YBÜ DE BESLENME: Glutamin-ilave edilmiş-pro

Transkript

1 YBÜ DE BESLENME: Glutamin-ilave edilmiş-pro Glutamin vücutta en bol bulunan aminoasittir Kas dokusu vücudun majör protein havuzunu temsil eder Stres sırasında yarı esansiyel aminoasitler Tüm hızlı prolifere hücreler için primer yakıt (enterositler, lenfositler vb.) Bağırsak bütünlüğünün sağlanmasına yardım eder Kas yıkımını azaltır İSKELET KASI protein yıkımı Görece protein sentezi BCAA oksidasyonu İntraselüler glutamin seviyeleri glutamin akışı glutamin sentezi alanin sentezi GLUTAMİN İMMÜN SİSTEM protein döngüsü glutamin kullanımı Alanin ve diğer aminoasitler BAĞIRSAK MUKOZASI protein yıkımı glutamin kullanımı KARACİĞER akut faz protein sentezi albumin sentezi aminoasit oksidasyon glukoneogenes üre sentezi alanin Üre BÖBREK glutamin kullanımı nitrojen atılımı amonyum atılımı Biolo et al. Intensive Care Med ;8:151.

2 YBÜ DE BESLENME: Enteral Glutamin Houdyk Lancet 1998 Düşük infeksiyöz morbitide Jones Nutrition 1999 Düşük hastane maliyeti (her sağkalımda %3) Hall ICM 3 Etki yok Garrel CCM 3 Düşük infeksiyöz morbitide Conejero Nutrition Düşük infeksiyöz morbidite Zhou JPEN Düşük hastane maliyeti YBÜ DE BESLENME: Glutamin-Eklenmiş PN Grififths Nutrition 1997 Sağkalımda altı ay (YBÜ) iyileşme Goeters Crit. Care. Sağkalımda Med (YBÜ) altı ay iyileşme Powell-Tuck Gut 1999 Cerrahi hastalarda (Genel popülasyon) kayıp Wishneyer Crit Care Med 1 (yanık hastaları) Gr-bakteriyemi Dechelotte Clin Nutr İyileşmiş abstrakt sonuçlar YBÜ DE BESLENME: Glutamin-Eklenmiş PN Prospektif randomize çalışma n= 8 hasta Sonuçlar - Altı ay sağkalım - / (gln) vs 1/ kontrol p.9 - Gln alanlarda hastane maliyetinde azalma (%5) Grififths. R. et al Nutrition 1997 Glutamin Doz IV : g/kg/j AMM:.3-. g/kg/j soit :.-.7 g Gln/kg/j Total AA: a g/kg/j Glutamin ilavesinin Olası Yararlı Etkileri Preiser ve Wemerman orit Care Med 3;31: 555 Metabolik Bağırsak Koruyucu Protein sentezi Enterosit replikasyonu Organlar arası GALT idamesi C ve N taşıyıcılığı Hipermeabiletenin Glukoneogenesis önlenmesi prekürsörü Antioksidan Böbrek amonyum oluşumu İmmünolojik İmmün hücre replikasyonu T-hücre fonksiyonu HO-1 IgA sentezi HLADR on CD1 Glutatyon sentezi Taurin prekürsörü Homooksijineaz Spesifik indüksiyonu HSP YBÜ DE BESLENME: Glutamin-Eklenmiş PN Komite PN alan hastalarda parenteral glutamin uygulamasıyla ilişkili olarak mortalitede bir miktar azalma bildirmiştir. Yüksek maliyet ve parenteral beslenme olanaklarının yokluğu bu uygulamayı sınırlamaktadır. Öneriler: Kritik bir hastada PN uygulanacağı zaman şayet uygun ise glutamin ile desteklenmesi gerektiği önerilmektedir. Canadian Guidelines, JPEN 3

3 YBÜ hastalarında artmış oksidatif stres CYBÜ hastalarında antioksidan düzeyleri ARF/ARDS Sepsis Burn ICU SitokinlerPancreatitis Cire Shock Lipid Perosidasyonu MDA (µm) a-toc (nm) Normal Sitotoksitite a-toc/c ICU lutein (ng/1) Iycopene (ng)1 b-carot (ng/1) Kemotaktik Ajanlar O _ + NO ONOO _ Adezyon Molekülleri DNA hasarı Enzim İnaktivasyonu (örnek; MnSOD) Cuzzocrea ve arkadaşları Pharmcol Rev 1 FİZYOLOJİK KOŞULLAR O Mitokondriyal solunum zinciri NAPH oksidaz Ksantin oksidaz NO sentetaz O NO H O ONOO H O OH NO - ANTİOKSİDANLARIN SINIFLANDIRILMASI Fonksiyonel Serbest oksijen ürünleri oluşumunun önlenmesi (primer) Serbest oksijen ürünleri inaktivasyonu (sekonder) Lokalizasyon (görev yeri) Ekstraselüler İntraselüler Membrana bağlı Fizik-kimyasal özellikler Hidrofilik Lipofilik ANTİOKSİDAN MEKANİZMALAR Serbest elektron temizleyiciler Eksojenöz: vitamin A, C, E Endojenöz: Glutatyon Enzimatik Sistemler Süperoksit distumaz (MnSOD- CuZnSOD) Katalaz (Fe/Cu) Glutatyon peroksidaz (Se)

4 AKUT AKCİĞER HASARI İNFEKSİYON ve OKSİDATİF STRES 1 Nys et al. (Vasc Pharmacol in Press) A B NTP µg ml -1 MPO U ml Infected Non infected Infected Non infected Başlangıçta TBARM düzeyleri (nmol/ml) (nmol/ml) 5 Organ Yetmezliğinin Şiddetiyle Lipoperoksitler Orantılıdır Başlangıçta SOFA skoru Motoyama ve arkardaşları Crit Care Med 3 r =.18 p= <.1 n= 139 Soru: Enteral Formüllere Eklenen Antioksidan Vitaminler Emilir mi? Etkin mi? Çalışma Sonuçları Day-1 Day Day 7 Experimental Plasebo Plasma-beta carotene, µg/ml Plasma alphatacopherol, µg/ml LDL alpha-tacopherol, µg/ml β-carotene Vitamin C Vitamin E Antioksidan Vitaminler İçin Güncel Öneriler Usual intake mg RDA -8 mg mg 5-7 mg 8-1 mg Enteral Parenteral Experimental.9 mg 9 mg 15 mg 1 mg 1 mg 1 mg > mg > 1 mg > 3 (1) Kaynaklar: ASPEN, Carr Frei AJCN Oksidatif Strese LDL Direnci Day Day 7 Placebo Experimental

5 Hasta yüzdesi Travma Sonrasında Antioksidanların Erken Uygulanması Nathens ve arkadaşları Ann Surg ;3: Girişi takip eden günler Kaplan Standart tedavi alan 9 hasta ve antioksidan tedavi alan 31 hastada Kaplan-Meier MOF riski değerlendirilmesi. Antioksidan eklenmiş tedavi protokolleri MOF ta azalmış risk ile ilişkilendirilmiştir. (p=. long ranktest). Devamlı çizgi: Antioksidan ilavesi yok, Kesikli çizgi: Antioksidan ilave edilmiş. Hasta yüzdesi Travma Sonrasında Antioksidanların Erken Uygulanması Nathens ve arkadaşları Ann Surg ;3: Girişi takip eden günler Standart tedavi alan 9 hasta ve antioksidan tedavi alan 31 hastada Kaplan-Meier morbidite (ARDS vyea pnömoni) risk değerlendirilmesi yapmıştır. Antioksidan ilavesi olası düşük pulmoner morbitide ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir (p= long ranktest). Devamlı çizgi: Antioksidan ilavesi yok, Kesikli çizgi: Antioksidan ilave edilmiş. (mg/l) (µg/l) (g/l) Albumin Interleukin - Group C Group TE.5 C-reaktive protein Days postinjury Eser Element İlavesinin Etkileri Berger Et AJCN 1998 Şekil. Albumin IL ve CRP için, eser element eklenen grup (TE) ile kontrol grubunun (C) zaman ile değerlendirilmesi yapılmıştır. Kesik çizgi referans albumin aralığından düşük değerleri göstermektedir. Her ortalama için örnek sayısı n= 1,. güne kadar albumin ve CRP nin tüm değerleri için (n= ve 7, 3. günde); IL için n= 1 1. gün hariç, grup C den n= 5 iken grup TE de n= ve 3. günde grup C den n= iken grup TE den n= 7 IL için p<.1; CRP için, p<.3. Antioksidan Eklenmesinin Mantığı Oksidatif stres kritik hastalarda artmakta ve organ hasarı/malign inflamasyona katkıda bulunmaktadır. Oksidatif stresteki artış antioksidan tüketimi ile ilişkili olup antioksidan vermek yararlı olabilir. Antioksidan bileşiklerin beslenme desteğine ilave edilmesi fizyolojiktir.

6 Study Antioxidants n/n Standard n/n RR (95% CI Random) Weight % RR (95% CI Random) Angstwurn 7/1 11/1 Berger /1 /1 Berger 1 / 1/11 Berger 1/9 1/8 Kuklinksi /8 8/9 Nathens 5/31 9/8 x Porter /8 /8 Presier 8/ /17 Young /33 9/35 Zimmerman 3/ 8/ 9.7. (.31, 1.3) (.1, 85.91) (.11, 1.81).3.89 (.7, 1.)..7 (,88) (18,1.). Not Estimable (.9,.) (.1, 1.38) (.1, 1.1) Total (95% CI) 31/51 53/3 Test for heterogelty chi-square= 7.31 df= 8 p=.5 Test for overall effect r=.19 p= (.3,.85) D1.1 Favours Antioxidants 1 Favours 1 1 Stantart Meta-Analysis of antioxidant supplementation Heyland et al.