GEBELİKTE VAGİNAL KANDiDiYAZ VE YENİDOGANA ETKİSİ Melahat DÖNMEz<*> Yusuf ÖZBAL <"*> ÖZET Yaşları 6-42 arasında 272 ağrılı gebe ve bunların izlenebilen 9 yenidoğanları, gebelikte vagina! kandidiyaz ve yeni doğana etkisi incelendi. Doğum öncesi vagen, doğum sonrası 4-5. gün yenidoğanların ağız boşluklarından örnekler alınarak mikolojik yöntemle araştırıldı. Gebelerin 93'ünde (0Jo34.2) candida türleri üretildi, bunların 76'sı (O/o 72.4) semptomlu, 7'si (O/o 0.2) semptomsuzdu. Primipar olan 46 gebenin 38'inde (%26.), 26 multiparın 55'inde (0/043. 7) vaginal kandidiyaz saptandı. Multiparlarda kandidiyaz oranı daha yüksek ve anlamlı bulundu (p < 0.05). Üretilen candidaların %68.8'i C.albicans, % 2.9'u C.stellatodiea, 0Jo9.7'si C.tropicalis, %6,.4'ü C.crusei ve 07o2.2'si C.pseudotropicalis idi. Oral kandidiyaz g~lişen 39 ve semptomsuz ı 6 yenidojanın ağız boşluklarından alınan toplam 55(28.8) örnekte candida türleri üretildi. Vaginal kandidiyazlı annelerin yenidoğanlarında candida bulunma sıklığı %75 olarak belirlendi, kandidiyazlı anne-yenidoğan ilişkişi anlamlı bulundu (p<0.00). Yenidoğanlarda üretilen candi~ daların türleri O/o85.5'i C.albicans ve O/o 4.S'i C.tropicalis idi. SUMMARY VAGINAL CANDIDIASIS DURING PREGNANCY AND TRANSMISSION THE NEWBORN Vaginal candidiasis during pregnancy of pregnant women and oral candidiasis of their newborn were examined for infestation during delivery. The samples were - - collected from vagina! mocosa of 272 pregnant women and oral mucosa of 9 newborn children and were studied with mycological methods. Candida species were isolated in 34.20Jo of samles of vaginal mucosa and in 28.80/o of oral mucosa of newbom children, and it was found ihat the incidence of infection in babies of mothers with symptoms was OJoS. Vaginal yeast flora of parturients and oral candida species of newborn children in the fifth days of life were compared. C.albicans and (*) Yrd. Doç. Dr. E.0. Tıp Fak., Kadın Hast. ve Dolum Anabilim Dalı, Kayseri. (**) Doç. Dr. E.0. Tıp Fak. Mikrobiol Anabilim Dalı, Kayseri. 775
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi C.tropicalis were found in vaginal yeast flora of mothers and oral mucosa of their newborn. The other species of C.stellatodiea, C.crusei and C.pseudotropicalis were seen only in vagina! flora. Transmission of candidas to the nowbern from the birth canal were f ound in high levels and it is suggested that vaginal carriage of some yeasts was the highest risk factor f or the newborn. GİRİŞ Deri ve mukozalarda enfeksiyon yapan etkenler arasında candidalar, jinekolojik alanda ve yenidoğanlar için önem taşımaktadır. Vajinal kandidiyaz sağlıklı kadınlarda bulunabildiği gibi gebelikte vajen ph'sınm değişimiyle floradaki candidaların üremesi artarak vajinit, vulvit ve prurite neden olup enfeksiyon oranını artırmaktadır04 5 6 '>. Tanımı kolay olmasına rağmen çoğunlukla gözden kaçmakta ve özgül tedavi uygulanmamaktadır02>. Vajinal kandidiyazı hazırlayan etmenlerin başında gebelik, endokrin hastalıklar, mültiparite, antibiyotik ve kortizon tedavisi, malign proçes ve kan hastalıkları, sitestatikler, eroin alışkanlığı, oral kontraseptifler ve lokal travma 4 6>. gelmektedir<4 9 ' Semptomlu veya semptomsuz vajinal kandidiyaz intrauterin enfeksiyon kaynağı olarak ve vajinal mukoza ile yakın teması olan yenidoğan için büyük tehlikeler< 2 6 7 8 ıs>. Yenidoğan kandidiyazın en sık rastlanan klinik görünümleri oral kandidiyaz ile deri lezyonlarıdır. Bunların yanında solunum yolları, mide-barsak ka- nalı enfeksiyonları, soor menenjiti hatta jeneralize sepsis ortaya çıkabilmektedirl 6 8>. Yenidoğana kandidanın bulaşma yollarının başında vajen gelmekte ve kandiyaza hazırlayan etmenlerin arasında başında vajen gelmekte ve kandiyaza hazırlayan etmenlerin arasında prematürite, dismatürite, malnütrisyon, lösemi, avitaminoz, temiz olmayan memebaşlan veya biberonlar, rastgele antibiyotik tedavisi, uzun travay ve reanimasyon yöntemleri gelmektedit 2 2 5 >. Sağlık koşullarının ve beslenmenin bozuk, kişisel hijyen bilgilerinin yetersiz olduğu toplumlarda kandidiyaz epidemilerine sık rastlanmaktadır. Gebelikte vajinal kandidiyaza önem verilmesi gereğine inanılarak, gebelerde bu tür enfeksiyon prevalansını ve doğum sırasında yenidoğana bulaşma oranı araştırıldı. GEREÇ VE YÖNTEM Kliniğimize başvuran 6-42 yaşlar arasında hiç ayırım yapmaksızın 272 ağrılı gebe ve bu gebelerden doğan izlenebilen 9 yenidoğan kandidiyaz yönünden araştırıldı. Gebelerde gebeliğin 36-40. haftalarında jinekolojik pozisyonda kuru steril eküviyonla vagen ön ve arka duvarlarından, yenidoğanların doğumu izleyen 4-5. günde dil ve yanak mukozalarından örnekler alındı. Örnekler hem direk Gram boyası ile boyanarak hem de kültürleri yapılarak incelendi. Kültürlerde her örnek için bir adet kanlı jeloz, iki adet Sabouraud glukozlu besi yeri plakları kullanıldı. Kanlı jeloza ekim yapılan örnekler 37 C'lik etüvde 24 saat, Sabouraud besiyerine ekim yapılanlardan biri etüvde diğeri oda ısısında 3 gün üremeye bırakıldı. Üreyen candidaların koloni görünümleri, mısırunu ortamında klamidospor teşekkülü, karbonhidratlara (glikoz, ı ı 2 2. 3.
DÖNMEZ ÖZBAL maltoz, sakkaroz, galaktoz ve laktoz) etkisi incelenerek tiplendirildi''>. BULGULAR Muayene edilen 272 gebenin 39'u 6-24 ve 33'U 25-42 yaş grubunda ve bunların 46'sı (%53.7) primipar, 26'sı (0/046.3) multipardı. Prirniparların çoğunluğu (0Jo72.7) 6-24, multiparların çoğunluğu (0Jo66.2) ise 25-42 yaş grubunda bulunuyordu. Gebelerin IOS'inde akıntı, kaşıntı-yanma ve tipik vulvovaginit semptomları gözlendi. Gebeliğin 36-40. haftalarında alınan 272 vaginal akıntı örneklerinden yapılan kültürlerin 93'ünde (%34.2) candida türleri üretildi. Bunların 76'sı (%72.4) semptomlu, 7'si (%0.2) ise semptomsuzdu. Semptomlu 29 (%27.6) semptomsuz 50 (OJo89.8) olguda candida üretilemedi. Üretilen candidaların gebelerde izlenen klinik görünümlerine ve yaş grupları ile primipar-multipar durumlarına göre dağılımları Tab~ lo l'de özetlendi. Primiparların 38'inde (O"/o26. ), multiparların 55'inde (%43. 7) daha yüksek oranda kandidiyaz saptandı ve bu fark istatiksel olarak anlamlı bulundu (Tablo il, P < 0.05). Kültürlerde Ureyen candidalar koloni özellikleri, mısırunu ortamındaklamidospor yapımı ve karbonhidratlardan asit-gaz oluşturmasına göre tiplendirildi ve C.albicans 0Jo68.8, C.stellatodiea OJo 2.9, C.tropicalis %9. 7, C.crusei %6.4 ve C.pseudotropicalis %2.2 oranlarında bulundu. TABLO ÜRETiLEN CANDIDALARIN GEBE VE YENIDOGANLARDA izlenen KLiNiK GÖRÜNÜMLERiNE GÖRE DACILIM ORANLARI Kaynak ------ ---- - - - - GEBELER : Semptomlu 2 Semptomsuz Pozitif 76(0Jo 72.4) 7(% 0.2) Negatif 29(0Jo27.6) 50(%89.8) Toplam 05(0/o 00) 67(%00) 93(% 34.2) 79(0Jo65.8) 772(% l_()(}) YENİDOÔANLAR: Semptomlu Semptomsuz._ G_ebeler: Yaş grupları 6-.24 yaş 25---42 yaj 39(% 00) 6(% 0.5) 55(0/o28.8) Parite P!imipar 0(0/o72.7) 45(%33.8) ~6(%53. 7). 2. Akıntı, kaşıntı-yanma ve tipik vulvovaginit 3. Oral Candidiyaz o 36(%89.S) 36(%7.2) Ml!ltip~r 38(%27.3) 88(0Jo66.2) 26(46.3) 39(0"/o 00) 52(%00) 9(0Jo 00) Toplam 3940Jo 00) J3(0Jo lqo} 272(%00) 777
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi TABLO il GEBELERİN V AGİNAL AKINTILARINDAN VE YENİDOGANLARIN AGIZ BOŞLUKLARINDAN ÜRETİLEN CANDİDALARIN PRİMİP AR-MULTİPAR DURUMLARINA GÖRE DAGILIMLARI VE ANNE.. YENİDOGAN İLİŞKİLERİ KAYNAK Gebeler: Primipar Multipar Anne Candidiyazı YenidoğaiV:AR YOK Pozitif 38(0Jo26. } 55(%43.7} 93(%34.2} 48(%75) 7(0/oS. 5) 55(%28.8) 2. C.albicans : 64 (%68.8) C.stellatodiea : 2 (OJo 2. 9) C.tropicalis 9 (%9. 7} C.crusei : 6 (%6.4) C.pseudotropicalis : 2 (%2.2) Toplam : 93 (% 00) Negatif 08(67073.9) 7(0Jo56.3} 794%65.8 Toplam 46(% ı 00) 26( OJo l 00) 272(0Jo ı 00) P<0.05 6(%25} 64(%00}. 20(%94.5) 27(0/o 00) 36(0Jo7.2} 9(% 00) p < 0.00 2. C.albicans : 47(%85.5) C.tropicalis : 8(% 4.5) Toplam : 55(%00) İzlenebilen 9 yenidoğanın SS'inde (%28.8) ağız örneklerinde candida üretildi. Klinikte kaldığı süre içinde bunların 39'unda oral kandidiyaz saptandı. Semptomluların hepsinde, semptomsuzların 6'sında (%0.5) candida türleri üretilmesine karşın semptomsuzların 36'sında (%7.2) üretelemedi (Tablo ). Vaginal kandidiyazlı 64 annenin 48 (0Jo7S), semptomsuz 27 annenin 7 (%5.5) yenidoğanında candida pozitif di. Enfeksiyonlu annelerin bebeklerinde oral kandidiyaz oluşması istatiksel olarak anlamlı bulundu (tablo ll, p < 0.00). Doğum yolundan bu enfeksiyonun yenidoğana bulaşma oranı %75 olarak saptandı ve her dört bebekten üçü enfeksiyona aday olduğu belirleneli. Yenidoğanların ağızlarından üretilen candidaların 47'si (%85.5) C.albicans, 8'i (o/o 4.5) C.tropicalis olarak tiplendirildi ve annelerin vaginal akıntılarında da aynı tip candida ürediği görüldü. TARTIŞMA Gebeliğin, genital yollarda çeşitli tür candidaların gelişmesine uygun ortam hazırladığı, bunların patojenite kazanarak akıntı, kaşıntı-yanma ve vulvovaginit gibi klinik görünümlü kandidiyaza neden olduğu ve vaginal kandidiyazın sıklık oranı OJo 5-38 arasında değiştiği bildirilmektedir0 2 6 l7). Ayrıca vagende candidanın bulunma oranı gebelik a)llarına göre de değişebilmekte ve gebelik sonunda daha fazla oranda vaginal kandidiyaza rastlanılmaktadır< >. Çalışmamızı oluşturan gebe grubunda doğumdan hemen önceki haftaları kapsamaları nedeniyle 0Jo34.2 oranında yüksek dü- 4 s 6 7 778
DÖNMEZ ÖZBAL seyde candida saptanmış olup benzer çalışmaların bulgularıyla paralellik gösterm~ktedir. ~e~ptomlu ~rubun 0Jo72.~'Unde, se.mptomsuz gebelerin OJo 0.2'si_nde candida ızole edılmış ve multıparların vagınal kandıdıyaza yakalanma oranı da fazla olduğu bulgularda belirtilmiştir. O retilen candida tipleri arasında birinci sırada helirlenmiştir. Üretilen candida tipleri arasında birinci sırada C.albicaQs, ikinci sırada ise C.stellatodiea yer almaktadır. Bazı araştırmacılar daha değişik oranlarda izole ettikleri' 3 4 s.ı 6 > halde, Kansu< 0 > C.stellatodiea'yı vagene özgül bir maya olarak ka bul etmektedir. Bu farklılığın nedeni candidalarında farklı coğrafik dağılım göstermeleri ve C.albicans ile stellatodies arasında yakın benzerlik bulunması ve ayırımı için uygulanan yöntemlerin yetersiz kalmalarıyla açıklanabilir. Klinikte kaldığı süre içinde yenidoğanların 39'unda oral kandidiyaz oluşmuştur. Yenidoğanların ağzında candi~a bulunma oranı kandidiyazlı olmayan gebelerde %5.S iken, doğum kanalında candida saptanan gebelerin yenidoğanlarında candida bulunma oranı a%75 olarak belirlenmiştir. Bu bulgu, candida içeren doğum kanallarının yenidoğan için önemli bir enfeksiyon kaynağı olduğunu göstermektedir. Bu doğrultuda ve tanı konulamayan, fatal seyreden, plasenta ve fötüse ait hatta öldürücü bronkopulmoner septisemik candida enfeksiyonlarına ilişkin raporlar bulunmaktadır<ı.2 6 3 ">. Vaginal kandidiyaz intrauterin enfeksiyon ve steriliteye ve neden olmakta, spermaları da etkileyebilmektedir< 2 9 J. Kullanılan antibiyotiklere veya kişisel hijyen bilgilerin yetersiz oluşu da yenidoğan için bir enfeksiyon kaynağı olabilmektedir. Oenital kandidiyazlar, yenidoğanlar ve özellikle prematüreler için önem taşıdığından, gebelik sırasındaki bu tür enfeksiyonlarda klinik ve laboratuvar bulgularına dayalı tanım yapılarak tedavi edilmelidir. Semptomlu veya semptomsuz vagina! kandidiyaz için gerekli tedaviye doğumdan en az dört hafta önce başlanılmalıdır, bu yönde yapılan çalışmalar başarıya ulaşmıştır02 7>. Bir annenin gebeliğini izleme ve doğum yaptırma sorumluluğunu alan, gebenin doğum yollarının doğumdan önce mantarsız hale gelmesini sağlamalıdır. Bu çalışma, gebelikte vagina! kandidiyaz oranının yüksek ve doğum kanallarının yenidoğana enfeksiyonu ileten araç olduğunu belirtmekte ve doğum öncesi tedavi edilerek anne-yenidoğan mantar enfeksiyonları açısından morbidite ve mortalitenin en az düzeye indirilmesi gereğini vurgulamaktadır. KAYNAKLAR ı - Alabaci, F., Atermann, K.: Monilial infection of the umblical cord, Obstet Oynecol, 27:845, 966. 2 - Albarracin, J.R., Patterson, W.S., Haust, M.D.: Candida albicans infection of the placenta and fetus, Obstet Oynecol, 30:838, 966. ~ 3 - De Louvois, J., Hurley, R., Stanley, V.C.: Microbial flora of the lower senital tract during pregnancy relationship to morbidity, J. Clin Path, 28:73, 975. 4 - Eimar, H.: Genitalmykosen bei kontrazeption mit sequenzpraeparatien Geburtsh Fraeunheilk, 33:790, 973. S - Haley, LD.: Diagnostic Madical Mycology, Appleton, Century, Crofts., New York, 864, p.l 6 - Hood, I.C., Derek, J., Whyte, R.K.: The inflammatory repsonse in candidal chorioamniotis, Hum Pathol, 4:984, 983. 7 - Hopsu-Havu, V.K.: Orönross, M., Punnoren, R.: Vagina] yeasts in parturients and infestations of the newborn, Acta Obstet Gynecol Scand., 59:73, 980. i79
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi 8 - Johnson, D.E., Tompson, T.R. Ferrieri, P.: Congenital candidiasis, Am. J, dis Child, 35:273, 98. 9 - Jones. OES., Wood, J.L., Bishop, D.W., Donoho, R.S.: Vaginal fungi and their relationship to sperm survical, Am J. Obstet Oynecol, 70:27, 9SS. 0 ~Kansu, S.: Ankara'da S62 vak'ada vagen florasının mikolojik yönden tetkiki, Türk Hij Tec Biyol Derı. 23:90, 963. il - Lopez, E., Atermann, K.: lntrauterine infection by candida, Am. J. Dis. Child, 5:663, 968. 2 - McNellis, Facot, M., McLeod, M., Lawson, J., Pasquale, S.A.: Treatment of vulvovaainal candi diasis in pregnancay. Ol>stet Oynecol, 50:674, 977. 3 - ôzbal, Y., Kanadıkırık, F., Fazlı, A., Kıhk, M.: Hamile kadınlarda vagen florasımn mikolojik tetkiki, Türk Mikrobiyol Cem Derg,, 3:38, 983. 4 - Ris, H.W., Dodıe. R.W.: Trichomonas and yeast vaainitis in institutionnalized adolescent girls, Am J. Dis. ChUd, 25:206, 973. ıs - Rosenberg, M.: Vaginal candidasis, South. Medical J., 69:347, 976. 6 - Sobel. J.D.: Epedemiology and pathologenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis, Am. J. Obstet Oynecol, 52:924, 985. 7...;. Wallenburı, HCS., Wladimiroff, J.: Recurrences of vulvovaginal candidiasis durinı pregnancy, Obstet Qynecol, 48:49, 976. illi. I, 'I 7&0