SAĞLIK HĠZMETLERĠ MESLEK YÜKSEKOKULU TIBBĠ HĠZMETLER VE TEKNĠKLER/ ĠLK VE ACĠL YARDIM PROGRAMI AYP105-ACİL HASTA BAKIMI I Öğr. Gör. Dr., Asuman ŞENER
Kardiyovasküler Aciller AYP105-ACİL HASTA BAKIMI I Hafta-12
Göğüs Ağrısı ve Akut Koroner Sendrom Göğüs ağrısı; acil sağlık sistemine başvuruların en sık nedenlerinden biridir ve kardiyak acillerin en önemli semptomudur. Kardiyak arrestlerin çoğu koroner arter hastalığı zemininde ve akut koroner sendrom (AKS) klinik tablosuyla olmaktadır.
Göğüs ağrısı Göğüs ağrısı; solunumsal, psikiyatrik, gastrointestinal, kas-iskelet sistemleriyle ilgili birçok nedeni olabilir.
GÖĞÜS AĞRISINDA ETĠYOLOJĠK FAKTÖRLER Kardiyak nedenler Koroner ateroskleroz Angina pektoris (stabil, unstabil) Akut Myokard Infarktüsü Perikardit (tamponad ile) Kapak hastalıkları Vasküler nedenler Aort diseksiyonu Pulmoner emboli Pulmoner hipertansiyon
GÖĞÜS AĞRISINDA ETĠYOLOJĠK FAKTÖRLER Nöromuskuloskeletal hastalıklar Göğüs duvarına ait ağrılar Göğüs duvarı tümörleri Pulmoner nedenler Plevral irritasyon (enfeksiyon,inflamasyon, infiltrasyon) Pnömotoraks Trakeobronşit Nörolojik nedenler Herpes Zoster
GÖĞÜS AĞRISINDA ETĠYOLOJĠK FAKTÖRLER Gastrointestinal nedenler Reflü Özafagus rüptürü Peptik ülser Dispepsi Emosyonel, psikolojik ve mental nedenler Depresyon Kardiyak psikoz
Göğüs ağrısı akut koroner sendromun yanı sıra; aort diseksiyonu, pulmoner emboli, pnömotoraks, perikardit ve perikardiyal effüzyon gibi hayatı tehdit eden ayırıcı tanılar mutlaka tespit edilmeye çalışılmalıdır.
AKS Akut koroner sendromların fizyopatolojisinde rüptüre olmuş veya aşınmış aterosklerotik plak mevcuttur. Plağın rüptürü ya da hacminin artması arter lümeninin daralması ya da tıkanmasına neden olur.
AKS Arter duvarı içinde düz kasların kontraksiyonu ve trombüs oluşumu da daralma ya da tıkanıklığı pekiştirir. Bu da miyokard iskemisi ve buna bağlı oluşan göğüs ağrısına neden olur.
Aterom Plağı ve Ġlerleyen Süreçte Plağın Yırtılmasıyla Trombüs Oluşumu
Akut koroner sendrom; anstabil angina, ST elevasyonlu ve ST elevasyonlu olmayan miyokard enfarktüsünü kapsayan bir klinik tablodur (AKS kliniği içinde anstabil anginayı ST elevasyonsuz MI başlığı altında değerlendiren yaklaşımlar da söz konusudur).
Stabil (kararlı) Anjina Pektoris Anstabil anjina pektoris teriminin anlaşılabilmesi için önce stabil (kararlı) anjina pektorisin bilinmesi gerekir. Anjina pektoris miyokard iskemisine bağlı oluşan göğüs ağrısını ifade eder. Anjina pektoriste ağrı genellikle retrosternal bölgede başlayıp her iki hemitoraksa, özellikle sol olmak üzere her iki omuz ve kola, çeneye, sırta, bazen da epigastriuma yayılabilir.
Angina Pektoris Ağrı genellikle 3E faktörü ile ilişkilidir. Exercise: Ağır egzersiz Eating: Ağır - aşırı yemek yeme Emotion: Ağır duygusal stres.
Stabil Anjina Pektoris Ağrının niteliği çoğunlukla basınç hissi, yanma, sıkışma şeklindedir. Stabil bir anjina pektoriste egzersiz gibi oksijen tüketimini arttıran etkenler ağrıyı uyarırken istirahatle ağrının hafiflemesi ve geçmesi beklenir. Emosyonel durumda ağrıyı etkileyebilir. Stabil anjinada ağrının süresi genelde 3-5 dakikadır.
Anstabil Anjina Pektoris Anstabil anjina pektoriste ise birkaç gün içinde, giderek daha az eforla ya da eforsuz oluşan, sıklığı ve süresi gittikçe artan bir ağrı, kararsız bir klinik söz konusudur (kreşendo anjina). Ağrı dilaltı gliseril trinitratla geçmez ya da geçici olarak hafifleyebilir. Ancak yine de nitrogliserin verildiğinde ağrının azalması yanıltıcı olabilir ve tek başına tanısal bir kriter olarak kullanılması önerilmez.
Önemli! Uzun süreli ağrılar, akut Mİ nü düşündürse de, genelde infarktüsün EKG ve laboratuar bulguları olaya eşlik etmez. EKG genelde normaldir. T dalgası inversiyonu (negatifliği) gibi spesifik olmayan değişiklikler görülebilir. Ancak, normal EKG ve normal troponin düzeyleri, yaşamı tehdi eden koroner olaylar açısından risk olmadığı anlamına gelmez.st depresyonu ve Troponin düzeyindeki hafif yükselmeler,yüksek risk göstergesidir.
NSTEMI (ST Elevasyonsuz MI) En az 20-30 dakika veya daha uzun süren göğüs ağrısı ile karakterizedir. Ağrı ile birlikte, ST segment depresyonu veya T dalgası inversiyonu gibi spesifik olmayan EKG değişiklikleri görülebilir. ST elevasyon yokluğunda troponin T veya I artışı NSTEMI ye işaret eden hücre nekrozunun en spesifik belirtileridir.
NSTEMI (ST Elevasyonsuz MI) Bu hastaların bazıları koroner arter tıkanıklığı, daha yaygın myokard hasarı ve ani aritmik ölüm açısından yüksek risk taşırlar. Bu risk olaydan sonraki ilk saatlerde, günlerde ve aylarda en fazladır ve zaman içinde giderek azalır.
AKS NSTEMI ve anstabil angina birlikte ST segment yükseltmesi olmayan AKS (NON- STEMI-AKS) olarak sınıflandırılır. Bu iki klinik tabloda tedavi yaklaşımı benzer olup tedaviyi büyük ölçüde risk belirlemesi yönlendirmektedir.
STEMI (ST elevasyonlu MI) Israrlı ve akut göğüs ağrısı ile birlikte, EKG de akut ST segment yükselmesi veya yeni bir sol dal bloğu varlığı görülmesi STEMI tanısının temelini oluşturmaktadır. Kardiyak enzimlerin düzeyi yükselir. Bu bulgular, hemen her zaman, koroner arterin ani ve tam olarak tıkandığını ve sürmekte olan miyokard hasarını gösterir.
STEMI (ST elevasyonlu MI) Süreç ilerlediğinde daha fazla miyokard hasarı (nekroz) ortaya çıkar ve EKG de Q dalgaları ve R dalgalarında amplitüt (dalga genişliği) kaybı görülür. Ayrıca STEMI nin akut döneminde, ventriküler taşikardi (VT), ventriküler fibrilasyon (VF) ve ani kardiyak ölüm riski fazladır.
Akut Koroner Sendrom Tanısı Tanıya ulaşmada en önemli adım doğru bir anamnezdir. Öncelikle göğüs ağrısının yeri, yayılımı, niteliği, süresi ve eşlik eden semptomlar sorgulanarak iskemik kalp ağrısı ve AKS kliniği değerlendirilmelidir.
Akut Koroner Sendrom Tanısı Yine öyküde aile öyküsü, sigara, hiperlipidemi, diabet, yaş ve cinsiyet gibi risk faktörleri de değerlendirilmelidir. Ancak AKS olgularında tipik olarak yayılma gösteren göğüs ağrısı, nefes darlığı ve soğuk terleme görülse de yaşlılar, diyabetikler ve kadınlarda atipik bir klinik seyir olabileceği unutulmamalıdır.
Akut Koroner Sendrom Sınıflaması
Fizik bakı AKS tanısında fizik bakının yararı sınırlı olsa da, göğüs ağrısının diğer nedenlerini (örn: Aort diseksiyonu, pulmoner emboli vb) teşhis etmek için gereklidir. Ayrıca başlangıçtaki klinik değerlendirme, sonradan oluşacak değişiklikleri belirlemek açısından önemli olacaktır.
EKG 12 derivasyonlu EKG kaydı alınmalıdır. Çünkü EKG değişiklikleri klinik olarak AKS tanısı ve uygun tedavi için belirleyici olabilir. Bu nedenle hastane öncesinde acil sağlık personelinin EKG değerlendirmesi önerilmektedir. Özellikle STEMI de erken tanı, uygun merkeze sevk ve erken girişim yapılması mortalite ve morbitide açısından önemlidir.
EKG Normalde izoelektrik hatta olan ST segment değişikliği J noktası kriter alınarak ölçülür. Sol ventrikül hipertrofisi veya sol dal bloğu yokluğunda yükselme veya çökme kriterleri değerlendirilmelidir. Birbirini takip eden en az iki ekstremite derivasyonunda 1 mm, V2-V3 derivasyonları için 2 mm üzerinde ST yükselmesi ST elevasyonu olarak değerlendirilir.
EKG Ayrıca akut koroner sendrom kliniği olan hastalarda sol dal bloğunun yeni olduğu düşünülüyorsa STEMI gibi yaklaşılmalıdır. Değişikliklerin izlendiği derivasyonlar lokalizasyon hakkında fikir verir;
EKG Anterior veya anteroseptal MI = V1-V4 ST yükselmesi Inferior MI= DII, DIII, avf ST yükselmesi ( DI, avl,v1- V6 da ST çökme-resiprok) Lateral MI = V5, V6 ve/veya DI ve avl ST yükselmesi Yaygın anterior MI =DI, avl,v1-6 da ST Yükselmesi. (II, III, avf de ST Çökmesi-resiprok) Posterior MI = anterior derivasyonlarda resiprokal değişiklik olarak 5 mm üzerinde çökme ve dominant R dalgası görülür.
Laboratuar Kardiyak belirteç testi acil serviste AKS şüphesi olan hastalarda mutlaka ilk değerlendirmenin parçası olmalıdır. Ağrı başlangıcının ilk 6 saati içinde başvuran hastalarda ctni ve/veya ctnt ölçümü negatifse 6. saate kadar yeniden ölçüm yapılmalıdır (normal troponin için bu süre 12. saate kadardır).
Laboratuar Genel olarak öykü, EKG değişiklikleri ve biyolojik belirteç ölçümlerine dayanan göğüs ağrısı gözlem protokolleri mevcuttur. Ancak hastane öncesi acil bakımda bu protokollerin kullanımı zordur.
Görüntüleme BT koroner anjiyografi, Kardiyak MR, Miyokard Perfüzyon Görüntülemesi, Ekokardiyografi MI sonrası sol ventrikül yetmezliğinin ciddiyetinin değerlendirilmesi, yaygın sağ ventrikül infarktüsü şüphesinde, sağ ventrikül dilatasyonu ve yetmezliğinin kesinleştirilmesi, MI sonrası ortaya çıkan VSD (ventiküler septal defekt) ve ciddi mitral yetmezlik gibi komplikasyonların tanınmasında yarar sağlar.
Akut Koroner Sendrom Tedavisi Hastane öncesinde başlanan tedavi uygulamaları akut koroner sendrom hastalarında mortalite ve morbiditenin azaltılması bakımından kritik öneme sahiptir. Burada temel amaç analjezi sağlayarak kalbin iş yükünü ve oksijen gereksinimini azaltmak, oksijen tedavisiyle oksijen ihtiyacını karşılamak, koroner spazmı önlemek ve trombüs oluşumunu yavaşlatmaktır.
Akut Koroner Sendrom Tedavisi Oksijen kullanımı, Nitratlar, Antirombotik ilaçlar, Morfin sülfat kullanımı göğüs ağrısına hastane öncesi yaklaşımın temelini oluşturur.
AKS TEDAVĠSĠ; Oksijen tedavisi Miyokard infarktüsünde hiperoksinin zararlı olabileceğini gösteren kanıtlar nedeniyle akut koroner sendrom olgularında rutin oksijen uygulaması önerilmemektedir. Hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları varsa oksijen tedavisi gereklidir.
AKS TEDAVĠSĠ; Oksijen tedavisi Ayrıca akut koroner sendroma bağlı kardiyak arrestte hızla hipoksi geliştiğinden resüsitasyon sırasında nörolojik hasarı önlemek için mutlaka yeterli oksijen desteği sağlanmalıdır. Ancak spontan nabzın geri dönmesiyle hiperoksiden kaçınılmalı, arrest sonrası bakımda satürasyon değeri %94-98 arasında tutulmalıdır.
AKS TEDAVĠSĠ; Nitratlar İskemik göğüs ağrısı mevcut ise koroner spazmı önlemek için sistolik kan basıncı 90 mmhg üzerinde olan hastalarda bradikardi yoksa gliseril trinitrat kullanılabilir. Kan basıncı uygun olduğu sürece 5 dakikada bir 3 doza kadar 0,4 mg sublingual sprey kullanılabilir. İnatçı ağrı veya akciğer ödemi durumunda intravenöz nitrogliserin 10 mcg/dk. dozunda başlanabilir.
NİTROGLİSERİN KullanımAlanı Şüpheli iskemik göğüs ağrısı / AMI AKS belirti ve semptomları olan hipertansif hastalarda Akciğer ödemi Yan Etkileri Hipotansiyon Başağrısı Başdönmesi/ sersemlik Senkop
NİTROGLİSERİN Nasıl Yapılır Kardiyak Göğüs Ağrısı / AMI: 0.4 mg SL (3 doz, toplam kadar tekrar edilebilir) Akciğer Ödemi: 0.4 mg SL (3 doz, toplam kadar tekrar edilebilir)
NİTROGLİSERİN Nitrolingual sprey nitrogliserin etken maddesine sahip olduğu için akut koroner sendrom hastalarında, koroner arterler üzerinde vazodilatör etkisi için kullanılan bir ilaçtır. Nitrolingual sprey 250 kullanım hakkı sunmakta ve dil altına uygulanmaktadır. Her kullanımda 0,4 mg nitrogliserin püskürtmektedir. Özellikle rahat kullanım şekli ve hızlı etkisi ile hastane öncesi acil bakımda önemi artan bir ilaçtır.
NİTROGLİSERİN Kullanılmaması gereken durumlar Hipotansiyon (Sistolikkan basıncı 90 mmhg altında olması) Bradikardi (Nabız sayısı 60 altında olması) İnferiorMI (D2-D3-AVF derivasyonlarında MI saptanması) Hastanın son 72 saat içinde cinsel güçlendirici ilaç kullanması
AKS TEDAVĠSĠ; Antitrombositer tedavi Asetil Salisilik Asit(ASA) kullanımının akut koroner sendromda mortaliteyi azalttığı birçok araştırmayla gösterilmiştir. Bu nedenle aktif GİS kanama ve alerji durumları hariç 150-300 mg enterik kaplı olmayan ASA akut koroner sendrom hastalarına hastane öncesinde verilmelidir.
AKS TEDAVĠSĠ; Antitrombositer tedavi ASA kullanılamayan durumlarda ADP reseptör inhibitörleri (örn: klopidogrel yükleme dozu-300 mg) kullanılabilir. Ayrıca klopidogrel NSTEMI AKS tedavisinde ASA ve heparine ek olarak kullanılabilir.
AKS TEDAVĠSĠ; IV Morfin Kullanımı Nitrat tedavisine rağmen göğüs ağrısı devam ediyorsa ve herhangi bir kontrendikasyon yoksa intravenöz morfin sülfat kullanımı önerilmektedir. İntravenöz 3-5 mg dozunda başlanır ve ağrı geçene kadar birkaç dakikada bir klinik duruma göre tekrarlanır.
AKS TEDAVĠSĠ; IV Morfin Kullanımı Morfin kulanımı sırasında alerji, letarji, hipotansiyon, solunum arresti ve bradikardi ihtimaline karşın hasta yakından izlenmelidir. Antiinflamatuar ilaçların akut koroner sendromda ağrı tedavisinde kullanımı uygun değildir.
STEMI tedavisi Ani bir tıkanma ve devam eden hücresel hasar olduğu için asıl amaç, mümkün olduğunca erken koroner reperfüzyonun sağlanması ve henüz geri-dönüşümsüz hasara uğramamış miyokardın kan akımının yeniden sağlanmasıdır.
STEMI tedavisi Bu nedenle hastane öncesi organizasyonu tarafından hastanın uygun sürede reperfüzyon yapılabilecek merkeze transportunu sağlanmak temel strateji olmalıdır. Reperfüzyon için iki yöntem mevcuttur.
1- Perkutan Koroner Girişim (PKG): Tıkanan arterin yeniden açılması için uygulanan invaziv bir yöntemdir. Tıkalı koroner arteri tespit etmek için, koroner anjiyografi yapılır. Daha sonra, kılavuz tel aracılığıyla tıkayıcı trombüs geçilir ve tıkalı segmentte balon şişirilir. Restenoz riskini azaltmak amacıyla, balon anjiyoplasti sonrasında stent de yerleştirilebilir.
1- Perkutan Koroner Girişim (PKG): Kapı balon süresi içerisinde PKG yapılabiliyorsa, hastane öncesinde fibrinolitik tedavi yerine PKG için transport tercih edilmelidir. Kapı-balon süresi ilk tıbbi müdahale ve STEMI düşünülmesinden itibaren perkutan girişimle balon uygulamasına kadar geçen süredir. Bu sürenin ideal olarak 120 dakikayı geçmemesi gerekir.
2- Fibrinolitik tedavi: MI a neden olan tıkayıcı trombüsü çözmek amacıyla kullanılır. Göğüs ağrısının başlangıcından sonraki ilk birkaç saat içinde uygulandığı zaman, MI ya bağlı mortaliteyi azaltmaktadır. En önemli avantajı, uygulanabilmesi için bir kateterizasyon laboratuarına gerek duyulmamasıdır (acil servislerde uygulanabilir).
2- Fibrinolitik tedavi: Dezavantajları ise tüm olgularda reperfüzyon sağlanamayabilir ve kanama riski mevcuttur. Uygulama için kapı-iğne süresi gözetilmelidir. PKG girişim uygulanamıyor, ya da PKG uygulanacak süre 120 dakikadan uzun sürecekse hastaya fibrinolitik uygulanıp erken rutin perkutan girişim için uygun merkeze sevk edilmelidir.
Akut Koroner Sendrom Algoritması
NON-STEMI ve AKS tedavisi (ST elevasyonsuz Akut Koroner Sendrom); 1- Koroner arteri tıkayabilecek ve daha geniş miyokard hasarına neden olabilecek yeni trombüs oluşumunu önlemek ve 2- Sınırlı oksijen ve glikoz sunumuna karşın, miyokard hücrelerinin yaşam olasılığını arttırmak için, miyokardın oksijen ihtiyacını azaltmak amaçlanmalıdır.
Yeni trombüs oluşumunun önlenmesi için; Terapötik dozlarda düşük molekül ağırlıklı heparin verilmeli, Başlangıçta 300 mg lık yükleme dozundan sonra günde 75 mg aspirin verilmelidir En az 300 mg klopidogrel sonrası günde 75 mg la devam edilmelidir. Yüksek riskli hastalarda erken PKG planlanabilir.
Miyokardın oksijen ihtiyacını azaltmak için; Beta adrenoreseptör bloker (kontrendikasyonu yoksa) başlanmalıdır. Dilaltı nitrat sonrası göğüs ağrısı devam ediyorsa veya tekrar görülürse intravenöz nitrat düşünülmelidir. Kalp yetersizliği veya taşiaritmiler gibi komplikasyonlar hızla tedavi edilmelidir.
Akut Koroner Sendrom Komplikasyonları AKS sırasında ve sonrasında miyokard iskemisine ve tıkalı arterin beslediği miyokard alanına bağlı olarak ciddi komplikasyonlar görülebilir. Bu nedenle hastayı sık aralıklarla değerlendirilmek, monitörize etmek ve ileri yaşam desteği açısından hazır durumda olmak oldukça önemlidir.
Karşılaşılabilecek komplikasyonlar şunlardır; Ventriküler aritmiler: VF/nabızsız VT gibi kardiyak arest ritmleri Kalp yetmezliği Kardiyojenik şok Kardiyak perforasyon ve tamponad Diğer kardiyak aritmiler: Atrial fibrilasyon, AV bloklar
Kalp yetmezliği ve akciğer ödemi Kalp yetmezliği dispne, kronik yorgunluk ve efor kapasitesinde azalma ile birlikte yüksek ölüm oranına sahiptir. Kalp yetmezliğinde kalbin vücudun metabolik gereksinimlerini karşılamak için yeterli miktarda kanı pompalama da yetersiz kaldığı ya da yüksek ventriküler dolum basınçları gerektirdiği patofizyolojik bir durumdur.
Kalp yetmezliği ve akciğer ödemi Kalp kasının kasılmasını kalp kas hücrelerinin kasılabilirliği, ön yük ve art yük etkilemektedir. Ön yük; kasılma öncesi kas hücrelerini geren güçtür. Art yük; kas hücrelerinin kasılması sırasında hem ventrikül içindeki hem de periferik damarsal direncin üstesinden gelmesi gereken güçtür.
Kalp yetmezliği ve akciğer ödemi Alttaki hastalığın seyrine göre hücre ölümü ya da hipertrofi görülür. Hücre ölümü baskınsa kasılabilirlik azalır, Atım oranı düşer. Hormonal cevap olarak aldesteron, renin, katekolamin artışı izlenir sıvı tutulumu artar ve art yük artar. Hücre hipertrofisi baskınsa sert ve daha az uyumlu kalp izlenir. Zayıf ventriküler dolum ve korunmuş atım oranı görülür.
Kalp yetmezliğinin en sık nedeni iskemik kalp hastalığıdır diğer nedenleri; kardiyomiyopatiler doğuştan kalp hastalıkları kapak hastalıkları hipertansiyon miyokardit kardiyak tamponad konstriktif perikardit pulmoner hastalıklar anemi, tirotoksikoz, arteriyovenöz fistül
Belirti bulgular kronik yorgunluk halsizlik hafif bir dispne belirgin solunum sıkıntısı göğüs ağrısı öksürük pembe renkli balgam
Sağ kalp yetmezliğinde dispne karında şişlik alt uzuvlarda ödem Sol kalp yetmezliğinde dispne ortopne paroksismal nokturnal dispne
Belirti bulgular Endişeli hal, terleme, taşikardi, hipertansiyon, hipotansiyon varsa kardiyojenik şok meydana gelebilir Akciğer Bakısında yaygın ral, wheezing, ronküs ya da akciğer seslerinde azalma Kardiyovasküler muayene de S3, S4 ya da JVD( sağ kalp yetmezliğine bağlı) görülebilir Akut kalp yetmezliğinin en sık görülen belirtisi pulmoner ödem nedeniyle solunum sıkıntıdır.
Hastane öncesi tedavi Monitörizasyon Vital bulgular EKG (ST segment yükselmesi saptanırsa aksi ispat edilene kadar STEMI gibi değerlendirilip 300 mg ASA PO Yoldan verilir ve çiğnenmesi istenir. En yakın koroner anjiografi yapılan yere transferi gerçekleşir.
Hastane öncesi tedavi Hasta hipertansifse antihipertansif tedavi başlanır. Akut akciğer ödeminin temel tedavisi nitrogliserindir Öncelikle sublingual başlanmalıdır Nitrogliserine rağmen hasta hipertansifse sodyum nitroprussid başlanabilir
Hastane öncesi tedavi Hipotansifse hipovolemisi varsa ıv kristaloid 250 cc inf. Dopamin veya dobutamin düşünülebilir. Dopamin başlangıç dozu 10 mcq/kg/dk mak. 20 mcq/kg/dk her iki tedaviye rağmen dirençli hipotansiyon devam ederse norepinefrin başlanabilir
Hastane öncesi tedavi Hava açlığına bağlı gelişen ajitasyon ve göğüs ağrısını azaltmak için 2-5 mg IV Morfin sülfat titre edilerek verilebilir. Hasta hipovolemik değilse IV diüretik furosemid 0,5 ila 1 mg/kg dozda başlanabilir
Abdominal Aort Anevrizması(AAA) Abdominal aortun hipertansiyon, damar sertliği gibi nedenlerinden dolayı lokalize olarak genişlemesi ya da balonlaşmasıdır. Sıklığı yaşla birlikte artar. Erkeklerde daha sık görülür. Anevrizmanın, aortun göğüs içerisindeki bölümünde oluşması torasik aort anevrizması, abdomenden geçen bölümünde oluşması AAA olarak adlandırılır.
Abdominal Aort Anevrizması Risk faktörleri; Hipertansiyon Sigara kullanımı Yüksek kolesterol Diyabet Ailede anevrizma öyküsü Erkek cinsiyet 65 yaş üstü Koroner/periferik arter hastalığı öyküsü Bağ dokusu hastalıkları Uzun süre oturarak çalışanlar Uzun yol şoförleri
Abdominal Aort Anevrizması(AAA) Anevrizma arter duvar çapının 1,5 kattan fazla genişlemesidir. Anevrizmalar arteriyal sistemin herhangi bir yerinde görülebilir. En sık abdominal aortada, periferik arterlerde ise en sık popliteal arter anevrizması görülür.
AAA klinik bulgular Rüptür oluşmadan önce hasta karnında nabız gibi ritmik bir atım hissedilmesi Sırtta ve abdominal kavitede, bel ve kalçalara vuran ağrı ve halsizlik Sürekli ya da ara ara ağrı Rüptür olması durumunda dakikalar içerisinde hipoperfüzyon bulguları Karında, belde ve sırtta ani başlayan şiddetli ve yırtıcı tarzda ağrı Umblikal ile sternum arasında pulsatif kitle
AAA klinik bulgular Karında hassasiyet, şok bulguları ve bilinç değişikliği abdominal aort basısı nedeniyle çabuk doyma, bulantı, kusma, üriner semptomlar, Abdominal aort rüptüre olmuşsa yan taraf ekimozu (Grey Turner belirtisi)
AAA Tedavi Karın ağrısı ve aort anevrizma öyküsü varsa hastada AAA olarak kabul edilmelidir. Monitörizasyon,Vital bulgular İki adet geniş damar yolu Hipotansif ise ıv kristaloid infüzyonu SKB 80-100 mmhg aralığında tutulmalıdır. Ağrı kontrolü (opioid türü) Ağrı kontrolüne rağmen HT mevcutsa kısa etkili ıv B-Bloker grubu ilaç(örn: Esmolol) Hızlı transport
Aort Diseksiyonu
Aort Diseksiyonu Aortanın intima tabakası yırtılarak, media tabakasından ayrılır. İki tabaka arasında oluşan boşluğa kan sızar. Kan basıncının etkisiyle yırtık içerisine dolan kan miktarı arter ve yırtığı ilerleterek, aort içinde ikinci bir (yalancı) lümen ortaya çıkar. Yırtılma nedeniyle medianın dış 1/3 tabakası içinde kanın ilerlemesi ile diseksiyon oluşur.
Aort Diseksiyonu
Hikayede MI başvurusunu taklit edebilir. Göğsün ön veya arka kısmında ani, keskin, yırtılır tarzda ağrı ( yer değiştirmesi diseksiyonun ilerlediğini gösterebilir.) Senkop % 10 hastada ağrı olmadan Göğüs ağrısı ile ilişkili nör. defisit Hasta, ölüm korkusu içindedir, yerinde duramaz. Olguların %50-60 ında periferik nabızlarda asimetrik azalma / kayıp vardır
Risk Faktörleri HT 60-80 Yaş Erk cinsiyet Marfan send. Biküspit aort kapağı koartasyonu Kokain kullanımı İyatrojenik travma Kardiyovasküler cer. öyküsü
Aort Diseksiyonu Aort diseksiyonu distal veya proksimale genişlemesi sonucunda arter tutulumu yapabilir ya da aort anevrizmasının genişlemesi sonucunda kitlenin etkisine bağlı nörolojik belirtiler ortaya çıkarabilir. Diseksiyon karotis artere uzanırsa ya da kan akımında azalma olursa bilinç bozukluğu ya da inme görülebilir.
Hastane öncesi tedavi Ani başlayan göğüs ağrısı olan hastalarda nörolojik belirti ya da yeni başlayan kalp üfürümü varsa akla aort diseksiyonu gelmelidir. En az 2 adet geniş damar yolu, monitörizasyon, oksijen desteği, EKG Her iki koldan tansiyon ölçümü yapılmalıdır. Hastanın ağrısı kesilmelidir. Morfin ya da fentanil kullanılabilir.
Hastane öncesi tedavi Aort diseksiyonu olan hastalar genellikle hipertansiftir Tedavideki amaç KB nın düşürülmesi ve arteryel nabız artış oranının azaltılmasıdır SKB nın 100-120 mmhg, kalp atım hızınınsa 60 atım/dk dan az olması önerilir Negatif inotrop etkili ajan (esmolol/labetolol) kullanılabilir.
Hastane öncesi tedavi Astım veya KOAH varsa kalsiyum kanal blokerleri kullanılabilir. Gerekirse IV nitroprussid eklenebilir. Fakat tek başına kullanılmamalıdır Hasta hipotansifse IV kristaloid ve vazopressör başlanabilir. Kardiyak tamponat varsa perikardiyosentez düşünebilir. Bu nedenle hızlı şekilde Transport edilmelidir.
HİPERTANSİF ACİLLER Hipertansif aciller, hedef organ hasarını önlemek veya sınırlamak için kan basıncının kısa sürede düşürülmesi gereken durumları tanımlar. Tehlikeli olan, kan basıncının mutlak değeri değil yükselme hızıdır. Tedavisinde amaç, kan basıncını normal düzeye düşürmek değil; yeterli ölçüde düşürmektir.
Hipertansif aciller, beraberinde hedef organ hasarı olup olmamasına göre: Hipertansif acil durum Hipertansif öncelikli durum olmak üzere 2 ana başlık altında incelenir. Hipertansif acil durumda kan basıncı yüksekliğine eşlik eden santral sinir sistemi, kardiyak, renal, vasküler sistem hasarı varken; Hipertansif öncelikli durumda kan basıncı yüksekliğine eşlik eden hedef organ hasarı yoktur.
Hipertansif Acil durumlarda hedef organ hasarına bağlı olarak semptom ve bulgular değişir. AMI da göğüs ağrısı nefes darlığı ve bulantı Akut akciğer ödeminde nefes darlığı öksürük veya pembeye çalan balgam Akut aort diseksiyonu varlığında göğüs veya sırtın üst kısmında yırtılır tarzda göğüs ağrısı Hipertansif ensefalopati varlığında baş ağrısı bulantı kusma veya koonfüzyon İskemik veya kanamalı inmede nörolojik semptomlar veya bilinç düzeyinde azalma
Hastane Öncesi Tedavi Öncelikle iyi bir anamnez alınmalı, anamnezde hipertansiyon süresi, almakta olduğu antihipertansif tedavi, diğer tedaviler ve son organ hasarını gösterebilecek belirtiler özellikle sorgulanmalıdır. 2 adet geniş damar yolu, Monitörizasyon, Oksijen desteği, EKG çekilmesi Kısa nörolojik muayene yüzde asimetri kol ve bacaklarda kuvvet kaybı GKS hipertansif acil durum derhal tedavi gerektirir.
Hastane Öncesi Tedavi Hedef ortalama arteryel basınç 30-60 dakika içinde % 25 kadar düşürülmeli ya da DKB 100 mmhg ına indirilmelidir. Bu hedeften daha fazla tansiyonun düşürülmesi rölatif hipotansiyona bağlı hedef organ iskemisini artırabilir. Tedavide kısa etkili ve titre edilebilir bir ajan tercih edilmelidir. Hatta en yakın acil servisi ulaştırılır
Önemli Noktalar Fizik muayenede her iki koldan kan basıncı ölçülmesi önemlidir. İki kol arasında ciddi kan basıncı farkı aort diseksiyonunu düşündürmelidir. Göz dibi muayenesinde hemoraji/eksüda veya papilödem görülmesi özellikle önemlidir (malign hipertansiyon).
Perikardit
Perikardit Perikard kalbi saran zardır. Sağlıklı kişilerde perikardiyal boşlukta 15-50 ml sıvı vardır. Perikard kalbin pozisyonunu korur. Kalp yüzeyinin kayganlığını sağlar. Enfesiyonun yayılmasını önler. Kalbin aşırı dilatasyonunu engeller. Atriyal dolumu artırır.
Belirtiler ve Bulgular Göğüs ağrısı(ani başlangıçlı, sternumun arkasına yerleşiktir. Perikardit ağrısı trapezius kası tarafına yayılım gösterebilir, bazende izole omuz ağrısı) Göğüs ağrısı keskin, derin nefes almak, sırt üstü yatmak, yutkunmak ile artar ve öne eğilmekle azalır. Perikardiyal sürtünme sesinin olması tanı için oldukça spesifiktir.
Belirtiler ve Bulgular Perikardiyal sürtünme sesi, iltihaplı ya da hasarlı visseral ve perietal perikardın sürtünmesi ile ortaya çıkar. Ekg anormallikleri Ateş Kas ağrısı
Hastane Öncesi Tedavi Monitörizasyon, damaryolu açılması Vital bulgulara göre sıvı ve Oksijen desteği EKG (ST segment yükselmesi saptanırsa aksi ispat edilene kadar STEMI gibi değerlendirilip 300 mg ASA PO Yoldan verilir ve çiğnenmesi istenir. En yakın koroner anjiografi yapılan yere transferi gerçekleşir.