sıklıkla prelarengeal adelelerin de rezeke edildiği ve kalıcı trakeostomiyi de içeren cerrahi tedavi yöntemidir. Total larenjektomi (TL) sonrası özefageal sesin öğretilmesi, yapay vibratörlü cihazların kullanılması veya trakea-özofageal protez uygulanması gibi yöntemlerle ses rehabilitasyonu yapılabilir (54). 18

B) Bölgesel lenf nodlarının eksizyonu (Boyun disseksiyonları) Boyun lenf nodları bölgeleri Amerikan Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Akademisine bağlı Baş Boyun Cerrahisi Ve Onkolojisi Komitesi tarafından 2002 yılında yeniden güncelleştirilmiştir (55). Buna göre: Zon I. Submental ve submandibüler Zon II. Üst derin juguler (jugulodigastrik) Zon III. Orta derin juguler Zon IV. Alt derin juguler Zon V. Arka üçgen (supraklaviküler, spinal aksesuar) Zon VI. Ön kompartman (Prelarengeal, perilarengeal, pretrakeal, paratrakeal, peritiroidal) lenf nodlarını içermektedir. Larenks kanserlerinde N+ olgularda teropatik, N0 olgularda profilaktik amaçlı olarak boyun disseksiyonları uygulanmaktadır. Yapılış şekline göre boyun disseksiyonları kapsamlı ve seçici olabilir. Larenks kanserinde boyun metastazının evresine göre aşağıdaki boyun diseksiyonları uygulanabilir. 1- Kapsamlı boyun diseksiyonları a) Radikal boyun diseksiyonu: I-V zonlardaki lenf nodları, SKM kası, internal juguler ven (İJV), spinal aksesuvar sinir (SAS) ve submandibuler tükrük bezi ile birlikte rezeke edilir. b) Genişletilmiş radikal boyun diseksiyonu: Radikal boyun diseksiyonunda çıkarılan yapılara ek olarak retrofarengeal, parafarengeal, mediastinal veya aksiller lenf nodları ile birlikte bazı kranial sinirler, diğer kaslar, deri veya karotid arterin de rezeksiyona katılması 19

c) Modifiye radikal boyun diseksiyonu: Zon I-V teki tüm lenf nodlarının rezeksiyonu yapılmak şartıyla SAS, SKM kası, submandibuler tükrük bezi ve İJV den birinin, ikisinin veya her üçünün birden korunduğu tekniktir. Modifiye radikal boyun diseksiyonu tip-i: SAS korunur. Modifiye radikal boyun diseksiyonu tip-ii: SAS ve İJV korunur. Modifiye radikal boyun diseksiyonu tip-iii (fonksiyonel boyun diseksiyonu): SAS, SKM kası ve İJV korunur (1). 2- Seçici boyun diseksiyonları: N0 olgularda primer lezyonun yerine göre; a) Lateral boyun diseksiyonu (Zon II, III ve IV) b) Anterolateral boyun diseksiyonu (Zon II, IV ve VI) c) Santral boyun diseksiyonu (Zon VI) yapılabilir. Radyoterapi Tümörün yayılım bölgeleri, hastanın tıbbi durumu, hasta ve yakınlarının seçimi ile tedaviyi yapacak merkezin deneyimleri ve olanaklarına göre larenks kanserlerinde radyoterapi primer tedavi şekli olarak ya da kemoterapi ve/veya cerrahi tedavi ile birlikte kombine olarak kullanılmaktadır. Erken evre supraglottik ve glottik kanserlerde konservatif parsiyel larenjektomi ile radyoterapinin eşit sağkalım sağladığı yönünde birçok çalışma vardır. Rezektabıl lokal ileri evre tümörlerde klasik yaklaşım postoperatif radyoterapi iken son yıllarda organ koruyucu kemoradyoterapi protokolleri de artan sıklıkta kullanılmaya başlanmıştır. Bu protokollerin başarısızlığında ise kurtarma cerrahisi yapılmaktadır. Subglottik kanserlerde ise genel olarak kombine (cerrahi+radyoterapi) tedavi önerilmektedir (37). 20

Kemoterapi Larenks kanserlerinde kemoterapi bugün için tek başına küratif değildir. Uzak metastazlı olgularda tek seçenek olarak kalabilir. Bu durumda genel sağkalıma katkısının olmadığı ancak bazı semptomların kısa süreli de olsa kontrol altına alınması açısından yararlı olduğu bildirilmiştir. En sık kullanılan kombinasyon Cisplatin+5-Fluorouracil dir. Yeni ajanlardan paklitaksel, dositaksel, gemsitabin, vinorelbin, topotekan larenks kanserlerinde test edilmektedir. Organ koruyucu protokoller ile gündeme gelen neo-adjuvan kemoterapi ile primer tümörün önemli oranlarda küçüldüğü tespit edilmekle beraber, bu uygulamanın sağ kalıma ek bir katkısı henüz gösterilememiştir (37). Larenks Kanseri Tedavisinde Görülebilen Komplikasyonlar a- Cerrahi Erken dönemde; atelektazi, apne, hemoraji, inferior laringeal sinir hasarı, pnömotoraks, pnömomediyastinum, subkutan amfizem görülebilir. Geç dönemde; yara enfeksiyonu, faringoösefageal deri fistülü, disfaji, aspirasyon, trakeostoma stenozu, hipotiroidizm, hipoparatiroidizm, şilöz fistül, venöz staz, kronik lenf ödem görülebilir. b- Radyoterapi Erken dönemde; cilt deskuamasyonu, mukozit, odinofaji, ağrı, dehidratasyon olur. Geç dönemde; kronik ödem, solunum zorluğu, ses değişiklikleri, kondronekroz, larengeal nekroz, boyun fibrozisi görülebilir. 21

c- Kemoterapi Mukozit, gastrointestinal bozukluklar, işitme azlığı, kemik iliği süpresyonu, enfeksiyon görülebilir. Total Larenjektominin Yol Açtığı Fonksiyon Kayıpları Total larenjektomiyi ilk kez 1873 yılında Billroth tarafından yapılmıştır (1,48,37,56). Günümüzde uygun endikasyon ve hasta seçimi ile total larenjektomi oranı %15-30 a kadar indirilebilir (57). Bu ameliyat büyük oranda sağ kalım sağlamasına karşın birçok fonksiyonun kaybına yol açar. Total larenjektomi sonrası en belirgin olan vokal fonksiyon kaybıdır. Ses çıkarma işlemi bir şekilde başarılmış olsa bile, gülme ve ağlama gibi insanın emosyonel durumunu açığa vuran işlevlerde hep eksiklik olacaktır. Glottik kapanma ortadan kaldırılmış olduğundan özellikle öksürürken, ağır eşya kaldırırken, doğum yaparken ve ıkınırken ciddi problemler ile karşılaşılmaktadır. Solunum ile ilgili semptomlar hastaları huzursuz eder. Öksürük ve aşırı balgam vardır. Kuvvetli ekspektorasyonla hava yolunu temizleme gereksinimi duyarlar. Maksimum vital kapasite ve maksimum ekspiratuvar akım azalır (1). Nazal hava akımının durması koku duyusunun ve daha önemlisi tad duyusunun kaybolması ya da azalması ile sonuçlanır. Bunlarla beraber filtrasyon, ısıtma ve nemlendirme ve savunma fonksiyonları da ortadan kalkar. Nazal mukozada atrofik değişikler, mukoza vaskülaritesinde azalma olur (1). Trakeostomanın kendisi başlı başına hastayı rahatsız eden bir durumdur. Hatta bazı hastalar trakeostoma açılmasını kabul etmediklerinden dolayı ancak ileri evrelere ulaşınca hastaneye başvurmaktadır. Bol mukus çıkması, irritasyon ve öksürük hastanın konforunu bozan durumlardır. 22

Psikososyal problemler hastanın postoperatif rehabilitasyon başarısızlıklarına yol açan önemli faktörlerden biridir. Kanser süregen ve ölümcül bir hastalık olmasının yanı sıra duygusal, ruhsal ve davranışsal tepkilere yol açan önemli bir sorundur (36). Larenjektomili bir kişinin genel durumuna, kanser tedavisi görmüş olmanın anksiyetesi hakimdir. Larenksin kaybı hastanın kendine verdiği değerin azalmasına yol açtığı için, çevresi ve iş hayatında ciddi sorunlar oluşturmakta ve hastaların içe dönük bir hayat sürdürmesine neden olamaktadır. Komplikasyonlar Larenks kanseri tedavisi esnasında görülen komplikasyonları preoperatif, operatif ve postoperatif dönemde olmak üzere gruplandırabiliriz. Preoperatif komplikasyonlar, hava yolu obstrüksiyonu ve tanı hatalarıdır. Total larenjektomiye bağlı komplikasyonlar, tükrük fistülü, yara enfeksiyonu, stoma stenozu, disfaji ve hipotiroididir. Boyun diseksiyonlarına bağlı komplikasyonlar ise, körlük, intrakraniyel basınç artışı, venöz staz, kronik lenfödem, karotis rüptürü ve şilöz fistül gibi komplikasyonlardır. Radyoterapiye bağlı komplikasyonlar erken dönemde mukozit ve cilt döküntüleri iken geç dönemde, fibrozis, larenks nekrozu, kronik ödem, hava yolu obstrüksiyonu ve stoma stenozudur (1). Hayat Kalitesi Hasta tarafından algılanan Genel İyi Olma Hali nin derecesi hayat kalitesinin kabul görmüş tanımıdır (3). Hayat kalitesi, bireyin içinde bulunduğu çevre, ekonomik durumu, ilişkileri gibi hayatı ilgilendiren pek çok unsurda doyumu içine alan bir kavramdır. Dinamik bir özellik içinde olması, çok yönlü özellikler taşıması ve sürekli gelişim içinde olması bu kavramın tanımlanmasını oldukça güçleştirmektedir (4). Hayat kalitesi kavramını ilk kez Thorndike (58), sosyal çevrenin bireyde yansıyan tepkisi olarak tanımlamıştır. Andrews ve Withey (59), hayat kalitesi 23

kavramı, bireylerin doyumu ve onların sosyal ilişkilerinin kesişimi, Weinstein ve Frankel (60) ise, bireyin kendi hayatında doyum bulması ve mutluluk kapasitesi olarak tanımlamışlardır. Sağlığa bağlı hayat kalitesi onkolojide önemli bir konu olarak gittikçe artan bir önem kazanmaktadır. Fiziksel fonksiyon, psikolojik fonksiyon, sosyal etkileşim ve hastalık ile tedaviye bağlı semptomlar gibi dört ana madde içeren çok yönlü bir kavramdır (5). Günümüzde gelişmiş tanı yöntemleri ve cerrahi teknikler yardımıyla, larenks kanser cerrahisinde ve hastalığın tedavisinde önemli aşamalar kaydedilmiştir. Bu gelişmelere rağmen, tedavide ister cerrahi, ister radyoterapi, kemoterapi ya da bunların kombinasyonu kullanılsın, tedavi sonunda, hastanın hayat kalitesinde olumsuzluğa yol açan, rahatsız edici sonuçlar oluştuğu kabul edilmektedir (6). Dış görünüşte değişiklik, konuşma ve ses kalitesinde bozulma ya da konuşma fonksiyonun tamamen kaybedilmesi; yutmada güçlük çekilmesi, omuz problemlerinin yaşanmasının hastanın günlük hareketlerini kısıtladığı ve toplumsal yaşantısında olumsuz etkileri olduğu kabul edilmektedir (7). Ayrıca, hastalık evresi ve seçilen tedavi yöntemi dışında, eşlik eden başka bir hastalığın varlığı, sigara ve alkol kullanımı, medeni ve psikososyal durumu da tedavi sonrası hayat kalitesini etkilemektedir (8). Hastanın kişiliği, psikolojisi ve hastalıkla ilgili bilgi seviyesi, hastalığın sonucu ve hastalıktan dolayı oluşabilecek kısıtlamalar ile ilgili beklentilerini etkiler. Aynı sağlık durumuna ait iki kişi değişik algılamalarından dolayı sağlığı ve hayattan tatmini farklı algılayıp farklı hayat kalitelerine sahip olabilirler. Benzer lezyonlar sebebiyle değişik tedavi görmüş iki kişinin hayat kaliteleri farklı olabilir. Birinin kalıcı trakeostoması varken diğerinde yok ise bu iki hasta farklı hayat kalitesi tarif edebilir. Spesifik bir kanser tedavisinin başarısının değerlendirilmesinde altın standart hayatta kalma analizidir. Baş-boyun kanserinin tedavisinin nefes alma, sözlü iletişim 24

ve yutma gibi temel fonksiyonlar üzerine önemli derecede etkisi olduğundan sadece hayatta kalma değil hayatta kalanların hayat kalitesi de tedavi değerlendirilmesinin istenen sonuçlarından olmalıdır (9). Hayat kalitesi ni ilgilendiren konuların çeşitliliği, baş boyun kanserlerindeki yerleşimlerin ve tedavilerinin değişiklik göstermesi, farklı hasta karakteristikleri (yaş ve sosyo-kültürel düzey) ve her duruma uygulanabilecek bir metodun bulunmaması en önemli sorunlardır. Psikososyal disfonksiyon, fiziksel semptomlar ve fonksiyon kayıpları, genel hayat kalitesi değerlendirmelerinin içinde yer alması gereken konulardır ve ayrıntılı bir anket gerektirmektedir. Bu amaçla oluşturulmuş çok boyutlu hayat kalitesi değerlendirme ölçekleri (Tablo 2.2) görülmektedir. Hayat kalitesi sorgulaması, hastanın kendi içinde bulunduğu durumu ve çevresi ile ilişkisini, kendini algılama ve değerlendirme becerisi doğrultusunda, subjektif olarak ifade etmesidir (10). Bu ölçeklerdeki hesaplamalar, tedavi sonucunda elde edilen hayat kalitesinin karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesini sağlamaktadır (3). Tablo 2.2. Çok yönlü hayat kalitesi değerlendirme ölçekleri (3) Functional Living Index Cancer (FLIC) European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ C30 Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) Cancer Rehabilitation Evaluation System (CARES) Lineer Analogue SeIf-Assesment (LASA) Medical Outcomes Study Scale (MOS SF-36) Sickness Impact Profile (SIP) McMaster Health Index Questionnaire (MHIQ) Nottingham Health Profile 1986 yılında Avrupa Kanser Tedavi ve Organizasyon Komitesi (EORTC) kanser hastalarının hayat kalitesini değerlendirme modelini geliştirmek için araştırma programı başlatmıştır. İlk jenerasyon anket formu 1987 yılında EORTC QLQ-C36 25

olarak geliştirilmiştir. Yapılan çalışmalar neticesinde bazı maddelerin yeterli bilgi sağlamaması ve güvenilirliğin yetersiz olması nedeniyle ölçekte güçlü bir revizyon gereksinimi ortaya çıkmıştır. İkinci jenerasyon anket formlarının güvenilirliğini, uygulanabilirliğini ve geçerliliğini 13 farklı ülkede (Avustralya, Kanada, İngiltere, Amerika, Kuzey ve Güney Avrupa, Japonya) geniş hasta popülasyonunda denenmiş, EORTC QLQ-C30 anket formu şekillendirilerek farklı dil ve kültürel gruplardaki geçerliliği gösterilmiştir (11). EORTC QLQ-C30 geniş alanda kullanılabilen kanserli hastalara uygulanabilecek anket programıdır. Fiziksel, uğraş, kavrama, duygusal ve sosyal olmak üzere 5 fonksiyonel; yorgunluk, ağrı ve bulantı/kusma olmak üzere 3 semptom; bir global hayat ölçeği ve nefes darlığı, uykusuzluk, iştah kaybı, konstipasyon, diyare, mali zorluklar olmak üzere 6 ayrı madde içerir (11,12). Tüm kanser hastaları için oluşturulmuş genel değerlendirme endeksleri modifiye edilerek baş boyun kanserlerli hastalar için kullanılabileceği gibi, özel olarak geliştirilmiş ölçekler de (Tablo 2.3) vardır (3). Tablo 2.3. Baş-boyun kanserleri için hayat kalitesi değerlendirme ölçekleri (3). University of Washington Quality of Life Head and Neck (UW QOL) Functional Status in Head and Neck Cancer-Self Report (FSHaN-SR) Head and Neck Quality of Life Questionnaire Head and Neck Cancer Module of the EORTC QLQ-H&N35 Head and Neck Cancer Module of the FACT Scale Head and Neck Cancer Performance Status Scale Head and Neck Radiotherapy Questionnaire Mayo Clinic Postlaryngectomy Questionnaire Lineer Analogue SeIf-Assesment (LASA) Scale for Voice Quality Liverpool University Quality of Life Questionnaire for Head and Neck Cancer The University of Michigan Head and Neck Quality of Life (HNQOL) instrument 26

EORTC QLQ-H&N35 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Questionnaire module to be used in Quality of Life assessments in Head and Neck Cancer) baş ve boyun kanserli hastaların hayat kalitesini daha iyi değerlendirebilmek amacıyla EORTC QLQ C-30 a ek anket formu olarak geliştirilmiştir (12). Ağrı, yutma, tad ve koku alma duyusu, konuşma, sosyal ortamda yemek yeme sıkıntısı, sosyal ortamda ilişki kurma sıkıntısı, ve cinsellikte azalma olmak üzere 7 temel semptom ölçeği ve diş, ağız kuruluğu, ağzı açma, yapışkan tükrük, öksürük, kilo kaybı, kilo alımı, ek besleyici madde alımı, beslenme tüpü kullanımı ve ağrı kesici ilaç kullanımı olmak üzere 10 ayrı madde içerir. Avrupa ve Amerika da baş boyun kanserli geniş hasta popülasyonunda çalışıldıktan sonra geçerlilik kazanmıştır (13). Hastalık için en uygun tadaviyi seçmek ve uygulanan tedavinin optimum etkinliğini sağlamak için geniş vaka sayılı, prospektif tasarlanmış, uzun süreli takipleri ve tedavileri standardize bir şekilde yapılmış ve hayat kalitesi değerlendirmeleri gerçekçi ve değerlendirilebilir bir formda oluşturulmuş çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu sayede bugünkü tedavilerimizi ve bunların hastalarımız ve onların hayat kalitesi üzerindeki etkilerini anlayıp, sonraki hastalarımızın ihtiyaçlarını daha iyi bir şekilde değerlendirebiliriz. 27

3. MATERYAL METOD Bu çalışma Şubat 2002 ile Ekim 2006 arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Kulak Burun Boğaz Kliniği nde larenks kanseri nedeniyle cerrahi ve gerektiğinde ilave radyoterapi uygulanan 43 hasta ile yürütüldü. Çalışmaya kabul etme kriterlerimiz: 1. Preoperatif biyopsileri epidermoid larenks kanseri olan hastalar. 2. Primer tedavi olarak cerrahi (total veya parsiyel larenjektomi) uygulanmış olanlar ve gerektiğinde postoperatif radyoterapi uygulananlar. Çalışmamız Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yerel Etik Kurulu 27.03.2007 gün ve 07-09 numaralı kararı ile uygun görülmüştür. Hastaların preoperatif, intraoperatif ve postoperatif takip bilgileri veri toplama formlarımız kaydedilerek toplandı. Kayıtlarımızdaki telefon numaralarından hastalara veya yakınlarına ulaşılarak hastalar kontrole çağrıldılar. Kontrole çağrılan hastaların, rutin muayenesi tamamlandıktan sonra çalışma hakkında detaylı bilgi verildi. Hasta bilgilendirme ve onay formu doldurulduktan sonra iki bölümden oluşan, kanser hastaları için hayat kalitesi ölçeği olan EORTC QLQ-C30 Version 3.0 Türkçe (European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire) ve baş boyun kanser ölçeği olan EORTC QLQ-H&N35 Türkçe (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Questionnaire module to be used in Quality of Life assessments in Head and Neck Cancer) anket formları verilerek hastalar tarafından dolduruldu (16). Hastaların temel demografik ve klinik bilgileri değerlendirildi. Bu bilgiler hastaların kendilerinden ve dosyalarından edinildi. Değerlendirilmeye alınan parametreler, hastanın yaşı, cinsiyeti, sigara-alkol kullanımı, tümör yerleşim yeri, tümörün preoperatif, peroperatif ve postoperatif spesmen patoloji raporuna göre TNM ve evresi, uygulanan cerrahi tedavi, postoperatif komplikasyonlar, postoperatif hastenede kalış süresi, postoperatif oral beslenmeye geçiş süresi ve dekanülasyon 28

zamanı, tümörün histopatolojik değişimi ve özgeçmişidir. Hastanın larenksindeki lezyonun preoperatif yerleşim, evre ve histolojisine göre, yapılan ameliyat postoperatif komplikasyon, evre, histoloji ve sağkalım açısından değerlendirildi. En fazla takip süreleri göz önünde bulundurularak 12, 24, 36, 48, 60 aylık sağkalım oranları belirlenip ACSCC-NCDB (The American College of Surgeons, Commission on Cancer collects and maintains the National Cancer Data Base) ve NCI-SEER (National Cancer Institute, Surveillance, Epidemiology and End Results) verileriyle kıyaslandı. Hastalardan T4 tümör, kemik/kıkırdak invazyonu, boyun yumuşak dokularına invazyon, perinöral invazyon, vasküler invazyon, multiple pozitif lenf nodu, lenf nodunda ekstrakapsüler yayılım, önde 10 mm arkada 5 mm den fazla subglottik uzanım olanlara postoperatif radyoterapi (61,62,63) önerildi. Bu hastalar onkoloji bölümüne yönlendirildi. Hastalar, tedavi yöntemleri açısından iki ana grup ve trakeostomalı olup olmamasına göre de iki grup olacak şekilde değerlendirildi. Tek başına cerrahi uygulananlar, trakeostomalı cerrahiler (TL=25 ve NTL=4) ve trakeostomasız parsiyel larenjektomiler (SCL=13 ve SGL=1) olarak değerlendirildi. Cerrahi ve postoperatif radyoterapi uygulananlar (n=11) ise diğer grupta değerlendirildi. Boyun diseksiyonu uygulanmış hastalar, radikal boyun diseksiyonu (RBD), modifiye radikal boyun diseksiyonu (MRBD) ve lateral boyun diseksiyonu (LBD) şeklinde sınıflandırıldı. MRBD olarak da, spinal aksesuar sinirin (SAS) korunduğu MRBD Tip I ve SAS, SKM kası ve internal juguler venin (İJV) korunduğu MRBD Tip III (fonksiyonel boyun diseksiyonu) uygulandı (1). Kontrole gelen hastaların hayat kaliteleri, hasta bilgilendirme ve onay formu doldurulduktan sonra iki bölümden oluşan, kanser hastaları için hayat kalitesi ölçeği olan EORTC QLQ-C30 Version 3.0 Türkçe ve baş boyun kanser ölçeği olan EORTC 29

QLQ-H&N35 Türkçe anket formlarıyla değerlendirildi. Daha sonra gruplar arasında anlamlı fark olup olmadığı araştırıldı. Hayat Kalitesi Ölçekleri EORTC QLQ-30 Hayat Kalitesi Ölçeği EORTC QLQ-C30 Version 3.0 (European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire) hayat kalitesi ölçeği larenks kanseri için spesifik bir anket olmayıp kanserli hastalarda tüm dünyada yaygın kullanılan bir hayat kalitesi anketidir (14). Bu ölçek Genel Sağlık Durumu Ölçeği (GSS), Fonksiyonel Ölçek (FS), Semptom Ölçeği (SS) olmak üzere üç bölümden oluşmaktadır. Toplam 30 sorudan oluşmaktadır. 15 sorudan oluşan fonksiyonel ölçekte; fiziksel fonksiyon (1 5), uğraş fonksiyonu (6 ve 7), duygusal fonksiyon (21 24), kavrama fonksiyonu (20 ve 25), sosyal fonksiyon (26 ve 27) soruları ile temsil etmekte olup günlük hayatını sürdürme fonksiyonları sorgulanmaktadır (Tablo 3.1). 13 sorudan oluşan semptom ölçeğinde; yorgunluk (10,12,18), bulantı ve kusma (14,15), ağrı (9,19), nefes darlığı (8), uykusuzluk (11), iştah kaybı (13), konstipasyon (16), diyare (17), mali zorluklar (28) soruları ile araştırılmakta olup hastanın hayat kalitesini etkileyen spesifik semptomlar ortaya konulabilmektedir (Tablo3.1). Son iki soru (29,30) genel sağlık durum ölçeğini temsil etmekte olup hastanın bir bütün olarak kendi hayat kalitesini değerlendirmesini gösterir (Tablo 3.1). 30

31

Şekil 3.1: EORTC QLQ-C30 Version 3.0 Anketi 32

Fonksiyonel ve semptom ölçeklerini gösteren 28 soruda, her soru için hiç (1 puan), biraz (2 puan), oldukça (3 puan), çok (4 puan) şeklinde dört seçenek vardır. Genel sağlık ölçeğinde ise çok kötü ve mükemmel arası 1 den 7 puana kadar olan seçenekler vardır. Fonksiyonel skor, semptom skoru ve genel sağlık durumu skoru aşağıdaki formüllerle hesaplanmaktadır: Fonksiyonel skor (FS) hesaplanırken hastanın 15 sorudan aldığı toplam puan, toplam soru sayısına (15) bölünerek ham skor (HS) hesaplanır. Cevaplara verilen en yüksek puan (4) ve en düşük puan (1) arasındaki fark (3) aralık değerini verir. Bu değerler kullanılarak; FS={1-(HS-1)/aralık}x100 formülü ile hesaplanır. Fonksiyonel ölçekte sosyal fonksiyon skoru (SFS) hesaplanırken hastanın 26 ve 27. sorulardan aldığı toplam puan, toplam soru sayısı olan 2 ye bölünerek ham skor (HS) hesaplanır. Cevaplara verilen en yüksek puan (4) ve en düşük puan (1) arasındaki fark (3) aralık değerini verir. Bu değerler ile; SFS = {1-(HS-1)/aralık}x100 formülü ile saptanır. Semptom skoru (SK) hesaplanırken 13 sorudan alınan toplam puan, toplam soru sayısına (13) bölünerek ham skor (HS) hesaplanır. Cevaplara verilen en yüksek puan (4) ve en düşük puan (1) arasındaki fark (3) aralık değerini verir. Bu değerler ile; SK={(HS-1)/aralık}x100 formülü ile hesaplanır. Semptom ölçeğinde yorgunluk skoru (FAS) hesaplanırken hastanın 10,12 ve18. sorulardan aldığı toplam puan, toplam soru sayısına 3 e bölünerek ham skor (HS) hesaplanır. Cevaplara verilen en yüksek puan (4) ve en düşük puan (1) arasındaki fark (3) aralık değerini verir. Bu değerler ile; FAS ={(HS-1)/aralık}x100 formülü ile hesaplanır. 33

Genel Sağlık Skoru (GSS) hesaplanırken son iki sorudan alınan toplam puan, toplam soru sayısına (2) bölünerek ham skor (HS) hesaplanır, bu iki sorudaki en yüksek puan (7) ve en düşük puan (1) arasındaki fark (6) aralık değerini verir. Bu değerler ile; GSS={(HS-1)/aralık}x100 formülü ile hesaplanır. EORTC QLQ-H&N35 Hayat Kalitesi Ölçeği Baş boyun kanser ölçeği, EORTC QLQ-HN35 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Questionnaire module to be used in Quality of Life assessments in Head and Neck Cancer) baş ve boyun kanserli hastaların hayat kalitesini daha iyi değerlendirebilmek amacıyla EORTC QLQ C-30 a ek anket formu olarak geliştirilmiştir (12,13). Toplam 35 sorudan oluşmaktadır. On sekiz semptom ölçeği içerir. Bunlar; ağrı (31 34), yutma (35 38), duyusal problemler (43,44), konuşma problemleri (46,53,54), sosyal ortamda yemek yeme sıkıntısı (49 52), sosyal ortamda ilişki kurma sıkıntısı (48,55 58), cinsel isteksizlik (59,60), diş (39), ağız açıklığı (40), ağız kuruluğu (41), tükürük yapışkanlığı (42), öksürme (45), kendini hasta hissetme (47), ağrı kesici ilaç kullanımı (61), ek besleyici madde alımı (62), beslenme hortumu kullanımı (63), kilo kaybı (64), kilo alımı (65) soruları ile temsil edilmektedir (Tablo3.2). Avrupa ve Amerika da baş boyun kanserli geniş hasta popülasyonunda çalışıldıktan sonra geçerlilik kazanmıştır (13). 34

35

Şekil 3.2: EORTC QLQ-HN35 Anketi 36

EORTC QLQ-H&N35 ölçeğinin skorlanması EORTC QLQ-C30 Version 3.0 semptom skorlanmasında anlatılan formül ile yapılmaktadır (15). Örneğin yutma semptomunun skorlanması (HNSW) hesaplanırken hastanın 35,36,37,38. sorulardan aldığı toplam puan, toplam soru sayısına 4 e bölünerek ham skor (HS) hesaplanır. Cevaplara verilen en yüksek puan (4) ve en düşük puan (1) arasındaki fark (3) aralık değerini verir. Bu değerler ile; HNSW Skoru ={(HS-1)/aralık}x100 formülü ile hesaplanır. Hastalar tarafından doldurulan her iki anket EORTC QLQ-C30 skorloma kılavuzu kullanılarak fonksiyonel, semptom, genel sağlık skorları belirlendi. Hastaların fonksiyonel skor, semptom skoru ve genel sağlık skorundan alabilecekleri toplam en düşük puan 0, en yüksek puan ise 100 dür. Hastaların fonksiyonel, genel sağlık skorlarından yüksek puan, semptom skorlarından düşük puan almaları hayat kalitesinin yüksek olduğunu göstermektedir (15). İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel verilerin gruplar arası karşılaştırılmasında Mann Whitney U test, grup içi karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sağkalım analizi Kaplan Meier sağkalım analizi ile değerlendirildi. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi (64). 37

Tablo 3.1: QLQ-C30 version 3.0 ölçeği Ölçek Soru Aralık Version 3.0 Fonksiyonel Sayısı soru no ölçek Genel Sağlık Durumu Genel Sağlık Durumu GHS 2 6 29,30 Fonksiyonel Ölçekler FS Fiziksel fonksiyon PF 5 3 1,2,3,4,5 F Uğraş fonksiyonu RF 2 3 6,7 F Duygusal fonksiyon EF 4 3 21,22,23,24 F Kavrama fonksiyonu CF 2 3 20,25 F Sosyal fonksiyon SF 2 3 26,27 F Semptom Ölçekleri Yorgunluk FA 3 3 10,12,18 Bulantı ve kusma NV 2 3 14,15 Ağrı PA 2 3 9,19 Nefes darlığı DY 1 3 8 Uykusuzluk SL 1 3 11 İştah kaybı AP 1 3 13 Konstipasyon CO 1 3 16 Diare DI 1 3 17 Mali zorluklar FI 1 3 28 38

Tablo 3.2: Baş Boyun Kanser Ölçeği: QLQ-H&N35 Ölçek Soru Aralık QLQ-H&N35 sayısı soru no. Semptom ölçekleri Ağrı HNPA 4 3 31 34 Yutma problemleri HNSW 4 3 35 38 Duyusal problemler HNSE 2 3 43,44 Konuşma problemleri HNSP 3 3 46,53,54 Sosyal ortamda yeme sıkıntısı HNSO 4 3 49 52 Sosyal ilişki kurma sıkıntısı HNSC 5 3 48,55 58 Cinsel isteksizlik HNSX 2 3 59,60 Diş problemleri HNTE 1 3 39 Ağız açma problemi HNOM 1 3 40 Ağız kuruluğu HNDR 1 3 41 Tükürük yapışkanlığı HNSS 1 3 42 Öksürme HNCO 1 3 45 Kendini hasta hissetme HNFI 1 3 47 Ağrı kesici ilaç kullanımı HNPK 1 1 61 Ek besleyici madde alımı HNNU 1 1 62 Beslenme hortumu kullanımı HNFE 1 1 63 Kilo kaybı HNWL 1 1 64 Kilo alımı HNWG 1 1 65 39

4. BULGULAR Larenks kanseri nedeniyle kliniğimize şubat 2002 ile ekim 2006 arasında tedavi edilen 43 hasta değerlendirmeye alındı. Hastaların yaş ş ortalaması 57,6±19.34 (dağılımı 34-84) idi. Kırk üç hastanın 38 i (% 88) erkek ve 5 i (% 12) kadındı. Yaş gruplarına göre dağılımlar Tablo 4.1 ve Şekil 4.1 de görülmektedir. Tablo 4.1: Yaş gruplarına göre hastaların dağılımı. Yaş grupları 41 50 51 60 61 70 71 ve Toplam Sayı (n) Yüzde (%) 9 20,93 20 46,51 8 18,60 6 13,95 43 100 Yaş Dağılımı 71 yaş ve % 14,0 41 50 yaş % 20,9 61 70 yaş % 18,6 51 60 yaş % 46,5 Şekil 4.1: Olguların yaş gruplarına göre dağılımı 40

Beş hasta (% 11,63) sigara kullanmazken sigara kullanan 38 hastada (% 88,37) en az 2 yıl (% 2,6), en çok 50 (% 2,6) yıl, ortalama 28,6 yıl, günde en az 3 (% 5,2) adet, en çok 40 (% 13,2 adet, ortalama 22,44 adet kullanım saptandı. Hastaların 35 (% 81,39) i alkol kullanmazken, 8 i (% 18,60) alkol kullanmaktaydı. Alkol kullanım süresi en az 3 (% 2,3) yıl, en fazla 30 (% 4,6) yıl ve ortalama 18,6 yıl idi. Ayrıca hastaların 5 inin (% 11,62) özgeçmişinde sistemik hastalık bulunuyordu. Bunlardan 4 hastada (% 9,30) hipertansiyon, 3 hastada (% 6,97) diyabetes mellitus, 3 hastada (% 6,97) koroner arter hastalığı, 2 hastada (% 4,65) ileri derecede kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve 4 hastada (% 9,30) hepatit B taşıyıcılığı vardı. Tablo 4.2: Hasta Karakteristikleri Kriter Yaş Cinsiyet Hasta (n/%) 34-84 yaş 38 (88,4) Erkek/5 (11,6) Kadın Sigara 38/88,37 Radyoterapi Preoperatif 2/4,65 Postoperatif 11/25,58 Primer tümör bölgesi Supraglottik 12/27,91 Glottik 7/16,28 Transglottik 24/55,81 Boyun diseksiyonu Tek taraflı 31/72,09 Bilateral 8/18,61 Yapılmayan 4/9,30 41