EYLÜL 2014 DÖNEMİ 2. DENEME SINAVI KLİNİK BİLİMLER TESTİ SORU VE AÇIKLAMALARI Bu metinde sırasıyla Dahili Bilimler, Pediatri, Cerrahi Bilimler, Kadın Doğum soruları ve açıklamaları bulunmaktadır. 121.Tip 2 diabetes mellitus tedavisinde kullanılan inkretinlerin etkileriyle ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? A) Pankreastan glukagon salgısını azaltırlar. B) Kortizol salgısını azaltırlar. C) İnsan pankreas Langerhans adacıklarında apoptozisi artırırlar. D) Gastrik boşalmayı hızlandırırlar. E) Glikozdan bağımsız bir şekilde etki gösterir. Doğru cevap: (A) Pankreastan glukagon salgısını azaltırlar. Son dönemin en popüler ajanı, inkretinlerle alakalı bir bilgi sorusudur. İnkretinler pankreastan insülin salıverilmesini artırırlar. Glukagon salıverilmesini baskılarlar. İNKRETİNLER Tip 2 diabetes mellitus tedavisinde gastrointestinal (inkretin) hormonlar ve bunların inhibitörleri üzerinden endojen insülin sekresyonunu artıran ajanlar mevcuttur. Bunlar: İnkretin mimetikler: GLP 1R (glucagon like peptide -1 reseptör) agonistleri (exenatide, liraglutid) GIP (glucose independent peptide) analogları DPP IV (dipeptidil peptidaz IV) inhibitörleri (vildagliptin, sitagliptine) GLP 1: İnsülinotropik etkili olup, bağırsak mukozasındaki L hücrelerinden salgılanır. Etkisini postprandiyal hiperglisemi üzerine gösterir. Glukozun insülin salgılatıcı etkisini artırır. Glukoza bağımlı etki gösterdikleri için hipoglisemiye sebep olmazlar. İnsülin sekresyonunu ve yapımını artırır. İnsülin sekresyonunu artırması ve glukagon salıverilmesini baskılaması glukoza bağımlıdır. Beta hücre çoğalmasını artırıcı ve apopitozu önleyici etkisi vardır. Subkutan olarak kullanılır. Kilo kaybı sağlar. Bu grup ilaçlarda en önemli yan etki bulantıdır. DPP IV inhibitörleri: Endojen inkretinlerin (GLP-1, GIP) yıkılmasını önler. Kilo açısından nötr etkilidir. 122. Tüberküloz nedeniyle iki yıl önce tedavi edilen 39 yaşında bir erkek hasta son 6 aydır devam eden halsizlik, kilo kaybı ve bulantı şikâyetleriyle Dahiliye polikliniğine başvuruyor. Yapılan fizik muayenede kan basıncı 90/ 60 mmhg, aksiller ve pubik kıllanmada azalma, ağız mukozasında pigmentasyon artışı saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde serum sodyum, klor ve bikarbonat değerleri normalden düşük, kalsiyum yüksek olarak bulunuyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Tip 2 poliglandüler otoimmün sendrom B) Primer adrenokortikal yetmezlik C) Adrenokortikal karsinom D) Conn sendromu E) Ektopik ACTH sendromu Doğru cevap: (B) Primer adrenokortikal yetmezlik Kolay bir Endokrinoloji vaka sorusudur. Halsizlik, kilo kaybı, hipotansiyon, aksiller pubik kıllarda azalma, hiperpigmentasyon, hiponatremi, hiperkalsemi ile tipik primer adrenal yetmezlik bulguları verilmiştir. Tüberküloz öyküsünün de bulunması, adrenal yetmezliğinin etiyolojisi açısından yol gösterici olmaktadır. Bu hastada olası tanı, primer adrenal yetmezliktir. Kesin tanı koymak için de ACTH uyarı testi yapılmalıdır. Tip 2 poliglandüler otoimmün sendromda, adrenal yetmezlikle beraber otoimmün bir tiroid hastalığı ve tip 1 diabetes mellitus görülür. Vakada bu özellikler verilmemiştir. Adrenokortikal karsinomlar bizim karşımıza genellikle Cushing sendromu olarak çıkarlar. Conn sendromu, primer hiperaldosteronizme sebep olan bir patolojidir. Hasta hipertansiyon ile başvurur. Ektopik ACTH sendromunda da hiperpigmentasyon görülür, fakat Cushing tablosu vakada beklenilir. 123. Hipofiz bezi hasarında hormonların en fazladan en aza doğru etkilenme sırası aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak verilmiştir? A) ACTH, FSH-LH, GH, TSH B) GH, TSH, FSH-LH, ACTH C) GH, ACTH LH, TSH, FSH D) FSH LH, ACTH, TSH, GH E) GH, FSH-LH, TSH, ACTH Doğru cevap: (E) GH, FSH-LH, TSH, ACTH Dahiliye Yandal Uzmanlık Sınavı (YDUS) nda daha önce vurgulanan bir bilgidir. Progressif hipopituitarizmde öncelikle büyüme hormonu (en çok etkilenen) ve gonadotropinler (en sık bulgu) daha sonra TSH ve ACTH eksilir (GH>FSH-LH>TSH>ACTH>PRL). Hem çocukta hem de yetişkinde en çok etkilenen büyüme hormonudur. Yetişkinlerde büyüme hormonu eksikliğinin belirtileri silik olduğu için ilk belirtiler hipogonadizme aittir. 124. Graves hastalığı nedeniyle takip edilen bir hastada aşağıdaki semptom ve bulgulardan hangisi diğerlerine göre daha az görülür? A) Diyare B) Hepatomegali C) Kilo kaybı D) Tiroid bezinde üfürüm E) Dispne Doğru cevap: (B) Hepatomegali 48
Hastalıklarda görülen bulguların görülme sıklıklarıyla ilgili son dönemde sorular yer almaktadır. Graves hastalığı ile ilgili bir yorum sorusu Tirotoksikozlu bir hastada görülen semptom ve bulguların görülme sıklıkları tabloda verilmektedir. En sık semptom sinirlilik, en sık bulgu taşikardi ve diffüz guatrdır. Tablo (Soru 124): Tirotoksikozlu hastalarda semptom ve fizik bulguların sıklığı Semptomlar Sinirlilik...%99 Terlemede artışı...%90 Sıcağa aşırı hassasiyet...%90 Çarpıntı...%90 Yorgunluk...%90 Kilo kaybı...%85 Dispne...%75 İştah artışı...%65 Göz şikayetleri...%55 Bacaklarda şişme...%35 Hiperdefekasyon...%30 Diyare...%20 Anoreksia...%10 Konstipasyon...%5 Kilo alma...%2 Fizik Bulgular Taşikardi...%100 Guatr...%100 Deri değişiklikler...%95 Tremor...%95 Tiroid üzerinde üfürüm...%75 Göz belirtileri...%70 Atriyal fibrilasyon...%10 Splenomegali...%10 Jinekomasti...%10 Hepatomegali...%5 ATRİYAL FİBRİLASYON RİSK FAKTÖRLERİ: İleri yaş Kapak hastalıkları(ms, MY) Kalp yetmezliği Hipertiroidizim Diabetes mellitus, hipertansiyon Klinik olarak hastaların hepsi semptomatik değildir. Hastalar semptomatik olduklarında genellikle çarpıntı, terleme, halsizlik, hafif nefes darlığı gibi şikâyetlerle başvururlar. Tanı amaçlı olarak EKG ve EKO yapılır. EKG da düzensiz ritim vardır. P dalgaları gözlenmez, R-R aralıkları eşit değildir. EKO da kalp boşlukları değerlendirilir. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda gözlenen en önemli komplikasyon arteriyel embolidir. Tedavide akut AF ile gelen bir hastada hız kontrolü sağlanmalıdır. Hız kontrolü ile birlikte antikoagülan tedavi açısından değerlendirme yapılmalıdır. Eğer hastanın AF si 48 saatten daha uzun süreli var ve stroke açısından risk faktörleri taşıyorsa IV heparin ile antikoagülasyon tedavisi başlanmalı, sonrasında INR 2-3 arasında olacak şekilde warfarin tedavisi eklenmelidir. Akut AF yi sonladırmak için farmakolojik ya da nonfarmakolojik kardiyoversiyon işlemi yapılır. Farmakolojik kardiyoversiyon için ibutilid tedavisinin, amiodarone ve prokainamide göre daha etkili olduğu gösterilmiştir. Digoksin, akut AF de tek başına kullanılmaz; diğer antiaritmiklere ilaveten eklenmektedir. 126. Yirmi bir yaşında futbol oynayan erkek hasta efor sonrası açığa çıkan göğüs ağrısı şikâyeti ile başvuruyor. Hastanın ara ara baş dönmesi ve senkop ataklarının olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede aort odağında kreşendo dekreşendo tarzında 2/6 dereceden sistolik ejeksiyon üfürüm alınıyor. Üfürümü valsalva manevrası ile artıyor; boyna yayılım göstermiyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? 125. Akut atriyal fibrilasyonu sinüs ritmine çevirmede aşağıdaki ajanlardan hangisi en etkilidir? A) Amiodaron B) Propafenon C) İbutilid D) Prokainamid E) Digoksin Doğru cevap: (C) İbutilid YDUS de sorulan zor bir soru Atriyal fibrilasyon (AF) en sık gözlenen kronik aritmidir. Hızlı, düzensiz atriyal aktivasyon vardır. Hızlı atriyal aktivasyona ventrikül yanıtı da oldukça düzensizdir. Kalp hızı dakikada 120-160 arasında değişmekle beraber bazı hastalarda dakikada 200 ve üzerine çıkabilmektedir. AF görülme sıklığı yaşla beraber artmaktadır. A) Aort stenozu B) Mitral yetmezliği C) Ventriküler septal defekt D) Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati E) Aort koarktasyonu Doğru cevap: (D) Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati TUS un vazgeçilmez konusu İHSS yeni ismiyle hipertrofik obstruktif kardiyomiyopati (HOKMP). HOKMP de aort stenozundakine benzer klinik ve fizik muayene bulguları vardır. Aort stenozundan farklı olarak sistolik ejeksiyon üfürüm boyna yayılmaz. Venöz dönüşü azaltan manevralar ile üfürüm şiddetlenir. Diğer sistolik ejeksiyon üfürümü yapan hastalık aort koarktasyonudur. Bu hastalarda arcus aortada sol subklavian arterin distalinde bir darlık vardır. Bundan dolayı bu hastalarda tansiyon-nabız farkı vardır. Ayrıca sistolik ejeksiyon üfürümü sırta yayılır. VSD ve mitral yetmezliğinin üfürümü pansistolik üfürüm. 49
127. Aort yetmezliğine bağlı gelişen mitral stenoz üfürümü aşağıdakilerden hangidir? A) Carey-Coombs üfürümü B) Austin Flint üfürümü C) Dock üfürümü D) Gibson üfürümü E) Rytand üfürümü Doğru cevap: (B) Austin Flint üfürümü Özel üfürümlerle ilgili güzel bir soru. TUS ta her zaman üfürümler spot olarak sorulabiliyor. Muhtemel soru olarak da Austin Flint üfürümünü söyleyebiliriz. Triküspid darlığı üfürümü: 4-5. interkostal aralığın sternal kenara yakın kısmında duyulur. Carey-Coombs üfürümü: En iyi apekste işitilir. Akut romatizmal ateşte duyulan mitral valvulitisine bağlı Carey-Coombs üfürümü de middiyastolik rulman özelliğindedir. Austin Flint üfürümü: Normal, fakat erken kapanan kapaktan kan akımının geçmesini ifade eder. Aort yetmezliğinde mitral kapak erken kapanır, devam eden AV akım daralmış açıklıktan geçer ve bu üfürüme Austin Flint üfürümü denir. Rytand üfürümü: AV tam blokta duyalan diyastolik üfürümdür. Dock üfürümü: Sol anterior desendan koroner arterin yüksek dereceli darlığına bağlı 2-3. interkostal aralıkta duyulan diyastolik üfürüme verilen isimdir. Brahman belirtisi: AV fistüllerde fistül üzerine basılınca nabız hızındaki yavaşlamaya denir. Mens-Lerman belirtisi: Hipertiroidili hastalarda duyulan çıtırtı sesidir. Gibson üfürümü: AV fistül ve PDA da duyulan devamlı üfürümün adıdır. 128. Miyokard infarktüsü geçiren bir hastanın kanında en erken yükselen enzim aşağıdakilerden hangisidir? A) Kreatin kinaz-mb B) Yağ asidi bağlayıcı protein C) Kardiyak troponin-i D) Kardiyak troponin-t E) Miyoglobin Doğru cevap: (A) Kreatin kinaz-mb Dikkat gerektiren güzel bir soru. Soruda enzim denmiş Bu soru da benzer bir şekilde TUS ta sıkça sorulan sorulardan bir tanesi... MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ARTAN BELİRTEÇLER 1) Kreatin kinaz (CPK): İnfarktüsten 4-6 saat sonra yükselir. 48-72 saatte normale döner. Miyokard infarktüsü için en spesifik enzim kreatin kinaz-mb (CK-MB) dir. CPK - MM: İskelet kası CPK - MB: Kalp kası CPK - BB: Beyin ve böbrekte 2) AST veya SGOT: 12 saat sonra yükselir. 72-96 saatte normale döner. 3) Laktat dehidrogenaz (LDH): 24 saat sonra yükselir. 7 gün sonra normale döner. LDH1 / LDH2: Miyokard zedelenmesi lehine bir bulgudur. LDH1: daha çok kalpte LDH2: eritrositlerde, meninkslerde ve kaslarda LDH3: akciğerlerde LDH4: kaslarda ve karaciğerde LDH5: sadece karaciğerde 4) Troponinler (Troponin T ve I): Troponinlerin, miyokard infarktüsü tanısında üstünlüğü, küçük akut MI de, CK- MB normal iken artmasıdır. Küçük infarktları göstermek açısından daha güvenilirdir. Troponinlerden tropoin I troponin T ye göre kalbe daha özgündür. 5) Miyoglobin: MI da ilk yükselen belirteçtir. İlk saatte yükselir. Şekil (Soru 128): İnfarkt sonrası saatler 50
129. Aşağıda verilen nabız tiplerinden hangisi atriyal fibrilasyonun özgün bulgusudur? A) Pulsus alternans B) Pulsus paradoksus C) Pulsus defisit D) Corrigan nabız E) Pulsus celer et altus Doğru cevap: (C) Pulsus defisit Pulsus celer: Aort yetmezliği, hipertiroidi, PDA Corrigan nabız: Aort yetmezliği, AV blok, sinüs bradikardisi Pulsus bisferiens: Hipertrofik kardiyomiyopati, hiperkinetik durumlar Dikrotik nabız: Dilate kardiyomiyopati, tamponad, hipovolemik şok Pulsus defisit: Atriyal fibrilasyon Pulsus paradoksus: Kalp tamponadı, konstriktif perikardit, aşırı şişmanlık, gebelik, emboli, şok 130.Aşağıdakilerden hangisinde bronkoalveoler sıvıda CD4/CD8 oranı azalmıştır? A) Sarkoidoz B) Tüberküloz C) Asbestoz D) Lenfanjiyomiyomatozis E) Hipersensitivite pnömonisi Doğru cevap: (E) Hipersensitivite pnömonisi Bronkoskopik değerlendirme sırasında bronkoskoptan 150-200 ml sıvı verilerek distal hava yollarından aspire edilen bu sıvının sitopatolojik değerlendirilmesi, bronkoalveoler lavaj olarak tanımlanır. Lavaj sıvısında normalde %95 makrofaj, % 5-10 lenfosit, % 1-5 civarında nötrofil saptanır. Bu dağılımda değişikliklerin saptanması, akciğeri tutan hastalıklar hakkında önemli ipuçları verebilir. Örneğin interstisyel akciğer hastalıklarında CD8 T lenfositler artarken, sarkoidozda CD4 T lenfositlerin artışı ayrıcı tanıda yardımcıdır. Hipersensitivite pnömonisinde CD4/CD8 oranı azalmıştır. Tablo (Soru 131): Lenfositik alveolitle giden akciğer hastalıklarında ayırıcı tanı CD4/CD8 ARTAN DURUMLAR Sarkoidoz Berilyoz Asbestoz Crohn hastalığı Romatoid artrit CD4/CD8 NORMAL Tüberküloz Lenfanjiyolei omiyomatozis CD4/CD8 AZALMIŞ Hipersensitivite pnömonisi Bronşiolitis obliterans organize pnönmoni (BOOP) Slikozis İlaca bağlı interstisyel akciğer hastalığı HIV infeksiyonu 131.Latent tüberküloz infeksiyonu tanısında kullanılan yeni testler aşağıdaki sitokinlerden hangisinin ölçümü ile ilişkilidir? A) TNF-alfa B) İnterferon-gama C) İnterlökin-10 D) İnterlökin-2 E) İnterferon-alfa Doğru cevap: (B) İnterferon-gama Tüberküloz basili ile karşılaşmayı gösteren yeni bir tanı yöntemi olan Quantiferon Kan Testi güncel olması nedeniyle beklenen sorudur QUANTİFERON KAN TESTİ: Latent Mycobacterium tuberculosis infeksiyonunun teşhisinde in-vitro olarak kullanılan bir tam kan testidir. Mycobacterium tuberculosis e maruz kalarak sensitize olan T hücrelerinin salgıladıkları interferon gama (IFN-γ) nın ölçümüne dayanmaktadır. Latent tüberküloz infeksiyonunu en iyi gösteren tanı testidir. Aktif infeksiyonu göstermede kullanılmaz. 132. Aşağıdakilerden hangisi KOAH fizyopatolojisinde ön planda yer almaz? A) CD8 T hücreler B) Nötrofiller C) Bronş mukoza hiperplazisi D) Fibroblastlar E) Makrofajlar Doğru cevap: (D) Fibroblastlar KOAH fizyopatolojisinde ve oluşan inflamasyonda ön planda ve ilk aşamada rol alan hücreler şunlardır: CD8 T hücreler Nötrofiller Bronş mukoza hiperplazisi Makrofajlar KOAH taki kaşeksiden sorumlu en önemli sitokin TNF-α dır. KOAH patogenezindeki en önemli sitokinler interlökin-6 ve interlökin-8 dir. Fibroblastlar daha çok interstisyel akciğer hastalığı ileri evresinde ön plandadırlar. 133. Aşağıdakilerden hangisi kompresyon atelektazisinin en sık sebebidir? A) Pulmoner emboli B) Kalp yetmezliği C) Akciğer kanseri D) Pnömoni E) Mediastinit Doğru cevap: (B) Kalp yetmezliği 51
ATELEKTAZİ Alveoler yapının kollabe olması sonucunda hava boşluklarında genişleyebilme yeteneğinin azalması ile ilişkilidir. Alveoler ventilasyon kaybının yanı sıra perfüzyon defekti de eşlik eder; sonuçta hipoksi meydana gelir. Atelektazi etiyolojik nedenleri ve yapısal olarak dört ana başlık altında ele alınır. REZORBSİYON ATELEKTAZİSİ (OBSTRÜKTİF ATELEKTAZİ): En sık konjestif kalp yetmezliğinde meydana gelir. Akciğerin kollabe olan bölümü 1/10 a ulaşıncaya kadar dansite artışı görülmez. Özellikle pnomotoraksa bağlı olan olgularda artan radyolusensinin de katkısı vardır. Bronşlarda kollaps olmadığından dolayı hava bronkogramları görülür. MİKROATELEKTAZİ (ADEZİV ATELEKTAZİ) Mikroatelektazi (non-obstrüktif atelektazi) sürfaktan yetersizliği sonucunda akciğerin periferik hava yollarında ve alveollerde meydana gelir. Yenidoğan RDS, akut radyasyon pnömonisi, viral pnömonilerde ve bazen de koroner by-pass cerrahisi sonrası meydana gelir. Özellikle diyafragmaya paralel lineer dansiteler şeklinde karşımıza çıkar. Sıklıkla akciğer bazallerinde meydana gelir. Pulmoner emboli sonucunda ventilasyon devam ederken perfüzyon defekte uğrar (ölü boşluk ventilasyonu). Ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu hipoksinin en önemli nedenidir. Tip 2 pnömositler etkilendiğinde sürfaktan sentezi azalır ve mikroatelektazi ortaya çıkar. KONTRAKSİYON ATELEKTAZİSİ (SKATRİZASYON ATELEKTAZİSİ): Şekil (Soru 133/1): Rezorbsiyon atelektazisi Hava yolu obstrüksiyonu sonucunda havanın distal hava yollarına ulaşmasının engellenmesi sonucunda meydana gelir. Genellikle cerrahi operasyonlardan sonra meydana gelen mukus veya mukopürülan tıkaçlar sonucunda meydana gelir. Bu durumda distal hava yollarındaki hava absorbe olur ve yavaş yavaş akciğerler kollabe olur. Hava distal hava yollarından 18-24 saat sonra absorbe edilir. KOMPRESYON ATELEKTAZİSİ: Şekil (Soru 133/3): Kontraksiyon atelektazisi Atelektaziler genel kural olarak reversibl akciğer lezyonlarıdır. Ancak bu durumun tek istisnası, kontraksiyon atelektazisidir. Lokalize veya generalize olabilir. Lokalize form tüberkülozda akciğer apeksinde meydana gelir. Genaralize form ise akciğerin tümünü kapsamaktadır. Generalize form sıklıkla idiopatik pulmoner fibrozise eşlik eder. 134. Ateş, öksürük ve solunum sıkıntısı nedeni ile değerlendirilen bir ilik nakli hastasının akciğer tomografisinde üç adet nodül tespit ediliyor. Serum ve bronkoalveoler lavajında bakılan galaktomannan antijen testleri pozitif bulunuyor. Şekil (Soru 133/2): Kompresyon atelektazisi Pasif atelektazi olarak da adlandırılır. Plevral aralıkta sıvı, kan veya havanın birikimi ve bunun sonucunda akciğer parankiminin basıya uğraması sonucunda meydana gelir. Bu aşamada hastaya başlanması gereken en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Flukonazol B) Vankomisin C) Meropenem D) Vorikonazol E) Asiklovir Doğru cevap: (D) Vorikonazol 52
İmmün sistemi baskılanmış bir hastada nodül şeklinde akciğer infiltratları, özellikle etrafında buzlu cam görünümü de mevcutsa, ön planda invazif aspergillozu düşündürür, bunu destekelmeye yönelik yapılacak en spesifik test ise galaktomannan antijen testidir. Test hastamızda pozitif bulunmuştur. Hastada kesin tanı ancak biyopsi ile konulabilecektir; ancak nodüler görüntü ve galaktomannan antijen pozitifliği yüksek olasılılıkla hastada aspergillozu desteklemektedir. İnvaziv aspergillozda ilk tercih olarak vorikonazol ya da amfoterisin-b kullanılır. Flukonazolun Aspergillus gibi küf mantarlarına etkinliği yoktur. 135.Ventilatör ilişkili pnömoni nedeni ile karbapenem ve kinolon kombinasyonu almakta olan hastada yeniden ateş, solunum parametrelerinde bozulma, sekresyon artışı ve akciğer grafisinde yeni infiltratlar saptanıyor. Alınan solunum sekresyonu örneklerinde Acinetobacter baumannii kompleks üremesi bildirilen hastanın empirik tedavisinde en uygun seçenek aşağıdakilerden hangisidir? A) Kolistin intravenöz ve inhaler B) Almakta olduğu tedaviye tobramisin inhaler eklenir. C) Piperasilin/tazobaktama geçilir. D) Trimetoprim/sülfametoksazol eklenir. E) Tedavi değişikliği yapmaya gerek yoktur. @ Özefagus grafisinde mideden geriye doğru baryum kaçağının gösterilmesi tanıda yardımcıdır. Gastroözefagiyal sintigrafi radyoaktif işaretli bir maddeyi besinlerle vererek, daha sonra özefagusta bu maddenin tutulumunu araştıran ve reflü tanısı için kullanılan bir testtir. Bernstein testi (asit-perfüzyon testi) özefagus alt ucuna nazogastrik tüp ile asit damlatılarak semptomların reflü kaynaklı olup olmadığını araştıran basit bir testtir; ancak pratikte kullanılmamaktadır. Manometri ile alt özefagus sfinkteri ölçülerek reflü tanısında faydalı veriler elde edilebilir. Reflü tanısında en duyarlı yöntem özel olarak geliştirilmiş kateterler yardımıyla özefagus alt uç ph sının ölçülmesi ve izlenmesidir. Ancak pratik bir test değildir ve belli merkezlerde uygulanabilir. Endoskopi direkt olarak reflüyü göstermez, ancak özefagus alt uç sfinkteri hakkında indirekt fikir verir ve reflüye bağlı mukozadaki değişiklikleri göstererek tanıda yardımcı olur. Bentiromid testi pankreas yetersizliği tanısı için en kolay ve spesifik testtir. Bentiromide, paraaminobenzoik asit ve sentetik peptidin bileşimidir. Aradaki bağ sadece pankreatik kimotiripsin ile yıkılır. Azlığı pankreas ekzokrin yetmezliğini düşündürür. Bentiromid testinin reflü ile bir ilişkisi yoktur. Doğru cevap: (A) Kolistin intravenöz ve inhaler Günümüzde yoğun bakımlarda Acinetobacter türlerine bağlı pnömoni çok sık görülmektedir ve genelde geniş spektrumlu beta laktam antibiyotiklere dirençlidir. En etkili ajan kolistindir, genelde yanına beta laktam ya da aminoglikozit eklenmesi sinerjistik etki göstermektedir. Dirençli olsa da meropenemin kolistinin yanına eklenmesi önerilen bir başka kombinasyondur. 136.Kırk yaşında bir erkek hasta son 3 aydır günde 3-4 defa olan substernal yanma ve regürjitasyon yakınması ile başvuruyor ve fizik muayene normal saptanıyor. Aşağıdaki yöntemlerinden hangisi bu hastanın araştırılmasında seçilecek bir tanı yöntemi değildir? A) Bernstein testi B) Bentiromid testi C) Baryumlu özefagus grafisi D) Manometri E) Gastroözefageyal sintigrafi Doğru cevap: (B) Bentiromid testi Klinik olarak güncel olduğu için tekrar gündeme getirdiğimiz ve klinik yaklaşımın sorulduğu bir soru... Hastanın tipik reflü ile uyumlu yakınmaları vardır. Gastroözefagiyal reflü hastalığından şüphelenilen bir vakada öncelikle özefagus grafisi çekilmesi önerilir. Ayrıca, çok basit bir dikkat gerektiren sorudur: Bentiromid mi? Bernstein mi? 137.Kronik pankreatit tanısında kullanılan, duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek olan test aşağıdakilerden hangisidir? A) Fekal elastaz tayini B) Fekal kimotripsin tayini C) Sekretin stimülasyon D) Kantitatif fekal yağ miktarı tayini E) Serum tripsinojen düzeyi tayini Doğru cevap: (C) Sekretin stimülasyon KRONİK PANKREATİT Kronik pankreatit asıl olarak orta yaşlı alkolik erkekleri etkiler. Hemen bütün hastalarda karın ağrısı vardır. Hastaların %50 sinde akut pankreatit atakları görülür ve her atak pankreas hasarının biraz daha artmasına neden olur. Ancak hastaların %35 inde akut atak olmaksızın yavaşça artan kronik ağrı olur. Geri kalan kısmında ise ağrı yoktur, ancak diyare vardır. Ağrının nedeni, pankreatik kanallardaki basınç artışı veya direkt olarak pankreatik ve peripankreatik sistemlerin inflamatuvar prosesinden etkilenmesidir. Ağrı öne eğilmekle azalır. Hastaların yaklaşık 1/5 i kronik olarak opiat analjezik kullanırlar. Kilo kaybı sıktır ve iştahsızlık postprandiyal ağrı nedeniyle yemekten kaçınma, malabsorbsiyon ve/veya diyabet ile birlikte görülür. Ekzokrin dokunun %90 ından fazlası hasara uğradığında steatore görülür. Protein malabsorbsiyonu ise ancak çok ilerlemiş vakalarda görülür. Hastaların %30 u diyabetiktir, fakat kronik kalsifik pankreatitli olanlarda bu miktar %70 e yükselir. Hastaların az bir kısmında splenik ven trombozu ve buna bağlı gastrik varisler görülebilmektedir. 53
TANI: 1. Sekretin ve kolesistokinin provakasyon testi: En sensitif testtir. Sekretin ve kolesistokinin verilince pankreas enzim sekresyonu artmıyorsa kronik pankreatit lehine önemli bir bulgudur. 2. Bentiromid testi: Pankreas yetmezliğinde tanı koydurucu bir testtir. Sadece pankreas yetmezliğinde bozulur. 3. Serum lipaz ve amilaz: Tanı değeri yoktur. Düşük veya normaldir. 4. Schilling testi: Evre 4 Schilling testinde bozukluk vardır. 5. Direkt grafi: Kalsifikasyon görülebilir. 138.Gebelik kolestazı tanısında aşağıdaki testlerden hangisinin yükselmesi tanısaldır? A) Gama glutamil transferaz (GGT) B) Alkalen fosfotaz (ALP) C) 5 nükleotidaz D) Alanin transaminaz (ALT) E) Laktat dehidrogenaz (LDH) 139.Aşağıdaki hastalıklardan hangisi zoonotik bir infeksiyon değildir? A) Bruselloz B) Kırım Kongo Kanamalı Ateşi C) Lyme hastalığı D) Lejyoner hastalığı E) Batı Nil Ateşi Doğru cevap: (D) Lejyoner hastalığı Zoonoz hayvanlardan insanlara bulaşan hastalıklar için kullanılan terimdir. Bruselloz: Koyun, keçi ve sığır sütünden bulaşan Brucella türlerine bağlı olarak gelişir. Kırım Kongo Kanamalı Ateşi: Kene ısırması ile bulaşır. Lyme hastalığı: Kene ısırması ile bulaşır. Lejyoner hastalığı: Legionella pneumophila ya bağlı atipik pnömoni etkenidir. Bekletilmiş suların inhalasyonuyla bulaşır. Hayvanlardan ya da insanlardan bulaşmaz. Batı Nil Ateşi: Kargalarla taşınır, Culex pipiens sivrisinekleri tarafından bulaştırılır. Doğru cevap: (A) Gama glutamil transferaz (GGT) Bu soru ile, bu sınavın 50. sorusunda vermek istenen bilgiyi de pekiştirmiş oluyoruz. Alanin transferaz (AST) ve aspartat transaminaz (ALT): Transaminazlar içerisinde karaciğere özgün olan ALT dir. ALT sitoplazmik bir enzimdir. Plazmada yükselmesi karaciğer hasarının göstergesidir. Laktat dehidrogenaz (LDH): LDH nın 5 izoenzimi vardır. LDH-5 karaciğere özgüdür. Hepatosit hasarı ile giden durumlarda LDH artar. Alkalen fosfataz (ALP): Değişik organ ve dokulardan kaynaklanabilir. Bunlar: Hepatobiliyer sistem: Hepatosit, safra kanalikülleri, safra kanalı epitelinde bulunur. Kemik (osteoblast): Kemik kaynaklı ALP yüksekliğinin en sık nedeni kemiğin Paget hastalığıdır. İnce bağırsak mukoza hücreleri: İskemik bağırsak hastalıklarında artar. Plasenta: Gebelerde yüksektir. Lökosit: KML ve paroksismal noktürnal hemoglobinüride düşer. Diğer lökositozlarda artar. Böbrek proksimal tüp epiteli: Metabolize olmadığı için kronik böbrek yetmezliğinde artar. Multipl miyelomda Fanconi sendromu geliştiği zaman da artabilir. Gamaglutamil transferaz (GGT): Kolestazın en sensitif göstergesidir. Gebelik kolestazında seviyesi yüksektir. Normal gebelikte diğer kolestaz testleri zaten yüksek olabilir. ALP ve 5 nükleotidaz: Gebelikte yükselir, bu nedenle kolestaz göstergesi olarak kullanılamazlar. 140. Bartter sendromlu bir hastada aşağıdakilerden hangisi görülmez? A) Dehidratasyon B) Hipopotasemi C) Üriner sistem taş hastalığı gelişimine yatkınlık D) Metabolik alkaloz E) Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi aktivasyonuna bağlı hipertansiyon Doğru cevap: (E) Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi aktivasyonuna bağlı hipertansiyon Tübüler patolojiler içinde önemli bir lezyon olan Bartter sendromunun klinik ve laboratuvar özelliklerinin hatırlanmasını gerektiren bir bilgi sorusu. Bartter sendromu, Henle kulpunun çıkan kolunda yer alan Na-2Cl-K transport sisteminin genetik, konjenital defektidir. Bu transport sisteminin bozulan fonksiyonu, medulla hipertonisitesinin kaybına ve şiddetli poliüri ve renal tuz ve sıvı kaybına yol açmaktadır. Eşlik eden diğer anormallikler, hipopotasemi, metabolik alkaloz, hipomagnezemi, hipokalsemi, hiperkalsiüri ve buna bağlı nefrolitiazis, renal PGE 2 ve PGI 2 sentezinde artış ve renin-anjiyotensinaldosteron sistemi aktivitesinde belirgin artışa rağmen paradoksik olarak normotansiyon varlığıdır. 54
141.Uzun yıllardır devam eden kronik bronşit ve tip 2 diabetes mellitus sorunları olan hasta dispne, siyanoz, şuur bulanıklığı sorunları nedeniyle hastaneye yatırılıyor. Oda havası solurken alınan ilk arteriyel kan gazı örneğinde ph: 7,25, pco 2 : 67 mmhg ve HCO 3 : 22 meq/l olarak bulunuyor. Hastada mevcut asit-baz bozukluğu aşağıdaki seçeneklerden hangisinde doğru olarak verilmiştir? A) Kompanse respiratuvar asidoz B) Kompanse respiratuvar alkaloz C) Dekompanse respiratuvar asidoz D) Dekompanse respiratuvar alkaloz E) Dekompanse metabolik asidoz Doğru cevap: (C) Dekompanse respiratuvar asidoz Asit baz metabolizması ile ilgili temel kavramların ve KOAH alevlenmesinin klasik olarak ortaya çıkardığı AKG ve asit baz metabolizması anormalliklerinin hatırlanmasını gerektiren bir olgu sorusu. Olgunun ph değerinin 7,25 oluşu (N: 7,35 7,45) bir asidozu, pco 2 basıncının 67 mmhg olarak tespit edilmiş olması (N: 37 45 mmhg) respiratuvar bir asidozu ve HCO 3 konsantrasyonunun 22 meq/l olması (N: 22 26 meq/l) mevcut respiratuvar asidoz için beklenen metabolik (renal) kompansasyonun gerçekleşmemiş olduğunu (dekompanse respiratuvar asidoz) ortaya koymaktadır. Ağır KOAH alevlenmeleri sırasında arteriyel kan gazı analizi tipik olarak hipoksi, hiperkapni ve respiratuvar tipte bir asidozun varlığını göstermektedir. 142.Aşağıda verilen klinik durumlardan hangisinde öncelikli olarak böbrek biyopsisi yapma zorunluluğu yoktur? A) Sistemik lupus eritematozus tanılı hastada idrar sediment anormalliğinin belirlenmesi B) Transplante böbrekte ortaya çıkan fonksiyon bozukluğu C) İdrar sediment anormalliği ile hızlı ilerleyen renal fonksiyon bozukluğu beraberliği D) Erişkin hastada nefrotik sınırda proteinüri varlığı E) Çocuk hastada nefrotik sendrom gelişmesi Doğru cevap: (E) Çocuk hastada nefrotik sendrom gelişmesi Böbrek biyopsisi endikasyonlarının ve glomerüler hastalıklar olmalarına rağmen klasik olarak ilk anda renal biyopsi endikasyonunun bulunmadığı iki patolojinin hatırlanması gereken bir bilgi sorusu. BÖBREK BİYOPSİSİ ENDİKASYONLARI: 1) Serolojik olarak teşhis edilemeyen hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN) tabloları (C seçeneği) 2) Sebebi bilinmeyen nefrotik sendromlar (erişkin hasta) (D seçeneği) 3) Transplante böbrekte rejeksiyon tanısı (B seçeneği) 4) Sebebi açıklanamayan ve/veya 4 haftadan uzun süren akut böbrek yetmezliği 5) Tübülointerstisyel hastalık 6) Sistemik hastalıklarda (SLE, vaskülitler vb.) böbrek tutulumu (A seçeneği) Çocuk yaş grubunda nefrotik sendromun en önemli nedeni minimal değişiklik hastalığı olduğundan ve bu lezyon glukokortikoidlere çok iyi cevap verdiğinden, bu yaş grubunda nefrotik sendrom kliniğinin belirlenmiş olması ilk anda bir renal biyopsi endikasyonu ortaya koymamaktadır. Olguda glukokortikoid cevapsızlığı belirlenmesi ise renal biyopsi endikasyonu olarak değerlendirilmektedir. Benzer şekilde, klasik öykü ve klinik özellikleri ile gelişen nefrit tablosuna eşlik eden geçirilmiş streptokok infeksiyonu serolojik kanıtları, ilk olası tanı olarak akut poststreptokoksik glomerülonefriti işaret ettiğinden ve bu hastalıkta %99 1 2 ay içinde spontan rezolüsyon kural olduğundan (en iyi prognozlu glomerülonefrit), bu olgularda da inisiyal olarak böbrek biyopsisi endikasyonu bulunmamaktadır. 1 2 aylık süre içinde, klinik ve laboratuvar iyileşme belirlenmediği ve/ veya kompleman düzeyleri normale dönmediği takdirde renal biyopsi endikasyonu oluşmaktadır. 143.Aşağıdaki sıvı-elektrolit ve asit-baz anormalliklerinden hangisi akut böbrek yetmezliğinin oligürik-anürik döneminin özelliklerinden değildir? A) Hipermagnezemi B) Anyon açığı normal metabolik asidoz C) Hipokalsemi D) Hiperpotasemi E) Hiponatremi Doğru cevap: (B) Anyon açığı normal metabolik asidoz Akut böbrek yetmezliğinin klasikleşmiş sıvı-elektrolit ve asit-baz anormalliklerinin hatırlanmasını gerektiren bir bilgi sorusu. AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ DURUMUNDA BELİRLENEN KLASİK SIVI-ELEKTROLİT VE ASİT- BAZ ANORMALLİKLERİ: 1) Hipervolemi ve eşlik eden hiponatremi 2) Hiperpotasemi 3) Hiperfosfatemi ve hipokalsemi 4) Hipermagnezemi 5) Anyon açığı artmış metabolik asidozdur. Aynı anormallikler, kronik böbrek hastalığının diyaliz gerektiren son döneminde de mevcuttur. 144.Akut faz reaktanları, klinikte daha çok hangi amaçla kullanılmaktadır? A) Tedaviye yanıtın belirlenmesinde B) Komplikasyonları saptamada C) Ayırıcı tanıda D) Tanı koymada E) Prognozun belirlenmesinde Doğru cevap: (A) Tedaviye yanıtın belirlenmesinde Daha önce Dahiliye Yandal Uzmanlık Sınavı nda sorgulanmış, direkt günlük pratiği sorgulayan bir sorudur. Akut faz reaktanlarının, klinikte en fazla yarar sağladığı nokta tedaviye yanıtın takibidir. 55