TROMBOEMBOLİ Yard.Doç.Dr.Özgür Selek Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. 1
Tanım Tromboemboli: Venöz dolaşımda oluşan patolojik trombozların genel adı. Venöz sistem içinde fizyolojik gereksinim olmaksızın pıhtı oluşması durumu En sık derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner tromboemboli (PE) kliniği şeklinde karşımıza çıkmaktadır. 2
İnsidans Yıllık insidansı genel populasyonda 0,7-1,9/1.000 18 yaş altında 1/100.000 Erkek-kadın oranı 1,2:1 Yatan hastalarda beklenmeyen ölümlerin en sık sebebi ABD de en çok dava edilen medikal MALPRAKTİSTİR. -Nordstrom M, Lindblad B, Bergqvist D, Kjellstrom T. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. J Intern Med. Aug 1992;232(2):155-160. -Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ, 3rd. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year populationbased study. Arch Intern Med. Mar 23 1998;158(6):585-593. -White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation. Jun 17 2003;107(23 Suppl 1):I4-8. -Anderson FA, Jr., Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med. May 1991;151(5):933-938. 3
İnsidans PE gelişen hastalarda %70 oranında DVT DVT gelişen hastalarda %50 pulmoner emboli DVT %10 u (PE 1/3 ü) tedavi başlanamadan ilk 1 saat içerisinde ölür. Tedavi başlananların %10 u ilk bir ay içerisinde ölür. Ciddi kardiyopulmoner hastalığı bulunanlarda mortalite %30 Hastaların %50 sinde post-trombotik sendrom Cushman M, Tsai A, Heckbert SR. Incident rates, case fatality, and recurrence rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolus: the Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology (LITE). Thromb Haemost2001;86: 4
Mekanizma Endotel Hasarı Virchow Triadı Venöz Staz Hiperkoagulasyon 5
Cerrahi hasta grubu her üç nedeni de barındıran VTE deneysel modeli 6
Yerleşim DVT en sık Alt ekstremite venleri Derin baldır venleri Pelvik venler İnferior vena kava Superior vena kava Üst ekstremite venleri 7
Yerleşim Distal DVT Hastaların yaklaşık yarısında 72 saat içerisinde spontan geriler. İzole distal DVT genellikle asemptomatiktir. PE ye pek yol açmazlar. Proksimal DVT Femoral ve/veya iliak venin kısmi veya tam trombozudur. Derin femoral ven - ana femoral ven bileşkesinin üzerindeki tüm trombozlarda semptomlar daha ağırdır. PE riski 2,4 kat daha yüksektir 8
Risk Faktörleri Major Risk Faktörleri Güçlü Orta Zayıf Minör Risk Faktörleri Kalça kırığı Artroskopik diz cerrahisi >3 gün yatak istirahatı Kalça veya diz cerrahisi Santral venöz kateter 6 saatin üzerinde yolculuk Major cerrahi girişim Kemoterapi İleri yaş (>60 yıl) Major travma Konjestif kalp yetersizliği Obesite Spinal kord yaralanması Solunum yetersizliği Batın Laparoskopisi Hormon replasman tedavisi Oral kontraseptifler Kanser İnme Gebelik (doğum sonrası) Geçirilmiş VTE Trombofili Gebelik (doğum öncesi) Variköz venler Nefrotik sendrom MPD 9
Risk faktörlerini nasıl tespit edebiliriz? Hikaye Fizik Muayene 10
Birincil/Sebebi bilinmeyen VTE ölçütleri. Tekrarlayan VTE öyküsü 50 yaş altında VTE atağı Provokasyon olmaksızın her hangi bir yaşta VTE atağı Olağan dışı bölgelerde VTE (serebral, mezenterik, portal, hepatik) Aile öyküsüne sahip VTE olguları Gebelik, oral kontraseptif veya hormon replasman tedavisine ikincil VTE atağı doğumsal veya kazanılmış trombofili araştırması Van Cott EM, Laposata M, Prins MH. Laboratory evaluation of hypercoagulability with venous or arterial thrombosis. Arch Pathol Lab Med. Nov 2002;126(11):1281-1295. 11
Trombofili Risk Faktörleri 12
Kalıtsal Trombofili Nedenleri Faktör V Leiden mutasyonu Protein C eksikliği Protein S eksikliği Antitrombin eksikliği Protrombin nokta mutasyonu 13
Kalıtsal Trombofili Türk Hematoloji Derneği Kalıtsal Trombofili Ulusal Tedavi Rehberi 2011 14
Hastanede yatan olgularda DVT prevelansı. Hasta grubu DVT prevelansı (%) Dahili hastalık 10-20 Genel cerrahi 15-40 Major jinekolojik cerrahi 15-40 Major ürolojik cerrahi 15-40 Nöroşirürji 15-40 İnme 20-50 Kalça veya diz cerrahisi 40-60 Major travma 40-80 Spinal cord hasarı 60-80 Yoğun bakım 10-80 15
Tekrarlayan Venöz Tromboemboli En belirgin risk faktörü VTE öyküsüdür. VTE öyküsü olan olgularda tekrarlama riski 6 kat daha yüksektir. İlk VTE atağı sonrası 10 yıl içerisinde olguların %30 unda atak tekrarlamaktadır. Tekrar oranının en yüksek olduğu dönem, antikoagülan tedavinin kesilmesi sonrası ilk 2 yıl. Tekrarlayan VTE de genetik mutasyon varlığı? -Prandoni P, Lensing AW, Cogo A, et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med. Jul 1 1996;125(1):1-7. -Heit JA, Mohr DN, Silverstein MD, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ, 3rd. Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study. Arch Intern Med. Mar 27 2000;160(6):761-768. 16
Klinik Bulgular ASEMPTOMATİK Bacakta çap artışı Isı artışı Hassasiyet Ani ölüm 17
Teşhis Klinik muayene Homans Bulgusu D-Dimer Fibrin parçalanma ürünü Yüksek negatif prediktif değer (DVT ekarte) Yalnız başına tanı koydurmaz. 18
Teşhis Kompresyon USG Renkli Doppler USG Duyarlılık Proksimal DVT %96 Distal DVT %75 Kontrast venografi altın standart 19
Ayırıcı Tanı Lenfatik tıkanıklık Sellülit Travmatik kontüzyon Tendon rüptürü Konjestif kalp yetmezliği Nefrit Arteryel tıkanıklık 20
DVT Olasılık Değerlendirmesi Wells Skoru Yüzeyel venöz kollateraller (variköz olmayan) 1 Derin venöz sistem trasesinde hassasiyet 1 Tek taraflı baldır ödemi (asemptomatik bacağa göre >3 cm) 1 Tüm bacakta ödem 1 Üç günü aşan yatak istirahati veya son 3 ay içinde majör cerrahi 1 Paralizi, parestezi ya da alt ekstremitenin alçı ile immobilizasyonu 1 Geçirilmiş DVT 1 Aktif kanser: Son 6 ayda kemoterapi veya halen palyatif tedavi 1 DVT dışında başka bir tanı olasılığının yüksek olması -2 Değerlendirme Yüksek olasılık 3 Orta olasılık 2 Düşük olasılık 1 21
DVT KUŞKUSU WELLS PUANLAMASI 1 > 1 D-DIMER D-DIMER + - - + USG USG DVT DEĞİL USG + - 1 HAFTA SONRA USG + - - DVT DEĞİL - + DVT + 22
Tedavi Antitrombotik tedavi Antikoagulan tedavi Antitrombositik tedavi Trombolitik tedavi 23
Antitrombotik Tedavi Tarihçesi 24
Tedavi Antikoagulan ilaçlar 25
Tedavi - Heparin Hızlı başlangıçlı etkin tedavi Hastanede yatış zorunluluğu monitorizasyon (aptt) Ciddi kanama riski Heparine bağlı trombositopeni 26
Tedavi Warfarin Yavaş ve gecikmiş etki Eliminasyon geç-yarılanma ömrü uzun Terapötik aralık dar Çoklu ilaç ve diyet etkileşimi Sık izlem-standart olmayan doz ayarlaması Preoperatif hazırlık gerekliliği Deri nekrozu-venöz gangren 27
Tedavi Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin DMAH heparinin içindeki polisakkaritlerin depolimerizasyonu ile veya standart heparinin fraksiyonlanması ile elde edilirler. Dalteparin ( Fragmin), enoksaparin ( Clexane), nadroparin ( Fraxiparin), parnaparin ( Flaxum), tinzaparin ( İnnohep), bemiparin, reviparin, sertoparin, ardeparin.. Pıhtılaşma zamanını çok az değiştirerek olasılıkla kanamaya neden olmaksızın trombus oluşumunu engellerler. 28
Tedavi - DMAH Avantajları Kanamaya daha az neden olurlar: antitrombin etkinlikleri düşük. İzlem testlerine gerek yok. Biyoyararlanımları daha yüksek, daha uzun süre plazmada kalırlar. Heparinle indüklenen trombositopeni, osteopeni riski daha düşük Dezavantajları Kanama oluşursa etkisi hemen sonlanmaz. Protamin sülfat ile kısmen nötralize olur Gebelikte güvenliliği ve etkinliliği hakkında yeterince veri yok. 29
Tedavi Yeni nesil ilaçlar 30
Tedavi - Fondaparinux Sentetik heparin türevi Antitrombin tarafından faktör Xa inhibisyonuna aracılık eder fakat trombin inhibisyonu yapmaz. Antitrombinden başka plazma proteinleri ve kan hücreleriyle belirgin bir etkileşimi olmadığı için pıhtılaşma izlemi gerek yok Yarılanma ömrü 17-21 saat 31
Tedavi - Apixaban Oral, direk, selektif faktör Xa inhibitörü Organ toksisitesi veya KCFT enzim yüksekliğine neden olmaz. Oral biyoyararlanımı iyi Yiyeceklerden etkilenmez. Yarılanma ömrü ~12 saat 32
Tedavi - Rivaroxaban Oral alım sonrası pik plazma konsantrasyonu yaklaşık 3 saat Yarılanma ömrü 4-9 saat İlaç-ilaç etkileşimi çok az; Yiyecek etkileşimi çok az Oral biyoyararlanımı > 80% 33
Tedavi - Dabigatran Serbest ve bağlı trombini direkt olarak inhibe eder Plazma pik konsantrasyonu 1,5 saat Yarılanma ömrü 14-17 saat Quinine/quinidine, PPI ve verapamil ile ilaç etkileşimi var. Dispepsi yan etkisi belirgin 34
Tedavi Yeni nesil ilaçlar Avantajları Hızlı antikoagülan etki Parenteral forma ihtiyaç yok Yarılanma ömrü kısa Rutin laboratuvar izlemine ihtiyaç yok Yiyecek ve ilaç etkileşimi azyok Vitamin K alınımında bir sınırlama yok Dezavantajları Kısa yarılanma ömrü, bir iki doz atlanmasında etki kaybı Antidot yok. Ciddi kanama ve acil durumda algoritma yok Geçerliliği ispatlanmış izlem metodu yok Özel durumlarda (obezite, yaşlılık, renal yetersizlik) doz ayarlaması ve yönetim algoritması yok Pahalı ilaçlar 35
Tedavi - Antitrombositikler Aspirin Dipiradomol Tiklodipin (Ticlid) / klopidogrel (Plavix) Ticagrelor /cangrelor Cilastazol (Pletal) 36
Tedavi Trombolitik Streptokinaz, ürokinaz, tpa Vasküler hasar kanıtları gösteren yaygın ileofemoral tutulumlu hastalarda. Posttrombotik sendrom sıklığını azaltır. Heparine göre daha hızlı pıhtı rezolüsyonu. Mortalite ve PE tekrar riskinde önemli bir azalma sağlamaz. Major kanama ve intrakranial kanama riski daha yüksek. 37
Tedavi Cerrahi Trombektomi Yaygın venöz tromboz Antikoagulan tedavi kontrendike ise Postoperatif tekrarlayan trombüs oluşumu sıktır, bu nedenle nadir tercih edilir. 38
Tedavi - İnferior Vena Kava Filtresi Post operatif mortalite ve morbiditeyi azaltır Proksimal DVT si olan ve antikoagulasyona kontrendikasyonu olanlar Uygun antikoagulasyona rağmen ilerleyici tromboembolizmi olanlar Komplikasyonları: filtre kırılabilir, Vena Kava da oklüzyon, erozyon, perforasyon, uygunsuz yere yerleşim Vena kava bağlanması (caval interruption) morbidite ve mortalite yüksektir 39
Tedavi Süresi Antikoagülan tedavi altında VTE tekrarlama oranı %8,8 Tekrarlama genellikle tedavinin başlamasından sonraki 3 ay içinde Tekrarlayan VTE oranı, 3-6 ay ile karşılaştırıldığında 6-12 ay antikoagülan tedavi alan olgularda %40 daha az saptanmıştır. Sebebi bilinmeyen DVT si olan ve yüksek riskli olgularda VTE nin tekrarlama oranı, 3 ay oral antikoagülan alan grupta %27,4 iken ömür boyu antikoagülan tedavi alan grupta %1,3 olarak saptanmıştır. Cerrahi veya travma gibi geçici risk faktörlerine bağlı gelişen VTE de tekrarlama oranı belirgin olarak düşüktür. Douketis JD, Kearon C, Bates S, Duku EK, Ginsberg JS. Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembolism. JAMA. Feb 11 1998;279(6):458-462. Pinede L, Duhaut P, Cucherat M, Ninet J, Pasquier J, Boissel JP. Comparison of long versus short duration of anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism: a meta-analysis of randomized, controlled trials. J Intern Med. May 2000;247(5):553-562. Kearon C, Gent M, Hirsh J, et al. A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism. N Engl J Med. Mar 25 1999;340(12):901-907. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax. Jun 2003;58(6):470-483. 40
Tedavi Süresi Faktör V Leiden Mutasyonu İlk VTE atağı sonrası 3-6 ay antikoagulan tedavi Ortopedik cerrahi sonrası olası VTE öyküsü olan FVL taşıyıcılarında, daha yüksek dozda veya daha uzun süre VTE proflaksisi uygulanmalıdır. Semptomu olmayan FVL taşıyıcılarında uzun dönem birincil antitrombotik tedavi önerilmemektedir. VTE öyküsü varlığına bakılmaksızın FVL taşıyıcılarına, VTE risk faktörleri ile karşılaşacakları zaman uygun proflaksi verilmelidir. Press RD, Bauer KA, Kujovich JL, Heit JA. Clinical utility of factor V leiden (R506Q) testing for the diagnosis and management of thromboembolic disorders. Arch Pathol Lab Med. Nov 2002;126(11):1304-1318. 41
Komplikasyonlar (Erken) Pulmoner emboli, Phlegmasia alba dolens (PAD) Phlegmasia cerulea dolens (PCD) Venöz gangren (VG) Bakteriyemi Akut renal yetmezlik 42
Komplikasyonlar (Geç) Post trombotik sendrom Ödem Cilt lezyonları Kronik venöz staz Sekonder varis Dermatoskleroz 43
Profilaksi Venöz staz TDP sonrası ilk 6 gün daha fazla TDP sonrası VTE riski 3 ayda normale döner. -McNally MA, Bahadur R, Cooke EA, Mollan RA. Venous haemodynamics in both legs after total knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 1997 Jul;79(4):633-7. -Bjørnarå BT, Gudmundsen TE, Dahl OE. Frequency and timing of clinical venous thromboembolism after major joint surgery. J Bone Joint Surg Br. 2006 ; 88 ( 3 ): 386 391 -White RH, Romano PS, Zhou H, Rodrigo J, Bargar W.Incidence and time course of thromboembolic outcomes following total hip or knee arthroplasty. Arch Intern Med. 1998 ; 158 ( 14 ): 1525 1531. 44
Profilaksi - Mekanik Antitrombotik çorap Antitrombotik çorap Antitrombotik çorap + aralıklı pnömotik kompresyon Risk azalma oranı DVT %15,9 %4,7 %70 Lacut K, et al. Prevention of Venous Thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrage. Neurology, 2005 45
Profilaksi - Mekanik Aralıklı pnömotik kompresyonun (APK) TDP sonrası tromboprofilakside etkili Ancak hasta uyumunun ve toleransı düşük Hastaneden çıktıktan sonra uygulanamaz. 46
Profilaksi - Mekanik «transcutaneous peroneal nerve stimulator» Perop ve postop TENS cihazı kullanımı tromboemboliyi azaltır. Izumi M, Ikeuchi M, Aso K, Sugimura N, Kamimoto Y, Mitani T, Ueta T, Sato T, Yokoyama M, Sugiura T, Tani T. Less deep vein thrombosis due to transcutaneous fibular nerve stimulation in total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Nov;23(11):3317-23 47
Profilaksi 48
Profilaksi 49
Profilaksi 50
Profilaksi -2012 ACCP 51
Profilaksi -2012 ACCP Total diz protezi sonrası minimum 10-14 gün DMAH Fondaparinux Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Aspirin Warfarin 52
Profilaksi -2012 ACCP DMAH ile profilaksiye preoperatif ya 12 saat önce ya da postoperatif 12 saat sonra başla Fondaparinux 2,5 mg ile profilaksiye postoperatif 6-8. saatte başla Rivaroxaban 10 mg ile profilaksiye postoperatif 6-8. saatte başla Dabigatran 150-220 mg ile profilaksiye postoperatif 4. saatte yarım doz başla Apixaban 2,5 mg ile profilaksiye postoperatif 12-24. saatte başla 53
Profilaksi -2012 ACCP Major ortopedik cerrahide 35 güne kadar profilaksiyi uzat. 54
Profilaksi -2012 ACCP Kanama riski sıralaması fondaparinux > rivaroxaban > warfarin. Dabigatran ve apixaban da bu risk daha düşük Fondaparinux yaşlı ve <50 kg hastalarda daha yüksek kanama riskine sahip Rivaroxaban major kanama oranı %6,8 enoxaparin ise %2,2 Ricket AL, et al. Comparison of Postoperative Bleeding in Total Hip and Knee Arthroplasty Patients Receiving Rivaroxaban or Enoxaparin. Ann Pharmacother. 2016 Apr;50(4):270-5. 55
Profilaksi -2012 ACCP İlk Tercih İlk Tercih DMAH Eğer hasta DMAH kullanamıyor veya heparine bağlı trombositopeni hikayesi varsa Fondaparinux, Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban, Aspirin, Warfarin 56
Profilaksi -2012 ACCP Hastane de yatış süresince farmakolojik profilaksiye ek olarak aralıklı pnömotik kompresyon Kanama riski yüksek hastada aralıklı pnömotik kompresyon Mekanik ve farmakolojik profilaksi kontraendike ise inferior vena kava filtresi Asemptomatik hastalara da taburculuk öncesi USG taraması 57
Traneksamik Asit ve TDP Anti fibrinolitik Teorik olarak tromboemboli riskini arttırır. TDP sonrası kanamayı %40 azaltır. DVT riski açısından sorun yok??? IV veya topikal uygulama sonrası DVT açısından fark yok. DVT gelişirse genellikle asemptomatik -Charoencholvanich K, Siriwattanasakul P. Tranexamic acid reduces blood loss and blood transfusion after TKA: a prospective randomized controlled trial. Clin Orthop Relat Res. 2011 Oct;469(10):2874-80. -Xie J, Ma J, Kang P, Zhou Z, Shen B, Yang J, Pei F. Does tranexamic acid alter the risk of thromboembolism following primary total knee arthroplasty with sequential earlier anticoagulation? A large, single center, prospective cohort study of consecutive cases. Thromb Res. 2015 Aug;136(2):234-8. -Wei Z, Liu M.The effectiveness and safety of tranexamic acid in total hip or knee arthroplasty: a meta-analysis of 2720 cases. Transfus Med. 2015 Jun;25(3):151-62. 58
VTE Hikayesi Sonrası TDP VTE öyküsü olanda risk 4-6 kat yüksek VTE sonrası ne kadar süre geçerse risk o kadar azalır. Ancak 10 yıl içerisinde olguların %30 unda atak tekrarlamaktadır. Yine de hasta TDP istiyorsa minimum 3 ay beklemek lazım??? 59
Posttrombotik sendromda TDP Geçirilmiş DVT sonrası gelişen posttrombotik sendromu olan hastalarda TDP???? 60
DVT geçiren hastanın aile bireyleri Koruyucu hekimlik görevimiz Hangi hastanın yakınları uyarılmalı??? Tromboza eğilimli aile: Birinci derece akrabaların en az ikisinde genç yaşta (<40) VTE atağı 61
TEŞEKKÜRLER 62