Giriş Her sene 795 000 kişide inme meydana gelir. Tü ölü Tüm ölüm nedenleri arasında üçüncü sıradadır. d l i d ü ü ü d d Giriş Detection: İnme bulgularının hızla tanınması Dispatch: Acil sisteminin aktive edilip, hastaya ulaşmasının Delivery: Hastanın hastaneye transportu Door: Uygun bir hastanın alanda U bi iinme merkezi k i iiçin i h t l d triajının ti j Data: Acil serviste triaj ve değerlendirme Decision: Tedavinin seçimi Drug: Fibrinolitik tedavi Disposition: İnme ünitesi yada yoğun bakıma hastanın transferi İnme Bulguları İnmelerin hemen çoğu evde meydana gelir ve sağlanması hastaların yarısından fazlası EMS i kullanır. Halk inme konusunda yeterli bilgiye sahip yapılması değildir. Sağlık yardımı istemelerini geciktirir Mortalite ve morbidite artar. 112 ve Hastaların Transferi Hastane öncesi alanda iki önemli basamak vardır: 112 komuta merkez çalışanları Ambulans ile hastayı transfer eden paramedikler Hastane öncesinde kullanılabilecek inme değerlendirme araçları: Cincinnati Hastane Öncesi İnme Skalası Duyarlılık: %59, Seçicilik: %89 Los Angeles Hastane Öncesi İnme Skalası Duyarlılık: %93, Seçicilik: %97 1
. 112 ve Hastaların Transferi Paramediklere standart inme eğitimi verilmiş ve inmeyi tanımadaki duyarlılıkları %61 ile %66. İnme değerlendirme araçlarından birisinin eğitimi verildikten sonra %86 %97. Kidwell C S et al. Stroke 2000;31:71-76 Copyright American Heart Association Hastane Öncesi Yönetim ve Triaj Semptomaların başlangıç zamanın belirlenmesi En uygun merkeze hızla transfer edilmesi Solunum problemleri olabileceği ve hipoksemi de iskemik beyin hasarını artıracağı için: t ğ i i Oks sat <%94 veya bakılamıyorsa Acil Servis Yönetimi Beyin Zamandır İnme şüphesi olan hastaların değerlendirilmesi acil servis başvurusundan sonraki 10 dakika içinde yapılmalıdır. baş r s ndan sonraki 10 dakika içinde ap lmal d r Kan basıncı <90 mmhg altında olmamalı Kardiyopulmoner değerlendirme Güvenlik çemberi Aile bireylerinden birisinin hasta ile götürülmesi Hastanenin daha önceden bilgilendirilmesi Kan örneklerinin alınması, kan şekeri Direkt olarak bir inme merkezine götürülemesi EKG Goals for management of patients with suspected stroke. Geeganage C, Bath PMW. Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD000039. DOI: 10.1002/14651858.CD000039.pub2. (2009 Update) Hasta: Bir hafta içinde iskemik yada hemorajik inmesi gelişen hastalar Uygulama: Kan basıncının düşürülmesi K Karşılaştırma: l t Pl Plasebo b Sonuç: Bir ay sonra veya takip sonunda ölüm, kan basıncının azalma miktarı 12 çalışma bulunmuş (603 hasta ilaç grubunda, 550 hasta plasebo grubunda) Jauch E C et al. Circulation 2010;122:S818-S828 Copyright American Heart Association 2
Fibrinolitik Tedavi 3
Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lees KR, Bluhmki E, Kummer RV, et al. Lancet. 2010 May 15;375(9727):1695-703. Hasta: Akut iskemik stroke Uygulama: Fibrinolitik tedavi Karşılaştırma: Plasebo Sonuç: 3 ay sonraki Modifiye Rankin Skoru ve intrakranyal hemoraji Fibrinolitik Tedavi Komplikasyonları Semptomatik intrakraniyal kanama %5.2 Orolingual anjiyoödem %1.5 Major sistemik kanama %0.4 4
Glisemik Kontrol Hiperglisemi inmeli hastalarda kötü sonuçla ilişkilidir Kan şekeri >185 mg/dl ise insülin kullanılabilir Bellolio MF, Gilmore RM, Stead LG. Insulin for glycaemic control in acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 9. Art. No.: CD005346. DOI: 10.1002/14651858.CD005346.pub3. (2011 Update) Hasta: Akut iskemik inme Uygulama: 4-7.5 mmol/l Karşılaştırma: Kontrol Sonuç: Takip sonunda bağımlılık ve ölüm 185 mg/dl ise insülin kullanımı tartışmalı Isı Kontrolü Artmış vücut ısı kötü prognoz ile ilişkilidir. Vücut ısısı >37.5 C ise düşürülmeli. p p İnmeli hastalarda profilaktik hipotermi Class IIb. Oral verilmeden önce bir bardak su verilerek 30 sn beklenilmeli ve hasta rahat yutabiliyorsa oral verilmelidir. Nöbet geçirmeyen hastalarda profilaktik olarak antikonvülzan verilmesine gerek yoktur ancak nöbet geçirmiş ise antikonvülzan başlanmalıdır. Sandercock PAG, Counsell C, Kamal AK. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD000024. DOI: 10.1002/14651858.CD000024.pub3. (2009 Update) Sandercock PAG, Counsell C, Kamal AK. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD000024. DOI: 10.1002/14651858.CD000024.pub3. (2009 Update) Hasta: Akut inmeli hastalar Tüm nedenlerden ölüm için 11 çalışma, 22776 hasta OR:1.05; 95% confidence interval (CI) 0.98 to 1.12 Ölüm ve bağımlılık için 8 çalışma 22125 hasta OR:0.99;; 95% CI 0.93 to 1.04 Uygulama: İlk iki haftada antikoagülan başlanması Unfraksiyone heparin, LMWH, trombin inhibitörleri, oral antikoagülanlar Karşılaştırma: Plasebo Sonuç: Ölüm Rekürren stroke için OR:0.76; 95% CI 0.65 to 0.88 İntkranyal kanama OR:2.55; 95% CI 1.95 to 3.33 Pulmoner emboli OR:0.60; 95% CI 0.44 to 0.81 5
Berge E, Sandercock PAG. Anticoagulants versus antiplatelet agents for acute ischaemic stroke. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD003242. DOI: 10.1002/14651858.CD003242. (2011 Update) Hasta: Akut inmeli hastalar Uygulama: yg Antikoagülan/antikoagülan+aspirin g / g p Karşılaştırma: Aspirin Sonuç: Ölüm, bağılmlılık, Pulmoner emboli, rekürren inme, intrakranyal kanama 6
Sandercock PAG, Counsell C, Gubitz GJ, Tseng MC. Antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD000029. DOI: 10.1002/14651858.CD000029.pub2. (2009 Update) Hasta: Akut iskemik inme Uygulama: Antiplatelet tedavi (İlk 14 günde, meta-analize alınan çalışmaların %94 ünde ilk 48 saatte başlanmış). %94 ünde başlanmış) Karşılaştırma: Plasebo Sonuç: Ölüm ve bağımlılık, rekürren iskemik stroke, intrakranyal hemoraji 7
Den Hertog HM, van der Worp HB, Tseng MC, Dippel DWJ. Cooling therapy for acute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD001247. DOI: 10.1002/14651858.CD001247.pub2. (2009 Update) Hasta: Akut stroke U Uygulama: l Tüm Tü vücudun ü d yada d beynin b i soğutulması ğ t l Karşılaştırma: Plasebo Sonuç: Ölüm, bağımlılık (Modifiye Rankin Skoru 3) Sandercock PAG, Soane T. Corticosteroids for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 9. Art. No.: CD000064. DOI: 10.1002/14651858.CD000064.pub2. (2011 Update) Hasta: Akut iskemik inme Uygulama: Kortikosteroidler Karşılaştırma: plasebo Sonuç: Bir aylık ölüm 8