Derin Ven Trombozu (DVT) Dr. Ö.Faruk AYDIN KEAH Acil Tıp Kliniği

Transkript

1

2

3

4 Derin Ven Trombozu (DVT) Dr. Ö.Faruk AYDIN KEAH Acil Tıp Kliniği

5 Sunum Planı 1. Acil servis için DVT VTE? 2. Anatomi, Patofizyoloji 3. Klinik Prezentasyon ve DVT tipleri 4. Tanı Laboratuar ve Görüntüleme 5. Tedavi

6 1 Acil Serviste DVT! Acil hekimi için VTE neden önemlidir? Gerçek insidans tam bilinmemekle beraber, Acil Servisten, yıllık hastaneye yatış (DVT) Klinik değişken sessiz total iliofemoral venöz obstrüksüyon ve ekstremite kaybı Venöz TE acil serviste tanı ve tedavisi VTE nelerdir? DVT ve PTE Pulmoner Trombo Emboli

7 2 Anatomi / Patofizyoloji Alt ekstremite venöz anatomisi: Yüzeyel venler Derin venler

8 2 Anatomi / Patofizyoloji Alt ekstremite venöz anatomisi: Yüzeyel venler V Saphena Magna V Saphena Parva Perforan Venler Derin venler V Femoralis V Poplitealis V Tibialis Anterior V Tibialis Posterior V Fibularis (Peronealis)

9 2 Anatomi / Patofizyoloji Derin Venler Yüzeyel Venler Baldır Venleri

10 2 Anatomi / Patofizyoloji İngüinal ligament ve popliteal ven arasında Proximal DVT popliteal ven distalinde izole baldır ven trombozu

11 2 Anatomi / Patofizyoloji Tromboz Oluşumu (Endotel hasarı + Staz + Viskozite artışı) Edinsel ve kalıtsal bir çok nedene bağlı olabilir. Fibrin + Trombosit + Lökosit ve Eritrosit kümelenir. Trombüs oluşur.

12 3 Klinik Prezentasyon / DVT Tipleri İlk bulgular sessiz olabilir. Baldırda hafif kramp veya sadece dolgunluk hissi olabilir. DVT nin akut döneminde bir çok hasta CHARLEY HORSE şeklinde kas kramplarından bahseder. CHARLEY HORSE : Kuzey Amerika da genellikle bacak ve baldır ağrıları için kullanılan bir terim DAMAR DAMAR ÜSTÜNE BİNDİ HOCAM

13 3 Klinik Prezentasyon / DVT Tipleri Sağa kıyasla sol bacakta biraz daha fazla görülür. (Sağ iliac arterin sol iliac vene bası yapması nedeni ile) Acil serviste bilateral DVT Tüm olguların %10 u

14 3 Klinik Prezentasyon / DVT Tipleri Klasik HOMANS bulgusu DVT için spesifik ve DUYARLI değildir. (Diz ekstansiyondayken ayağın pasif dorsiflexiyonunda baldırda ağrı olması)

15 3 Klinik Prezentasyon / DVT Tipleri Yakın zamanda IV infüzyon tedavi alınması veya kalıcı kateter mevcudiyeti hastalarda aksiller vende tromboz oluşumuna ve üst ekstremitede DVT ye yol açabilir. Kateter olmayan vakalarda DVT sıklıkla dominant ekstremitede meydana gelir. Hastalar genellikle yüzüklerinin parmaklarını sıktığından şikayet eder, Bu durum DVT nin erken belirtilerindendir.

16 3 Klinik Prezentasyon / DVT Tipleri Louvel bulgusu: Öksürürken bacak ağrısı olması Mayr bulgusu: Baldırın temasa ağrılı cevap vermesi ve sıcak olması Denecke bulgusu: Plantar fleksiyonunda ağrının artması Homans belirtisi: Ayak dorsifleksiyonu ile baldırda ağrı olması Pratt belirtisi: Diz arkası bölgede hassasiyet olması, Tschmarke belirtisi: Baldırı sıkma ile ağrı olması, Ducuing belirtisi: Baldır ballotmanında ağrı olması, Bisgard belirtisi: Ayak tabanına basma ile ağrı olması, Payr belirtisi: Aşil tendonunu sıkma ile ağrı olması, Neageli-Natis belirtisi: Öksürme esnasında bacakta ağrı veya yürüme esnasında baldırda kramp olması, Löwenberg belirtisi: Tansiyon aleti ile uylukta sistemik basıncın üzerinde basınç uygulandığında hasta bacak baldırında ağrı olmasıdır.

17 3 Klinik Prezentasyon / DVT Tipleri 1. Yüzeyel Bacak Trombofilebitleri 2. İzole Baldır Ven Trombozu 3. Phlegmasia Cerulea Dolens (Painful Blue Leg) Massif ileofemoral oklüzyon tüm bacakta şişlik - ağrı 4. Üst Ekstremite Venöz Trombozu

18 Sunum Planı 1. Acil servis için DVT VTE? 2. Anatomi, Patofizyoloji 3. Klinik Prezentasyon ve DVT tipleri 4. Tanı Laboratuar ve Görüntüleme 5. Tedavi

19 4 Tanı - Laboratuar / Görüntüleme Tanı için öncelikle PRETEST (PTP) (+1) Aktif Kanser (son 6 ay içinde kanser tedavisi) (+1) 3 Günden uzun süre yatağa bağımlı olmak veya 12 hafta içinde major cerrahi (genel veya bölgesel anestezi ile) (+1) Bir bacakta diğerine göre >3 cm çap artışı (+1) Nonvarikoz 10 cm den uzun kollateral yüzeyel venlerin olması (+1) Bacağın tamamında şişlik (+1) Derin ven sistemi boyunca lokalize hassasiyet (+1) Semptomatik olan bacakta gode bırakan ödem (+1) Parezi, Parestezi veya etkilenen alt eksremitenin alçı ile immobilizasyonu (+1) Daha önce DVT tanısı (-2) DVT den daha güçlü bir alternatif tanının olması

20 4 Tanı - Laboratuar / Görüntüleme PRETEST Sonuç Değerlendirme; 2/1 Düşük risk, >1 Yüksek risk (*) -2/0 Düşük risk, 1/2 Orta risk, >2 (3-9) Yüksek risk (*) Düşük test skoru olan hastalarda DVT tanısı kantitatif D-Dimer ölçümünün negatif olması ile dışlanabilir.

21 4 Tanı - Laboratuar / Görüntüleme DVT? Ayırıcı Tanı! Kas yaralanmaları Hematom Selülit Vaskülit Lenfödem Fraktür Yüzeyel tromboflebit Kronik venöz yetmezlik Proximal venöz bası (tümör, gebe uterusu) Konjestif kalp yetmezliği (genellikle bilateral) Hipoalbüminemi (genellikle bilateral)

22 4 Tanı - Laboratuar / Görüntüleme D-Dimer Yüksekliği bir çok durumda görülebilir. (Malignite, Gebelik, İleri yaş, Uzun süre yatağa bağımlılık, Geçirilmiş cerrahi, MI, Strok, Enfeksiyon) D-Dimer konsatrasyonu pıhtı büyüklüğü ile koreledir (?) Pıhtı olgunlaştıkça seviyesi azalır. 75 farklı D-Dimer ölçüm tekniği mevcut. En sık kullanılan 2 yöntem kantitatif ELISA ve İmmunotirbidimetrik ölçüm yöntemi Kantitatif ölçümde anlamlı seviye >500ng/mL Kalitatif yöntemlerin özgüllüğü ve duyarlılığı daha düşük

23 4 Tanı - Laboratuar / Görüntüleme DVT değerlendirilmesi Klinik + D-Dimer Ve Doppler-USG nin birlikte kullanımı ile yapılmalıdır. Doppler değerlendirme tecrübeli ve yetkili biri tarafından yapılırsa tanı %95 Bir çok radyoloji birimi 3 farklı noktadan değerlendirme kullanmaktadır. (Common Iliac, Sperficial Femoral ve Popliteal Ven) Düşük risk gurubundaki hastalarda 3 nokta değerlendirmesi tanıyı dışlamak için yeterlidir. Negatif kantitatif D-Dimer ve 3 nokta Doppler USG herhangi bir PTP skoru olan hastanın dışlanması için yeterlidir. BT Anjiografi-Venografi / MR Anjiogarfi-Venografi görüntüleme yapılabilir.

24 5 Tedavi Yüzeyel Bacak Trombofilebitleri: Sıcak kademeli kompres tedavisi NSAİİ 2-5 gün içinde kontrol USG de Pıhtı varsa Antikoagulan başlanır (Süre?) 10 gün süreyle DMAH

25 5 Tedavi İzole Baldır Ven Trombozu Tedavi önerileri tartışmalı! Yaklaşık %25 i proksimale yayılır proksimal DVT gibi antikoagulan tedavi gerekir. (Ancak bu çalışmaların çoğu hospitalize ve postop hastalarda yapıldığı için ayaktan hastalara göre daha yüksek risk taşımaktadır) Başka bir antikoagulan kullanım endikasyonu olmayan ayaktan sağlıklı hastalar için yakın takip, 2-5 gün içinde Doppler-USG tekrarı ve antiagregan tedavi (325mg/gün enterik kaplı aspirin) uygulanabilir.

26 5 Tedavi Phlegmasia Cerulea Dolens (Painful Blue Leg) Arteryel oklüzyonu taklit edebilir. Ağrılı siyanotik ekstremite Acil trombektomi gerektirir, erken dönemde KVC konsültasyonu istenmelidir. KVC doktoruna ulaşılamıyor ve kontrendike durum yoksa trombolitik tedavi uygulanabilir. (Trombozun distalinden periferik damar yolu ile infüzyon olarak 1mg/dk dozunda 50 mg ALTEPLASE) Arteryel spazm oluşumuna yol açıp phlegmasia alba dolens Ağrılı beyaz bacak süt bacak

27 Üst Ekstremite DVT 5 Tedavi Üst ekstremite kateterizasyonunun artması ile insidansı giderek artmaktadır. Axiller venden kaynaklanan PTE oranı femoral ven ile benzerdir. Axiller ve subklavian ven dışındaki üst ekstremite DVT leri sağlıklı genç erişkinlerde izlenebilir. İzole brakial ven trombozu için optimal tedavi tartışmalı. Sistemik antikoagulasyonun faydasını gösteren yeterli kanıt yok. Yüzeyel trombofilebit için standart tedavi yöntemleri kullanılabilir.

28 Komplikasyonlar!!! En korkulan ve ölümcül komplikasyon: PTE Venöz kapakçıklarda harabiyet Venöz yetmezlik, Postflebitik sendrom Geçmeyen şişlik ve ağrılar, Cilt değişiklikleri İyileşmeyen ülserler, İş ve iş gücü kaybı

29 Bitti mi? Bitmedi KEREM devam edecek