T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Dr.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PATOLOJİ BÖLÜMÜ ŞEF: Dr. NİMET KARADAYI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Dr.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PATOLOJİ BÖLÜMÜ ŞEF: Dr. NİMET KARADAYI KOLON ADENOKARSİNOMLARINDA COX-2 EKSPRESYONUNUN KLİNİKOPATOLOJİK PARAMETRELER İLE KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr.Mehmet BİLGİÇ İstanbul 2007

Bir şeyi gerçekten istersen, demişti yaşlı adam ona, onu gerçekleştirmen için bütün evren işbirliği yapar. Paulo coelho simyacı dan Sabır, bilgi ve deneyimleri ile işbirliği yapan Yardım ve desteklerini yanımda hissettiğim insanlara ve can dostlara teşekkürlerle 2

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 3 GENEL BİLGİLER.4 MATERYAL VE METOD 28 BULGULAR...31 TARTIŞMA...40 SONUÇLAR 44 RESİMLER.45 KAYNAKLAR 50 3

GİRİŞ ve AMAÇ Gastrointestinal sistemin en sık görülen tümörleridir. Multifaktöryel nedenlerle gelişen kolorektal adenokarsinomlarının tanı yaşı ortalama 62 dir. Yaş ilerledikçe risk oranı yükselir. Kolorektal adenokarsinomların çoğu adenomatöz polip zemininde gelişmekte olup bir kısmı sporadiktir. Kolorektal adenokarsinomların primer tedavisi cerrahidir. Tümör grade i, invazyon derinliği ve lenfovasküler invazyon gibi histopatolojik faktörler prognozda önemlidir. Lenf nodu tutulumu ise bağımsız bir prognostik parametre olarak bilinmektedir. Bununla birlikte son yıllarda prognozu etkileyen farklı prognostik parametreler de bildirilmektedir. Bunlar arasında apoptozu inhibe eden, hücre proliferasyonunu ve mitozu arttıran karsinogenez sürecinde anjiogenezi düzenleyen siklooksigenaz (COX) enziminin izoformu olan COX-2 yer almaktadır. Bu çalışmada kolorektal adenokarsinomlarda histopatolojik parametreler ile COX-2 arasındaki ilişki ve bu enzimin prognoz üzerindeki etkileri araştırılmıştır. 4

GENEL BİLGİLER KOLOREKTAL TÜMÖRLER Kolorektal tümörlerde histolojik tipler (WHO) Epitelial tümörler - Adenom tübüler villöz tübülovilloz serrated - İntraepitelyal neoplazi (displazi) - Kronik inflamatuar hastalıkla ilişkili düşük dereceli glandüler intraepitelyal neoplazi yüksek dereceli glandüler intrepitelyal neoplazi - Karsinom adenokarsinom müsinöz adenokarsinom taşlı yüzük hücreli karsinom küçük hücreli karsinom adenoskuamöz karsinom medüller karsinom indiferansiye karsinom - Karsinoid (iyi diferansiye endokrin neoplazm) EC-hücre,seratonin üreten L-hücre,glukagon benzeri peptid ve pp/pyy üreten tümör Diğerleri 5

- Mixt karsinoid-adenokarsinom - Diğerleri Epitelyal dışı tümörler - lipom - leiomyom - gastrointestinal stromal tümör - leiomyosarkom - anjiosarkom - kaposi sarkomu - malign melanom - diğerleri - malign lenfoma marjinal zon B-hücreli lenfoma mantle hücreli lenfoma diffüz büyük B-hücreli lenfoma burkitt lenfoma atipik burkitt lenfoma diğerleri Sekonder tümörler polipler - hiperplastik(metaplastik) - peutz-jeghers - juvenil polip 6

ADENOKARSİNOMLAR EPİDEMİYOLOJİ VE İNSİDANS Kolorektal adenokarsinomlar Kuzey Amerika, Batı Avrupa, İskandinavya, Yeni Zelanda ve Avusturalya gibi gelişmiş ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada yaygın olarak rastlanan ve kanser ile ilişkili ölümlerin yaklaşık % 10 undan sorumlu olan tümörlerdir. Amerika Birleşik Devletleri nde görülme sıklığı açısından akciğer kanserlerinden sonra 2. sırada yer alır (1). Ülkemizde de kolon adenokarsinomları akciğer, meme ve mide adenokarsinomlarından sonra en sık görülen tümörlerdir (2). Ortalama tanı yaşı 62 dir. Yaşla birlikte görülme sıklığı da artar. Predispozisyon (pozitif aile anamnezi, kronik inflamatuar barsak hastalığı vb.) olmadıkça 40 yaş altında nadir görülürler. Erkekler ve kadınlar eşit oranda etkilenirler (3). ETYOLOJİ 1. Adenomlar: Adenomlar, displastik kalın barsak epiteli ve destekleyici stroma içeren benign tümörlerdir. Adenomların kansere dönüşme riski polibin çapı, sayısı, histolojik tipi ve displazi derecesi ile ilişkilidir. Histolojik tiplerine göre kanser gelişme sıklığı villöz adenomda % 10-18, tubulovillöz adenomda % 6-8, tubuler adenomda % 2-3 tür. Bu oran, çapı 1 cm nin altında olan tubuler adenomlarda % 0.3, tubulovillöz adenomlarda 7

% 1.5, villöz adenomlarda % 2.5 tur, 2 cm nin üstündeki tubuler adenomlarda % 6.5, tubulovillöz adenomlarda % 11.4, villöz adenomlarda ise % 17 dir (4,5). 2. Genetik faktörler: Herediter olgular tüm kolorektal adenokarsinomların % 6-10 unu oluşturmaktadır. Bunlar polipozis ve nonpolipozis kolorektal adenokarsinomlar olarak sınıflandırılır. Herediter polipozis kolorektal kanserler (HPCC) ; otozomal dominant geçiş gösteren Familyal Adenomatöz Polipozis, Gardner sendromu ve otozomal resesif geçiş gösteren Turcot sendromu zemininde gelişirler. Sporadik vakalara oranla daha genç yaşta ortaya çıkarlar. Herediter nonpolipozis kolorektal kanserler (HNPCC) otozomal dominant geçiş gösterirler ve Lynch sendromu olarak adlandırılırlar. Bunlar kolon dışı tümörlerle birlikte olup olmamalarına göre 2 alt gruba ayrılırlar. Lynch I: Kolon dışı tutulumun olmadığı bu grupta tümör, genellikle erken (ortalama 45) yaşlarda başlayıp % 70 oranında proksimal kolonu tutar. Lynch II: Başta endometriyum, over, üreter/renal pelvis, mide, ince barsak, hepatobiliyer trakt olmak üzere kolon dışı tümörlerin eşlik ettiği gruptur. HNPCC tanısı için 1990 yılında alınan ve Amsterdam kriterleri olarak geçen International Collaborative Group on Hereditary Nonpolyposis Colorectal Carcinoma (ICG-HNPCC) kriterleri revize edilerek şu şekilde belirlenmiştir: a- Ailede biri 1. derecede olmak üzere iki ya da üç bireyde histopatolojik olarak tanı almış kolorektal karsinom bulunması b- Kolorektal karsinomun en az iki jenerasyonda ortaya çıkması c- En az 1 vakanın 50 yaş altında tanı alması 8

d- Kolorektal karsinoma neden olabilecek Familyal Adenomatöz Polipozis sendromlarının olmaması (6). 3. Diyet: Ülkeler arasındaki insidans farklarından çevresel faktörler özellikle de beslenme alışkanlıkları sorumlu tutulmuştur. Bitkisel liflerden fakir, karbonhidrat ve yağdan zengin, antioksidan içermeyen, vitamin ve eser elementlerden yoksun beslenme tarzı kolorektal kanser gelişiminde etkili olmaktadır (7). 4. Kronik inflamatuar barsak hastalıkları : Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı bu grubun tipik örnekleridir. Ülseratif koliti olan hastalarda kalın barsak karsinomu insidansı artmış olarak belirtilmiştir. Bu oran önceki serilerde % 5-10 arasında bulunurken günümüzde % 2 ye yakındır ve tüm kolorektal karsinomların yalnızca % 1 ini oluşturmaktadır. Bu risk, çocukluk çağında başlayan, 10 yıldan uzun süredir ve aralıksız devam eden tüm kolonu tutmuş vakalarda daha yüksektir. Yapılan bir çalışmada karsinom gelişme riski 10 yıl içinde % 3, 20 yıl içinde % 23, 35 yıl içinde % 43 olarak bulunmuştur (7). Kalın barsak karsinomu, Crohn hastalığının da önemli bir komplikasyonudır. Crohn hastalığında kalın barsak karsinomu gelişme riski, normal populasyondan daha yüksek (yaklaşık 3 kat) iken ülseratif kolitten daha düşüktür (7). 5. Radyasyon: Karsinomun oluşmasında radyasyon tedavisi nadir fakat iyi tanımlanmış etyolojik bir nedendir (7). 6. Diğer: Hormonal faktörler, safra asiti artışı ve kolesistektomi, üreterosigmoidostomi, ileostomi ve anastomozlar, mesleki faktörler (asbest ve organik çözücüler) bu grupta yer alır (8). 9

KOLOREKTAL KARSİNOGENEZ Kolorektal karsinogenezde birden fazla sayıda mutasyonun aşamalı olarak birikiminin görüldüğü iki farklı yol vardır. Bu mutasyonlar, gerçekleştikleri genler ve birikim mekanizmaları itibarıyla farklılık gösterirler (9). Adenom karsinom süreci olarak da adlandırılan ve sporadik kolorektal karsinomların yaklaşık % 80 inde görülen APC/B-cathenin yolu; kromozomal dengesizlik ile karakterize moleküler olayların yanısıra morfolojik olarak da tanımlanabilen aşamalarla gerçekleşir. Lokalize bir epitel proliferasyonu ile başlayan süreç, artan displazi derecesinin eşlik ettiği küçük adenomların oluşumunun ardından bunların progresif olarak genişlemesiyle devam eder ve sonunda invaziv kansere dönüşür (9). Şekil 1 DNA tamir genlerinin inaktivasyonu ile ilişkili olan ikinci yol ise sporadik vakaların % 10-15 inde saptanmıştır. Bu yolda mutasyonlar farklı genlerde gerçekleşir. Tanımlanmış morfolojik değişimler yoktur (9). APC DNA K-ras mutasyonu P53 mutasyonu/ Mutasyonu hipometilasyonu kaybı DCC kaybı Normal kolonik displastik erken geç karsinom hücre kript adenom adenom DNA onarım genlerinde mutasyonlar Şekil 1: Kolorektal karsinomlarda adenom-karsinom süreci 10

LOKALİZASYON: Kolorektal karsinomların yaklaşık % 50 si rektosigmoid bölgede, % 30 u sağ kolonda, kalanı da kolonun diğer kısımlarında yerleşim gösterir. Ancak son yıllarda ras protoonkojen mutasyonlarını yüksek oranda içeren tümörlerin çekum, çıkan kolon ve transvers kolonda yerleşme eğiliminde olduğu görülmektedir. Benzer şekilde sağ kolon yerleşimli tümörler ileri yaşlarda, siyahlarda ve divertiküler hastalığı olanlarda daha sıktır. Kolorektal karsinomların % 3-6 sı multisentrik olarak gelişebilir (10). KLİNİK BULGULAR: Kolon adenokarsinomları barsak alışkanlıklarında değişiklikler, rektal kanama, anemi, nonspesifik karın ağrısı gibi semptomlar gösterir. İlk ve en sık bulgu ise dışkılama alışkanlıklarındaki değişmedir. Tümör sol kolonda yerleşmiş ise; lümenin darlığı, feçesin sert olması, tümörün daha çok anüler tarzda büyümesi nedeniyle konstipasyon bulguları sık görülür. Sağ kolon tümörlerinde ise lümen geniş, feçes daha sıvı kıvamlı ve tümör sıklıkla egzofitik büyüme gösterdiğinden obstrüktif bulgular sık değildir. Rektal kanama ikinci sıklıkta bildirilen yakınmadır. Ağrılı dışkılama da görülebilmekle birlikte bu geç dönem bulgusudur. Olguların %5 i sarılık, patolojik kırık, nörolojik bulgular, tromboflebitler ve subkutan nodüller gibi metastaz bulguları ile başvururlar (10). 11

MAKROSKOPİK BULGULAR Kolorektal karsinomların büyük bir kısmı polipoid veya ülseroinfiltratif tiptedir. Polipoid tipte olanlar lümene doğru büyüme gösteren, iyi sınırlı, normal kolon mukozasıyla keskin sınırlar oluşturan büyük kitleler şeklinde olup daha çok sağ kolonda yerleşirler. İnfiltratif olanlar yüzeyden daha az kabarıktır ve santral ülserasyon alanı bulunur. Daha çok sol kolonda izlenir. Bu tümörlerin adenomun malign transformasyonundan çok de novo geliştikleri düşünülmektedir. Kesit yüzü barsak duvarının yerini almış gri-beyaz renktedir, müsinden zengin tümörler jelatinöz ve parlak görünümdedir. Makroskopik incelemede değerlendirilmesi gereken önemli özellikler; tümörün duvarda sınırlı olup olmadığı, perikolik dokuya uzanıp uzanmadığı, makraskopik damar invazyonunun varlığı ve diğer alanlarda herhangi bir tip karsinom ya da polip bulunup bulunmadığıdır (11). MİKROSKOPİK BULGULAR Kolorektal adenokarsinomun tanımlayıcı özelliği muskularis mukozayı aşarak submukozaya girmesidir. İyi, orta ya da az derecede diferansiye olup, değişik miktarlarda müsin sekrete eden bir tümördür. Tümör; kolumnar hücreler, goblet hücreleri, seyrek endokrin hücreler ve çok nadir Paneth hücrelerinin kombinasyonundan oluşur. Gland lümenleri sıklıkla hücresel kalıntılar içerir. Tümör çevre stromasında inflamatuar ve desmoplastik reaksiyon sıklıkla belirgindir ayrıca metaplastik değişiklikler de görülebilir. İnflamatuar hücrelerin büyük bir kısmını T lenfositler oluşturur arada B 12

lenfositler, plazma hücreleri, histiositler ve S-100 protein pozitif dentritik hücreler de görülür (8). Mikroskopik subgruplar: Müsinöz adenokarsinom: Kolorektal karsinomun geniş ekstraselüler müsin gölleri içinde tümör hücrelerinin birikimi ile karakterizedir. Bu tanıma göre, müsinöz alanlar tümörün en az % 50 sini oluşturmaktadır. Bazı vakalarda ekstraselüler ve intraselüler müsin birikimi karışımı vardır. İntraselüler müsin birikimi taşlı yüzük görünümüne neden olur. Müsinöz tümörler kolorektal karsinomların % 15 ini oluşturur ve en sık rektumda görülürler. Yapılan bir çalışmada % 31 i villöz adenomla, % 7 si ülseratif kolitle, % 8 i nonspesifik kolit ile, % 5 i geçirilmiş pelvik radyasyon ile ilişkili bulunmuştur. Müsinöz karsinomlar, kolonun diğer yerlerinde bulunan klasik adenokarsinomlara oranla, adenomlarla daha sık ilişki gösterirler. Bunlar adenokarsinomun klasik tipinden biraz daha kötü prognoza sahiptir (8). Taşlı yüzük hücreli karsinom: Nadir olan bu tip genellikle genç hastalarda görülür. Tümör hücrelerinin % 50 den fazlasında belirgin intrasitoplazmik müsin varlığı ile karakterizedir. Mikroskopik olarak tümör diffüz şekilde yayılır, hiç glandüler yapı oluşturmaz ya da çok az oluşturur. Müsinöz karsinomdaki yapının aksine müsinin önemli bir kısmı ya da tümü intraselülerdir. Bu intraselüler birikim nükleusu kenara iterek taşlı yüzük görünümüne neden olur. Lenf nodları, peritoneal yüzey ve overe metastaz yapma eğilimindedir. Genellikle peritoneal yayılım gösterir ve prognoz çok kötüdür. Primer taşlı yüzük hücreli karsinom tanısı vermeden önce primer gastrik lezyonun kolorektal metastazı olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır (7). 13

Skuamöz diferansiasyon gösteren karsinom: Saf skuamöz hücreli karsinom kolonda oldukça nadirdir. Olguların çoğu skuamöz diferansiyasyon gösteren adenokarsinomlardır. Klinik bulgular klasik adenokarsinoma benzer ancak nadiren tümörün ürettiği paratiroid hormon benzeri madde nedeniyle hiperkalsemi bulguları görülebilir (8). Bazaloid karsinom: Nadir görülen tümör olup metaplastik zeminde geliştiği düşünülmektedir(8). Berrak hücre değişiklikleri içeren karsinom: Tümör hücrelerinde glikojen birikimine bağlı saydam bir görünümün izlendiği adenokarsinom varyantıdır (8). Hepatoid adenokarsinom: Kolondan kaynaklanabilir. Daha sıklıkla görüldüğü midedeki hepatoid adenokarsinoma benzer (8). Nöroendokrin diferansiasyon gösteren karsinom: Nöroendokrin diferansiasyon gastrointestinal sistemin diğer bölümlerinde olduğu gibi kendini değişik şekillerde gösterebilir; 1) Adenokarsinom ve müsinöz adenokarsinomlar içinde hücre grupları şeklinde görülebilir. 2) Tipik karsinoid tümör şeklinde görülebilir. 3) Small cell karsinom şeklinde görülebilir. Medüller (solid, az diferansiye) adenokarsinom Anaplastik (spindle ve giant cell, sarkomatoid) karsinom Trofoblastik diferansiasyon gösteren adenokarsinom 14

HİSTOLOJİK GRADE Adenokarsinomlar; glandüler yapıların baskınlığına göre iyi, orta ve az diferansiye olarak sınıflandırılır. Karsinomda, heterojen görünüm mevcut ise grade, en az diferansiye olana göre verilmelidir (6). Buna göre; Grade I (İyi diferansiye): Tümörün % 95 inden fazlasında glandüler yapılanma Grade II (Orta derecede diferansiye): Tümörün % 50-95 inde glandüler yapılanma Grade III (Kötü diferansiye): Tümörün % 5-50 sinde glandüler yapılanma Grade IV (indiferansiye): Tümörün % 5 inden azında glandüler yapılanma Müsinöz karsinomlar ve taşlı yüzük hücreli karsinomlar Grade III olarak kabul edilirler (4,5,6). HİSTOKİMYASAL VE İMMUNHİSTOKİMYASAL BULGULAR: Histokimyasal olarak kolorektal karsinomların büyük bir çoğunluğu müsin ile pozitif boyanırlar (3). İmmunhistokimyasal olarak ise değişmez bir şekilde keratin reaktivitesi gösterirler. Genel olarak keratin 20 ile pozitif boyanırken keratin 7 ile reaktivite göstermezler. Bu durum kolorektal adenokarsinomların akciğer ve over gibi diğer adenokarsinomlardan ayrımında oldukça önemlidir. 15

Benzer şekilde CEA (karsinoembriyojenik antijen) reaktivitesi de kolorektal adenokarsinomlar için kuraldır. Adenokarsinomda CEA ile boyanma olmaması kolonun primer tümörü tanısından uzaklaştırır. İmmunhistokimyasal patern ile serum seviyeleri arasında iyi bir korelasyon vardır, ancak tümörün evre ve diferansiasyonu arasında ilişki yoktur (3,11). MOLEKÜLER GENETİK Kalın barsağın ailesel karsinomlarının çeşitli tiplerinin tanımlanmasıyla bu tümörlerle ilişkili bazı genetik değişiklikler de keşfedilmiştir. Bunu, sporadik kolorektal kanserlerde meydana gelen somatik mutasyonların gösterilmesi takip etmiştir. Bu genlerin en önemlileri adenomatous polyposis coli (APC) geni, mismatch tamir genleri, P53, c-myc, k-ras ve deleted colon cancer (DCC) genleridir (3,5). Kolorektal karsinomların patogenezinde önemli rol oynayan diğer bir grup molekül E-kaderin ve katenindir. Beta-katenin APC proteini ile ilişkilidir ve adenom karsinom sürecinde lokal invazyon ve metastazı arttırıcı etki gösterir (3, 11). TÜMÖR YAYILIMI VE METASTAZ Tüm kolorektal tümörler çevre dokulara direkt olarak invazyon ile ya da lenfatikler ve kan damarları ile metastaz yaparak yayılırlar. Metastatik yayılım en sık bölgesel lenf nodları ve karaciğerde görülür. Lenf nodu metastazı, az diferansiye alanlar içeren ve yüksek infiltratif büyüme paterni gösteren tümörlerde daha sıktır. Lenf nodunda tutulum varsa, perinodal dokuların incelenmesi gerekir. Bu tümörün lenf nodu kapsülünü aşarak çevre venlere invazyonunu tespit açısından önemlidir (3, 4, 11). 16

Karaciğer metastazı yaygın kan damarı invazyonunun bir göstergesidir (3). Diğer sık görülen metastaz bölgeleri; periton, akciğer ve overlerdir. Daha nadir metastaz bölgeleri santral sinir sistemi, kemik, testis, uterus ve oral kavitedir (3,4,7,9,11). EVRELEME: Kolorektal karsinomları evrelemede üç farklı sistem kullanılır (3,10): Dukes sistemi (Tablo 1, Tablo 2) Astler-Coller sistemi (Tablo 3) TNM sistemi (Tablo 4) Tümör kolon duvarında sınırlı, Evre A Muskularis propriayı aşmamış Tümör tüm kolon duvarını tutup muslularis propriayı Evre B aşmış, kolonda serozayı, rektumda perirektal dokuyu invaze etmiştir.lenf bezi tutulumu yok. Evre C Tümör lenf bezi metastazı göstermektedir. Tablo 1:1932 Dukes evrelemesi Tümör kolon duvarında sınırlı, Evre A Muskularis propriayı aşmamış Tümör tüm kolon duvarını tutup muskularis propriayı Evre B aşmış, kolonda serozayı, rektumda perirektal dokuyu invaze etmiştir.lenf bezi tutulumu yok. Evre C1 Bölgesel lenf bezlerinde metastaz yok Mezenterik kan damarları etrafındaki lenf bezlerinde Evre C2 metastaz mevcut Tablo 2:1936 Dukes evrelemesi 17

Evre A Tümör mukozada sınırlı Evre B1 Tümör submukozaya sınırlı,lenf bezi invazyonu yok Evre B2 Tümör kas tabakasına sınırlı, lenf bezi invazyonu yok Tümör barsak duvarını aşmadığı halde lenf bezi Evre C1 metastazı mevcut Tümör barsak duvarını aşmış ve lenf bezi metastazı Evre C2 mevcut Tablo 3: Astler-Coller evrelemesi Evre 0 Tis N0 M0 Evre I T1 T2 N0 N0 M0 MO Evre II T3 T4 N0 N0 M0 M0 Evre III Herhangi bir T Herhangi bir T N1 N2 M0 M0 Evre IV Herhangi bir T Herhangi bir N M1 Tablo 4: TNM sınıflaması T= Primer tümör TX: Primer tümörü bilinmeyen. T0: Primer tümör yok Tis: Karsinoma insitu T1: Tümör submukozaya invaze T2: Tümör muskularis propriaya invaze T3: Tümör subseroza ya da nonperitonealize perikolik/perirektal dokuya invaze T4: Tümör komşu organ ya da yapılara invazyon göstermekte ve/veya visseral peritonu perfore etmektedir. 18

N= Bölgesel lenf bezleri NX: Bölgesel lenf bezleri değerlendirilememekte N0: Lenf bezi metastazı yok N1: 1-3 lenf bezi tutulumu mevcut N2: 4 veya daha fazla lenf bezi tutulumu mevcut M=Uzak metastaz MX: Uzak metastaz değerlendirilememekte M0: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz mevcut TNM evre gruplaması TNM kriteri Dukes Astler-Coller 5 yıllık sağ kalım oranı (%) Evre 0 Tis,N0,M0 A A 100 Evre I T1,N0,M0 T2,N0,M0 A A B1 B1 90 80 Evre II T3,N0,M0 T4,N0,M0 B B B2 B2 55 45 Evre III HerhangibirT, N1-3 C C1/C2 40 M0 Evre IV HerhangibirT, HerhangibirN, D D 5 M1 Tablo 5:TNM evre sisteminde evre, diğer sistemler ve sağ kalım ile ilişkisi TEDAVİ Kolorektal karsinomlarda standart tedavi cerrahi rezeksiyondur. Cerrahinin tipi tümörün yerleşim yerine göre değişir. Kombine postoperatif kemoterapi ve radyoterapi, lokal rekürrens riskini azaltır (3, 5). 19

Karaciğer ve diğer organlardaki izole uzak metastazların cerrahi eksizyonunun bazı vakalarda uzun dönem yaşama şansını artırdığı gösterilmiştir (3,5). PROGNOZ Çoğu geniş serilerde kolorektal karsinomun, küratif rezeksiyondan sonra 5 yıllık sağ kalım oranı % 40-60 arasındadır. Rekürrenslerin % 71 i ilk 2 yılda, % 91 i 5 yılda meydana gelir (3,5,7). Kolorektal karsinomlarda klinikopatolojik prognostik faktörler şunlardır: Yaş: Çok genç ve çok yaşlı hastalarda görülen tümörler kötü prognozla ilişkilidir. Gençlerdeki kötü prognoz, tanıdaki gecikme, zeminde ülseratif kolit varlığı, taşlı yüzük hücreli ve müsinöz karsinomların daha sık görülmesi ile ilişkilidir (3,4,7,11). Cinsiyet: Prognoz, kadınlarda erkeklerden biraz daha iyidir (3,7,11). Serum CEA düzeyi: 5.0 ng/ml den yüksek serum CEA seviyelerinin, tümörün evresinden bağımsız olarak prognoz üzerine kötü etkisi olduğu gösterilmiştir (3, 5, 7). Tümör lokalizasyonu: Prognoz üzerine etkisi tartışmalıdır. Yapılan bir çalışmada, sol kolon karsinomlarının daha iyi prognozlu olduğu, sigmoid kolon ve rektumda olanların ise kötü seyirli olduğu gösterilmiştir. Başka bir çalışmada ise tümör lokalizasyonunun prognostik öneminin minimal olduğu sonucu elde edilmiştir (3, 7, 11). 20

Birden fazla tümör odağı varlığı: Senkron ya da metakron malignitesi olan hastaların sağ kalım oranı, soliter kolorektal karsinomlu hastalarınki ile benzerdir (3,10). Lokal yayılım: Polipte insidental olarak yakalanmış fokal mikroskopik karsinomda, tümör genelde mukoza ve submukozaya sınırlı olduğundan prognoz mükemmeldir. Tümör, serozaya yayıldığında ve bölgesel lenf bezlerini tuttuğunda prognoz kötüleşir (3,4,7,11). Tümör boyutu: Tümör boyutu ile prognoz arasında korelasyon olmasına rağmen, bunun güvenilir prognostik faktör olmasını engelleyecek kadar çok istisna vardır. Tümör boyutu ve lenf nodu metastazı ilişkisi de benzer şekilde zayıftır (3, 5). Obstrüksiyon: Dukes e göre evrelenen bazı serilerde obstrüksiyon, bağımsız kötü prognostik faktör olarak bulunmuştur (3). Perforasyon: Barsak duvarında yaygın tümör invazyonu sonucu oluşan perforasyonda prognoz kötüdür (3). Tümör sınırları ve inflamatuar reaksiyon: Ekspansif sınırlı ve tümör ile komşu doku arasında inflamatuar yanıt oluşturan tümörler daha iyi prognozludur. Rektal karsinomlarda barsak duvarı boyunca lokal yayılım, kanıtlanmış prognostik göstergedir. Total mezorektal rezeksiyon sonrası tümör, radial cerrahi sınıra 2 mm den yakınsa lokal nüks olasılığı artar (3, 7). Belirgin peritümöral lenfosit ilfiltrasyonu ve Crohn a benzer şekilde muskuler tabaka ya da perikolik dokuda lenfoid agregat varlığı iyi prognozla ilişkilendirilmiştir. Tümör stromasının eozinofiller ve S-100 protein (+) dentritik hücreler ile infiltrasyonu da iyi prognoz göstergesidir (3,7). 21

Vasküler invazyon: Vasküler invazyon varlığında, 5 yıllık sağ kalım süresi belirgin azalma gösterir. Bu ekstramural damarlarda olduğu zaman, barsak duvarında lokalize olanlardan daha önemli prognostik bulgudur. Lenfatik invazyon, kan damarı invazyonundan daha az önem taşımakla birlikte ileri evre hastalarda yaygın olarak bulunması durumunda prognozu kötüleştirir (3,4, 5, 7, 11). Perinöral invazyon: Perinöral invazyon genellikle ilerlemiş hastalığa işaret eder ve diğer kötü prognostik bulgularla birlikte olma eğilimindedir (3,7,11 ). Mikroskopik tümör tipi :Tümörün prognozu ile histopatolojik tipi ve diferansiasyon derecesi arasında kuvvetli bir ilişki vardır. Müsinöz karsinom, taşlı yüzük hücreli karsinom ve anaplastik karsinom klasik adenokarsinomlara göre kötü prognozludurlar (3,10). Asiner morfoloji: Mikroasiner büyüme paterni, bağımsız bir prognostik faktör olmamakla birlikte kötü prognozla ilişkili bulunmuştur (3). Nöroendokrin hücre varlığı: Adenokarsinomlarda endokrin hücre varlığının prognoz yönünden olumsuz etkisi olduğu bildirilmiştir (3, 5, 7). Müsin ile ilişkili antijenler: Müsin ile ilişkili olan sialyl-tn ve sialyl- Lewis(x) antijenlerini eksprese eden karsinomlar daha agresif klinik seyir gösterirler (3). Hücre proliferasyonu: Hücre siklusunun S-fazında ölçülmüş yüksek proliferatif aktivitenin kötü prognozla ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (3). 22

Lenf nodu tutulumu: Tümör lenf nodlarına yayılım gösterdiğinde 5 yıllık sağ kalım oranı belirgin bir düşüş gösterir. Tutulan lenf nodu sayısının fazla olması, bunların tümör apikalinde ve mezenter damar köklerinde olması ve perikapsüler yayılım bulunması kötü prognoz göstergesidir. Pozitif lenf nodu sayısı 6 dan fazla ise 5 yıllık sağ kalım oranı % 10 dan daha azdır. İmmunhistokimyasal ya da moleküler tekniklerle tespit edilen mikrometastazlar da kötü prognozla ilişkilendirilmekle birlikte bu konu halen tartışmalıdır. Parakortikal immunoblastlar ve/veya sinus histiyositlerinde artma şeklinde hücresel immunite bulguları izlenen lenf nodu olan kolorektal karsinomlu hastaların sağ kalımı, bu değişiklikleri içermeyenlere göre daha uzundur (3, 4, 5, 6, 7) Evre: Kolorektal karsinomlarda prognozu belirlemede en önemli bulgu, lokal yayılım, lenf nodu tutulumu ve uzak metastaz gibi kriterlerle belirlenen evrelemedir (3,4,10, 5,6,7, 11). Anjiogenez: Neovaskülarizasyon, tümör büyümesinde kritik bir rol oynar. Mikrodamar düzeyinin yüksekliği kötü prognostik faktör olarak yorumlanmıştır. Kolorektal karsinomlarda birbirinden bağımsız çalışmalarda anjiogenezin, nüks gelişimini öngördüğü ve sağ kalımda azalma ile ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır (3,6,7). COX-2 YAPISI, FONKSİYONU: Prostaglandinlerin sentezi: Araşidonik asid hücre membranı fosfolipidlerinin içinde ester olarak bulunan 20 karbonlu bir poliansatüre yağ asitidir. Prostaglandinlerin prekürsörüdür. Prostaglandin sentezinde ilk basamak fosfolipaz A2 ile 23

fosfolipidlerin hidrolizi ve araşidonik asidin salınımıdır. İkinci reaksiyon ise COX (siklooksigenaz) tarafından katalizlenir. COX prostaglandin sentezinin hız sınırlayıcı enzimidir. Bu anahtar reaksiyonda, moleküler oksijen araşidonik asidin içine katılır ve prostaglandin G2 (PGG2) adlı kararsız ara ürün oluşur. Prostaglandin G2 (PGG2) COX ın peroksidaz aktivitesi sayesinde hızlıca prostaglandin H2 (PGH2) ye dönüşür. Bundan sonra spesifik izomerazlar PGH2 yi farklı prostaglandinlere ve tromboksanlara dönüştürür. PGH2 den derive olan her maddenin kendine özgü önemli biyolojik aktivitesi vardır. (Şekil 2) Şekil 2: Eikozanoidlerin sentezi COX un temel özellikleri : COX un pratikte farklı iki isoformu vardır; COX-1 ve COX-2 (12, 13, 14). Bu iki isoform birçok açıdan birbirinden farklıdır (Tablo???). COX-1 vücudun hemen her dokusunda sürekli olarak eksprese edilir. Gastrik mukozanın bütünlüğünün sürdürülmesi, böbrek kan akışının düzenlenmesi, trombosit 24

fonksiyonları gibi normal fizyolojik fonksiyonları kontrol eden prostaglandinlerin üretiminde aracılık eder. COX-2 ise bazal durumlarda çoğu dokuda saptanamayacak kadar az miktardadır. İnflamatuar sitokinlerle, büyüme faktörleriyle ve endotoksinlerle ekspresyonu pek çok hücrede (makrofaj, fibroblast, kondrosit, epitelyal ve endotel hücreleri) artar (15, 16, 17). Sonuç olarak COX-2 patolojik ve inflamatuar doku proçeslerinde rol alan, üretimi hızlı indüklenebilen, regüle edilebilen bir maddedir. COX-2 ekspresyonunun vücutta onkogenlerin, büyüme faktörlerinin ve tümör promotörlerinin indüklediği gösterilmiştir (13, 18, 19, 20, 21). COX-2 nin bunun dışında bazı noninflamatuar dokularda da eksprese edilebilir (22). (Tablo 6, Tablo 7) Tablo 6: COX-1 ve COX-2 nin temel özelliklerinin karşılaştırılması 25

Tablo 7: Noninflamatuar doku fonksiyonlarında COX-2 nin rolü COX-2 NİN KARSİNOGENEZE KATKISI 1990 lı yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar romatoid artritli hastalarda gastrointestinal kanserlerin insidansının az olduğunu ortaya çıkarmıştır (23, 24). Bu hastaların ortak özellikleri NSAİİ kullanmalarıdır. Bu yüzden NSAİİ ların bu olgulardaki kolon kanseri insidansının düşüklüğünden sorumlu olabileceği hipotezi öne sürülmüştür. NSAİİ ların antineoplastik etkileri uzun süreli aspirin ve diğer bazı NSAİİ ların kullanımının kolorektal kanser riskini % 40-50 düşürdüğünü gösteren gözlemsel ve epidemiyolojik çalışmalarla desteklenmiştir (25, 26). Son zamanlarda yapılan çalışmalarda, düzenli aspirin kullanımının özofagus ve mide kanseri insidansını da azalttığı saptanmıştır (26,27,28). NSAİİ lar ve aspirinin iyi bilinen ortak özellikleri COX-1 ve COX-2 enzimlerini bloke ederek araşidonik asidin inflamatuar mediatörlere dönüşmesini engellemeleridir. COX-1 fizyolojik süreçlerde rol alarak sürekli şekilde eksprese edilirken, COX-2 ekspresyonunun pek çok premalign dokuda ve malign tümörlerde sıklıkla arttığı gösterilmiştir. 26

Güncel bilgiler COX-2 nin inflamasyona katılan prostaglandinlerin oluşumunda rol oynadığını ve bu anahtar enzimin inflamasyon ile kanser arasında genel bir bağlantı sağladığını düşündürmektedir. COX-2 NİN KARSİNOGENEZDE ETKİLEDİĞİ MEKANİZMALAR Ksenobiyotik mekanizma: COX-2 peroksidaz aktivitesiyle, bazı prokarsinojenleri (örn.:benzo[a]piren) karsinojenlere çevirebilir (29). Bu durumda bazı ksenobiyotikler COX un peroksidaz aktivitesi sayesinde mutajenlere okside olabilirler. Anjiyogenez: Tümör progresyonunda en önemli faktörlerden birisi vaskülarizasyondur. COX-2 overekspresyonunun vasküler endotel hücrelerininin kollajen matrikse göç etmelerini sağladığı, bunun da in vitro ortamda kapiller yapıları arttırdığı gözlenmiştir (30). Apoptozis: Bir hücre popülasyonunun büyüklüğü, hücre proliferasyonuyla hücre ölümü arasındaki dengeye bağlıdır. Azalmış apoptozis premalign ve malign süreçlerde izlenmektedir. Apoptozisi pek çok faktör regüle eder. İnsan organizmasında apoptozisi düzenleyen faktörlerden birisi olan bcl- 2 dir. COX-2 yi overeksprese etmek için genetik olarak değiştirilmiş farelerin intestinal epitel hücrelerinde COX-2 ile beraber antiapoptotik bir madde olan bcl-2 düzeyi de kararlı bir şekilde artar (31). İnflamasyon : Kronik inflamasyon epitelyal karsinogenez için önemli bir risk faktörüdür. Kronik inflamasyon, sitokin kaynaklı COX-2 indüksiyonuna neden olur. İnvazyon: COX-2 insan kanser hücrelerinin invaziv özelliklerini düzenlemede önemli bir proteindir. COX-2 kanser hücrelerinde sabit olarak 27

overeksprese edildiğinde prostaglandin sentezi artmakta ve hücreler daha invazif hale gelmektedir. Tsujii ve DuBois artmış invazivite ile membran metalloproteinaz-2 arasında ilişki olduğu bildirmiştir (32). Bu enzim bazal membranın kollajen matriksini sindirir. Böylece tümör hücrelerinin dokudaki invazivitesi artar. 28

MATERYAL VE METOD Ocak 2002-Ocak 2007 tarihleri arasında Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji laboratuarına gönderilen, kolorektal karsinom nedeniyle opere edilmiş olgular arasından seçilen 70 olgu çalışma kapsamına alındı. Olgulara ait H&E boyalı tüm arşiv preparatları tekrar değerlendirilerek immunhistokimya çalışması için en uygun bloklar seçildi. Çalışmada her olguda aşağıdaki faktörler gözden geçirildi: 1) Yaş-cins: Olgulara ait yaş ve cinsiyet bilgileri patoloji raporlarından elde edildi. 2) Histolojik grade: Olgular glandüler yapılanmalarına göre 3 gruba ayrıldı. % 95 inden fazlasında glandüler yapılanma bulunan tümörler grade 1(iyi diferansiye), % 50-95 inde glandüler yapılanma bulunan tümörler grade 2 (orta derecede diferansiye), % 5-50 arasında glandüler yapılanma bulunan tümörler grade 3 (az diferansiye) karsinom olarak belirlendi. 3) Lokal invazyon: Lokal invazyonun derecesine göre submukozaya invaze tümörler pt1, muskularis propriaya invaze tümörler pt2, subseroza ya da perikolik/perirektal dokuya invaze tümörler pt3, komşu organ ya da yapılara invaze tümörler pt4 olarak gruplandırıldı. 4) Lenfovasküler invazyon: İnvazyon bulunan tümörler (+), bulunmayanlar (-) olarak gruplandırıldı. 5) Perinöral invazyon: Perinöral invazyon bulunan tümörler (+), bulunmayanlar (-) olarak gruplandırıldı. 6) Lenf nodlarının durumu: Lenf nodu metastazı pozitif ve negatif olarak değerlendirildi. 29

7) Evre: Evrelendirmede TNM sistemi kullanıldı. Evre 1, evre 2, evre 3, evre 4 olarak gruplandırıldı. 8) Lenfositik yanıt: Tümör stromasındaki mononükleer iltihabi infiltrasyonun şiddeti hafif, orta ve yoğun olarak sınıflandırıldı. İMMUNHİSTOKİMYA Parafin bloklardan elde edilen 3-5 µm kalınlığındaki kesitler poly-l-lizin kaplı lamlara alındı. 1 gece etüvde 37 C de bekletildi. 15 dakika ksilende bekletildikten sonra 15 dakika % 96 lık alkolde rehidrate edildi, 5 dakika distile suda yıkandı. Mikrodalga fırında 4 defa 5 er dakika sitratlı buffer (ph 6) içerisinde kaynatıldı (750W, 350W, 350W, 350W). Aynı tampon içerisinde 20 dakika oda ısısında soğumaya bırakıldı, distile su ile yıkandı. Endojen peroksidaz aktivitesini ortadan kaldırmak için % 3 lük hidrojen peroksit çözeltisi damlatılarak 10 dakika beklendi. 3 kez PBS (Fosfat Buffer Solüsyonu) ile yıkandı, 5 dakika protein blok (LabVision, Large Volume Ultra V Block, TA- 125-UB) uygulandı. Blok solüsyonunun fazlası dökülerek yıkama yapılmadan primer antikor (COX-2, Dako, Monoklonal Mouse Antihuman, Clon: cx-294, Code M3617 ) 40 dakika inkübe edildi. 3 defa PBS ile yıkandı. Sekonder antikor (Labvision, Biotinylated Goat Anti Polyvalent TP-125-BN ) 15 dakika uygulandı. 3 defa PBS ile yıkandı, tersiyer antikor (Labvision, Large Volume Streptavidin Peroxidase, TS-125-HR ) 15 dakika inkübe edildi. 3 defa PBS içinde yıkandı. AEC kromojen (Labvision, Large Volume AEC Substrate System, TA-125-HA) damlatarak 10 dakika bekletildikten sonra distile suyla yıkandı. Dokular Mayer s Hematoksilen (Bio-Optica, Mayer s Hematoxylin 06002L) içinde 1 dakika süreyle kontrast boyandı. Su bazlı kapama maddesi (Bio-Optica, Mount quick acqueous mounting medium, 05-1740) ile kapama yapıldı. 30

İMMÜNREAKTİVİTE NİN DEĞERLENDİRİLMESİ İmmunohistokimyasal COX-2 ekspresyonu, ışık mikroskobunda tümör hücrelerinde boyanma oranı ve boyanma şiddeti açısından değerlendirildi. Pozitif endojen kontrol olarak kesitlerdeki normal mukoza, iltihap hücreleri ve stromal hücreler kullanıldı. Tümör hücrelerindeki immunreaktivite yaygınlık derecesi ve reaksiyon şiddeti açısından incelendi. Yaygınlık derecesi için boyanan tümör hücre alanlarının yüzdesi göz önüne alındı.buna göre; 0: Hiç boyanma yok, 1: <%10 boyanma, 2: %11-30 boyanma, 3: %31-60 boyanma, 4: >%61 boyanma olarak değerlendirildi. Reaksiyon şiddeti için inflamatuar hücrelerdeki renk şiddeti kriter alındı. Bu hücreler düzeyindeki boyanma 2, daha yoğun boyanma 3, daha hafif boyanma 1, hiç boyanma olmazsa 0 olarak kabul edildi. İSTATİSTİKSEL İNCELEMELER Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart Sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Kruskal Wallis testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. 31

BULGULAR Çalışma Ocak 2002-Ocak 2007 tarihleri arasında toplam 70 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların yaşları 32 ile 85 arasında değişmekte olup ortalama yaş 61.62±11.85 dir. Kadın olgular % 38.6 oranında; erkek olgular % 61.4 oranındadır. Boyanmanın yoğunluğu incelendiğinde; boyanma görülmeyen 7 (%10) olgu; hafif boyanan 33 (% 47,1) olgu; orta düzeyde boyanan 20 (% 28.6) olgu ve yoğun boyanan 10 (% 14.3) olgu mevcuttur. Boyanma yaygınlığı incelendiğinde ise boyanma görülmeyen 7 (%10) olgu; %10 altında boyanma olan 9 (% 12,9) olgu; %10-29 arası boyanan 8 (% 11,4) olgu; %30-60 arası boyanan 17 ( % 24,3) olgu ve %60 üzeri boyanan 29 (% 41,4) olgu mevcuttur. Tablo 8: Boyanma yoğunluğuna göre demografik özelliklerin değerlendirmesi Boyamanın Yoğunluğu Boyanma Yok Hafif Orta Yoğun p Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Yaş 64,14±15,95 58,57±11,72 61,75±10,98 69,70±7,23 0,064 n (%) n (%) n (%) n (%) Kadın 3 (% 42,9) 13 (% 39,4) 8 (% 40,0) 3 (% 30,0) Cinsiyet Erkek 4 (% 57,1) 20 (% 60,6) 12 (% 60,0) 7 (% 70,0) 0,942 Yaş dağılımları Kruskal Wallis test ile; cinsiyet ise Ki kare test ile değerlendirildi Boyanma yoğunluklarına göre yaş dağılımları ve cinsiyet dağılımları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). 32

Yaş ortalaması 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Boyanma Yok Hafif Orta Yoğun Boyamanın Yoğunluğu Şekil 3: Boyanma yoğunluğu sınıflamasına göre yaş dağılımları 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Boyanma Yok Hafif Orta Yoğun Boyamanın Yoğunluğu Kadın Erkek Şekil 4: Boyanma yoğunluğu sınıflamasına göre cinsiyet dağılımları 33

Tablo 9: Boyanma yoğunluğuna göre grade, lokal invazyon, vasküler invazyon, perinöral invazyon, lenf nodu tutulumu, evre ve lenfositik yanıt dağılımları Boyamanın Yoğunluğu Grade Lokal İnvazyon Vasküler Boyanma Yok Hafif Orta Yoğun n (%) N (%) n (%) n (%) Az 2 (% 28,6) 7 (% 21,2) 3 (% 15,0) 4 (% 40,0) Orta 4 (% 57,4) 24 (% 72,7) 14 (% 70,0) 4 (% 40,0) İyi 1 (% 14,3) 2 (% 6,1) 3 (% 15,0) 2 (% 20,0) T1-1 (% 3,0) 1 (% 5,0) - T2 2 (% 28,6) 3 (% 9,1) 4 (% 20,0) 1 (% 10,0) T3 4 (% 57,1) 28 (% 84,8) 14 (% 70,0) 8 (% 80,0) T4 1 (% 14,3) 1 (% 3,0) 1 (% 5,0) 1 (% 10,0) Pozitif 3 (% 42,9) 17 (% 51,5) 11 (% 55,0) 6 (% 60,0) İnvazyon Negatif 4 (% 57,1) 16 (% 48,5) 9 (% 45,0) 4 (% 40,0) Perinöral Pozitif 5 (% 71,4) 18 (% 54,5) 11 (% 55,0) 6 (% 60,0) İnvazyon Negatif 2 (% 28,6) 15 (% 45,5) 9 (% 45,0) 4 (% 40,0) Lenf Nodu Pozitif 4 (% 57,1) 16 (% 48,5) 10 (% 50,0) 6 (% 60,0) Tutulumu Negatif 3 (% 42,9) 17 (% 51,5) 10 (% 50,0) 4 (% 40,0) Evre 1 1 (% 14,3) 4 (% 12,1) 4 (% 20,0) 1 (% 10,0) Evre Evre 2 1 (% 14,3) 13 (% 39,4) 6 (% 30,0) 3 (% 30,0) Evre 3 3 (% 42,9) 14 (% 42,4) 9 (% 45,0) 5 (% 50,0) Evre 4 2 (% 28,6) 2 (% 6,1) 1 (% 5,0) 1 (% 10,0) Hafif 4 (% 57,1) 13 (% 39,4) 3 (% 15,0) 3 (% 30,0) Lenfositik Orta 2 (% 28,6) 16 (% 48,5) 10 (% 50,0) 7 (% 70,0) Yanıt Yoğun 1 (% 14,3) 4 (%12,1) 7 (% 35,0) - + : Ki kare test P + 0,531 0,795 0,909 0,863 0,915 0,753 0,086 Boyanma yoğunluğu, grade ve lokal invazyona gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Vasküler invazyon oranları boyanma görülmeyen grupta daha düşük düzeyde olmasına rağmen boyanma yoğunluklarına göre gruplar arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). 34

Perinöral invazyon görülme oranları ve lenf nodu tutulum oranları boyanma yoğunluğuna göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05); Evrelere göre dağılımlar boyanma yoğunluğuna göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Lenfositik yanıt ise; boyanma yoğunluğu orta düzeyde olanlarda yoğun olarak görülme oranları daha yüksek bulunmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Tablo 10: Boyanma yaygınlığına göre demografik özelliklerin değerlendirmesi Boyamanın Yaygınlığı Boyanma Yok <% 10 % 10-29 % 30-60 >% 60 p Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Yaş 64,14±15,95 56,00±16,49 54,25±12,51 64,82±7,62 62,93±10,31 0,131 n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Cinsiyet Kadın 3 (% 42,9) 3 (% 33,3) 5 (% 62,5) 7 (% 41,2) 9 (% 31,0) Erkek 4 (% 57,1) 6 (% 66,7) 3 (% 37,5) 10 (%58,8) 20 (% 69,0) 0,586 Yaş dağılımları Kruskal Wallis test ile; cinsiyet ise Ki kare test ile değerlendirildi Boyanma yoğunluklarına göre yaş dağılımları ve cinsiyet dağılımları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). 35

Yaş ortalaması 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Boyanma Yok <% 10 % 10-29 % 30-60 >% 60 Boyamanın Yaygınlığı Şekil 5: Boyanma yaygınlığı sınıflamasına göre yaş dağılımları 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Boyanma Yok <% 10 % 10-29 % 30-60 >% 60 Boyamanın Yaygınlığı Kadın Erkek Şekil 6: Boyanma yaygınlığı sınıflamasına göre cinsiyet dağılımları 36

Tablo 11: Boyanmanın yaygınlığına göre grade, lokal invazyon, vasküler invazyon, perinöral invazyon, lenf nodu tutulumu, evre ve lenfositik yanıt dağılımları Boyamanın Yaygınlığı Boyanma Yok <% 10 % 10-29 % 30-60 >% 60 P + Grade Lokal İnvazyon N (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Az 2 (% 28,6) 4 (% 44,4) - 2 (% 11,8) 8 (% 27,6) Orta 4 (% 57,1) 4 (% 44,4) 7 (% 87,5) 14(% 82,4) 17 (% 58,6) İyi 1 (% 14,3) 1 (% 11,1) 1 (% 12,5) 1 (% 5,9) 4 (% 13,8) T1 - - 1 (% 12,5) - 1 (% 3,4) T2 2 (% 28,6) - 1 (% 12,5) 1 (% 5,9) 6 (% 20,7) T3 4 (% 57,1) 8 (%9) 6 (% 75,0) 16 (% 94,1) 20 (% 69,0) T4 1 (% 14,3) 1 (% 11,1) - - 2 (% 6,9) 0,450 0,459 Vasküler Pozitif 3 (% 42,9) 6 (% 66,7) 5 (% 62,5) 13 (% 76,5) 10 (% 34,5) İnvazyon Negatif 4 (% 57,1) 3 (% 33,3) 3 (% 37,5) 4 (% 23,5) 19 (% 65,5) Perinöral Pozitif 5 (% 71,4) 7 (% 77,8) 5 (% 62,5) 10 (% 58,8) 13 (% 44,8) İnvazyon Negatif 2 (% 28,6) 2 (% 22,2) 3 (% 37,5) 7 (% 41,2) 16 (% 55,2) Lenf Nodu Pozitif 4 (% 57,1) 6 (% 66,7) 4 (% 50,0) 11 (% 64,7) 11 (% 37,9) Tutulumu Negatif 3 (% 42,9) 3 (% 33,3) 4 (% 50,0) 6 (% 35,3) 18 (% 62,1) 0,061 0,398 0,373 Evre Lenfositik Yanıt Evre 1 1 (% 14,3) - 2 (% 25,0) 1 (% 5,9) 6 (% 20,7) Evre 2 1 (% 14,3) 3 (% 33,3) 2 (% 25,0) 5 (% 29,4) 12 (% 41,4) Evre 3 3 (% 42,9) 5 (% 55,6) 4 (% 50,0) 11 (% 64,7) 8 (% 27,6) Evre 4 2 (% 28,6) 1 (% 11,1) - - 3 (% 10,3) Hafif 4 (% 57,1) 4 (% 44,4) 3 (% 37,5) 4 (% 23,5) 8 (% 27,6) Orta 2 (% 28,6) 5 (% 55,6) 5 (% 62,5) 9 (% 52,9) 14 (% 48,3) Yoğun 1 (% 14,3) - - 4 (% 23,5) 7 (% 24,1) 0,269 0,479 + : Ki kare test Boyanmanın yaygınlığı ile; grade ve lokal invazyon arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0.05). Vasküler invazyon görülme 37

oranlarının boyanma yoğunluklarına göre dağılımları arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Perinöral invazyon görülme oranları ve lenf nodu tutulum oranları boyanmanın yaygınlığına göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05); Evre ile boyanmanın yaygınlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0.05). Lenfositik yanıt durumunun da; boyanma yoğunluklarına göre dağılımları arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Tablo 12: Boyanma yoğunluğu ve yaygınlığının ilişkisi Boyamanın Yaygınlığı Boyanma Yok <% 10 % 10-29 % 30-60 >% 60 P + Boyanmanın Yoğunluğu ** p<0.01; n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Boyanma 7 (%10,0) Yok - - - 1 (%1,4) Hafif - 8 (%11,4) 7 (%10,0) 6 (%8,6) 11 (%15,7) Orta - 1 (%1,4) - 9 (%12,9) 10 (%14,3) Yoğun - - 1 (%1,4) 2 (%2,9) 7 (%10,0) + : Ki kare test 0,001** Boyanma yoğunluğu ile yaygınlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmektedir (p<0,01). Boyanma yoğunluğu arttıkça yaygınlığı da artış göstermektedir. 38

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Boyanma Yoğun Orta Hafif Boyanma Yok 20% 10% 0% Boyanma Yok <% 10 % 10-29 % 30-60 >% 60 Boyamanın Yaygınlığı Şekil 7: Boyanma yoğunluğu ile yaygınlığının dağılımı 39

OLGU No PROT.No YAŞ CİNS GRADE LOK.İNV VAS.İNV PN.İNV. LN EVRE LEN.YANIT YOĞUN. YAYG. 1 15/2002 57 K İYİ T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 2 4 2 529/2002 70 K İYİ T2 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 ORTA 2 3 3 5148/2002 53 E İYİ T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 YOĞUN 2 4 4 8455/2002 46 E İYİ T3 POZİTİF NEGATİF POZİTİF 3 ORTA 1 1 5 3245/2006 75 E İYİ T2 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 YOĞUN 0 0 6 6639/2006 69 E İYİ T2 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 YOĞUN 1 4 7 14855/2006 68 E İYİ T2 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 ORTA 3 2 8 15903/2006 73 K İYİ T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 3 4 9 3259/2002 74 K AZ T3 POZİTİF NEGATİF POZİTİF 3 HAFİF 3 4 10 3604/2002 68 E AZ T3 POZİTİF NEGATİF POZİTİF 3 HAFİF 1 3 11 1335/2003 55 K AZ T3 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 2 ORTA 1 1 12 4754/2003 74 K AZ T4 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 4 HAFİF 1 1 13 10221/2003 75 E AZ T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 2 4 14 877/2004 65 E AZ T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 1 4 15 9701/2004 55 K AZ T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 1 1 16 16465/2005 77 E AZ T4 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 4 HAFİF 0 0 17 4489/2006 53 E AZ T4 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 4 ORTA 2 4 18 5237/2006 72 E AZ T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 YOĞUN 1 4 19 8294/2006 57 E AZ T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 1 4 20 8996/2006 68 E AZ T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 3 3 21 13174/2006 43 K AZ T3 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 4 HAFİF 0 0 22 16271/2006 78 E AZ T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 3 4 23 17169/2006 72 K AZ T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 3 4 24 18019/2006 33 E AZ T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 2 1 25 111/2002 46 E ORTA T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 1 4 26 313/2002 73 E ORTA T3 POZİTİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 1 3 27 1323/2002 48 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 2 3 28 2650/2002 45 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 1 2 29 3039/2002 53 E ORTA T3 POZİTİF NEGATİF NEGATİF 2 YOĞUN 2 3 30 8962/2002 70 K ORTA T3 POZİTİF NEGATİF POZİTİF 3 YOĞUN 2 3 31 1785/2003 32 E ORTA T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 HAFİF 1 1 32 4031/2003 48 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 1 2 33 5014/2003 76 E ORTA T3 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 2 HAFİF 1 1 34 5029/2003 67 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 0 0 35 7203/2003 70 E ORTA T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 3 4 36 7319/2003 49 E ORTA T3 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 2 HAFİF 0 0 37 7907/2003 76 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 2 3 38 8039/2003 61 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 3 3 39 10291/2003 67 E ORTA T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 1 3 40 10987/2003 70 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 1 1 41 11507/2003 63 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 1 1 42 711/2004 76 E ORTA T2 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 1 YOĞUN 2 4 43 7079/2004 55 E ORTA T3 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 2 ORTA 3 4 44 8662/2004 78 E ORTA T4 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 4 ORTA 3 4 45 9478/2004 72 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 2 3 46 9627/2004 70 K ORTA T1 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 ORTA 2 4 47 10205/2004 55 E ORTA T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 1 4 48 12652/2004 53 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 0 0 49 12725/2004 73 K ORTA T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 1 2 50 13138/2004 65 E ORTA T2 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 YOĞUN 2 4 51 13493/2005 53 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 2 3 52 14648/2005 57 E ORTA T3 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 2 YOĞUN 2 4 53 17407/2005 62 E ORTA T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 2 4 54 18348/2005 63 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 2 3 55 19529/2005 45 E ORTA T2 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 ORTA 1 4 56 13563/2006 51 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 4 HAFİF 1 4 57 15335/2006 68 K ORTA T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 YOĞUN 1 3 58 15531/2006 61 K ORTA T3 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 2 YOĞUN 1 3 59 15551/2006 76 E ORTA T3 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 2 HAFİF 1 4 60 15659/2006 85 K ORTA T2 NEGATİF NEGATİF POZİTİF 3 ORTA 0 0 61 15722/2006 53 K ORTA T3 NEGATİF NEGATİF POZİTİF 3 ORTA 1 4 62 15750/2006 66 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 2 3 63 15807/2006 54 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 1 4 64 15836/2006 55 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 1 2 65 16565/2006 42 K ORTA T1 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 ORTA 1 2 66 17224/2006 63 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF NEGATİF 2 HAFİF 1 2 67 18079/2006 51 E ORTA T2 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 HAFİF 1 4 68 18106/2006 65 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 1 3 69 18627/2006 40 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 1 2 70 19504/2006 63 K ORTA T2 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 YOĞUN 2 4 Kolon adenokarsinomlarında klinikopatolojik parametreler ve COX-2 ekspresyonu 40

TARTIŞMA 1990 lı yıllarda yapılan epidemiyolojik araştırmalar, düzenli olarak NSAİİ (nonsteroid anti-inflamatuar ilaç) kullanan kişilerde, başta kolorektal kanserler olmak üzere tüm gastrointestinal kanserlere az rastlanıldığını ortaya çıkarmıştır. (23, 24, 26, 27, 28, 33, 34, 35,) NSAİİ lar ve aspirin in iyi bilinen ortak özellikleri COX-1 ve COX-2 enzimlerini bloke ederek araşidonik asidin inflamatuar mediatörlere dönüşmesini engellemeleridir. Bu ilaçlar COX-2 proteininin tümörlerde hücrelerarası adezyonu ve apoptozisi azaltıcı, angiogenezi, invazivliği ve proliferasyonu arttırıcı özelliğini ortadan kaldırarak etki ederler. COX-2 nin karsinogenezdeki yerini saptamaya yönelik çalışmalar karsinogenezdeki rolünün sadece prostoglandin sentezi ile açıklanamayan, inflamasyonun ötesinde başka mekanizmaların da COX-2 üzerinde etkili olduğuna işaret etmektedir. Çalışmalarda mutasyona uğramış APC geninin COX-2 enzimini indüklediği ve COX-2 geninin transkripsiyon ile artışını sağladığı düşünülmektedir. Bu durum prostaglandinlerin ve karsinogenezi hızlandıran reaktif bazı yan ürünlerin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. COX- 2 enzimin aktivasyonu aynı zamanda hücre içi reaktif metabolitlerin artışına ve sonraki mutasyonlara zemin hazırlayıcı etki oluşturabileceği bildirilmektedir. Wiese FW ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada COX-2 immunreaktivitesinin hem sitoplazmik hem de nükleer boyanması bu görüşü desteklemektedir (29). Yüksek konsantrasyonlardaki serbest araşidonik asidin apoptozisi prostaglandin oluşumundan bağımsız olarak başlatıcı etki ettiğini gösteren deneysel çalışmalar mevcuttur (36, 37, 38). Artmış COX-2 düzeylerinin hücre içi serbest araşidonik asit düzeyini azaltarak apoptozisi önlemesi olasıdır. Bu durumda COX-2 katalizi apoptotik sinyalı tükeden basit bir işlem gibi gözükmektedir. İkinci olasılık ise COX-2 nin enzimatik etkinliği sonucu oluşan ürünlerin olasılıkla da prostaglandinlerden birinin hücre büyümesi apoptozis anjiogenez ya da kansere 41

götüren diğer basamaklarda değişikliğe neden olmasıdır. Çeşitli çalışmalarda bu olasılık araştırılmış ve prostaglandinlerin hücre büyümesi ve farklılaşmasını yöneten çoğu hücresel işlemi modüle ettiği ortaya konulmuştur. Tümör oluşumunu başlatıcı sinyal bir prostaglandin ise bu olaylarda nasıl bir sinyal yolu oluştuğuna ilişkin çok sayıda açıklama getirilebilir. Hücre yüzeyi reseptörleri aracılığıyla etki göstermesi olasılıklardan biridir. Bu yolak için en olası aday prostaglandin PGE2 dir. Diğer bir seçenek ise prostaglandinlerin nükleer bir reseptör aracılığıyla işlev görmesidir. Bu durumda prostaglandinler salgılandıkları hücrenin ya da komşu hücrenin yüzey reseptörlerine bağlanarak otokrin veya parakrin etki göstermesi ya da bir nükleer reseptörün intrakrin aktivasyonu sonucu etki edebilir. Normal kolon mukoza hücrelerinde COX-2 ekspresyonu sadece sitoplazmik apikal ve zayıf olarak izlenirken tümör hücrelerinde yaygın ve kuvvetli sitoplazmik ekspresyonun saptanması bu hücrelerin kuvvetli COX-2 etkisine maruz kaldığını göstermektedir. Çalışmamızda da kontrol grubu olarak incelenen kolon mukoza örneklerinde apikal ve zayıf sitoplazmik boyanma saptanmış tümör hücrelerinde ise yaygın sitoplazmik boyanma saptanmıştır. Masunaga ve arkadaşlarının kolorektal adenokarsinomlu olgularda COX-2 ekspresyonun düzeyi ile tümör çapı, tümör diferansiyasyonu ve metastatik lenf nodu sayısı gibi parametreler arasında istatistiksel anlamlı ilişki bulmuşlardır (39). Fujita ve arkadaşları kolorektal adenokarsinomlarda COX-2 ekspresyon düzeyi ile, tümör çapının büyüklüğü arasındaki ilişkinin anlamlı olduğunu bildirmişlerdir (40). Dizdar ın 29 olguyu kapsayan kolon adenokarsinomlarında COX-2 ekspresyonunun klinikopatolojik parametrelerle karşılaştırıldığı çalışmasında, istatistiksel olarak COX-2 ile klinik ve patolojik parametreler arasında herhangi bir korelasyon saptanmamıştır (41). Tomozowa ve arkadaşları 63 kolorektal adenokarsinomlu olgu ile yaptıkları çalışmada, COX-2 immunreaktivitesi ile yaş, cinsiyet, tümör çapı, tümör lokalizasyonu, histolojik 42