Doç.Dr.Onur POLAT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Travma Hastasının İlk Değerlendirilmesi Hedefler: Hayati tehlikesi olan yaralanmaları ortaya koy ve önceliklerine göre tedavi et, Gereken resüsitatif girişimleri yap ve ikincil bakıya geç, Aynı anda birçok hasta var ise o zaman triyaj kurallarını çalıştır.
Travma Hastasının Uygun Bakım Sırası İlk değerlendirme: Hızlı ilk bakı, Resüsitasyon yap, Ayrıntılı ikincil bakı, Tanı amaçlı yapılan girişimler, Hastayı belirli aralıklarla tekrar kontrol et, Hastanın kalıcı tedavi / taburculuğu hakkında karar ver.
İlk Değerlendirmenin Temel İlkeleri Hayati tehdit edici acillerin tedavisi (resüsitasyon) ilk bakı ile aynı anda yapılmalıdır. Tedavi tanı konana kadar önceliklidir.
İlk Bakı a- havayolu (+ servikal spinal kontrol) b- solunum c- dolaşım (kanama kontrolu) d- mini nörolojik muayene e- hastanın soyulması /çevre kontrolü
İlk Bakı Hastaya karşıdan bakın: Soluk alıp veriyor mu, Konuşuyor mu, Cildinin rengi nasıl, Kanaması var mı, Uygun bir şekilde immobilize edilmiş mi? Ne olduğu hakkında kısa öykü alın: Yaralanmanın mekanizması Yaralanma zamanı
İlk Bakı Havayolunu değerlendir: Yabancı cisim Eğer gerekiyorsa havayolunu açan manevraları yap (servikal spinal yaralanma önlemlerini devam ettirerek) Hasta bilinçsizse oral airway yerleştir
Uygunsuz baş ve çene pozisyonu ventilasyon zorluğunun en sık nedeni!!!
İlk Bakı Erken dönemden itibaren servikal spinal yaralanma önlemlerini al Eğer hastada boyun yaralanması ihtimali varsa boynu boyunluk ile immobilize et Baş ve boyunun hiperekstansiyonu ve hiperfleksiyonundan kaçın Sert boyunluk kullan
İlk Bakı Erken dönemden itibaren servikal spinal yaralanma önlemlerini al: Mekanizma Düşme Araç kazaları Boyun veya kafa üzerine olan travmalar Bilinç düzeyinde azalma
Erken dönemden itibaren servikal spinal yaralanma önlemlerini al Boyun ağrısından şikayet etmesi Krepitasyon, kontüzyon veya posterior boyun deformasyonu İlk Bakı Klavikula üzerine künt travma
Hava Yolunun Açılması Eğer hava yolu yeterli değilse Hava yolunu açıcı manevralar Eğer hasta bilinçsizse oral airway Bilinçli hastada nazofaringeal airway
İlk Bakı Solunumu değerlendir: Akciğer,göğüs duvarı ve diafragma İnspeksiyon ve palpasyon ile göğüs duvarı deformitesi Akciğer oskültasyonu Yüksek akımlı oksijen verilmesi
Bak Dinle Hisset 10 Sn!!!!
İlk Bakı Dolaşımı değerlendir Nabız Cilt rengi Bilinç düzeyi Dış kanamanın kontrolü ve varsa direkt bası ile durdurma Hastayı monitörize edip kalp ritminin tespit edilmesi
İlk Bakı Nörolojik Değerlendirme Bilinç durumu Pupil büyüklüğü ve ışık reaksiyonu Fokal nörolojik bulgular GKS (Glasgow Koma Skoru) Ayırıcı tanı (hipoglisemi,hipoksi,alkol,narkotik ilaçlar) Hastanın Soyulması (Hipotermi riski)
İlk Bakı İle Birlikte Yapılması Uygun Olan Acil Resüstatif Girişimler Eğer hava yolu yeterli değilse Hava yolunu açıcı manevralar Eğer hasta bilinçsizse oral airway Bilinçli hastada nazofaringeal airway Eğer solunum yetersiz ise BVM maskeyle solutmaya çalış Eğer BVM maske yeterli olmuyorsa endotrakeal entübasyon
İlk Bakı İle Birlikte Yapılması Uygun Olan Acil Resüstatif Girişimler Eğer major kan kaybı şüphesi varsa Hastaya en azından bir adet (tercihen 14 veya 16 gauge, en az 18 gauge) ile damar yolu aç -Kan grubu ve cross (en önemlisi) -Hemogram, amilaz, glükoz, elektrolitler, BUN, trombosit, PT, PTT, kreatinin, CPK, ilaç seviyeleri, gebelik testi
İlk Bakı İle Birlikte Yapılması Uygun Olan Acil Resüstatif Girişimler Eğer major kan kaybı şüphesi varsa Hastaya en azından bir adet (tercihen 14 veya 16 gauge, en az 18 gauge) ile damar yolu aç Tercihen ringer laktat veya % 0,9 serum fizyolojik başla, tüm iv sıvıları ısıt 1-2 litre sıvıyı bolus olarak ver
İlk Bakı İle Birlikte Yapılması Uygun Olan Acil Resüstatif Girişimler Eğer major kan kaybı şüphesi varsa Eğer hasta çok hipotansif ve kan kaybı devam ediyorsa hastaya hızlıca 2 veya daha fazla ünite 0 negatif kanı hızlı infüzyon yap Hipovolemik şok; Vazopressörler Steroid Bikarbonat ile tedavi edilmez..
İlk Bakı İle Birlikte Yapılması Uygun Olan Acil Resüstatif Girişimler Eğer major eksternal kanama varsa Gazlı bez ile direkt bası uygulanması Gerekirse görülebilen ve atan arterler nadiren klemplenebilir (ancak klempleme bitişik sinirde hasara neden olabilir) Açık kırıklar ve açık organ yaralanmaları steril gazlarla kapatılır
İlk Bakı ve Resüsitasyona Ek İşlemler Foley tüp İdrar çıkışı ile hastanın perfüzyonu takip edilir. Şüpheli anterior üretral yaralanma: meatusta kan olması, prostatın palpe edilememesi veya yukarı yerleşimli olması, kelebek tarzı perineal hematom, pelvis kırığı, scrotumda kan olması
İlk Bakı ve Resüsitasyona Ek İşlemler Direkt Grafiler PA Akciğer Grafisi AP Pelvis Grafisi Lateral Servikal Grafi
İkincil Bakı İlk bakı tamamlanmalı Gerekli canlandırma işlemleri yapılmalı Hastanın hemodinamisi stabilize edilmeli
İkincil Bakı Hastanın baştan ayağa değerlendirilmesi Ayrıntılı öykünün alınması Özel radyolojik tetkikler Laboratuvar
İkincil Bakı Önce yaralanma tipi ve hikayenin alınması Bunun için basit bir mnemonik: AMPLE Allerjileri İlaçları Geçmiş dönem hastalıkları En son yediği yemek ve zamanı Yaralanmayı / kazayı başlatan durumlar Yaralanmanın tipinin ortaya konması Diğer durumlar için hastanın değerlendirilmesi
İkincil Bakı : Baş Hastanın mental durumunu değerlendir : GKS Eldiven kullanarak skalbi palpe et Laserasyon Fraktür Gözler Penetran travma Pupil ışık reaksiyonu Ekstraoküler hareketler Konjuktivada hemoraji Görme keskinliği
İkincil Bakı : Servikal Vertebra Boyun Hastanın başını ve boynunu stabilize et. Kafa ve maksillofasiyel travması olan her hastada servikal travma düşün Boyunluğu aç ve boynun önünü kontrol et trakea pozisyonunu kontrol et Subkütan amfizem Karotis arter oskültasyonu Posterior boyunu palpe et (hassasiyet, ağrı) Boyunluğu tekrar tak.
İkincil Bakı : Göğüs İnspeksiyon açık pnömotoraks ve yelken göğüs Göğüs duvarı, klavikula, kosta ve sternumu palpe et Akciğerleri dinle Kalbi dinle Azalmış solunum sesi Boyun ven distansiyonu Tansiyon pnömotoraks Şok Azalmış kalp sesi Boyun ven distansiyonu Kardiyak tamponad Şok
İkincil Bakı : Göğüs Göğüs yaralanmalarının hızlı öldüren 6 tipi Hava yolu obstrüksiyonu Tansiyon pnömotoraks Açık pnömotoraks Massif hemotoraks Flail chest (yelken göğüs) Kardiyak tamponad
İkincil Bakı : Göğüs Tansiyon pnömotoraks klinik bir tanı!!!! Midklaviküler hat 2. interkostal aralıktan iğne ile dekompresyon Açık pnömotoraksı kapalı pnömotoraks haline getir Göğüs tüpü takılması Perikardiyosentez yapılması Göğüs-kalp damar cerrahisi konsültasyonu
İkincil Bakı : Karın Künt ve kesici travma işaretleri için inspeksiyon Barsak seslerinin dinlenmesi Palpasyon ile hassasiyet,defans ve rebound değerlendirilmesi USG veya DPL kararı Abdomen CT Genel cerrahi konsültasyonu
İkincil Bakı : Perine Rektum Vajina Perine muayenesi Hematom Laserasyon Üretral kanama Vajinal muayene yap Laserasyon Rektal muayene yap Rektal kanama Anal sfinkter tonusu Prostat yerleşimi
İkincil Bakı : Kas İskelet Sistemi Pelvis kırıkları iliyak kanatlar,pubis,labia veya scrotum üzerinde ekimoz varlığı Pelvisi palpe et ve sıkıştır Muayene sırasında pelvisin mobil olması pelvik halka ayrılmasını düşündürür. Hastaya uygun şekilde kütük çevirme uygula Sırtını palpe et kostovertebral açılar spinoz prosesler paraspinöz kaslar
İkincil Bakı : Kas İskelet Sistemi Dört ekstremiteyi kontrol et. Hastaların aktif eklem hareket açıklığına bak. Nabız palpasyonu ve kapiller doluma bak. Tendon fonksiyonunu kontrol et. Kırık şüphesi olan kemiklerin direkt grafisini iste
İkincil Bakı : Nörolojik Muayene Hastanın Glasgow Koma Skorunu (GKS) ölç. Bilinç düzeyi Oryantasyonu (kişi,yer,zaman,durum) Yüz sinirlerine bak. Bilinç durumu değişikliği, fokal nörolojik bulgu varlığında beyin cerrahisi konsültasyonu iste
İkincil Bakı : Nörolojik Muayene Dört ekstremitenin duyu,refleks,motor fonksiyonlarını değerlerdir. His kaybı,güçsüzlük veya paralizi Spinal kord hasarı Omurga cerrahisi konsültasyonu
İkincil Bakıyı Bitirdikten Sonra İkincil bakıyı bitirdikten sonra hastanın başka bir bölüme yatırılıp yatırılmayacağına karar ver. Hasta yakınlarına hastanın yaralanması hakkında bilgi ver Eğer hasta hala anstabil ise resüsitasyona gerek duyuluyorsa hastanın yanından ayrılma Muayene bitince ağrı medikasyonunu düşün Hasta acil serviste kaldığı sürece değerlendirmeye ve vitallerine tekrar tekrar bakmaya devam et. İdrar çıkışı ve diğer parametreleri (AKG,Oksijen saturasyonu) kontrol et.
Konunun Özeti Önce ilk bakı/resüsitasyon ABCDE Sonra ikincil bakı Baştan ayağa muayene Grafiler Laboratuvar Sonra hastanın tekrar değerlendirilmesi ve Son tanısı Burada karar verilebilecek başlıklar Hastayı evine gönder, yatır, yoğun bakıma yatır, ameliyathaneye gönder veya başka bir hastaneye gönder.
Adli Tıp Açısından Düşünülmesi Gerekenler Eğer adli bir olay olduğunu düşünüyorsak Hastane polisine haber ver Hastanın adli raporunu yaz Hikayede verilen yaralanmanın tarihi, saati ve ayrıca muayene tarihi ve saati not edilmelidir. Hatta kısa bir anamnez rapora aktarılmalıdır. Genel fizik muayene bulguları ana hatları ile belirtilmelidir.
Adli Tıp Açısından Düşünülmesi Gerekenler Saptanan travmatik lezyonların her birinin lokalizasyonları,boyutları ve özellikleri tanımlanmalı, yarada saptanan yabancı cisimler mutlaka belirtilmelidir. Hastanın üzerindeki eşya ve giysilerin saklanması
Pelvis Kemiği Kırık Tespiti Her iki bacak arasına dolgu malzemesi konulur, Bilekteki bandajla 8 şeklinde bilekler tespit edilir, Doğal boşluklardan (dizler, bilekler) bandajlar yerleştirilir, Kalça ve dizler arasına 2, dizler ve bilekler arasına 2 olacak şekilde bandajlar bağlanarak tespit edilir, Bütün düğümler aynı tarafta bağlanmalıdır.
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM Acil Tıp