İNVERSİO UTERİ Dr. İzzet MARAL~ Dr. Uğur SÖZEN Dr. Erdinç BALIK- Dr. Faik KOYUNCU<"'> ÖZET Çeşitli derecelerde görülen uterus inversiyonu nadir görülen bir durumdur. Tedavi ve proflaksi ile birlikte pre~ dispoze edici etiyolojik faktörler, su~ nulan 6 olgu ve konuyla ilgili literatür gözden geçirilerek sonuçlar tartışıldı. SUMMARY lnversion of tize uterus wlılclı oc.. coıırs in various depree is a rare con~ ditlon. it, etlologic and predispozing factors, prophylaxls and treatnıent is dlscussed witlı the presentation of 6 cases and reviev of the Uterature. GİRİŞ Akut inversio uteri ender olduğu kadar, anne açısından riskli bir doğum komplikasyonudur. Olay, uterusun iç duvarının dışa doğru eldiven parmağı tarzında dönmesidir. Rastlanma sıklığı 7000-200.000'de bir arasında değişmektedir. ABD'de 23127 doğumda bir, ingiltere'de 27.992 doğumda bir ve 1940 yılında Hindistan'da 8.537 do~ ğumda.bir or~nında görülmüştür (~). Ulkemızde bır olgu sunumunda ıse 13.756 doğumda bfr sıklıkta görüldüğü bildirilmiş-tir (2). Kliniğimizde rastlan~ ma oranı 21.550 olguda birdir. Mortalite oranı ise çeşitli raporlarda % 23-80 arasında değişmektedir (1 ). Uterus inversiyonu nadir rastlanan, ancak zamanında müdahale edil~ rnediği takdirde, morbidite ve mortalitesi yüksek olan klinik bir antitedir (3,4). Akut, subakut, kronik olabilir (5,6). Doğum sonu ortaya çıkan akut inversiyonların görülme sıklığı ı. 739'da bir ile 20.000'de bir arasında değişmektedir (1,5). inversiyo uteri, uterus fundusunun genital sistemdeki seviyesine göre de- 276 SSK Tepecik Doğumevi ve Kadın Hastalıklan Hastanesi 3. Servis İZMİR
MARAL- SÖZEN - BALIK - KOYUNCU ğerlendirilebilir: Uterinkorpus servikse kadar gelmiş, henüz serviksi geçmemiş ise 1. derece (inkomplet); korpus -. - serviksi geçmiş, fakat introitustan çıkmamışsa 2. derece; introitusu geçmişse 3. derece (komplet) olarak adlandırılır (6). Genellikle erken tanı ve tedavi hayat kurtarıcıdır. Akut puerperal inversiyo uteri; obstetrisyen için ciddi bir tedavi sorunudur. Postpartal inversiyonun sık formu, provokasyonla ortaya çıkar ve teşhiste problem teşkil etmez. Anne morbidite ve mortalitesini önlemek için; olaya acil müdahale etmek gereklidir. İnkomplet kronik puerperal inversiyon ki, corpus uterinin yalnız serviks alanına dek sarkmasıdır ve servikal ring in altına kadar gelmemişse genelde geç teşhis edilir. MATERYAL VEMETOD Bu çalışma 1980-1991 yılları arasında SSK Tepecik Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Hastane'sinde yapılmış olup, amaç hastanemizin nadir görülen uterus inversiyonlarında davranış ve tutumunu ortaya koyup, literatürü gözden geçirmektir. İnversiyo uteri sıklığı hastanemizde; 1:21 550 olarak bulundu. 1980-1991 yılları arasında 129.297 doğumda rastladığımız 6 inversiyo olgusuyla ilgili bilgiler, hasta dosyası ve doğum defteri kayıtlarından yararlanılarak elde edildi. Olguların yaşları 20-31 arasında olup, ortalama yaş 26,5 idi. Bütün olgular primipar olup, ortalama gebelik haftaları 39 hafta idi. Komplet inversiyon şeklinde gelişen 6 olgumuzun tamamı vagina! yolla doğum yapmıştı. Olguların 4'ünde orta derecede kanama olmuş, ikisi şoka girmiştir. Olguların hepsinde Johnson manuel repozis~ yonu ile başarılı sonuç alınmıştır. Tablo 1ve2. TARTIŞMA Uterus inversiyonu spontan olarak ta görülebilen (% 15-50), fakat genellikle doğum sonu rastlanılan acil bir durumdur (3). Literatürde görülme sıklığı 1:1 739 ile 1:200 000 arasında de~ ğişmektedir ( 4,5, 7). Çalışmamızda bu oran, 1 :21 550 olarak bulunmuştur. Araştırıcıların çoğu uterus inversiyonlarının % 50 kadarının göbek kordonunun plesentanın tam olarak ayrılmasından önce kuvvetle çekilmesi, Tablo 1. Olguların demografik özellikleri Yaş Parite Doğum Haftası Bebek Ağırlığı Doğum Şek. Şok. KonT. 24 Primipar 41 3750 Spontan + 2Ü 20 Primi par 40 3240 Spontan 1 Ü 31 Primipar '39 3660 Spontan 1 Ü 29 Primipar 38 4000 Spontan + 20 28 Primipar 39 3650 Spontan 2 Ü 27 Primipar 39 3250 Spontan 1 Ü 277
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 2 H ' i'' lıl ı/ı: Olgular 1 2 Yaş 24 20 Parite primipar primi par Miad(hft.) 41 40 Prenatal komp. Anemi Yok Fundal baskı Uygulanmış Yok Tablo 2. İnversiyo uteri olgularımn analizi Manueı halas Uygulanmış Uygulanmış inversiyonun süresi 20dk. 35 dk. Şok + Kan kaybı 600cc 400ce Kan transfüzyonu 2 1 Replasman yönt. Johnsun Johnsun Puerperal kompl. Anemi Ateş Hospitalizasyon süresi 5 gün 6 gün 3 4 5 6 31 29 28 27 primipar primi par primipar primipar 39 38 39 31 Yok Yok Anemi Yok Uygulanmış Yok Yok Yok Uygulanmış Yok Yok Yok 30 dk. 20 dk. Hemen Müd. + 400ce 600cc eoocc 400cc 1 2 2 1 Johnsun Johnsun Johnsun Johnsun Ateş Yok Yok Yok 7 gün 6 gün 5 gün Sgün Olguların tümü puerperal menşelidir. Crede manevrasının aşırı güçle uygu~ lanması gibi doğumun üçüncü devre~ sinde bilinçsiz girişim nedeniyle oluş~ tuğunu belirtmektedirler (6,8,9, 10). Plasentanın insersiyon anomalile~ rinde aşırı kordon traksiyonu kolaylıkla inversiyona neden olabilmektedir. Hızlandırılmış veya uzamış doğum eylemlerinde, hidroamnioz, ikiz gebelik gibi uterus iç basıncının artmış olduğu durumlarda, parenteral magnezyum sülfat verilmiş gebelerde inversiyon sıklığının arttığı belirtilmektedir. İnversiyonun primiparlarda sık görüldüğü ve burada doğuştan bir yatkınlık olduğundan da söz edilmektedir ( 4,6). Bizim çalışma grubumuzdaki olguların hepsi de primipar idi. Bazı arn tınnacılar, distansiyona uğramış utenısun ani boşalmasının da inversiyona neden olabileceğini, bundan dolnyı cia inverte olmuş uteruslarda bebekh;rin genellikle iri olduğunu belirtirler ( 4,5). Bizim olgularımızda or~ talama bebek ağırlığı, 3590 gr. idi. Uterusun gevşemesi olayı da bir inversiyon nedeni olabileceği öne su.. rillmüştür. Genel anestezi altındaki ol~ gularda uterusun gevşemesinin sık olacağı ve uzun süren travay sonrası atonik uteruslarda da akut inversiyon olabileceği öne sürülmüştür (11). Ayrıca kordon kısalığı, fundal yer.. leşimli plasentalar, hızlı doğumlar ya da uzun süren ıkınmalar inversiyon se~ hepleri olarak gösterilmektedir (11). Akut inversiyo uterinin klinik semptomlarını aşağıdaki şekilde sıralayabiliriz: a) Şiddetli ağrı b) İtilme hissi: Hasta içinden bir organın dışarıya doğru çıktığı hissini duyar. c) Kanama: Mekanik ligatür bozukluğu ve inversiyon nedeniyle venöz dolaşımın önlenmesi kanamanın başlıca etkenleridir. d) Şok: Kanama ve şiddetli ağrıya bağlı olarak oluştuğu öne sürülür. 278
MARAL- SÖZEN - BALIK- KOYUNCU e) Genellikle 1. derece bir inversiyonda palpasyon sırasında fundusun içeriye doğru -çökmüş olduğu hissedilir. 2. derece akut inversiyo uteride ise uterus iç yüzü vaginada bir kitle olarak hissedilir, karından ise fundus alınamaz. 3. derecedeki olgularda uterus ve vagina duvarı tilmüyle vulva dışında görüleceği için tanı koymak çok kolaydır. Bu bulgular vagene doğmuş myomla karışabilir. Ancak böyle bir olguda u!erus fundusu düzgün olarak palpe edilir. TEDAVİ İnversiyo uteri tedavisi aktif ve acil bir çaba gerektirir. Beli ve arkadaşlarının öne sürdüğü gibi annenin prognozu, inversiyonun oluşması ile tedavisi sırasında geçen süre ile çok yakın ilişkilidir (9). İnversiyone olmuş uterus bölümü damarların sıkışması nedeniyle hızla konjesyon ve ödem oluşacak, kitle giderek büyüyecektir. Bu ise repozisyonda güçlükler doğuracak, kanama ve ağrının uzaması nedeniyle şok oluşacaktır. Tedaviyi kısaca şöyle özetleyebiliriz: 1) Vaginal yoldan repozisyon: Johnson, elin tümü ile vagen içine sokulup el ayası ile fundus itilirken, parmaklar ile de servikal kontraksiyon halkasını gevşetmeye çalışarak repozisyon sağlamayı başarmıştı (8, 11 ). Yöntem ağrılı olacağı için genel anestezi uygulanmalıdır. Biz de bütün olgularımızda bu yöntemi uyguladık, kolaylıkla repozisyon sağladık. Kdyroff ve J. Thomas, kinetin injekte ederek kontraksiyon halkasının gevşemesini sağlayıp vagina! repozisyonu kolaylaştırdıklarını ileri sürmüşlerdir (2). O'Sullivan intravaginal hidrolik bir basınç oluşturarak hidrolik bir repozisyon sağlamıştır (2). 2) Abdominal yoldan repozisyon: a) Allis pensleriyle lig. rotundumlar çekilirken~ vagina! yoldan da fundus itilmeye çalışılır (1,2). b) Houltain operasyonu uygulanabilir: Kontraksiyon halkası kesilerek, fundus çekilir, daha sonra uterusun kesilen kısmı dikilir (2, 11 ). c) Hiçbir şekilde repozisyon sağlanamaz ise histerektomi uygulanır (2). 3) Kronik inversiyon olgularında vaginal yoldan cerrahi girişimle repozisyon sağlamak için yapılan Küstner veya Spinelli yöntemleri akut inversiyon olgularında pek yararlı değildir (l,11,13). - Çalışmamızda anne mortalitesi % 16,6'dır. Literatürde % 0-18 arasında mortalite hızı belirtilmektedir. Sonuç olarak belirtmek gerekir ki, inversiyo uteriden sakınmak istiyorsak, kordonun zorla çekilmesi zamansız Crede manevrasından kaçınmamız, oluşmuş bir olguda kötü bir prognozdan sakınmak istiyorsak, hızfı ve aktif çaba göstermemiz gerekir. Türkiye'miz koşullarında (eğitimsel, ekonomik, sosyal, kültürel) puer-. peral inversiyo uteri oluşum nedenlerini azaltabilmek ne kadar zor ise de olgularımızda, erken tanı, uygun destek tedavisi ve uygun replasman sayesinde perinatal mortalite ve morbiditenin, ortadan kaldırabileceği gerçeği gösteri- 279
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 2 ılıl lebilmiştir. Bu durum çok sevindirici~ dir. Bu arada, sabırlı, becerikli, soğukkanlı, dikkatli davranmayı vurgulamaya gerek yok sanırız. KAYNAKLAR ı. Wing K., Lee, Michael S., Baggish and Manocher, L.: Acute inversion of the uterus, obsterrics and Gynec, 51.2.144-147.1978. 2. Doğrusöyler F., Keçioğlu S., Cantekin D.: Birinci doğumda görülen bir inversiyo uteri vakası; Türk jinekoloji ve obstetrik mecmuası 151-4. 1979. 3. Pride G.L., Shaffer R.L.: Nonpuerperal uterine inversion, Obstet. Gynec. 1977, 49: 361-4. 4. Watson P., Bejch N., Bowes V.A. Jr.: Management of acute and subacute puerperal inversion of the uterus. Obstet. Gynecol. 1980, 55: 12-6. S. Lee W.K., Baggish M.S., Lashgari M.L.: Acute inversion of the uterus. Obstet. Gynecol. 1978, 51: 144-7. 6. Platt L.D., Druzin M.L.: Acute pu~ erperal inversiyon of the uterus, Anı. J. Obstet. Gynecol. 1981, 141: 187-90. 7. Kitchin J.D., Tiagarajah S., May H., Thornton W.N.: Puerperal Inversion of the uterus. Am. J. Obstet. Gynecol. 1975, 123: 51-58. 8. Johnson A.B.: A new concept in the replacement of the inverted uterus and a report of nine causes. Am. J. Obstet. Gynecol. 1949, 57. 9. Bell J.E. Jr., Wilson G.F., Wilson L.A.: Puerperal inversion of the uterus. Am. J. Obstet. Gynecol. 1953, 66: 767-71. 10. Huntingon J.L.: Acute inversion of the uterus. Baston Med. Surg. J. 1921: 184: 276-81. 11. Gürgüç A.: Doğum Bilgisi, Ankara 1972. 12. O'Sullivan J.V.: Acute inversion of the uterus. Br. Med. J.2: 282-283, 1945. 13. Spinelli P.G.: İnversion of the uterus. Riv di Ginec Comptemp 1.1.1987. 280