EKSTREMİTE YARALANMALARI Yrd.Doç.Dr.Ali EKŞİ a_eksi@yahoo.com
KIRIKLAR Kemik dokusunun bütünlüğünün bozulmasıdır.
Kırıkların Sebepleri Kemik dokunun zayıflığı Travma Kemik tümörleri Osteoporoz
Kırığa Neden Olan Güçler (1) Direkt darbeler: Trafik kazaları, spor müsabakalarında tekme darbeleri veya yere düşme sonucu oluşan kırıklar.
Kırığa Neden Olan Güçler (2) İndirekt darbeler: Eli üzerine düşen birinin radius, ulna, skapula ve / veya klavikülasının kırılması.
Kırığa Neden Olan Güçler (3) Büken güçler: Kayak yaparken, tenis oynarken ve benzeri durumlarda çevrilen ayağın kırılması.
Kırığa Neden Olan Güçler (4) Yüksek enerji: Araba kazalarında, yüksekten düşmelerde, ateşli silah yaralanmaları benzeri durumlarda karşımıza çıkar.
Kırığa Neden Olan Güçler (5) Ateşli silah yaralanmaları.
Kırıkların Sınıflandırılması Kapalı kırıklar Açık kırıklar
Kapalı Kırıklar Deplase kırıklar...: Kırılma sırasında kemik uçları kırık yerinden ayrılmıştır. Deformite vardır. Nondeplase kırıklar...: Kırılma sırasında kemik uçları kırık yerinden ayrılmamıştır.
Kırığın Bulgu ve Belirtileri (1) Deformite: Extremite doğal olmayan ve olmaması gereken yerdedir. Deformitenin özellikleri sağlam olan extremite ile karşılaştırılır.
Kırığın Bulgu ve Belirtileri (2) Ağrı ve hassasiyet: Kırılan yerde ağrı ve palpasyonla hassasiyet vardır.
Kırığın Bulgu ve Belirtileri (3) Extremiteyi kullanamama: Sakınma-koruma Kırıkların karakteristik özelliğidir. Hasta kırılan kemiği baskıdan uzak tutmaya ve kullanmamaya çalışır.
Kırığın Bulgu ve Belirtileri (4) Şişme, ekimoz: Kırık bölgede ödem ve kanama olabilir. Deformiteyi ortadan kaldıracak kadar oluşabilir. Travmadan saatler sonra tüm extremitede oluşabilir.
Kırığın Bulgu ve Belirtileri (5) Kırık uçların açıkta olması: Deriden çıkan yaranın içinde kırık kemik uçlar görülebilir. Krepitasyon: Kırık kemik uçlarının sürtünme sesidir. Palpasyon ile anlaşılır. Angulasyon: Açılma, yalancı eklem.
Kırıklarda olası komplikasyonlar (1) Kanama: Kırık uçlar önemli miktarda kanamaya neden olur. Özellikle pelvis kırıklarında şoka karşı önlem alınmalıdır.
Kırıklarda olası komplikasyonlar (2) KAPALI KIRIKLARDA TAHMİNİ KAN KAYIPLARI Kırık Bölgesi Radius-Ulna Humerus Pelvis Femur Tibia-fibula Kan Miktarı 150-250 ml 250 ml 1500-3000 ml 1000 ml 500 ml
Kırıklarda olası komplikasyonlar (3) Ödem ve Hematom: Sinir ve kasa basınç oluşur. Bu basınç kalıcı hasarlara yol açabilir.
Kırıklarda olası komplikasyonlar (5) Kompartman Sendromu: Pain: Ağrı: En erken görülür. Pasif hareketlerde bile ağrı vardır. Atelleme sonrası ağrı hafifler. Pallor: Solukluk: Kapiller geri dolumda gecikme vardır. Pulselessines: Nabız yokluğu. Kırık alt extremitede ise ve iç kanama varsa kanın alt extremitede birikmesi sonucu nabız alınamayabilir. Paresthesias: Parestezi: His yokluğu. Karıncalanma ve uyuşma vardır. Sebebi: Sinirlere baskıdır. Paresis: Parazi: Motor sinirlere baskı sonucu kuvvet azlığından, felce kadar gidebilir. Puffiness: Şişlik: Çeşitli derecelerde şişme vardır.
Kırıklarda olası komplikasyonlar (6) Enfeksiyon: Eğer hastada açık kırık varsa dış kanama ve bakterial kontaminasyon olabilir. Damar Yaralanmaları: Hasar gören kemik damarları sıkıştırabilir veya kesebilir. Özellikle silahlı yaralanmalarında yumuşak dokuda ödem oluşur.
Kırıklarda olası komplikasyonlar (7) Periferal Sinir Yaralanmaları: Silah yaralanmasında direk hasar söz konusudur. Gerilen, bükülen ya da kemik uçlarıyla kesilen sinirin fonksiyonu etkilenir.
Kırıklarda olası komplikasyonlar (8) İç Organ Yaralanmaları: Pelvis kırıklarında pelvis boşluğu organlarının yaralanması. Mesane, rektum, barsak, üretra ve üreme organları hasarı. Toraks boşluğunda pnömotoraks, hematoraks veya ikisi bir arada görülebilir. Ayrıca dalak rüptürü gözden kaçırılmamalıdır.
Kırıklarda olası komplikasyonlar (9) Yağ Embolisi : Kırık bölgeden ayrılan küçük yağ parçacıkları dolaşıma girebilir. Ak ciğerlere kadar ulaşarak ciddi problemler oluşturabilir. Daha çok uzun kemik ve pelvis kırıklarında görülür. Genellikle yaralanmadan 1 ile 3 gün sonra gelişir.
ÇIKIKLAR (1) Kemik ucunun eklem yüzeyinden ayrılmasıdır. Bazen kemik ucunu tutan ligamentler de yırtılarak olaya katılı Omuz dirsek ve parmaklar, pelvis ve bilekler en sık etkilenen eklemlerdir.
ÇIKIKLAR (2) Belirti ve Bulguları Deformite Şişme Ağrı Eklemin normal hareketini yapamaması Palpasyonla eklem etrafında hassasiyet.
ÇIKIKLAR (3) Çıkıkları ciddi yaralanmalara dönüştüren durumlar: Extremite distalindeki sinirlerin ya da damarların olaya katılması. Eğer çıkık sinir üzerine baskı yapıyorsa, distalde duyu ve kuvvet kaybı olabilir. Artere bası varsa nabız alınamayabilir. Bu nedenle distal nabızları, motor fonksiyonları ve duyuları sık sık kontrol etmek gerekir.
BURKULMALAR (1) Eklemin normal sınırlarını aşan ani bükülme ve gerilmesiyle oluşur. Bu zorlanma sonucu kapsül ve ligamentlerin bir kısmı gerilir ve yırtılır. Yaygın olarak el ve ayak bileği burkulmalara maruzdur.
BURKULMALAR (2) Kemik uçları birbirinden ayrılmadığı için eski güç tekrar kazanılabilir. Eklem bütünlüğünün bozulmaması, burkulmayı çıkıktan ayıran en önemli özelliktir. Çıkıklarda görülen şiddetli ağrı burkulmalarda görülmez.
BURKULMALAR (3) Belirti ve Bulguları Hassasiyet Şişme ve ekimoz Extremiteyi kullanamama *** Her ağır burkulma olayına kırık gibi müdahale edilmelidir****
İNCİNME Yumuşak doku yaralanmaları ve eklem çevresindeki kasların ani kasılmasıdır. Hasta aktif hareket sırasında ağrı hisseder. Deformite veya şişlik yoktur.
Birlikte görülebilecek yaralanmalar Skapula kırığı ------------------------ Kaburga ve pulmoner ezikler Carpal kırıklar----------------------- Dirsek ve omuz kırıkları Pelvis kırığı--------------------------- Lumbal ve sakral omuz kırığı ve mesane yaralanması Kalça eklemi çıkığı------------------ Femurbaşı kırığı, osteobulum ( eklem yuvası ) kırığı Femur kırığı-------------------------- Kalça eklemi kırığı Patella kırığı-------------------------- Aynı taraftaki kalça ekleminin çıkması Patella çıkığı-------------------------- Tibia kırığı Calcaneus ( Topuk kemiği ) kırığı- Diğer ayağın calcaneusu ve 1. ve 2. Lumbal vertebra kırıkları
Hastane Öncesi Acil Bakımda Ekstremite Yaralanmalarının Muayenesi İlk inceleme İkinci inceleme Yaralı kısmın muayenesi Distal nöromüsküler fonksiyon değerlendirmesi
İlk İnceleme ABC Ne oldu? Hastadan, yakınından veya çevredekilerden Yaralanmanın olası mekanizması Dikkatiniz havayolunda olmalı Dolaşım kontrolü Kanama kontrolü Hastanın birden fazla yerinde kırık varsa ve hayati fonksiyonu tehlikede ise hasta sırt tahtasına alınmalıdır. *** Hastada hayati tehlike varsa 2. incelemeyi yapmadan, acil bakıma geçiniz. ***
İkinci İnceleme Hastanın şuuru açık ise yaralanma sırasında extremitenin hangi fonksiyonda olduğunu sorun. Bilek, içe mi, dışa mı döndü? vs Tüm vücutta kanama kontrolü Fiziksel Muayene Açık yaraların kapatılması
Muayenede Dikkat Edilmesi Gerekenler (1) Nabız: Yaralanmanın distalindeki nabız palpe edilir. Üst ekstremitede radial nabzı, alt ekstremitede posterior tibial nabzını palpe edilir.
Muayenede Dikkat Edilmesi Gerekenler (2) Kapiller Geri Dolum: Yaralanmış ekstremitenin distalindeki parmakların tırnak yataklarından veya tırnak altlarından bakılır.
Muayenede Dikkat Edilmesi Gerekenler (3) His: Hastanın kırığın distalinde parmaklara ufak teması hissetmesi, sinir hasarının olmadığını gösterir. Elde, küçük parmağın ve işaret parmağının avuç içi tarafından, ayakta İse baş parmağın alt yüzünden ve ayak sırtının lateralinden his kontrolü yapılır.
Muayenede Dikkat Edilmesi Gerekenler (4) Motor fonksiyon: Yaralanma el ve ayağın proksimalinde ise kas aktivitesi kontrol edilir. Eğer yaralanma el ve ayakta ise bu test ağrıya neden olacağından yapılmamalıdır. Hastanın üst ekstremitesi için elini açıp kapaması, alt ekstremite için ayak parmaklarını oynatması istenir. Bazen hareket yaralanma bölgesinde ağrıya neden olur. Ağrı olursa bu teste devam edilmemelidir.
Hastane Öncesinde Ekstremite Yaralanmalarının Acil Bakımı Ekstremite yaralanmalarında öncelikle vital bulguların stabilize olmasına dikkat edilmelidir. Eğer açık yara varsa, bütün açık yaraların üzeri önce steril nemli malzeme ile kapatılıp sonra atelleme işlemine geçilmelidir.
Ekstremite Yaralanmaları Klaviküla Kırığı Nedenleri: Genellikle çocuklarda ve uzatılan bir elin üzerine düşmelerde oluşur. Belirti ve bulgular: Lokal şişme ve hassasiyet vardır. Acil bakım: Hastanın kırık clavikulası tarafındaki kolunu göğsüne üçgen sargı ile atelleyin. Sekiz bandajı kullanılabilir.
Skapula Kırığı Nedenleri: Direkt darbe Trafik kazaları Yüksekten düşmeler Göğüs yaralanmaları Belirti ve bulgular: Omuz hareketinde kısıtlanma Ekimoz Solunum sıkıntısı görülebilir Abrezyon Acil bakım: Yaralı tarafındaki kolun göğüse üçgen sargı ile sabitleyin.
Humerus Proksimalinin Çıkığı Tanım: Omuz çıkığıdır. Daha çok yaşlılarda görülür. Nedeni: Kolun abdüksiyonu ve external rotasyonu ile çıkar. Belirti ve bulgular: Omuz aşağı düşmüş ve kol ile göğüs arasında bir açı oluşmuştur. Acil Bakım: Çıkık omuz rahat ettiği pozisyonda yastık, çarşaf veya havlu ile desteklenir. Yaralı taraftaki kol üçgen sargı ile göğse atellenir.
Humerus Diafiz Kırıkları Nedeni: Direkt veya İndirekt darbe ile oluşur. Belirti ve bulgular: Deformite vardır. Radial sinirde hasar meydana gelmiş ise düşük el bileği bulgusu vardır. Acil Bakım: Sert ateller, havalı ateller ve vakum ateller ile sabitlenebilir. Kemik uçlarını karşı karşıya getirmek için hafif traksiyon uygulanabilir.
Dirsek Yaralanmaları Nedeni: Burkulmalarda görülür. Belirti ve bulgular: Sinir ve damar yaralanmaları sık görülür. Herhangi bir manipülasyon yaralanmayı arttırır. Acil Bakım: Bulunduğu pozisyonda basit atel ya da vakum atel ile sabitlenir
Ön Kol Kırıkları Nedeni: Ulna direkt darbe ile kırılır. Radiusun distalindeki kırıklar genelde yaşlılarda görülür. Colles kırığı da denir. Karakteristik çatal şeklindeki kırıktır. Belirti ve bulgular: Genellikle iki kemik de kırılır. Ağrı, deformite ve ekstremiteyi kullanmadan kaçınma temel bulgularıdır. Acil bakım: Havalı atel, vakum atel ve basit atel ile sabitlenebilir. Yastık veya çarşaf katlanarak kullanılabilir.
El Bileği Yaralanmaları Belirti ve bulgular: Doku ve tendon hasarı olabilir. Carpal kemiklerin kırıkları da olaya katılabilir Acil bakım: Önkol ile birlikte atellenir. Havalı atel, vakum atel ve basit atel ile sabitlenebilir. Fonksiyonel pozisyonda atellenmelidir.
Pelvis Kırıkları Nedeni: Direkt basınç İndirek darbeler Trafik kazaları Düşmeler Belirti ve bulgular: Şok belirtileri Batın içi organ yaralanmaları Acil bakım: Şoka karşı uyanık olmak gerekir. Pnömotik Anti-Şok Giysisi ( PAŞG ) Hasta scop sedye ile hareket ettirilmelidir. Travma tahtası ile transport
Femur Diafiz Kırıkları Nedeni: Genellikle trafik kazalarında görülür. Belirti ve bulgular: Ciddi kan kaybı vardır. Belirgin deformite vardır. Acil bakım: En iyi immobilizasyon traksiyon ateli ile yapılabilir.
Diz Yaralanmaları Genelde atletlerde görülür. Diz Çıkıkları: Extremite yana kayar Adölesanlarda ve genç yetişkinlerde sık görülür. Bazen kendiliğinden yerine oturur. Aşırı deformasyon vardır. Popliteal arter hasra görebilir. Diz Kırıkları: Sıklıkla görülür. Şişme ve hareketle ağrı vardır. Sinir ve damar hasarı olasılığı yüksektir. Her iki yaralanmada bulduğu pozisyonda sabitlenmelidir. Basit atel, vakum atel veya reel atel ile sabitlenebilir.
Tibia ve Fibula Kırığı Kırık ve çıkıklar yaygındır. Ciddi kırıklar olabilir. Diz ve ayak bileği birliktesabitlenmelidir. Distal nörovasküler kontrol önemlidir. Basit, havalı ve vakum ateller ile sabitlenebilir.
Ayak Bileği Yaralanmaları Burkulmalar sıktır. Birçok kırık tipi oluşabilir. Şişme deformite en sık görülen bulgulardır. Havalı atel veya yastık atel ile sabitlenir.
EKSTREMİTE TRAVMASI OLAN HASTADA GENEL YAKLAŞIM KURALLARI (1) 1. Havayolu açıklığı ve devamlılığı sağlanmalıdır. 2. Spinal travma gözden kaçırılmamalı, gerekirse servikal kolar takılmalıdır. 3. Gerekli olan düzeyde hastaya oksijen verilmelidir. 4. Travmalı bölgenin immobilizasyonu sırasında nörovaskuler değerlendirme yapılmalıdır. 5. Travmalı bölgenin distalindeki nabızlar alınamıyorsa, yaralı ekstremiteye çok az traksiyon uygulanabilir.
EKSTREMİTE TRAVMASI OLAN HASTADA GENEL YAKLAŞIM KURALLARI (2) 6. Diafiz kırıkları dışında anlamlı traksiyon yapılmamalıdır. 7. Atel seçimi yaralı bölgenin durumuna göre yapılmalıdır. 8. Pelvis ve femur yaralanmalarının birlikte olduğu durumlarda Pnömatik anti şok giysisi tercih edilebilir. 9. Atel uygulandıktan sonra mutlaka nörovasküler değerlendirme yapılmalı, eğer nabız alınamıyorsa uygulanan atelin sıklığı mutlaka gevşetilmelidir. 10. Gerekli ise damaryolu açılmalı uygun sıvı replasmanı yapılmalıdır.
EKSTREMİTE TRAVMASI OLAN HASTADA GENEL YAKLAŞIM KURALLARI (3) 11. Nadiren de olsa ekstremite yaralanmalarında hipovolemi bir risktir ve özellikle büyük kemik kırıklarında önlem alınmalıdır. 12. Kazazedenin durumuna göre gerekirse tüm vücut immobilizasyonu sağlanmalıdır. 13. Olayın öyküsünü mümkün olduğunca ayrıntılı almaya, kazazedenin geçmiş medikal öyküsüne, ilaç ve madde kullanımı ile ilgili öyküye dikkat edilmelidir. 14. Komuta kontrol merkezi ile iletişim sağlanmalıdır ve Komuta Kontrol Merkezi hastanın hakkında bilgilendirilmelidir. 15. Kazazedenin durumuna göre uygun pozisyonda transport sağlanmalıdır.