Tiroid ve Paratiroid Tümörleri Dr. Fahriye KILINÇ
Normal tiroid dokusu
Tiroid tümörleri İyi sınırlı benign adenomlardan anaplastik karsinomlara kadar değişen tümörler gelişebilir. Tiroidin soliter nodüllerinin büyük çoğunluğu foliküler adenom ya da nodüler hiperplazidir. Tiroid kanserleri, bunların % 1 den azını oluşturur. Neoplazi olasılığını kuvvetlendiren bulgular: Tek (soliter) nodül Genç hasta Kanser riskini arttıran bulgular: Baş boyuna uygulanmış radyasyon öyküsü Radyoaktif iyot tutmayan «soğuk» nodüller Kesin tanı yöntemi: Patolojik inceleme ile(ince iğne aspirasyon biyopsisi ya da cerrahi rezeksiyon materyali)
Tiroid adenomu Folikül epitelinden köken alan benign tümördür Genelde tek nodül halindedir Patogenez: TSH reseptörü ya da ileti yolağında görevli diğer proteinleri kodlayan genlerdeki somatik mutasyonlar RAS onkogeninde nokta mutasyonlar (RAS mutasyonları foliküler karsinomda da bulunur)
Foliküler adenom makroskopi Tipik olarak belirgin, düzgün ve tam bir kapsülü olan tek nodül şeklinde. (multinodüler guatr / nodüler hiperplazide ise bir çok nodül vardır; bu nodüllerin kapsülü olsa bile tam değildir, lezyon sınırları düzensiz ve belirsizdir)
Foliküler adenom mikroskopi Nodüler lezyon, çevresindeki normal tiroid dokusuna bası yapar (hiperplastik nodülden farkı) Nodüler lezyonla çevresindeki normal tiroid dokusu arasında belirgin kontrast farkı vardır (adenomda sitoplazma/çekirdek ve kolloid oranındaki azalmadan kaynaklanır)
Nodüler lezyon, kolloid içeren foliküllerden oluşur
Hürthle hücreli adenom «Hürthle» hücreleri (oksifilik hücreler), farklılaşmış folikül epitel hücreleridir Geniş, parlak eozinofilik, granüllü sitoplazmalı hücrelerdir Hürthle hücreli adenom, klinik özellikleri ve davranışı açısından foliküler adenomdan farksızdır Not: Endokrin kökenli bütün tümörlerde, benign de olsalar çekirdek atipisi ve çekirdekçik belirginliği olabilir; bunlar malignite kriteri sayılmaz
Hürthle hücreli adenom Düzgün sınırlı turuncu kahverengi nodüler lezyon Eozinofilik sitoplazmalı, küçük regüler nükleuslu Hürthle hücreleri
Tiroid karsinomu Başlıca tipleri: Papiller karsinom (en sık görülen tip, % 75-85) Foliküler karsinom (%10-20) Medüller karsinom (%5) Anaplastik karsinom (%5den az) Köken: Genelde folikül epiteli Medüller karsinomda parafoliküler hücreler (C hücreleri) Risk faktörü En önemli faktüör yaşamın ilk 20 yılında maruz kalınan iyonizan radyasyon papiller ca. İyot eksikliği foliküler ca. Foliküler adenomların karsinoma dönüştüğünü gösteren kesin bilgi yok.
Papiller karsinom
Papiller karsinom morfolojisi Tiroid bezi içinde tek (soliter) ya da multifokal olabilir Genellikle sınırları belirsiz, çevre parankimi infiltre eder. Bazı olgularda iyi sınırlı, hatta kapsüllü olabilir Bazen makroskopik olarak görülebilen papiller odak içerebilir Çekirdek özelliklerine göre tanı konur: Veziküle çekirdek: Kromatin ince ve dağılmış olduğundan berrak / boş çekirdek görünümü verir (buzlu cam nukleus) Çekirdekte «psödoinklüzyon»: Sitoplazmanın çekirdek içine invajinasyonu; cep şeklinde sokulması; yarık, çentik ya da inklüzyon şeklinde görülebilir Papiller ya da foliküler formasyon olabilir. Papiller yapılar fibrovasküler kor içerir. Psammom cisimcikleri denen konsantrik mikrokalsifikasyonlar görülebilir Lenfatik invazyon sıktır. Yaklaşık %50 olguda komşu lenf nodu metastazı vardır.
Papiller karsinom patogenezi Nokta mutasyonlar ya da kromozom bozuklukları sonucunda «mitojen aktive edici protein (MAP) kinaz» ileti yolağında kontrolsüz aktivite artışı görülür Kromozom 7q34 deki BRAF onkogeninde nokta mutasyon (en sık görülen genetik değişiklik) Kromozom 10q11 deki RET geninde yeniden düzenleme sonucu RET/PTC onkogeni oluşumu; bu genin ürünü olan tirozin kinaz reseptörünün kontrolsüz aktivitesi Kromozom 1q21 deki nörotropik tirozin kinaz 1 (NTRK1) geninde yeniden düzenleme ile benzer kontrolsüz aktivite artışı
Papiller karsinom prognozu Çoğu yavaş seyirlidir Servikal lenf nodu metastazı prognozu genellikle etkilemez 10 yıllık sağkalım oranı %95 in üzerindedir. Hastaların az bir kısmında tanı sırasında hematojen metastaz (en sık akciğere) vardır Yaşlı hastalarda, tiroid dışına yayılım ve uzak metastazlar varsa prognoz kötüleşir
Foliküler karsinom Klinik: Papiller karsinoma göre daha ileri yaşlarda (orta yaş) görülür; genelde vasküler yoldan yayılır Patogenez: RAS onkogen ailesinde (HRAS, NRAS, KRAS) mutasyon, en sık görülen genetik bozukluktur Tirosit gelişiminde etkili PAX8 geni ile tirosit farklılaşmasında etkili PPARg1 geninin kaynaşmasına sebep olan t(2;3)(q13;25) translokasyonu Morfoloji: Normal tiroid dokusunda benzer, kolloid içerebilen, ancak daha küçük çaplı folikül formasyonu Tedavi: Radyoaktif iyot, Tiroid hormonu (TSH baskılayıcı)
Foliküler karsinom Tiroid lobunun yerini alan soluk görünümde tümör. Küçük kanama odakları var. Bazı glandüler lümenlerde kolloid.
Foliküler adenom karsinom farkı
Foliküler adenom karsinom farkı 3 önemli kriter: 1. Kapsül invazyonu 2. Damar invazyonu 3. Parankim invazyonu varsa foliküler karsinom lehine.
Medüller karsinom Kalsitonin salgılayan parafoliküler hücrelerden (C hücreleri) köken alır Kanser hücreleri de kalsitonin salgılar; tümörde kalsitonin artar Kalsitonin fazlalığı, tümörde amiloid birikimi olarak açığa çıkar Çoğu sporadiktir, ancak kalıtsal tiroid kanserlerinin çoğunluğunu oluşturur Multipl endokrin neoplazi (MEN) tip 2 de görülür Patogenezinde RET mutasyonu görülür (yer değiştirme sonucu kaynaşma değil, nokta mutasyon)
Medüller karsinom Hücreler arasında homojen madde olarak görülen amiloid birikimi.
Anaplastik karsinom En agresif neoplazilerden biridir İleri yaşta ortaya çıkar Lezyon hızlı büyür, tiroid kapsülü dışına çevre boyun yapılarına hızla yayılır. Boyundaki hayati yapıları tehdit eder. Doğrudan ortaya çıkabildiği gibi; papiller ya da foliküler karsinomun «dediferansiyasyonu» sonucu ortaya çıkabilir Patogenezinde p53 tümör baskılayıcı genindeki inaktive edici nokta mutasyonlar rol oynar
Anaplastik karsinom Büyük, pleomorfik dev hücreler, sarkomatöz görünümde iğsi hücreler ya da skuamöz hücreleri hatırlatan anaplastik hücrelerden oluşur
Normal paratiroid dokusu
Paratiroid Adenomu Hiperkalsemi yapan önemli nedenlerden. İyi sınırlı, yumuşak, ince bir kapsülle çevrili nodüldür Mikroskopik olarak uniform, poligonal şekilli, küçük santral nükleuslu şef hücrelerinden oluşur. Daha geniş granüler sitoplazmalı oksifil hücre adacıkları yada berrak sitoplazmalı hücreler de bulunabilir Adenomun çevresinde basıya uğramış normal paratiroid dokusu bulunabilir. Adenomun içinde yağ doku belirgin değildir (normal paratiroidden farkı)
Paratiroid Adenomu İyi sınırlı nodül Adenomda şef hücrelerinin proliferasyonu. Yağ doku yok
Paratiroid adenomu (şef hücreli)