Tiroid ve Paratiroid Hastalıkları Dr. Fahriye KILINÇ
Tiroid Bezi İki loblu (sağ lob, sol lob ve bunları birleştiren istmus, ortada bazen belirgin olabilen piramidal lob) Larinksin altında ve önünde lokalize
Normal tiroid dokusu Foliküllerden oluşur. Foliküllerin lümeninde tiroglobülinden zengin kolloid bulunur. Folikülleri küboidalkolumnar hücreler döşer.
Foliküler ve parafoliküler hücreler
Hipotalamustan salgılanan TRH ön hipofizden TSH salgılanmasını uyarır. TSH tiroidi uyarır. Folikül epitel hücreleri kolloidi pinositozla içlerine alır. Tiroglobülini tiroksin (T4) ve daha az oranda triiodotironine (T3) dönüştürür. Dolaşıma geçen T4 ve T3 plazma proteinlerine reversibl bağlanarak taşınır. Bağlanmayan(serbest) T4 ve T3 hücre içi reseptörlerle temasa geçerek etki gösterir.
T4 ve T3 hormonları: Karbonhidrat ve lipid katabolizmasını düzenler. Protein sentezini uyarır. Bazal metabolizma hızını artırır. Parafoliküler C hücrelerinden sentezlenen ve salgılanan kalsitonin hormonu: Kemiğe kalsiyum absorbsiyonunu kolaylaştırır. Kemiğin rezorbsiyonunu (osteoklastlar tarafından geri emilimini) önler.
Hipertiroidizm Tiroid bezinin aşırı fonksiyon görmesi Tirotoksikozun en sık nedeni Tirotoksikoz: Dolaşımdaki serbest T3 ve T4 düzeylerinin artışına bağlı hipermetabolik durum.
Hipertiroidizmin en sık nedenleri: Primer (tiroid bezi hastalığına bağlı) Graves hastalığı ile birlikte görülen diffüz hiperplazi Hipotiroidizm tedavisi için fazla tiroid hormonu alınması sık Aşırı fonksiyon gösteren multinodüler guatr Aşırı fonksiyon gösteren tiroid adenomu Bazı tiroiditler Sekonder (tiroid bezi dışındaki bozukluklara bağlı) TSH salgılayan hipofiz adenomu Over teratomlarındaki ektopik tirod dokusunun (struma ovarii) fazla tiroid hormonu salgılaması
Hipertiroidizm Klinik Hipermetabolik durumla ilgili ve sempatik sinir sisteminin aşrı aktivasyonuna bağlı bulgular. Bazal metabolizma hızı artar Barsaklarda hipermotilite, malabsorbsiyon ve diyare Sinirlilik, tremor, taşikardi, çarpıntı, reflekslerde artış Konjestif kalp yetmezliği (önceden kalp hastalığı olan yaşlı hastalarda daha sık) Üst palpebral levator kasının hiperaktivitesi sonucu iyice açılmış gözler, dik bakışlar, göz kapaklarının tam kapanamaması Deri yumuşak, ılık Aşırı terleme, ısıya dayanıksızlık İştah artışına rağmen kilo kaybı
Hipertiroidizm
Lab: Primer hipertiroidizmde serbest T4 düzeyi yüksek TSH düzeyleri düşük (baskılanmış) Tanı: klinik + lab.
Graves Hastalığı Endojen hipertiroidizmin en sık nedeni Üç belirti ile karakterize: 1) Tiroid genişlemesi ve aşırı fonksiyonuna bağlı tirotoksikoz (tüm olgularda) 2) Eksoftalmus ile sonuçlanan infiltratif oftalmopati (%40) 3) Pretibial miksödem (az olguda) En çok 20-40 yaşlarda. K/E = 7/1 Aynı aile içinde insidans artmıştır.
Graves hastalığı Patogenez Otoimmün bir hastalıktır. Serumda çeşitli otoantikorlar bulunabilir. Bunlar TSH reseptörlerine, T3 ve T4 hormonlarına, tiroglobüline karşı olabilir. Bu hastalarda diğer otoimmün hastalıkların da sıklığı artar (SLE, tip1 DM, Addison hast. gibi)
Graves hastalığı morfoloji Tiroid bezi genişlemiştir (Folikül epitel hücrelerinin hipertrofisi ve hiperplazisi sonucu)
Folikül epitel hücreleri uzun, kolumnar ve kalabalık. Folikül lümenine doğru küçük papiller yapılar Lümendeki kolloid soluk, girintili çıkıntılı. İnterstisyumda lenfosit toplulukları (B lenfosit)
Normal tiroid bezinde küboidal ve kolumnar foliküler hücreler Graves hastalığında kolumnar hücreler
Graves hastalığı klinik Hipertiroidizm kliniği. Tiroidin diffüz hiperplazisi (tiroidin genellikle düzgün ve simetrik genişlemesi) Oftalmopati (orbita dokularında ödem, lenfosit infiltrasyonu) Artmış sempatik aktivite ve mukopolisakkaritten zengin bağ doku depolanması sonucu Dermopati (mukopolisakkarit birikimi ve lenfosit infiltrasyonu ile dermisin kalınlaşması) Eksoftalmus (göz kürelerinin dışa doğru çıkması) Proptozis korneal zedelenmeye yol açabilir.
Diffüz Nontoksik Guatr ve Multinodüler Guatr Guatr (tiroid bezinin basit genişlemesi) tiroidin en sık hastalığıdır. Endemik ya da sporadik olarak görülebilir. Genellikle diyetteki iyot eksikliği sonucu tiroid hormonu yetersiz sentezlenir Tiroid hormonu yetersizliği serum TSH düzeyini artırır Sonuçta tiroid folikül hücrelerinde hipertrofi ve hiperplaziye ve tiroid bezinin genişlemesine yol açar.
Guatr morfoloji Başlangıçta bez diffüz, simetrik genişler (diffüz toksik olmayan guatr) Diyetteki iyot artırılırsa ya da tiroid hormonu ihtiyacı azalırsa folikül epitel hücreleri involüsyona uğrayabilir, foliküller genişleyerek kolloidle dolabilir (kolloidal guatr) Zamanla tekrarlayan uyarılma ve involüsyon dönemleri sonucu tiroid bezi daha düzensiz genişler (nodüler ya da multinodüler guatr) Özellikle uzun süreli lezyonlarda regresif değişiklikler sıktır (fibrozis, hemoraji, kalsifikasyon, kistik değişiklik)
Boyunda belirgin bir kitle şeklinde büyümüş tiroid bezi Tiroid bezinde çok sayıda irregüler nodül. Nodüllerde genellikle kahverengi jelatinöz kolloid. Bazı nodüllerde kistik dejenerasyon, fibrozis ve hemoraji.
Multinodüler guatr mikroskopi Foliküller sayıca artmış kolumnar hücrelerle döşelidir. Graves hastalığındaki gibi lümene doğru papiller uzantılar oluşabilir. Erken evrelerde folikül epiteli hiperplastik olabilir. İnvolüsyon dönemlerinde yassılaşmış ve kübiktir, bol miktarda kolloid vardır. Sonuçta genellikle yassılaşmış epitelle döşeli kolloidden zengin foliküller, regresif değişiklikler, folikül epitellerinde hiperplazi ve hipertrofi alanları izlenir.
Multinodüler guatr mikroskopi Nodül içinde değişik çaplarda foliküller. Büyük foliküllerin lümeni kolloidle dolu. Yassı, küboidal ve kolumnar folikül epitel hücreleri
Guatr Klinik En belirgin bulgular bezin genişlemesi ile kitle etkisine bağlı. Boyunda ve üst toraksta bulunan büyük damarlara ve hava yollarına bası Disfaji olabilir Kozmetik sorun Nadiren aşırı fonksiyon gören bir nodül gelişebilir, hipertirodizm ortaya çıkar. Gravesteki oftalmopati ve dermopati yoktur. Daha az sıklıkla hipotiroidizm olabilir.
Hipotiroidizm Tiroid bezinin yapısal ya da fonksiyonel bozukluk nedxeniyle yeterince tiroid hormonu sentezleyememesi. Sebepleri: Primer: (Çoğunlukla) Cerrahi ya da radyasyon tedavisi nedeniyle bezin ortadan kaldırılması Haşimoto tiroiditi Primer idiyopatik hipotiroidizm Sekonder: Hipotalamus ya da hipofiz hastalıkları sonucu. 2 formu var: Kretenizm ve Miksödem
Kretenizm İnfantil ya da erken çocukluk döneminde gelişir. Diyette iyot eksikliği sonucu ortaya çıkar. Günümüzde az sıklıkta. Nadiren konjenital enzim eksikliği sonucu tiroid hormon sentezi engellenir (Sporadik kretenizm) Klinik: Zeka geriliği (mental retardasyon), kısa yapı, kaba yüz, dışa çıkan dil, umblikal herni
Miksödem Daha büyük çocuklarda ve erişkinde görülen hipotiroidizm (Gull s hastalığı) Klinik: Depresyonu taklit eden genel bir halsizlik ve mental olarak ilgisizlik hali Huzursuzluk, soğuğa toleranssızlık, şişmanlama Deride, derialtı dokularda ve birçok iç organda mukopolisakkaritten zengin ödem sıvısı birikir => yüz hatları belirginleşir ve kabalaşır, dil büyür, ses kalınlaşır. Barsak hareketleri azalır ---> kabızlık Perikardiyal efüzyon sıktır. Kalp yetmezliği gelişebilir. Lab: Serum T4 düzeyi düşük Primer hipotiroidizmde TSH düzeyi artar Sekonder hipotiroidizmde TSH artışı olmaz
Tiroidit Tiroidin inflamasyonu Çeşitli klinik durumlarda ortaya çıkar. Enfeksiyöz tiroidit (mikobakteriyel, fungal vs) akut, kronik olabilir Subakut granülomatöz tiroidit Subakut lenfositik tiroidit Riedel tiroiditi Haşimoto tiroiditi
Haşimoto tiroiditi Spontan (kendiliğinden) gelişen hipotiroidizm olgularının çoğundan sorumludur. Otoimmün inflamatuar tiroid hastalığıdır Tiroid spesifik CD4+ T hücrelerin aktivasyonu ile başlar ---> CD8+ sitotoksik T hücreler ve oto antikorların oluşumunu teşvik eder. Bu hastaların serumunda Graves hastalarının serumundaki antikorların çoğu bulunur Fakat TSH reseptörüne karşı olan antikorlar TSHın reseptörüne bağlanmasını engeller ve hipotiroidizm oluşur SLE, romatoid artrit gibi diğer otoimmün hastalıkların görülme sıklığı artmıştır. En sık 45-65 yaşta. K/E = 10-20/1
Haşimoto tiroiditi Klinik Genellikle bir miktar hipertiroidizmle birlikte olan tiroid bezinin ağrısız büyümesi ile başlar Bezin büyümesi genellikle simetrik ve diffüz Hipotiroidizm genellikle yavaş yavaş gelişir Bazen hipotiroidizmden önce geçici tirotoksikozis görülebilir (Haşitoksikozis) Tiroid foliküllerinin zedelenmesi ve tiroid hormonlarının salınımı sonucu. Bu sırada T3 ve T4 TSH Hipotiroidizm tablosu gelişmeye başlayınca T3 ve T4 TSH Bu hastalarda B hücreli lenfoma gelişme riski artmıştır.
Haşimoto tiroiditi Morfoloji Genellikle tiroid diffüz ve simetrik olarak genişler, kaba nodüler görünüm olabilir Kesit yüzü soluktur, katı ve bir miktar kırılgandır
Haşimoto tiroiditi mikroskopi Sağda tiroid parankiminde yoğun lenfositik infiltrat. Soluk alanlar germinal merkezler. Rezidüel tiroid folikülleri eozinofilik Hürthle hücreleri (Oksifil hücreler) ile döşeli.
Paratiroid Bezleri Çoğu kişide 4 tane. Genel lokalizasyon: Her iki tiroid lobunun üst ve alt uçlarına çok yakın yerleşimlidirler Timus, karotid yaprağı, ön mediastendeki herhangi bir alanda da lokalize olabilir Paratiroid bezinin aktivitesi kanda bulunan serbest (iyonize) kalsiyum düzeyi ile kontrol edilir (hipotalamus ya da hipofiz ile değil) Azalmış serbest kalsiyum düzeyi PTH sentezini ve salınımını uyarır.
Paratiroid bezi Büyük oranda şef hücrelerinden oluşur. Az miktarda yağ dokusu içerir. Damarlanması zengin.
PTH Osteoklastları aktive ederek kemikten kalsiyumu mobilize eder Böbrek tübüllerinden kalsiyumun reabsorbsiyonunu artırır Vitamin D nin böbreklerde aktif dihidroksi formuna dönüşmesini artırır GIS ten kalsiyum absorbsiyonunu artırır İdrarla fosfat atılımını artırır
Hiperparatiroidizm Primer hiperparatiroidizm Spontan otonom PTH aşırı yapımı olur Sekonder hiperparatiroidizm Kronik böbrek yetmezliği sonucu ortaya çıkar Tersiyer hiperparatiroidizm Daha az sıklıkla görülür. Kronik böbrek yetmezliği sonucu gelişir.
Primer Hiperparatiroidizm En sık görülen endokrin bozukluklardan biridir Hiperkalseminin önemli bir nedenidir Paratiroid adenomu yada bezlerin primer hiperplazisi sonucu ortaya çıkar. Nadiren paratiroid karsinomu ile. MEN sendromlarının komponenti olarak gelişebilir En sık görülen patern diffüz ya da multinodüler olabilen şef hücre hiperplazisidir
Primer Hiperparatiroidizm Klinik Kemik ağrıları, böbrek taşları, karın krampları ve psikolojik yakınmalar Kabızlık, bulantı, peptik ülser, pankreatit, safra taşları Depresyon, letarji, bayılma Kas zayıflığı, hipotoni, poliüri, polidipsi En sık görülen laboratuvar belirtisi serum iyonize kalsiyum düzeyinde artış Serum kalsiyum düzeyine göre PTH düzeyleri uygunsuz olarak artmıştır Serum fosfat düzeyi düşüktür Kalsiyum ve fosfatın ikisi de idrarla atılımı fazladır
Hipoparatiroidizm Hiperparatiroidizmden çok daha seyrek Tiroid cerrahisi sırasında paratiroidlerin de çıkarılması ya da bezlerin primer idiyopatik atrofisi neden olur Timus aplazisi gibi bazı gelişimsel anomalilerde de hipoparatiroidizm görülebilir Klinik: hipokalsemiyle ilişkili bulgular. Uyuşma, Chvostek ve Troseau bulguları, karpopedal spazm, bayılmalar Morfoloji: Katarakt, beyin bazal ganglionlarında kalsifikasyon, diş anormallikleri, osteoskleroz ve osteomalazi olabilir.