Erkek infertilitesinde tedavi prensipleri Doç.Dr.Cem ÇELİK Bahçeci Sağlık Grubu
ÜCD Ege Şubesi - Ege Üroloji Derneği 20.02.2014 3
% 30-40 Anamnez N Fizik muayene N Endokrin testler N SEMEN ANALİZİ SAYI + HAREKETLİLİK + MORFOLOJİ BOZUKLUĞU +
Şiddetli OAT veya NOA Konjenital, edinsel ve idiopatik FSH, LH, TESTESTERON FSH yüksekliği spermatogonia TESE, mtese ( %50)
Azospermilerin % 15-20 FSH normal, testis hacmi normal Çoğunlukla obstruksiyonepidimal seviyededir Tedavi obstrüksiyon lokalizasyonuna göre değişir TESE/MESA/PESA
Infertil erkeklerin % 30-40 de neden gösterilememiştir hcg/hmg Bromokriptin? Estrojen anatagonisti Antioksidan tedavi
6RCT 476 hasta 9
DOPAMİN RESEPTÖR AGONİSTLERİ Hiperprolaktinemi GnRH salınımını engeller. Kabergolin (0.5 1.0 mg, oral, haftada iki kez) Bromokriptin (2.5 10 mg, oral, günde bir kez) Kabergolin Daha fazla etkinlik ve daha az yan etki nedeni ile tercih edilir. Hiperprolaktinemisi olan erkeklerde sperm kalitesini artırdığı gösterilmiştir.
Çok tartışmalı ROS ve DNA fragmantasyon oranında azalma Gebelik sonuçlarına etkisi???
Fizyolojik antioksidanlar* 1. Enzimatik Katalaz Süperoksit dismutaz Glutatyon peroksidaz *Agarwal et al, AUA Update Ser, 2007 2. Non-enzimatik Karnitin Karotenoidler Glutatyon Hipotaurin Taurin C vitamini E vitamini
Diyetle alınan antioksidanlar semen kalitesini artırır ve sperm özelliklerine olumlu katkı sağlar.* Antioksidanların diyette yeterli oranda yer almaması ve buna bağlı vücuttaki miktarının az olması semen kalitesini olumsuz etkiler.** * Young et al, Hum Reprod, 2008 ** Mendiola et al, Fertil Steril, 2010
Nitrik oksit öncüsüdür, oksidatif hasara karşı hücreyi koruyucu etkisi vardır. Sperm motilitesi, metabolizması, kapasitasyonu, akrozom reaksiyonu için gereklidir.* Arjinin; petruscin, spermin ve spermidin öncüsüdür.* Önerilen günlük miktar: 20 gr (Üst limit: 30 gr) Yan etkiler: Kanama riski, elektrolit bozuklukları, gastrointestinal distres, artmış glukoz düzeyleri, hipotansiyon, böbrek yetmezliği, astım** * Srivastava et al, Andrologia, 2010 ** Appleton J, Altern Med Rev, 2000
Sperm konsantrasyonu, motilitesi, morfolojisi, canlılığına olumlu katkı sağlar.* Tedavi gruplarında gebelik oranları daha fazla** Önerilen günlük doz (?)*** >4 gr önerilmez!!! Smith et al, UCNA, 2014 *** Vicari et al, Fertil Steril, 2002 **** Sigman et al, Fertil Steril, 2006
Mitokondrial respiratuar halkada e - taşıyıcısı Hücre zarını oksidatif stresten korur. Plasebo kontrollü çalışmalarda Sperm motilitesinde %4.5-%6 artış* Vücutta sentezlenir. Önerilen günlük miktar ø Optimal: 200-300 mg/gün * Mancini et al, J Androl, 1994 * Safarinejad MR, J Urol, 2009
Pürin ve pirimidin sentezi DNA sentezi Yeterli alındığında sperm DNA bozukluklarını azaltır.* Etkinliği tartışmalı Wong et al, Fertil Steril, 2002 FA + Çinko Sperm sayısında %74 artış Anormal morfolojide %4 artış Diğer çalışmalarda DNA, sperm konsantrasyonu, morfoloji ve motiliteye olumlu etki gösterilememiştir.** Günlük öneri: 400 µg * Young et al, Hum Reprod, 2008 ** Landau et al, Experentia, 1978 ** Ebisch et al, Hum Reprod Update, 2007
OMEGA-3 YAĞ ASİTLERİ α-linolenik asit (ALA) Dokosaheksanoik asit (DHA) Ökosapentanoik asit (EPA). OMEGA-6 YAĞ ASİTLERİ Araşidonik asit Linoleik asit γ-linolenik asit
82 infertil erkek vs. 78 kontrol Omega-3 yağ asitleri sperm konsantrasyon, motilite ve morfolojisi ile korele (P<0.05) Omega-6 yağ asitleri sperm sayısı, motilite ve morfolojisi ile ters korele (P=0.001) İnfertil erkeklerde Omega-3 düşük, Omega-6 yüksek
Antioksidan reaksiyonlarda eser element Glutatyon peroksidaz bileşeni Testis gelişimi, spermatogenez, sperm motilitesi ve kapasitasyonda etkili Eksikliğinde Sperm motilitesinde azalma Sperm orta kısım stabilitesinde bozulma Sperm morfolojisi ve gelişiminde bozulma Smith et al, UCNA, 2014
A vitamini eksikliği Spermatogenezde azalma, Sertoli hücre bağlarında ve KTB de bozulma* A ve C vitaminleri ile ilgili çalışma yok Kombinasyon çalışmaları A+C+E vitaminleri + selenyum + NAC + çinko Sperm sayısı ve motilitesinde artış* E vitamini Serbest radikallere bağlı hasarı engeller. RKÇ Lipid peroksidasyonunda azalma, sperm motilitesi ve gebelik oranlarında artış** * Smith et al, UCNA, 2014 ** Suleiman et al, J Androl, 1996
DNA transkripsiyonu ve protein sentezinde görevli birçok enzimin kofaktörü Testis gelişimi ve steroidogenez Spermatozoa oksijen kullanımı Nükleer kromatin kondansasyonu Akrozom reaksiyonu Akrozin aktivitesi Sperm kromatin stabilizasyonu 5-α-dihidrotestosteron üretimi Çinko eksikliği Oligospermi, testosteron düzeylerinde azalma, immün sistemde zayıflama
Medikal tedaviye yanıt alınanmayan grup olarak algılanır Hipogonadotropik hipogonadizm medikal tedaviye en iyi yanıt alınan gruptur Amaç: sperm sayısını ve kalitesini artırmaktır
Bozulmuş spermatogenez ve testesteron sentezi Primer ( hiper-), sekonder ( hipo-) Düşük gonadotropin ve seks steroidleri Sperm üretimi stimulasyon gerektirir.( hcg, FSH, LH)
Hiper hipo- Aromataz inhibitörleri Intratestiküler testesteron artışı TESE sperm sayısı artışı??? Anti estrojenler (klomifen, tamoxifen) Klomifen oligospermide populer Kanıt düzeyi düşük Gonadotropinler
Selektif östrojen modülatörleri Tamoksifen) (Klomifen sitrat, 42 NOA Hastası Sertoli Cell Only ve Ca çalışma dışı 5.2 ay tedavi (Test. düzeyi 600-800ng/dL) %64 Ejekülatta sperm Kalan hastalarda TESE de olumlu değişiklikler
Spesifik tedavi Hipo-hipo hcg (LH) Haftada 2-3 kez 1000-3000 IU Testosteron (N) veya Spermatogenez (+) FSH hmg (LH+FSH) Haftada 2-3 kez 75 IU (SC) recfsh Haftada 2-5 kez 75-150 IU (SC)
Tek başına değil ICSI ile birlikte* NOA TESE de spermatozoa %50 MikroTESE Daha fazla sperm bulunma (%)** Sperm bulunması açısından; FSH, İnhibin B ve testis hacmi için sınır değer yoktur. * EAU Guidelines, 2014 ** Okada et al, J Urol, 2002
Kanıtlar; idiopatik OAT medikal tedavi, antioksidan tedavi etkilidir. NOA ( hipo-) medikal tedaviye en iyi yanıt alınan gruptur. Cerrahi öncesi medikal tedavi başarıyı artırmaktadır.
Teşekkürler