Yeni Tıp Dergisi 2014;31:96-101 Orijinal makale Şizofrenide Duygu Dışavurumu: Sosyodemografik ve Klinik Özellikler ile İlişkisi (Expressed emotion in schizophrenia: Relationship with sociodemographic and clinical variables) Nalan KARA Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Amaç: Bu çalışmada DSM-IV-TR ye göre tanı almış bir grup şizofrenik bozukluğa sahip bireyde ve bu bireylerin yakınlarında duygu dışavurumu düzeyleri bunun sosyodemografik ve klinik değişkenlerle ilişkisinin incelenmesi hedeflenmiştir. Materyal ve Metot: Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği ne başvuran ve DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre şizofreni tanısı almış olan 69 hasta ve birinci dereceden yakını çalışmaya alındı. Hastalara sosyodemografik bilgi formu, DSM IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I), Pozitif Semptomları Değerlendirme Ölçeği (SAPS), Negatif Semptomları Değerlendirme Ölçeği (SANS) ve Duygu Dışavurumu Düzeyi Ölçeği (LEE), hasta yakınlarına ise Duygu Dışavurumu Ölçeği (DDÖ) uygulandı. Bulgular: 69 hastanın 41 i (%59,4) erkek, 28 i (%40,6) kadın, yaş ortalaması 35,4±8,6, ortalama hastalık süresi 9,2±6,4 yıl idi. Hastaların % 59,4 ü (n=41) ilk atak sonrası tekrarlayan ataklara sahipti. Tekrarlayan psikotik atakları olan hastalarda eleştirellik/düşmanlık (p=0,019) ile toplam DDÖ (p=0,012) düzeyleri daha yüksekti. İntihar girişimi ile eleştirellik/düşmanlık arasında pozitif korelasyon saptandı (p=0,044). SAPS puanı ile toplam DDÖ (p=0,031), SANS puanı ile eleştirellik/düşmanlık (p=0,042), aşırı ilgi/koruma-kollama (p=0,042) ve toplam DDÖ (p=0,016) puanları arasında pozitif korelasyon saptandı. SAPS puanı ile hoşgörü/beklenti (p=0,001), SANS puanı ile müdahalecilik (p=0,031), hoşgörü/ beklenti (p=0,003) ve toplam LEE (p=0,015) düzeyleri arasında pozitif korelasyon saptandı. Sonuçlar: Ailede duygu dışavurumunun yüksek olması şizofreninin seyrini olumsuz etkileyebilmektedir. Şizofreni hastalarının tedavilerinde aile faktörünün göz önünde bulundurulması ve duygu dışavurumunu azaltacak psikoterapötik girişimlerin uygulanması hastalığın seyrine olumlu etki edecektir. Anahtar Kelimeler: Şizofreni; duygu dışavurumu; aile ABSTRACT Background: In this study, we aimed to investigate the level of expressed emotion of a group of schizophrenic patients diagnosed according to DSM-IV-TR and their relatives and its relationship with sociodemographic and clinical features. Material and Methods: Sixty nine patients diagnosed as schizophrenia according to DSM-IV-TR criteria and first-degree relatives who came to Diskapi Yildirim Beyazit Education and Research Hospital Psychiatry unit were included for the study. The patients were assessed by sociodemographic data form, Structered Interview for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition (SCID-I), Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS), Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) and Level of Expressed Emotion (LEE) and their relatives were assessed by Expressed Emotion Scale (EES). Results: Among sixty-nine patients, 41 (59,4%) were male, 28 (40,6%) were female, mean age was 35,4±8,6 years, mean disease period was 9,2±6,4 years. % 59,4 (n=41) of patients had relapses after the first psychotic episode. Criticism/hostility (p=0,019) and total EES (p=0,012) levels were higher in patients with relapses. Positive correlation was found between suicide attempt and criticism/hostility levels (p=0,044). Positive correlation was found between SAPS and total EES levels (p=0,031) and between SANS and criticism/hostility (p=0,042), emotional overinvolvement (p=0,042) and total EES (p=0,016) levels. Positive correlation was found between SAPS and tolerance/expect (p=0,001) and SANS and intrusiveness (p=0,031), tolerance/ expect (p=0,003) and total LEE (p=0,015) levels. Conclusions: High expressed emotion levels in families of schizophrenic patients may affect the prognosis of the disorder. Consideration of family factors in schizophrenia and addition of psychotherapeutic interventions which lower expressed emotion levels may contribute to the prognosis positively. Key Words: Schizophrenia; expressed emotion; family GİRİŞ Şizofreni, bireyin sosyal ve mesleki işlevselliğini etkileyen ve yeti kaybına yol açan bir sendromdur. Yazışma adresi: Dr. Nalan KARA Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, ANKARA e-mail: nalanunlu79@hotmail.com Yazının geldiği tarih : 07.01.2014 Yayına kabul tarihi : 19.02.2014 Diğer kronik hastalıklarda olduğu gibi, seyri psikososyal faktörlerden etkilenmektedir. Aile, şizofreninin seyrini etkileyebilecek önemli bir psikososyal alandır. 1950 lerden önce şizofrenide etiyolojik bir faktör olarak görülen aile, sonraları şizofreninin seyri ve tedavisi noktalarında ele alınmaya başlanmıştır. 1960 lardan itibaren şizofreni hastalarının akıl hastanelerinden çıkıp toplum içinde yaşamaya 96 96
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:96-101 N. Kara başlamaları ile aileler hastaların bakımı konusunda birinci derecede yükümlü hale gelmişlerdir 1,2. Günümüzde şizofrenide aileyi dışarıda tutan tedavi yaklaşımların yetersiz olduğu bilinmektedir ve birçok araştırmacı aile tedavilerine odaklanmıştır 3,4. Duygu dışavurumu (DD), 1960 ve 1970 li yıllarda İngiltere de Tıbbi Araştırma Merkezi nin şizofren bireyler üzerinde yaptığı çalışmalara dayanmaktadır 5. Şizofrenide yüksek duygu dışavurumu (DD) birçok araştırmanın konusu olmuştur 6-8. DD, şizofreni tanısı almış bireye karşı akrabalarının ifade ettiği eleştiri, düşmanlık ya da duygusal aşırı ilgilenme olarak tanımlanmaktadır 8. Aile ve hasta birey arasındaki etkileşimlerin duygusal yönünün şizofreninin gidişini etkilediği belirlenmiştir 9. Ailede yüksek DD nin, şizofreni hastalarında nüksleri arttırdığı birçok çalışmada gösterilmiştir 1,6,10-12. Şizofren bireyin anahtar yakını ile yapılan yarı yapılandırılmış görüşme olan Camberwell Aile Görüşmesi (Camberwell Family Interview / CFI) DD nin değerlendirilmesinde altın standart kabul edilmektedir 13. Fakat hem uygulayıcının belirli bir eğitimden geçmesi gerekliliği, hem de uygulama ve değerlendirmenin zaman alıcı ve güç olması araştırmacıları daha kısa ölçüm araçları geliştirmeye sevk etmiştir 14. Bu ölçüm araçlarından biri, Cole ve Kazarian tarafından geliştirilen Duygu Dışavurumu Düzeyi Ölçeği (Level of Expressed Emotion/LEE) dir 15. CFI ile orta düzeyde korelasyon gösteren LEE nin şizofreni hastalarında nüksleri yüksek derecede öngördüğü gösterilmiştir 16,17. Ülkemizde de geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılan LEE, DD yi değerlendirmek için birçok araştırmada kullanılan bir ölçektir 9. Şizofrenide DD nin hastalık nüksüyle ilişkili olduğu birçok çalışmada gösterilmiş olsa da, yüksek DD nin hangi klinik özelliklerle ilişkili olduğu konusu henüz net değildir. Bu çalışmada DSM- IV-TR ye göre tanı almış bir grup şizofrenik bozukluğa sahip bireyde ve bu bireylerin anahtar akrabalarında DD düzeyleri ve bunun sosyodemografik ve klinik değişkenlerle ilişkisinin incelenmesi hedeflenmiştir. MATERYAL VE METOT Sağlık Bakanlığı Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği ne başvuran ve araştırma ölçütlerine uyan DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre şizofreni tanısı almış olan 69 hasta ve bu hastaların aynı sayıda en az 5 yıldır birlikte yaşadıkları birinci dereceden yakını (anne, baba, eş, kardeş) çalışmaya alındı. Etik kurulu onayı alınarak tüm hastalar ve değerlendirmeye alınan hasta yakınları, çalışma hakkında ayrıntılı olarak bilgilendirildi ve hasta ve yakınlarından gönüllü olarak çalışmaya katılacaklarına dair onam alındı. Çalışmaya alınma koşulu hastalar için; eşlik eden fiziksel ve nörolojik hastalığa ya da zeka geriliğine sahip olmaması, alkol ve madde bağımlılığının olmaması, en az ilkokul düzeyinde eğitim görmüş olması, çalışmaya katılımını engelleyecek şiddette psikotik belirtinin olmaması olarak öngörüldü. Hasta yakınları için en az ilkokul düzeyinde eğitim görmüş olması, eşlik eden psikotik düzeyde bir ruhsal bozukluğunun ve zeka geriliğinin olmaması koşulları arandı. Ayaktan tedavi gören hastalar başvuru esnasında, yatarak tedavi gören hastalar ise hastaneye yatışlarından bir hafta sonra değerlendirmeye alındı. Veri Toplama Araçları Sosyodemografik bilgi formu: Hastaların sosyodemografik özellikleri, araştırmacılar tarafından hazırlanan sosyodemografik bilgi formu ile değerlendirildi. Yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi gibi sosyo-demografik bilgiler yanında, intihar girişimi, tekrarlayan atak varlığı gibi hastalık ile ilgili özellikler değerlendirmeye alındı. DSM IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I): Şizofreni ve eşlik eden eksen 1 tanıları SCID-I ile konuldu 18. SCID-I in Türkiye için uyarlama ve güvenirlik çalışmaları Özkürkçügil ve ark. tarafından yapılmıştır 19. Pozitif Semptomları Değerlendirme Ölçeği (SAPS): Şizofreninin pozitif belirtilerinin düzeyini, dağılımını ve şiddet değişimini ölçmek için kullanılan görüşmecinin değerlendirdiği bir ölçektir. Varsanılar, hezeyanlar, garip davranış ve formal düşünce bozukluğunu değerlendiren 4 alt ölçek ve 34 maddeden oluşur. Her maddenin puanlaması 0-5 arasında değişmekte ve toplam puan 0-170 arasında elde edilmektedir 20. Ölçek Andreasen tarafından geliştirilmiş 21, Türkçe formunun uyarlaması ise Erkoç ve ark. tarafından yapılmıştır 22. Negatif Semptomları Değerlendirme Ölçeği (SANS): Şizofreninin negatif belirtilerinin düzeyini, dağılımını ve şiddet değişimini ölçmek için kullanılan görüşmecinin değerlendirdiği bir ölçektir. Affektif küntleşme, aloji, apati, anhedoni ve dikkat eksikliğini değerlendiren 5 alt ölçek ve 25 maddeden oluşur. Her maddenin puanlaması 0-5 arasında değişmekte ve toplam puan 0-125 arasında elde edilmektedir 20. Ölçek, Andreasen tarafından geliştirilmiş 21, Türkçe formunun uyarlaması ise Erkoç ve ark. tarafından yapılmıştır 23. Duygu Dışavurumu Düzeyi Ölçeği (LEE): Cole ve Kazarian tarafından geliştirilmiştir 15. Hasta yakınlarının hastaya tutumunu inceleyen bu ölçeğin Türkçe ye uyarlanması ve geçerlilik-güvenirlik 97 97
N. Kara Yeni Tıp Dergisi 2014;31:96-101 çalışması Berksun tarafından yapılmıştır 9. Hasta tarafından doldurulan 60 maddelik 2 seçenekli LEE ölçeği 15 er maddelik müdahalecilik (M), duygusal tepki (DT), hastalığa karşı tutum (T) ve hoşgörü/ beklenti (HB) alt ölçeklerinden oluşmuştur. Alt ölçek puanları 0-15, toplam puan 0-60 arasında değişir. Puanlar ne kadar yüksekse, ailenin duygu dışavurumu o düzeyde yüksektir. Duygu Dışavurumu Ölçeği (DDÖ): Berksun tarafından geliştirilmiş ve geçerlilik güvenilirliği yapılmış olan 41 soruluk bir ölçektir 24. Hasta yakınları tarafından doldurulan ölçekte 29 madde eleştirel-düşmancıl oluşu (ED), 12 madde ise aşırı ilgi-koruyucu kollayıcı olmayı (AİKK) göstermektedir. Doğru-yanlış şeklinde doldurulan ve 0-1 arası derecelendirilen ölçekte puanlar yükseldikçe DD düzeyi yükselmektedir. Toplam puan 0-41, ED puanı 0-29, AİKK puanı 0-12 arasında olmaktadır. Verilerin analizi SPSS for Windows 11.5 paket programında yapıldı. Kesikli sayısal değişkenlerin dağılımının normale yakın olup olmadığı Kolmogorov Smirnov testiyle araştırıldı. Tanımlayıcı kesikli sayısal değişkenler için ortalama ± standart sapma veya ortanca (minimum-maksimum) şeklinde, kategorik değişkenler için ise gözlem sayısı ve % biçiminde ifade edildi. Gruplar arasında ortanca değerler yönünden farkın önemliliği Mann Whitney U testi ile incelendi. Kesikli sayısal değişkenler arasında anlamlı korelasyon olup olmadığı Spearman ın Korelasyon testi kullanılarak araştırıldı. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Tablo 1'de çalışmaya alınan olguların sosyodemografik özellikler açısından dağılımı görülmektedir. Çalışmaya alınan 69 hastanın 41 i (%59,4) erkek, 28 i (%40,6) kadındı. Hastaların yaş ortalaması 35,4±8,6 idi. Hastaların 19 u ilkokul (%27,5), 10 u ortaokul (%14,5), 27 si lise (39,1) ve 13 ü (%18,8) üniversite mezunuydu. Hastaların ortalama hastalık süresi 9,2±6,4 yıl olup %59,4 ü (n=41) ilk atak sonrası tekrarlayan ataklara sahipti. Tablo 2 ve 3 te bazı sosyodemografik ve klinik özellikler açısından DDÖ ve LEE toplam ve alt ölçek puanlarının karşılaştırılması görülmektedir. Erkek hastaların AİKK alt ölçeği, kadın hastalarda ise DT alt ölçek puanı diğer cinsiyete göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p<0,05). Diğer alt ölçek puanları ile toplam DDÖ ve LEE puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Eğitim düzeyi ile AİKK (r=-0,281; p=0,020), toplam DDÖ (r=-0,276; p=0,022), DT (r=-0,242; p=0,046) ve HB (r=-0,259; p=0,031) puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif korelasyon görülmektedir. Tablo 1. Olguların Sosyodemografik Özellikleri Yönünden Dağılımı Özellikler n:69 Yaş 35,4±8,6 Cinsiyet Kadın Erkek Eğitim Düzeyi İlkokul Ortaokul Lise Üniversite Hastalık süresi (yıl) Tekrarlayan atak Var Yok 28 (%40,6) 41 (%59,4) 19 (%27,5) 10 (%14,5) 27 (%39,1) 13 (%18,8) 9,2±6,4 41 (% 59,4) 28 (% 40,6) Tablo 2. Olguların DDÖ Alt Ölçek ve Toplam Ölçek Puanlarının Demografik ve Klinik Özelliklerle İlişkisi Özellikler ED AİKK Toplam DDÖ Cinsiyet Kadın Erkek 8 (0-14) 8 (0-18) 0,350 9 (2-17) 12,5 (3-19) 0,023* 17(7-29) 21 (9-35) 0,073 Eğitim düzeyi Tekrarlayan atak Yok Var İntihar girişimi SAPS SANS r=-0,145 0,234 7,5 (0-14) 8 (5-18) 0,019* r=0,243 0,044** r=0,180 0,139 r=0,246 0,042** r=-0,281 0,020** 10 (2-19) 12 (0-19) 0,055 r=0,201 0,097 r=0,222 0,066 r=0,286 0,017** r=-0,276 0,022** 17 (7-30) 21 (11-35) 0,012* r=0,207 0,089 r=0,260 0,031** r=0,289 0,016** *Mann-Whitney U testi, **Spearman korelasyon testi, ED=Eleştirellik/düşmanlık, AİKK=Aşırı ilgi/koruma-kollama, DDÖ=Duygu dışavurumu ölçeği, r= korelasyon katsayısı 98 98
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:96-101 N. Kara Tablo 3. Olguların LEE Alt Ölçek ve Toplam Ölçek Puanlarının Demografik ve Klinik Özelliklerle İlişkisi Özellikler M DT T HB Toplam LEE Cinsiyet Kadın Erkek 9,5 (5-15) 9 (2-15) 0,956 9 (4-12) 8 (3-13) 0,017* 8 (5-13) 9 (3-13) 0,273 8 (6-13) 8 (5-15) 0,501 33,5 (29-52) 33,5 (22-56) 0,278 Eğitim Düzeyi Tekrarlayan atak Yok Var İntihar girişimi SAPS SANS r=-0,016 0,896 8 (0-12) 10 (0-15) 0,067 r=-0,037 0,763 r=0,161 0,185 r=0,260 0,031** -0,242 0,046** 8 (4-11) 9 (3-13) 0,199 r=0,191 0,115 r=0,112 0,360 r=0,190 0,118-0,156 0,202 8 (4-11) 8 (3-13) 0,934 r=0,045 0,716 r=0,137 0,261 r=0,149 0,223-0,259 0,031** 8 (0-13) 9 (5-15) 0,033* r=-0,030 0,808 r=0,398 0,001** r=0,348 0,003** -0,203 0,095 32,5 (27-52) 36 (22-56) 0,148 r=-0,047 0,700 r=0,187 0,125 r=0,293 0,015** *Mann-Whitney U testi, **Spearman korelasyon testi, M=Müdahalecilik, DT=Duygusal Tepki, T=Hastalığa karşı tutum, HB= Hoşgörü/beklenti, LEE=Level of expressed emotion, r= korelasyon katsayısı. Tekrarlayan psikotik atakları olan hastalarda eleştirellik/düşmanlık (ED), toplam DDÖ ve HB puanları anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p<0,05). İntihar öyküsü ile ED puanı arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif bir korelasyon (r=0,243; p=0,044) bulunmuştur. SAPS puanı ile toplam DDÖ puanı (r=0,260; p=0,031) ve HB puanı (r=0,398; p=0,001) arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. SANS puanı ile ED (r=0,246; p=0,042), AİKK (r=0,286; p=0,017), toplam DDÖ (r=0,289; p=0,016), M (r=0,260; p=0,031), HB (r=0,348; p=0,003) ve toplam LEE (r=0,293; p=0,015) puanları arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. Tablo 4. DDÖ Alt Ölçek ve Toplam Ölçek Puanları ile LEE Alt Ölçek ve Toplam Ölçek Puanları Arasındaki Korelasyon Katsayıları ve Önemlilik Düzeyleri M DT T HB Toplam LEE ED AİKK Toplam DDÖ r=0,125 r=0,277 r=0,251 0,307 0,021* 0,037* r=0,068 r=0,075 r=0,081 0,581 0,542 0,509 r=0,064 r=0,294 r=0,230 0,599 0,014* 0,057 r=-0,025 r=0,152 r=0,124 0,835 0,211 0,310 r=0,179 0,141 r=0,324 0,007* r=0,321 0,007* *Spearman korelasyon testi, r= korelasyon katsayısı. Tablo 4 te DDÖ ve LEE ölçek puanlarının birbirleri ile korelasyon düzeyleri görülmektedir. AİKK ile M (r=0,277; p=0,21), hastalığa karşı tutum (T) (r=0,294; p=0,014) ve toplam LEE puanları (r=0,324; p=0,007) arasında pozitif korelasyon; toplam DDÖ puanı ile M (r=0,251; p=0,037) ve toplam LEE puanları (r=0,321; p=0,007) arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. TARTIŞMA Şizofrenide ailede yüksek DD nin hastalık alevlenmesi ile ilişkisi olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir 8,25,26. Ülkemizde yapılan sınırlı sayıda çalışmalar, toplumumuzda şizofrenik bozukluğun nüksünde aile içi yüksek DD nin önemli rolü olabileceğini göstermektedir. Ebrinç ve ark. sadece erkek şizofrenler üzerindeki yaptıkları çalışmada DD düzeyi yüksek olanlarla düşük olanlar arasında yaşam boyu yineleme sıklığı açısından fark gösterememişlerdir 27. Deniz ve ark. ise T alt ölçeği ile son 2 yılda nüks arasında anlamlı bir ilişki bulmuşlardır 28. Çalışmamızda ilk atak sonrasında en az bir kez hastalık nüksü olanlarda hem hastanın hem de yakınının DD düzeyi daha yüksek bulunmuş, bu yükseklik ED, toplam DDÖ ve HB puanlarında anlamlılığa ulaşmıştır. Bu bulgular, diğer çalışmaların sonuçlarını destekler şekilde hastalık nüksünün yüksek DD ile ilişkili olduğu gözlemine paraleldir. Çalışmalarda ED nin nüksü en fazla arttırdığı, duygusal aşırı ilgilenmenin eleştirellik kadar sık görülen bir bulgu olmadığı ve nüksü daha az öngördüğü bildirilmiştir 5. Yüksek AİKK nin nüksü arttırırken, orta derecede AİKK nın nükslere karşı koruyucu olabileceği bildirilmiştir 25,29. Geleneksel kültürlerde ailelerin hastalığın nedenini daha fazla dışsal etmenlere bağladıkları ve hastayı daha az suçladıkları saptanmıştır 30,31. Karancı ve İnandılar, toplumumuzda AİKK puanlarının daha yüksek olduğunu ve bunun geleneksel kültürle ilişkili olduğunu bildirmişlerdir 32. Çalışmamızda elde edilen DD düzeyleri ülkemizde yapılan çalışmalarla uyumludur 27,33. AİKK alt ölçeği ile hastalık nüksü arasında bir ilişki bulunamaması, aşırı ilgilenmenin toplumsal bir özelliğimiz olması ve bu durumun hasta tarafından negatif algılanmayarak nükse yol açabilecek bir stres oluşturmaması ile açıklanabilir. 99 99
N. Kara Yeni Tıp Dergisi 2014;31:96-101 DD, klasik olarak anahtar akraba ile yapılan görüşmenin değerlendirilmesine dayansa da, hastanın algıladığı eleştirellik düzeyinin de nüksü öngörmede önemli olduğu gösterilmiştir 10,27,28,34. Çalışmamızda tekrarlayan psikotik atağı olan hastalarda, algılanan DD nin daha yüksek olduğu görülmektedir. Hastanın ailesini algılaması psikopatolojinin etkisiyle çarpıtılmış olsa da, hastanın algısı ile ailenin algısının yüksek düzeyde tutarlı olduğu gösterilmiştir 34,35. Çalışmamızda da M, T ve toplam LEE düzeyleri ile yakınının AİKK ve toplam DDÖ düzeyleri arasında pozitif korelasyon bulunmuş olması, hastanın algıladığı DD düzeyinin de aile içi duygusal atmosferi önemli derecede yansıtabileceğini göstermektedir. Çoğu çalışmada, şizofreni hastalarında yüksek DD ile psikotik belirtilerin şiddeti arasında ilişki olduğu gösterilmiştir 12,36,37. Türkiye den bir çalışmada Tüzer ve ark., SAPS puanları ile DDÖ puanları arasında pozitif korelasyon saptamışlardır 38. Deniz ve ark. yüksek DD grubunda Kısa Psikiyatrik Değerlendirme ölçeği (BPRS) puanlarının daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir 28. Lenior ve ark. ise DD ile hastalık şiddeti arasında ilişki gösterememişlerdir 39. Bizim çalışmamızda, psikotik belirtilerin şiddetini değerlendiren SAPS ve SANS puanları ile DD puanları arasındaki pozitif ilişki yüksek DD ile psikotik belirti şiddeti arasındaki ilişkiyi destekler niteliktedir. DD ile psikotik belirtiler arasındaki ilişki net değildir. King, DD nin belirti şiddetinin artışında neden değil sonuç olduğunu göstermiştir 40. Alvarez-Jimenez ve ark., ilk psikotik atakta yüksek ED düzeyinin ailenin hastayı hastalığının nedeni olarak görme ve sorunu anlama yetersizliğine bağlı bir tepki olduğuna işaret etmişlerdir 41. Bunun tersine, birçok çalışmada DD düzeyini düşüren tedavi girişimlerinin nüks oranlarını düşürdüğünün gösterilmesi, DD nin nüksler için güçlü bir etmen olduğuna işaret etmektedir 42,43. Cutting ve ark. da özellikle ED nin hastalar tarafından açık bir şekilde algılandığını ve bu nedenle de stres oluşturduğunu öne sürmüşlerdir 44. Tüm bu veriler, hem hastanın yüksek psikotik belirti düzeyinin aile içinde olumsuz duygusal atmosfere yol açabildiğine, hem de aile içinde yüksek DD düzeyinin hasta üzerinde stres oluşturarak psikotik belirtilerin ortaya çıkmasına katkıda bulunabildiğine işaret etmektedir 45. Birçok çalışmada sosyodemografik özelliklerle DD arasında anlamlı bir ilişki gösterilememiştir 38,46. Carra ve ark. yüksek DD grubunda eğitim düzeyinin anlamlı olarak daha düşük olduğunu bulmuşlar, bunu, yüksek eğitim düzeyinin daha geniş sosyal ağ sağlayarak hasta ile yakınının daha az birlikte zaman geçirmelerini ve hastaya karşı daha az eleştirel ya da koruyucu olmalarını sağlaması ile açıklamışlardır 47. Arslantaş ve ark. eğitim düzeyi düşük hastalarda daha yüksek DD düzeyi bildirmişler, ilkokul ve altında eğitim düzeyi olan hastalarda ailenin nesnel yük algısının daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir 33. Ebrinç ve ark. eğitim düzeyi ile DD arasında ilişki bildirmemiş 27, Deniz ve ark. ise eğitim düzeyi ile DT alt ölçeği arasında pozitif korelasyon bildirmiştir 28. Çalışmamızda eğitim düzeyi arttıkça AİKK, toplam DDÖ, DT ve HB puanlarının düştüğü bulunmuştur. Bu bulgu, yüksek eğitim düzeyinin düşük DD ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalarla uyumludur. Çalışmamızda olguların hastalık süresi ile DD düzeyleri arasında anlamlı olmayan fakat negatif bir korelasyon görülmektedir. Gibbons ve ark. hastalık süresi arttıkça DD düzeylerinin düştüğünü bulmuşlardır 48. Bunun, hasta yakınlarının zamanla daha uysal ya da hastalıkla daha fazla başa çıkan hale geliyor olmalarıyla ilişkili olabileceğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda göze çarpan bulgulardan biri de, erkek hastaların yakınlarında AİKK, kadın hastalarda ise DT puanlarının diğer cinsiyete göre anlamlı olarak daha yüksek olmasıdır. Deniz ve ark., hasta cinsiyeti ile değil fakat anahtar yakının cinsiyeti ile DD arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulmuşlar, düşük DD grubunda hasta yakınının çoğunlukla kadın olduğunu bildirmişlerdir 28. Bu bulgular, net olmasa da, DD düzeyi açısından cinsiyetler arası farklılıklar olabileceğine işaret edebilir. Sonuç olarak çalışmamızın bulguları diğer çalışmaların bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde, şizofrenide DD birçok sosyodemografik ve klinik değişkenle ilişkili görünmektedir. DD nin yüksek olduğu ailelerle birlikte yaşayan hastalarda hastalık nüksü daha fazla olmakta ve psikotik belirtilerin şiddeti artmaktadır. Şizofreni hastalarının tedavilerinde aile faktörünün göz önünde bulundurulması ve DD düzeyini azaltacak psikoterapötik girişimlerin kullanılması hastalığın seyrine olumlu etki edecektir. Şizofrenide DD düzeyini azaltacak tedavi girişimlerinin hastalık seyri üzerindeki etkilerini anlamak için ileriye dönük çalışmalara gereksinim vardır. Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır. (Conflict of interest statement: None declared) 100 100
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:96-101 N. Kara REFERANSLAR 1. Spiegel D, Wissler T. Family environment as a predictor of psychiatric rehospitalization. Am J Psychiatry 1986;143:56-60. 2. Falloon IR, Pederson J. Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia: the adjustment of the family unit. Br J Psychiatry 1985;147:156-63. 3. Domenici N, Griffin- Francell C. The role of family education. J Clin Psychiatry 1993;54:31-5. 4. Goldstein MJ, Miklowitz DJ. The effectiveness of psychoeducational family treatment of schizophrenic disorders. J Marital Fam Ther 1995;21: 361-76. 5. Brown GW, Birley JLT, Wing JK. Influence of family life on the course of schizophrenic disorders: A replication. Br J Psychiatry 1972;121:241 258. 6. Vaughn CE, Leff LP. The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness. Br J Psychiatry 1976;129:125-37. 7. Leff J, Kuipers L, Berkowitz R, Eberlein-Vries R, Sturgeon D. A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients. Br J Psychiatry 1982;141:121-34. 8. Kavanagh DJ. Recent developments in expressed emotion and schizophrenia. Br J Psychiatry 1992;160:601-20. 9. Berksun OE. Expressed emotion kavramı. Psikiyatri Bülteni 1992;1: 104-7. 10. Hooley JM. Expressed emotion and relapse of psychopathology. Ann Rev Clin Psychol 2007;3:329 52. 11. Bebbington P, Kuipers L. The predictive utility of expressed emotion in schizophrenia: an aggregate analysis. Psychol Med 1994;24:707-18. 12. Halford WK, Varghese FN. Effects of family environment on negative symptoms and quality of life of psychotic patients. Hosp Community Psychiatry 1991;42:1241-7. 13. Leff JP, Vaughn CE. Expressed emotion in families. New York: Guilford Press 1985. 14. Hooley JM, Parker HA. Measuring Expressed Emotion: An Evaluation of the Shortcuts. J Fam Psychol 2006;20:386 96. 15. Cole JD, Kazarian SS. The level of expressed emotion scale: a new measure of expressed emotion. J Clin Psychol 1988;44:392-7. 16. Kazarian SS, Malla AK, Cole JD, Baker B. Comparisons of two expressed emotion scales with the Camberwell Family Interview. J Clin Psychol 1990;46:306 9. 17. Cole JD, Kazarian SS. Predictive validity of the Level of Expressed Emotion (LEE) Scale: Readmission follow-up data for 1, 2, and 5-year periods. J Clin Psychol 1993;49:216 8. 18. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structed Clinical interview for DSM IV Axis Disorders (SCID-1) Clinical version. Washington DC and London: American Psychiatric Pres. 1997. 19. Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M, Esen Danacı A, Köroğlu E. DSM-IV Eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçeye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi 1999;12:233-236. 20. Aydemir Ö, Köroğlu E. Psikiyatride kullanılan klinik ölçekler. Hekimler Yayın Birliği 2006;46-87. 21. Andreasen NC. Methods for assessing positive and negative symptoms. Mod Probl Pharmacopschiatry 1990;24:73-88. 22. Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataklı C, Özmen E. Pozitif semptomları değerlendirme ölçeğinin güvenilirliği ve geçerliliği. Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 1991;4:20-22. 23. Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataklı C, Özmen E. Negatif semptomları değerlendirme ölçeğinin güvenilirliği ve geçerliliği. Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 1991;4:20-4. 24. Berksun OE. Dışavurulan duygulanım ölçeği: Ölçek uyarlama üzerine bir pilot çalışma. Türk Psikoloji Dergisi 1993;8:10-15. 25. Raune D, Kuipers E, Bebbington P. Expressed emotion at first-episode psychosis: investigating a carer appraisal model. Br J Psychiatry 2004;184:321-6. 26. Ronald L, Butzlaff AM, Hooley JM. Expressed emotions and psychiatric relapse. A meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 1998;55:547-52. 27. Ebrinç S, Çetin M, Başoğlu M ve ark. Şizofren hasta ve ailelerinde aile işlevselliği, sosyal destek ve duygu dışavurumunun incelenmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2001;2:5-14. 28. Deniz H, İlnem C, Yener F. Şizofren bireyin algıladığı duygu dışavurum düzeyinin relapsla ve aile işlevleriyle ilişkisi. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 1998;11:5-15. 29. Breitborde N, Lopez S, Wickens D, Jenkins J, Karno M. Toward specifying the nature of the relationship between expressed emotion and schizophrenic relapse: the utility of curvilinear models. Int J M Psychiatr Res 2007;16:1-10. 30. Weisman de Mamani AG, Kymalainen JA, Rosales GA, Armesto JC. Expressed emotion and interdependence in White and Latino/Hispanic family members of patients with schizophrenia. Psychiatr Res 2007;151:107 13. 31. Weisman AG, Gomes L, López SR. Shifting blame away from ill relatives: Latino families' reactions to schizophrenia. J Nerv Men Dis 2003;191: 574 81. 32. Karanci AN, Inandilar H. Predictors of components of expressed emotion in major caregivers of Turkish patients with schizophrenia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2002;37:80-88. 33. Arslantaş H, Adana F. Şizofreni hastalarının bakım vericilerinin yük algısını ve duygu dışavurumunu etkileyen etkenler. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2012;13:8-15. 34. Kazarian SS, Malla AK, Cole JD, Baker B. Comparisons of two expressed emotion scales with the camberwell family interview. J Clin Psychol 1990;46:306 9. 35. Fernandez CS, Kuipers L, Katz R. Unpredictability as a correlate of expressed emotion in the relatives of schizophrenics. Br J Psychiatry 1986;148:727-31. 36. Cechnicki A, Bielanska A, Hanuszkiewicz I, Daren A. The predictive validity of Expressed Emotions (EE) in schizophrenia. A 20-year prospective study. J Psychiatr Res 2013;47:208-14. 37. Glynn SM, Randolph ET, Eth S et al. Patient Psychopathology and expressed emotion in schizophrenia. Br J Psychiatry 1990;157:877-880. 38. Tüzer V, Zincir S, Başterzi AD, Aydemir Ç, Kısa C, Göka E. Şizofreni Hastalarında Aile Ortamı ve Duygu Dışavurumunun Değerlendirilmesi. Klinik Psikiyatri Dergisi 2003;6:198-203. 39. Lenior ME, Dingemans PMAJ, Schene AH et al. The course of parental expressed emotion and psychotic episodes after family intervention in recent-onset schizophrenia. A longitidunal study. Schizopr Res 2002;57:183-90. 40. King S. Is expressed emotion cause or effect in the mothers of schizophrenic young adults? Schizophr Res 2000;45:65-78. 41. Alvarez-Jimenez M, Gleeson JF, Cotton SM, Wade D, Crisp K, Yap MBH. Differential predictors of critical comments and emotional over-involvement in first episode psychosis. Psychological Med 2008;40:63-72. 42. Leff J. Needs of the families of people with schizophrenia. Adv Psychiatr Treat 1998;4:277-84. 43. Tarrier N, Barrowclough C, Porceddu K, Fitzpatrick E. The Salford Family Intervention Project: relapse rates of schizophrenia at five and eight years. Br J Psychiatry 1994;165:829-32. 44. Cutting LP, Aakre JM, Docherty NM. Schizophrenic patients perceptions of stress, expressed emotion, and sensitivity to criticism. Schizophr Bull 2006;26:1-8. 45. Kuipers L, Bebbington P. Expressed emotion research in schizophrenia: theoretical and clinical implications. Psychological Med 1988;18:893-909. 46. Smith J, Birchwood M, Cochrane R, George S. The needs of high and low expressed emotion families: a normative approach. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1993;28:11 6. 47. Carrà G, Cazzullo CL, Clerici M. The association between expressed emotion, illness severity and subjective burden of care in relatives of patients with schizophrenia. Findings from an Italian population. BMJ Psychiatry 2012;12:140. 48. Gibbons JS, Horn SH, Powel JM, Gibbons JL. Schizophrenic patients and their families. A survey in a psychiatric service based on a DGH unit. Br J Psychiatry 1984;144:70-7. 101 101