T.C SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY KADIN DOĞUM VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RİSKLİ PRETERMLERDE TRANSPORT EDİLEN VE EDİLMEYEN GRUPLARIN MORBİDİTE VE MORTALİTE YÖNÜNDEN KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) KLİNİK ŞEFİ: Dr. SULTAN KAVUNCUOĞLU Dr. NURTEN BAYRAM İSTANBUL - 2006
TEŞEKKÜR Hastanemiz başhekimi, Sayın Dr. Hüseyin Aldemir e, Çalışmanın planlanmasında ve yürütülmesinde her aşamasında klinik bilgi ve deneyimleriyle çalışmayı yönlendiren, bilimsel ve manevi desteğini hiçbir zaman esirgemeyen Klinik Şefim Sayın Dr. Sultan Kavuncuoğlu na, Asistanlık sürem boyunca klinik bilgi ve tecrübelerinden büyük ölçüde yararlandığım Klinik Şeflerim Sayın Dr.Gönül Aydoğan, Sayın Dr. Rengin Şiraneci, Sayın Dr.Edal Adal a, Uzmanlık Eğitimim süresince bilgilerinden yaralandığım şef yardımcıları, başasistan, uzman doktorlarına ve asistan arkadaşlarıma, Yaşamımın her anında bana maddi ve manevi desteğini esirgemeyen aileme, yakın dostlarıma teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER BÖLÜM SAYFA 1.KISALTMALAR 1 2.GİRİŞ VE AMAÇLAR 2 3.GENEL BİLGİLER 3 4.MATERYAL VE METOD 22 5.BULGULAR 27 6.TARTIŞMA 37 7.ÖZET 41 8.,KAYNAKLAR 42
KISALTMALAR DDA: Düşük Doğum Ağırlığı ÇDDA: Çok Düşük Doğum Ağırlığı RDS: Respiratuar Disters Sendromu GM-IVK: Germinal Matriks İntraventriküler Kanama SGA: Small for Gaestasyonel Age BPD: Bronkopulmoner Displazi ROP: Prematüre Retinopatisi NEK: Nekrotizan Enterokolit PDA: Padent Ductus Arteriosus PVL: Periventriküler lökomalazi EMR: Erken Membran Rüptürü EDT: Erken Doğum Tehditi
GİRİŞ VE AMAÇ Dünyada ülkelere göre değişmekle beraber tüm gebeliklerin yaklaşık %10 nu 2500 gr ve altında doğan düşük doğum ağırlıklı (DDA) bebekler oluşturur. Düşük doğum ağırlıklı yenidoğanların ise % 70-75 i prematüre doğumlardır. Doğum eyleminin 37. gebelik haftası tamamlanmadan başlamasına erken doğum tehditi, eylemin bebeğin doğumuyla tamamlanmasına preterm doğum yada erken doğum adı verilir. Zamanından önce doğan bebek prematüre (olgunlaşmamış) olarak adlandırılır. Gelişmiş ülkelerde son 30-35 yıldır ülkemizde ise son 15-20 yıldır Yenidoğan Yoğun Bakım Üniteler i (YYBÜ) nin kurulması, teknik donanımın sağlanması, ekip oluşturulması, sürfaktan ve destek tedavilerinin devreye girmesi sonucu riskli yenidoğanların özellikle prematürelerin yaşatılma oranları artmıştır (1). Prematüre bebeklerin farklı fizyolojik ve anatomik özellikleri nedeniyle postnatal yaşamda ciddi sorunlarla karşılaşmaktadır. Bu sorunlar: respiratuar distres sendromu (RDS), germinal matriks intraventriküler hemoraji (GMİVH), nekrotizan enterokolit (NEK), bronkopulmoner displazi (BPD), sepsis şeklinde sıralanabilir. Özellikle solunum problemi olan prematürler mekanik ventilatörde solunum desteğine gereksinim gösterdiklerinden yoğun bakım (III. Düzey) ünitelerinde izlenmek durumundadırlar. Erken neonatal mortalitenin (0-7 gün) %50 si ilk 24 saat %70-75 i ilk 72 saate gerçekleşir (2). İlk haftada ölüm oranlarının bu denli yüksek olduğu yenidoğanların özellikle prematürelerin yaşamın ilk saatlerinden itibaren ciddi bir yoğun bakım ihtiyaçları vardır. Batıda yapılan çalışmalar sonucu transportun neonatal morbidite ve mortaliteyi olumsuz etkilediğini dolayısıyla riskli gebeliklerden doğan bebeklerin ve prematürelerin III. düzey bakımın olduğu merkezlerde gerçekleşmesi kuralına bağlanmıştır (3,4,5,6,7). Anne karnında transportu yapılan fetüs uygun merkezde doğurtularak gerekli tıbbi bakım verilirse transportun olumsuz etkilerinden korunmuş olacaktır. Bu çalışmada amacımız; erken neonatal mortalitenin yüksek olduğu 0-7 gününde başka hastanelerde doğup ünitemize transport edilen prematüreler ile in utero taşınan (hastanemizde doğan) prematüreleri morbidite ve mortalite yönünden karşılaştırmaktır. 1
GENEL BİLGİLER PREMATÜRELİK NEDİR? Normal bir gebelik 40 hafta yada 280 gün sürer. Eğer 37 hafta tamamlanmadan gebelik sonlanırsa bebek prematüre olarak kabul edilir. Prematüre bebekler gebelik haftasına göre 3 grupta incelenir (8): 1.İleri derecede premature (24-31 hafta. 32 haftanın altında doğmuş bebekler). 2.Orta derecede prematüre (32-35 hafta arası doğan bebekler). 3.Sınırda prematüre (36-37 haftasında doğan bebekler). Doğum tartılarına göre yapılan sınıflamada 2500 gr altındakiler düşük doğum ağırlığı (DDA), 1500 gr dan düşük olanlar çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA), 1000 gramın altındakiler çok çok düşük doğum ağırlıklı (ÇÇDDA) prematüre denir (8). Morbidite ve mortalitede gebelik haftası belirleyicidir. Prematürelerin doğru sınıflandırılması bebeklerin gestasyon haftasına özgün sorunları olduğu için yaklaşım açısından çok önemlidir. Prematürelerin üçte ikisi sınırda prematürelerdir. Prematürelik düzeyi artıkça bebeğin mortalite ve morbiditesi de artmaktadır. Sınırda prematüreler kısa sürede aileye adapte edilerek taburcu olmaktadırlar. İleri derece prematüre olanların tıbbi sorunları fazla olmakla ve aylarca hastahanede izlenmeleri gerekmektedir. PRETERM DOĞUMUN SAPTANABİLEN NEDENLERİ(8): Çoğul gebelik Polihidroamnios Erken membran rüptürü(emr), Koryoamnionitis Ablasyo Plasenta veya plasenta previa Uterus anomalileri Gebelikte beslenme bozukluğu Düşük sosyo ekonomik ve sosyo kültürel düzey 18 yaş altı ve 35 yaş üstü gebelik 2
Sigara, uyuşturucu, alkol, ilaç kullanımı Annenin ciddi hastalığı(hipertansiyon, preeklampsi, eklampsi, böbrek hastalığı, karaciğer, kalp hastalığı) Konjenital fetal anomaliler Fetal anomalili bebeklerde erken doğum oranı daha fazladır. Bebeklerin % 3-5 kadarı bazı anomalilerle doğabilir. Hidrops fetaliste prematüre doğum nedenleri arasındadır. Kan uyuşmazlığına yada başka nedenlere bağlı vücutta yaygın ödemin olduğu bir tablodur, burada erken doğuna neden bebeğin bulunduğu kötü tablodur. PREMATÜRELERİN FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ (8,9) 1. Emme yutma ve nefes alma kordine hareketlerle yapılabildığınden gebeliğin 34-36. haftasına kadar bu kordinasyon tam olarak gelişmemiştir. Bu nedenle enteral beslenmenin 34 haftaya kadar gavajla yapılması gerekmektedir. 2. Normal vücut ısısını sağlama yetenekleri azdır ve hipotermiye eğilimlidirler. 3. Pulmoner immatüerite sürfaktan eksikliği nedeniyle olduğu gibi, 26.haftadan küçüklerde yapısal immatüriteye de bağlıdır. 4. Solunum kontrolünün immatür olması apne ve bradikardiye neden olur. 5. Duktus arteriozusun açık kalması soldan sağa şanta neden olarak pulmonar gaz değişiminin daha fazla bozulmasına neden olur. 6. Serebral damarların immatür olması sonucu germinal matriks intra ventriküler kanamalara (GMIVK) eğilim artar. 7. Böbrekteki glomerülo tübüler dengesizlik sıvı elektrolit bozuklukları ile karşımıza çıkar. 8. Enfeksiyonlara eğilim artmıştır. 9. Glikojen, Ca, Fe depolarındaki yetersizlik, postnatal dönemde hipoglisemi, hipokalsemi, erken anemiye neden olmaktadır. 3
PREMATÜRELERİN YAPISAL ÖZELİKLERİ 1. Pretermlerde fizyolojik bir hipotoni vardır. 2. Başın gövdeye oranı normal yenidoğanla kıyasla büyüktür (preterm megasefalisi). 3. Fontanel geniş, göğüs duvarı yumuşak, karın gergindir. 4. Cilt ince, jelatinöz görünümündeve bol verniks kazeoza ile örtülüdür. 5. Derialtı yağ dokusu azdır. 6. Vücut yüzeyi ağırlığa oranla geniştir. Bu nedenle pretermlerde ısı kaybı ve insensibils sıvı kayıpları fazladır. 7. Kulak kıkırdağının yapısı yumuşaktır. 8. Meme başı pigmentasyonu yoktur veya çok azdır. 9. Sırtta omuzda, yüzde bol lanugo tüyleri vardır. 10. Ayak tabanında enine çizgiler ve bunlar arasındaki çukurluklar gelişmemiştir. 11. Genital organlar az gelişmiştir. Erkek bebekte testisler skrotuma inmemiş, kızlarda labia majorler minörleri örtmemiştir. PREMATÜRENİN SORUNLARI APNE: Genelikle bradikardi ve siyanozun eşlik ettiği, solunumun 20 saniyeden uzun süreli durması olarak tanımlanan apne, pretermlerde santral, obsrüktif ve miks tipte olmak üzere üç şekilde görülebilir (8). Santral apnede çoğunlukla solunum eforu yoktur ve %40 oranında görülür. Olguların %10 unu obstrüktif apne, %50 sini her iki nedenin bir arada olduğu miks tip apne oluşturur.gestasyon haftası azaldıkça apne görülme sıklığı artar (9). Prematüre apnesi doğum ağırlığı 1000 g ın altında olana bebeklerde %84 oranında, gestasyon haftası 37 hafta olana dek görülebilen bir sorundur. Prematüre apnesine bradikardi, desatürasyon eşlik ediyorsa veya solunumun başlaması için uyarı vermek gerekiyorsa altta yatan patoloji mutlaka araştırılmalıdır. Prematürelerde apneye neden olan durumlar(10): 1. Hipoksi, hipovolemi yapan nedenler 2. Bakteriyemi, sepsis 3. NEK 4
4. İVK, PVL, hidrosefali 5. Hipoksik iskemik ensefalopati 6. PDA ve sağdan sola şant 7. Gastroösefageal reflü 8. Hipoglisemi, hipokalsemi 9. Hiponatremi, asidoz 10. Hipotermi, hipertermi 11. Anemi 12. Lokal enfeksiyonlar 13. Üst havayolu obstrüksiyonu yapan nedenler 14. Konvülsiyon ASFİKSİ Asfiksi; organizmanın oksijenizasyon bozukluğu olup, iskemi sonucunda gelişen hiperkapni ve asidoz ile karakterize klinik tablodur. Sıklık %0.2-0.4 olarak bildirilmektedir.pretermlerde insidans artmaktadır (1). Antepartum ve doğumla ilgili olumsuz olayların etkisi ile fetusun oksijenizasyonu bozulur, kalp atım hızı azalır, doku ve organ perfüzyonları bozulur. Ölümle sonuçlanmasa bile yaşayan hastalarda ağır nörolojik sekellerin gelişmesine neden olabilir. Asfiksi nedeniyle etkilenen tüm organlar iyileşmesine rağmen SSS de oluşan hasar geri dönüşümsüzdür (11). APGAR skoru doğum salonunda bebeklerin acil değerlendirilmesi ve canlandırma gereksinimlerinin belirlenmesi için geliştirilmiş bir skorlama yöntemidir. Beşinci dakika APGAR skoru birinci dakikaya göre mortalite ve nörolojik durumu belirlemesi açısından daha anlamlıdır. Asfikside uzun dönem prognozu belirleyen faktörün düşük APGAR skoru olduğu gösterilmiştir (12). American College of Obstetrics and Gynecologists 1992 yılında asfiksiyi belirlemek için bazı kriterler tanımlamıştır. 1.Umlikal kord ph sının 7.00 ve altında olması 2.Beşinci dakika APGAR skorunun 3 ve altında olması 3.Hipoksik iskemik ensefalopati 4.Multiorgan disfonksiyonu 5
Ancak perinatal asfiksiye maruz kalmış bebeklerin sadece %21 inde bu dört kriter saptanmıştır. Bu nedenle,neonatal dönemde morbidite ve mortalite, geç dönemdeki sekelleri belirlemek amacıyla yeni tanımlamalar oluşturulmuştur. Asfixi prematürede intrakranial kanama ve/veya periventriküler lökomalasi gelişmesinde önemli etyolojik faktörlerden biridir (13). HİPOGLİSEMİ.: Hipoglisemi kan şekerinin mutlak ve göreceli olarak azalması sonucu ortaya çıkan ve çeşitli klinik bulgularla kendini gösteren bir semptomlar kompleksidir.yenidoğanda plazma şekerinin 47mg/dl altında olması hipoglisemi olarak tanımlanır. Prematürelerde seyrek olmayarak görülür. Son yıllarda kabul gören bir görüşe göre gestasyonel ve postnatal yaştan bağımsız olarak plazma glukoz düzeyinin 40 mg/dl altında olması hipoglisemi olarak kabul edilmektedir. Hipoliseminin klasik semptomları süt çocuğu ve çocukluk yaş gruplarında görülür. Yenidoğan dönemimde hipoglisemi klinik bulgu vermeyebilir. Neonatal hipoglisemi bulguları bradikardi, hipotansiyon, hipotoni anormal ağlama, beslenme güçlüğü, tremor, konvulsiyon, takipne, apne, siyanoz, solukluk, taşikardi gibi olup diğer hastalık bulgularıyla karışabilir bu nedenle ayırıcı tanısı iyi yapılmalıdır. Düşük doğum ağırlığı olan (SGA) bebeklerde hipoglisemi sıklığı %60 a kadar çıkmaktadır. Çünkü bu bebeklerde zaten az miktarda olan glikojen ve yağ depolarının hızlı tükenmesi ile genelikle hayatın birinci ve ikinci günlerinde hipoglisemi görülmektedir.ileri derecede düşük doğum ağırlıklı bebeklerde ilk 6 ve 12 saat içinde de hipoglisemi semptomları görülebilir. Prematüre bebeklerde hipoglisemi sıklığı %14 de kadar çıkabilmektedir. Depolarında yeterli glikojen ve yağ bulunmayan prematürelerde hayatın ilk 2 haftası içinde özelikle hasta prematürelerde hipoglisemi görülmektedir. Bu bebeklerin başta glikojen depolarının yetersizliği, enteral beslenme sorunları, hastalıkları ve glikoliz metabolizmasındaki yetersizlikler hipoglisemiye neden olur (8). Glikoz beyin metabolizmasının en temel substratı olup primer enerji kaynağını oluşturmaktadır. Özellikle yenidoğan ve süt çocukluğu olmak üzere çocuklarda hipoglisemi atakları konvülsiyona, beyinde atrofiye veya başka kalıcı hasarlara yol açmaktadır. 6
Hipoglisemik yenidoğanlarda mental ve motor retardasyon görülebilmekle gelişimsel gerilik %25-50 oranında görülmektedir. Hipoglisemi sonrası özellikle paryetal ve oksipital loplarda etkilenme olduğu bildirilmektedir(14). Oksipital lobun hipoglisemiden daha fazla etkilenmesi bu bölgede yenidoğan döneminde yoğun bir şekilde aksonal migrasyonun olmasına ve sinaptogenezine bağlanmaktadır (15). HİPOTERMİ: Neonatal hipotermi hayatı tehdit eden ciddi bir sorun olup yenidoğanlarda rektal olarak ölçülen vücut sıcaklığının 36 C altında olması şeklinde tanımlanır. Dünya sağlık örgütünün (WHO) tanımlamasına göre hafif hipotermi vücut sıcaklığının 34C-36 C, orta hipotermi 32-34 C ağır veya şidetli hipotermi 32 C altında olmasıdır (16). Özelikle prematüre bebeklerde vücut ısısını rektal yolla ölçmek intrakranial kanama gibi patolojilere ve kan basıncı değişikliklerine yol açabileceğinden yenidoğan ünitelerinde bu yöntem kullanılmamaktadır (17). Koltuk altı ve cilt ısısı olarak ölçüm yapılmaktadır. Ülkemizde yeterince veri olmamasına rağmen literatürde hipotermi sıklığı canlı doğanlarda %0.5 olarak bildirilmektedir. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerine yatan hastaların%5-10 da hipotermi saptanmaktadır (18,19). Gelişmekte olan ülkelerde doğumhane şartlarının elverişsiz oluşu ve transport hataları hipotermi sorununu gündemde tutmakta ve bebeklerde ciddi sorunlar oluşturmaktadır (20,21). Hasta bebeklerin hipotermiye girmeleri varolan sorunlarını daha da şidetlendirmektedir (17,22). Hipoterminin derecesi ve bebeğin ek başka sorunlarının olması komplikasyonların derecesine katkıda bulunmaktadır. Hazan ve ark (17) yaptıkları çalışmada hipotermik prematüre bebekler arasında mortalite oranını %50 den fazla bulmuşlarıdır. Hipotermi ile prematürelik derecesi arasında yakın bir ilişki vardır. Gestasyon haftası küçüldükçe hipotermi riski artar (17,22). Prematüre bebeklerin vücut ağırlıklarının düşük olması nedeniyle ısının önemli kaynağı azalmış olmaktadır. Vücut ağırlığına göre yüzey alanının fazla olması ısı kaybını artıran önemli bir faktördür. Ayrıca ısı yapımında kullanılacak ve izolasyonu sağlayacak cilt altı yağ dokusu matür bebeklerin kinden daha azdır(17,22). Titreyerek ısı oluşturmak için hareket edecek olan kas dokusu yeterince gelişmemiştir. Vazomotor cevapları zayıf, matür bebeklere göre görece olarak daha hareketsizdir, dolayısıyla ısı kaybı daha hızlı olur(17,22,23,24). 7
Hipotermideki, kardiyo vasküler değişiklikler, volümdeki ve metabolik hızdaki, yeterince azalma ile birliktedir (25,26). Hipotermide vazokonstriksiyon sonunda kardiak akımın düşmesi, metabolizmanın değişmesi ile, karaciğer beyin ve böbrekler arasında bir etkileşim olur ve ilaçların metabolizması azalır(25,26). Bu organlarda hipotermi ile birlikte daha ciddi komplikasyonların gelişmesinin nedeni zayıf perfüzyon ve yavaş metabolizmadır. SEPSİS: Yenidoğanlarda bakteriyal sepsis insidansı 1000 canlı doğumda 1-2 iken, erken doğan ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde 4-10 kat artmaktadır (27,28). Mortalite oranları %5-20 arasında değiştiğinden sepsis şüphesi olan her bebeğe genelikle antibiyotik tedavisi başlanmaktadır (29). Yenidoğan sepsisin klinik bulguları sepsise özgü değildir. Bu nedenle antibiyotik tedavisini ve hastanede kalış süresini azaltmak için,hastaların en kısa sürede doğru tanı ve tedavi alabilmelerini sağlamak için yeni tanı yöntemleri üzerinde çalışılmaktadır. Klinik değerlendirme fizik muayene ve sepsis tanısında altın standart olan kan kültürüne ek olarak lökosit sayımı total nötrofil sayımı, immatür polimorfo nükleer lökositlerin matür yada total lokositlere oranı, trombosit sayısı, C reaktif protein (CRP), eritrosit sedimantasyon hızı tanı yöntemlerinin arasındadır (29). YENİDOĞAN ENFEKSİYONLARINDA PREDİSPOZAN FAKTÖRLER (30): prematürite korioamnionitis EMR kan değişim doğumsal anomalilerdir Son sınıflamalarda yenidoğan sepsisi çıkış zamanına göre, erken(1 hafta içinde), geç (7-28 gün ) ve çok geç(1-3 ay) olarak üçe ayrılır. Sepsisin bulguları çok ağır olabileceği gibi başlangıçta çok belirsizde olabilir. En sık görülen belirti ve bulgular (31): 8
bebeğin iyi görünmemesi ateş veya hipotermi beslenmeyi redetme,karın şişliği,kusma apne, takipne, dispne taşikardi veya bradikardi hipotansiyon hipoglisemi,hiperglisemi konvülsiyon hiperbilirubinemi Erken sepsiste etken gelişmiş ülkelerde B Grubu streptokok gelişmemiş ülkelerde Gram (-) bakteriler, geç sepsiste nasokomial ajanlar Gram (-) bakteriler, koagülaz (-) stafilakoklar, çok geç sepsiste ve YBÜ de yatan ÇDDA pretermlerde mantar sepsisi ilk sırada görülür (31). HİPERBİLİRUBİNEMİ: Sarılık yenidoğan döneminin en sık rastlanılan sorunlarından biridir. Kan ve dokularda aşırı miktarda bilirubin maddesinin birikmesinden kaynaklanır. Yaşamın ilk haftasında ortaya çıkan geçici bilirubin yükselmesi fizyolojik sarılık olarak adlandırılır. Fetusta bilirubin plasenta aracılığıyla vücuttan atılır. Yenidoğan bebeklerin %90 nında sarılık görülür. Fizyolojik sarılık yaşamın ilk 3 gününde en yüksek düzeyine ulaşır ve bir hafta içinde kalıcı bir etki bırakmadan normale döner. Prematüre bebeklerde ise bu yükselme 5-7 günlerde görülür ve 4 hafta içinde normale döner. Irk beslenme şekli, gestasyon haftası, ailevi etkenler, annenin geçirdiği hastalıklar ve kullandığı ilaçlar gibi faktörlere bağlı olarak sarılığın süresi ve şiddeti artmaktadır. Pretermler term yenidoğanlara kıyasla, bilirubin ensefalopatisi yönünden daha riskli gruptur. Bu nedenle kan değişimi ve fototerapi endikasyonları ve uygulamaları term yenidoğanlardan tamamen farklıdır. Doğum ağırlığı 1500 gramdan düşük pretermlerde bilirubin düzeyinin 15mg/dl den yüksek olmasının sensorinöronal sağırlığa yol açabileceği gösterilmiştir (32). 9
PREMATÜRE RETİNOPATİSİ(ROP) 32 hafta dan ve /veya 1500 gramdan küçük prematürelerin önemli sorunudur. Prematüre retinopatisin gelişmesinde birçok risk faktörü rol oynar. Bunların arasında gestasyonel yaş düşük doğum tartsısı ve oksijen tedavisinin süresi sayılabilir. Tüm bunların yanında da tek başına prematürelik de ROP gelişmesinde büyük faktördür. Retinopati sıklığı 1500 gramdan düşük prematürelerde yüksektir. Vakaların %70-80 nin ağırlığı 1000 gramın altındadır. Etyolojide tekrarlayan apne, immatürite, ağır sepsis, hızlı yapılan kan değişimi veya kan transfüzyonu, intra ve periventriküler kanama, bronkopulmoner displazi, solunum güçlüğü sendromu, duktus arteriozus açıklığı (PDA), hiperkapni, hipokabni, indometazin kullanımı, prostaglandinler, E vitamini eksikliği, süperoksit dismutaz eksikliği veya aktivitesindeki defekt, genetik nedenler, oda ışığının devamlı ve fazla olması gibi nedenler düşünülmektedir (33,34,35). ROP, prematüre bebeklerde immatür retinanın vasküler gelişimini etkileyerek körlüğü kadar ilerleyebilir. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde gestasyon yaşı ve doğum ağırlığı daha düşük bebeklerin yaşama şansının artmasıyla ROP önemi giderek artan bir morbidite haline gelmeye başlamıştır. Patogenezinde önceleri yüksek oksijen konsantrasyonuna bağlı vazokonstriksiyon ve obliterasyon ardından neovaskülarizasyonun olduğu düşünülmekteydi. Ancak bugün retinanın periferinde bulunan spindle hücreleri sorumlu tutulmaktadır. Serbest oksijen radikalleri ile karşılaşan bu hücreler aktive olmakta ve bir anjiojenik faktör salgılayarak vazoproliferasyonu artırmaktadır (33). Süperoksit dismutaz enzimi olgunlaşma süreciyle artan ve oksijen toksisitesine karşı hücresel korunmayı sağlayan başlıca enzimdir (36). Prematürelerde bu enzimin eksikliği ROP riskini artıran bir faktördür. Retinopatinin evreleri: Retinopatinin derecesi gestasyon yaşı ve doğum ağırlığı ile ters orantılıdır. Prematüre retinopatisi 4 evrede incelenir. Evre I ve II de girişim gerekmez. %80 oranında spontan gerileme gözlenir. Ancak bu bebekler retina matürasyonu tamamlayıncaya ( 40 hafta ) kadar takip edilmeleri gerekir. Evre1 ve Evre II de kalıcı sekel çok azdır. EvreIII EvreIV de kalıcı sekelle karşılaşma oranı artar. Kriyoterepi, lazer gerekirse vitreus cerahisi uygulanabilir. 10
Prematüre retinopatisinde körlük riski %1-5 tir. Neonatalog ve oftalmologların birlikte çalışması ile bu ağır komplikasyonun erken tanısı ve zamanında tedavisi sayesinde görme kaybı riski azaltılabilir. ROP Muayenesi ve takibi: Prematüre bebeklerin ilk göz muayenesi genel olarak doğumdan sonraki ilk 4. ve 6. haftalar arasında yapılmalıdır. Ancak doğum ağırlığı 1000 gramın altında ve gestasyon yaşı 28 haftanın küçük bebeklerde daha erken dönemde ROP gelişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. İlk muayenede ROP bebekler yine terme kadar iki haftada bir kontrol edilmelidir. 32 hafta ve 1500 gramın altında doğan ve ventile edilen, oksijen alan bebekler tarama proğramına alınmalıdır (37). RESPİRATUAR DİSTRES SENDROMU (RDS) Histopatolojik olarak hyalen membran hastalığıda olarak isimlendirilen respiratuar distres sendromu (RDS), akciğerde endojen surfaktanın eksikliğine bağlı özellikle prematürelerde gelişen ciddi bir akciğer sorunudur (38). Surfaktan akciğerde hava ile temasın olduğu alanda yüzey gerilimini azaltır ve böylece alveolerin ekpirasyonda kollabe olmalarını önler, akciğerde kompliyansı artırır.rds sıklığı gebelik haftası ile ters orantılıdır. RDS için diğer risk faktörleri erkek cinsiyet sezaryanle doğum, ikinci ikiz eşi olma, aile öyküsünün olması ve annede diabetes mellitus varlığıdır (38). Eksojen sürfaktan nın 1990 lı yıllardan itibaren kullanılması ventilatör tedavisinin gelişmesi RDS li hastaların yaşam şansını artırmıştır. RDS nin izleminde, yetersiz glomerulo tübüler fonksiyon nedeniyle bebeğin erken dönemde (ilk 72 saat) sıvı elektrolit dengesi etkilemekte; aynı zamanda diürezde etkilenmektedir. Aynı zamanda pulmoner vasküler direncin artması lenfatik drenajın azalması, intertisyel ödem, diürezin gecikmesinde etkilidir. RDS de prognozu belirleyen önemli faktörlerden biri GMIVH dir (39). RDS 32 gebelik haftasında küçük bebeklerde GH küçüldükçe artan sıklıkla görülürken bu riskli grubun RDS den korunmasında antenatal steroid verilerek hastalığın şiddeti azaltılabilir. Bu bebeklerin özelikle yoğun bakım ünitelerinin bulunduğu merkezlerde doğurtulmaları dolayısıyla anne karnında transportu önemlidir. 11
BRONKOPULMONER DİSPLAZİ (BPD) İlk kez 1967 yılında Nortyway tarafından tanımlanmıştır (40). İmmatür akciğerin oksijen toksisitesi, barotravma, volütravma aşırı sıvı yüklenmesi, infeksiyon, inflamasyon, PDA, vitamin A eksikliği sonucu gelişen hasarlanmadır. BPD nin tanımlanmasında iki kriter vardır. 1.Ventile olan prematürelerde 21-28.günde oksijenden ayrılamama 2. Veya 36 GH geldiği halde maske ile oksijen ihtiyacı olan hastalar BPD olarak tanımlanmaktadır (41). Bronkopulmoner displazi (BPD) preterm doğumlarla ilişkili en yaygın komplikasyon olmaya devam etmektedir. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yaşam oranlarının artması BPD sıklığını artırmıştır. Klasik BPD mekanik hasar ve oksijen toksisitesiyle kuvvetli ilişkili iken, yeni BPD tanımında; immatürite, perinatal enfeksiyon ve inflamasyon, patent ductus arteriosus ve alveolo kapiller gelişmesinin bozulmasıyla daha çok ilişklidir. BPD insidansı doğum ağırlığı azaldıkça artar doğum ağırlığı 700-800 g olan bebeklerde insidans %75, 1250-1500 g doğan bebeklerde ise %13 dür. BPD gelişen bebeklerde klinik olarak kronik obstruktif akciğer hastalığı bulguları vardır. Tedavide sıvı kısıtlanması, diüretik tedavisi, oksijen desteği, kalorinin artırılması, hemotokritin %40 üzerine çıkarılması bronkodilatatörler ve steroid tedaviler önerilmektedir. Steroid tedavisinin BPD için riskli bebeklerde ventilasyon gereksinimini, ekstübasyon süresini ve oksijen ihtiyacını azaltığını, akciğer kompliansını artırdığı gösterilmiştir (40). GERMİNAL MATRİKS-İNTRAVENTRİKÜLER KANAMA (GM-IVK) Prematürelerin germinal matriks-intra ventriküler kanaması ( GMİVK) matriks yatağındaki beyin kan akımı değişimi sonucu olur (42). Çok düşük doğum ağırlıklı pretermler ve perinatal hipokside kalmış tüm yenidoğanlar İVK serebral infarkt, post hemorajik hidrosefali ve periventriküler lökomalazi (PVL) gibi santral sinir sistemi (SSS) lezyonlarına eğilimlidir. Kan basıncında artışa neden olan pek çok faktör preterm bebeklerde GM İVK ile ilişkili bulunmuştur. Bunlar arasında trakeal aspirasyon, rektal ısı ölçümü veya kan alma gibi rutin işler yada klinik bakımla ilgili 12
manüpilasyonlar sayılabilir (43,44,45). Germinal matriks gestasyonun 34 haftasından sonra gerilediğinden GMİVK özellikle prematüre bebeklerin problemidir ve doğum ağırlığı 1500 gramın altında, gestasyon yaşı32 haftadan küçük bebeklerde %40-50 oranında görüldüğü bildirilmektedir (46). GMK-İVK prematüre bebeklerde mortalite artışın neden olur. Çok düşük doğum tartılı bebeklerde geç dönemde görülen nörolojik bozuklukların tek nedeni GMK-İVK değildir. Bebeğin karşı karşıya kaldığı iskemik lezyonlar ve kanama sonucu gelişen hidrosefali de kalıcı nörolojik sekel riskini büyük ölçüde artırmaktadır (43). Germinal matriks yağ dokusuyla çok az desteklenen ince duvarlı damarlara sahiptir. Bu nedenle kanamaya eğilimlidir. Germinal matriksin periventriküler lökalizasyonu nedeniyle kanama transepandimal olarak yan ventriküler içine yayılabilir. Serebrospinal sıvıdaki kanın organize olup araknoid villusları tıkaması sonucu beyin omurilik sıvısı (BOS) dolaşımının engellenmesi kominikan hidrosefaliye neden olabilir. Bu oluşum içindeki damarlar kanmaya eğilimlidir. Beyin kan akımını artıran yada bu akımda dengeyi bozan hipoksi, solunum güçlüğü sendromu, pnömotorak, mekanik ventilasyon, ani volum değişmeleri, kan şekerinde düşme, anemi, hipotansiyon, pıhtılaşma bozuklukları gibi durumlar da germinal matriks damarlarının kanaması kolaylaşır. Beyin dokusu içindeki lezyonlar iskemik kaynaklıdır ve kanama venöz infarkta bağlı olarak gelişir. Genellikle tek taraflıdır. GMK-İVK prematüre bebeklerde mortalite artışına neden olur. Çok düşük doğum tartılı bebeklerde geç dönemde görülen nörolojik bozuklukların tek nedeni GMK-İVK değildir. Bebeğin karşı karşıya kaldığı iskemik lezyonlar ve kanama sonucu gelişen hidrosefali kalıcı nörolojik sekel riskini büyük ölçüde artırmaktadır (43). İntraventriküler kanama papile ve arkadaşların geliştirmiş olduğu bir sınıflandırma yöntemiyle 4 evreye ayrılır (47). Bu sınıflandırmaya göre : Evre I kanama: Subepandimal kanama (Germinal matriks kanaması) EvreII kanama: Ventriküler dilatasyon olmaksızın intraventriküler genişleme. Genişleme ventrikül çapının %50 ni geçmez. EvreIII kanama: Ventriküler dilatasyon ile intraventriküler yayılım. Ventriküler genişleme ventrikül çapının % 50 ni geçer. 13
EvreIV kanama: İntraventriküler ve intraparankimal kanama. Ciddi ventrikülomegali veya hidrosefali. GMIVH lerin % 50-55 i ilk 24 saat % 70-75 i ilk 72 saate gelişir. Kanamaların sadece % 10 u ilk haftadan sonra görülür. Klinik tablo çok değişken olabilir. Klinikte ani bozulma olur. Derin koma, solunum düzensizlikleri, konvülsiyonlar, hipotoni olabilir. Bu sırada bebeğin hematokritinde düşme, fontanelde bombeleşme olur. Bradikardi, hipotansiyon ve ısı dengesizlikleri gelişebilir. GMK- İVK olan pretermlerin %25-50 de belirgin bir klinik tablo olmayabilir. En değerli bulgulardan biri hematokrit düzeyinde düşmedir. Yenidoğan yoğun bakım birimine yatan her preterm bebek kanama açısından risklidir. Bu bebekler ideal olan ilk 3.ve 7. günlerde ultrasonografi ile değerlendirilmelidir. Prognoz kanamanın ağırlığı ile ilişkilidir. Germinal matriksteki küçük kanama veya az miktardaki intraventriküler kanamada kısa vadeli prognoz, kanaması olmayan pretermlere benzerdir ve ilerleyici ventrikül genişlemesi olasılığı azdır. Ağır kanamalarda ölüm oranı %20 dir. Uzun vadeli prognoz büyük oranda beyin dokusu hasarı ile ilişkilidir. Hafif kanamalarda major nörolojik sekel oranı düşük, ağır kanamalarda %30-40 oranındadır, ancak GMİVK ya hemorajik infarkt veya periventriküler lökomalazi (ventrikül çevresinde kistler) eşlik ederse sekel oranı belirgin şekilde artar. Burada primer amaç önleme olmalıdır. Preterm doğumların önlenmesi, anne karnında transport edilmesi, anneye doğum öncesi steroid verilmesi GMİVK yı azaltır. Klinik izlemde kan basıncındaki oynamaları engellemek çok önemlidir. Doğumdan sonraki iyi resüstasyon GMİVK yi azaltır. Bunun için preterm bebekler uygun merkezlerde ve deneyimli uzmanlar tarafından tedavi edilmelidir. PATENT DUKTUS ARTERİOSUS Prematüre bebeklerde mortalite ve morbiditeyi artıran önemli bir faktördür. Yenidoğanlarda doğum sırasında iki büyük değişiklik olur. Göbek kordonu kesilir plasenta üzerinden kan akımı durur. İkincisi ise solunumun başlamasıdır. Bunlar kan dolaşımında önemli değişikliklere neden olur. Kalbin sol tarafındaki basıncın artması sonucu foramen ovale ve duktus arteriosus fizyolojik olarak kapanır. 14
Ductus arteriozusun kapanmaması yani açıklığın devamı patent ductus arteriozus olarak tanımlanır. Pretermlik, hipoksi, genel durumun aniden bozulması, kardiyovasküler insitabilite, duktustan prostaglandin salınımı ve nadiren yapısal bir bozuklukla ilgilidir. Erken doğan bebeklerde doğum tartısı ne kadar düşükse PDA sıklığı da o kadar yüksektir. Mekanik ventilatörde izlenen bebeklerde bu oran %50 den fazladır. Preterm yeni doğanlarda ihtiyacından fazla sıvı verilmesi PDA sıklığını artırır. Yapılan çalışmalarda surfaktan tedavisi alanlarda perinatal asfixide ilk günlerde aşırı sıvı tedavisi alanlarda PDA riskinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir (48). Preterm yenidoğanda PDA tanısı genelikle klinik bulgularla konur. Ekokardiyografide tanıda yardımcıdır. Bebekte klinik bulgu varsa yada varolan solunum güçlüğü dahada artıyorsa PDA tedavi gerektirir. Verilen sıvı kısıtlanır idrar miktarını artırıcı diüretikler kullanılır. Kalp yetersizliği tedavisi yapılır. Bunlarla yarar görmese indometazin veya ıbuprofen kullanılır. İlaçlı tedaviyle büyük çoğunluğu kapanır, kapanmayan duktus varlığında solunum yetersizliği devam ediyor ve sürekli solunum desteğine ihtiyaç varsa duktus cerahi olarak kapatılır. PDA klinik bulgu vermiyorsa bebek sağlıklıysa sadece izlenir kendiliğinden kapanabilir. NEKROTİZAN ENTEROKOLİT YYBÜ lerinde en sık görülen gastrointestinal sistem hastalığıdır. Sıklık %1-10 arasında değişir. %90 oranında prematürelerde görülür. 32 GH ve/veya 1500 gr altındaki prematüreler riskli grubu oluşturur. Mevsimsel, bölgesel ve seksüel farklılık yoktur. NEK in başlangıç yaşı gebelik haftası ve doğum ağırlığıyla ters orantılıdır. Yenidoğan ünitelerinde izlenen prematüre prematüre bebeklerin edinsel gastrointestinal hastalıklarından en önemlisi olan nekrotizan enterokolit (NEK) etyolojisi tam olarak açıklanmamış ve mortalitesi yüksek bir hastalıktır(49). Hastalık bebeklerde yerleştikten sonra hızla ilerleyebilmekte ve tüm sistemleri etkileyerek organ yetmezliklerine neden olmaktadır(50). Pataogenezi tam olarak aydınlatılmamış olmasına rağmen hastalığın etyolojisinde prematürite, hipoksi, bakteriyal enfeksiyon, istestinal iskemi ve gastrointestinal distansiyon erken membran rüptürü, ablasio plasenta, intrauterin büyüme geriliği düşük APGAR skoru, perinatal asfiksi, umblikal kateterizasyon, şok, hipotermi, PDA, hipertonik 15
formula, insan kaynaklı olmayan süt, erken beslenme, sıvı yüklenmesi, polisitemi kan değişimi anemi, trombozitoz, siyanotik konjenital kalp hastalığı, gibi risk faktörlerinin etkili olabileceği bilinmektedir (51,52). Yapılan son çalışmalarda serbest oksijen radikalleri tümor nekrozis faktör, platelet aktive edici faktör ve lokötrienler gibi bazı inflamatuar mediyatörlerin hastalığın patogenezinde rol oynadığı gösterilmiştir (53,54). Hipoksinin (NEK) oluşumuna olan etkisi azalmış mukozal kan akımı ve artmış oksijen üzerinden olmaktadır (hipoksi-reperfüzyon) (55).Aynı zamanda hipoksik stres platelet aktive edici faktör, miktarını artırmakta ve serbest oksijen radikal hasarı yapmaktadır (56,57). Gastrointestinal sistem motilitesi hipoksinin olumsuz etkilerine hedef olduğu bilinmektedir. Hayvanlarda hipoksi oluşturularak yapılan bazı deneysel çalışmalar da hipoksinin intestinal intrinsik ritmi ve mide boşalmasını geçiktirdiği spontan ince barsak ve mide kontraksiyonlarını azalttığı gösterilmiştir (58-59). Hipoksi sonucu oluşan dolaşım bozukluğu ve intestinal motilitede azalma bakteri kolonizasyonunu artırmaktadır. NEK klinik ve laborotuvar bulgularına göre 3 evrede incelenir. Modifiye Bell kriterleri adı verilen bu sınıflama izlem ve tedavi için önemlidir. NEK in klinik evreleri : Evre I (şüpheli):.perinatal sters öyküsü.genel hastalık bulgular:ısı değişiklikleri letarji, apne.gastrointestinal sistem bulguları: zayıf beslenme, rezidü artışı, kusma abdominal distansiyon. Gaitada gizli kan, direk batın grafisinde nonspesifik gaz dağılımı. Evre II (doğrulanmış):.evre I deki bulgularda herhangi biri.gastrointestinal kanama, abdominal distansiyonda artış.batın grafisi: barsak duvarındsa ödem ve distansiyon, sabit barsak lupu, pnömatozis intestinalis, portal vende gaz, batında asit (kapalı perfüzyon) evre III (ilerlemiş NEK):.evre I ve evre II deki bulgulara ilave olarak 16