Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin Tedavisi Dr. Gökhan Toktaş 10.Üroonkoloji Kongresi Mesane Tümörleri Kursu
Kasa İnvaze Olmayan Mesane Kanserleri (KİOMK) Ta tümör (epitelle sınırlı)%70 T1 tümör (lamina propria invazyonu)%20 Tis(CİS)(Karsinoma in situ)%10
Derecelendirme ve Önemi PUNLMP Düşük Grade Yüksek Grade 2004 G1 G2 G3 1973
Yüksek Riskli Kasa İnvaze Olmayan Mesane Kanserleri Kısa zamanda tekrar eden(örnek: ilk 3. ayda veya bir yıl içinde 2 veya daha fazla) Üçten fazla veya herhangi bir 3cm tümör T1 veya TaG3 tümör Yaygın Tis veya papiller bir tümör ile birlikte olan Tis İrrezektabl tümör yükü veya ulaşılması güç yerde olan tümör
Prognostik Faktörler Evre (Ta tümörler) Düşük grade %4-5,yüksek grade %40 progresyon (%25 civarında kansere bağlı ölüm) Yüksek grade olanlarda daha agresif tedavi gerekir Hölmang 2001, Stein,Freeman 1995
T1 tümörler Neredeyse tamamı yüksek derecelidir ve yarısı da Tis ile birliktedir Daha evvel Ta veya Tis hikayesi olanlarda progresyon daha olasıdır Solsona 2000,Peyromaure 2004, Alkhateeb 2010
Neden tehlikeliler
Tedavi TUR TUR + İntrakaviter Tedavi TUR ve sonrası Radikal Cx TUR + Kemo/Radyo Terapi
Tedavide İlk Adım (TUR) Tedavide ilk basamak eksiksiz yapılmış TUR ve hemen sonrası verilen intrakaviter kemoterapötikdir. İşlem bimanuel muayeneyi de kapsamalıdır Herr 1999, Hall 2007
T1 hastalıkta TUR Agresif bir TUR gerekli Kas tabakasını içermeli Tekrar patolojik değerlendirmede %11 T2 ye geçiş (Van der Meedjen 2000) Random biyopsi (%50-70 birlikte Cis) Prostatik üretra biyopsisi Tis için olanak varsa immunflöresans (Zaak 2002) Başka merkezden refere edilmiş hastalar
Tekrar-TUR İlk TUR dan 10 gün ila 6 hafta içinde yapılmalı T1 tümörlerin %78 inde tekrar-tur esnasında residüel tümör var %25-40 T2 ye yükselir İlk TUR da örneklemede kas olmayanların 1/2 si T2 ye yükselir Eğer tekrar-tur da gene T1 çıkarsa bu oran sadece %13 Herr 1999, Brauer 2001, Dalbagni 2003, Dutta 2001
Tedavi Sadece TUR TUR + İntrakaviter Tedavi TUR ve sonrası Radikal Cx TUR + Kemo/Radyo Terapi
İntrakaviter Tedavi Yüksek riskli kasa invaze olmayan mesane kanserleri için standart intrakaviter tedavi BCG ile yapılır
BCG BCG tedavisine 6 haftalık bir indüksiyon tedavisi ile başlanır Hastada üriner enfeksiyon veya hematüri olmamalı ve travmatize edilmeden verilmelidir Azaltılmış dozlarla yapılan tedavilerde rekürens oranı, rekürense kadar geçen süre, sistektomi gereksinimi ve survi açısından fark bulunamamış.fakat yeterli çalışma yok ve halen standart değil Martinez-Pineiro 2005 Mega doz A, B, C vitamini?? (Lamm)
İdame BCG SWOG çalışması (Lamm 2000) İndüksiyona karşın İndüksiyon +,3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 aylarda haftalık BCG karşılaştırılmış 5 yıllık toplam survide fark yok Rekürensiz yaşam süresinde %60 vs %41 Progresyonsuz yaşam süresinde %76 vs %70 fark Hastaların sadece %16 sı protokolü tamamlayabilmiş Hem rekürens hem de progresyonda iyileşme (Sylvester metaanaliz 2002) Halen bu tedavi şeması T1G3 tümörler için en iyi seçenek olarak kabul edilmektedir(eau kılavuzu 2011,Kanıt derecesi A)
İdame BCG İdame tedavisinin en büyük sorunu hasta uyumudur Her ne kadar komplikasyon oranları tek kür Rx ile aynı denmekte ise de komplians düşüktür Abakteryel sistit ve dizüri %80 Hematüri %40 Ateş %30 %1 semptomatik granülamatöz prostatit %0.5 mesane kontraktürü Çok nadiren BCG sepsis
BCG + İnterferon 2001 yılında 1100 hasta 460 tanesi 2 veya daha fazla BCG almış %50 si yüksek risk grubu hasta 6-8 hafta boyunca 1/3 doz BCG + 50 MU İnterferon Sonuç: BCG dirençli hastalarda bu rejim etkisiz (kanıt derecesi 3) Shital J. Urol. 2005
BCG Direnci Diğer Seçenekler Docetaxel BCG dirençli vakalar için seçenek olabilir 4 yıllık izlemde %22 hastalıksız yaşam Laudano 2010, Barlow 2009 Gemcitabine Küçük çalışmalar var BCG dirençli 30 hasta Haftada 2 defa 2gr 3 hafta boyunca intrakaviter Başta yarısında tam cevap ama bunların %85 i 3.ayda tekrar etmiş 80 hastalık diğer çalışmada 2. kez verilen BCG ye göre 2. yıl sonunda rekürenssiz yaşam açısından daha iyi bulunmuş Dalbagni 2006, DiLorenzo 2010
İntrakaviter Kemoterapide Yardımcı Metotlar 108 YRKİOMK hasta serisinde BCG, MMC Elek.Motiv.MMC karşılaştırılmış. BCG ye göre yetersiz (Di Stasi 2003) 52 G3 Ta ve T1 hastada %75 tümör ablasyonu ve 2 yıllık izlemde %80 rekürrenssizlik (Joudi 2004) 41 BCG dirençli vakada 2 yıllık %60 rekürrenssizlik (yani BCG + İFN kadar etkin) (Witjes 2006)
Tedavi Sadece TUR TUR + İntrakaviter Tedavi TUR ve sonrası Radikal Cx TUR + Kemo/Radyo Terapi
Radikal Sistektomi Çok odaklı, büyük ve Tis ile birlikte ise, prostatik üretra tutulumu varsa,veya mikropapiller veya nested alt varyantlar varsa, ilk yıl içinde rekürens yapmışsa sistektomi de bir seçenektir (öneri derecesi B, EAU kılavuzu 2011) Yüksek riskli hasta grubunda 10 yıllık survi yaklaşık %80 Erken sistektomi (< 2yıl) %92 survi Geç sistektomi (> 2yıl) %56 survi, Herr 2001 Bu survi TUR + BCG ile aynı Margel 2007
Tedavi Sadece TUR TUR + İntrakaviter Tedavi TUR ve sonrası Radikal Cx TUR + Kemo/Radyo Terapi
TUR + Radyoterapi YRKİOMK hastaları için kısıtlı endikasyonlara sahip T1G3 tümörler için verilen EBRT nin uzun dönemde iyi sonuçlara sahip olduğu gösterilmiş Fakat bunlar randomize çalışmalar değil ve sayıca az Duncan 1986
TUR + KemoRadyoterapi Platin temelli kemoterapi ile veya onsuz EBRT TUR sonrası intrakaviter Rx yerine geçebilir mi? Erlangen Çalışması:1985-2000 yılları arası retrospektif T1-4 hastalar Platin + EBRT (5 yıllık genel SK %45-65) Yalnızca EBRT (60Gy) verilen tek tümörlü kasa invaze olmayan hastalarda, Tis veya çoklu tümör olup BCG alanlara göre progresyonsuz veya toplam survi avantajı gösterilememiş Rödel 2002, Harland 2007
TUR + KemoRadyoterapi 141 T1 hasta 84 tanesi T1G3 TUR sonrası Radyo-kemo 10 yıllık HÖYS %71 Weiss 2006 Bu tip tedavi sadece seçilmiş ve uyum gösterebilecek hastalarda uygulanmalı EAU kılavuzu Kanıt derecesi B
Akılda Kalması Gerekenler Başlangıç olarak tam ve tekniğe uygun TUR ve takiben İK kemoterapi 4-6 hafta sonra tekrar TUR Uzun süreli (en az bir yıl) İK BCG Seçilmiş bir hasta grubunda(çok yüksek riskli) hemen sistektomi BCG cevapsızlığında gene sistektomi Sistektominin olanaksız olduğu durumlarda Radyo-kemo terapi