T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ HEMŞİRELİK REHBERİ 2013 Derleyen: Düzenleyen: Hem. Müjde DEĞER Doç. Dr. Önder KALENDERER Hem. Ayşen ÖZEL Hem. Dilek TURAN Bilimsel Danışman: Dr. Buket Aslan Çelik
ÖNSÖZ Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. Ekonomik ve sosyal değişimler, hemşireliğin profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi hemşirelerin bilgilerini güncellemeleri zorunluluğunu getirmiştir. Bu nedenlerle Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemşirelik hizmet içi eğitimi kapsamında hemşirelik bakım hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve meslektaşlarımızın çalıştığı birimlerdeki uygulamalarında kaynak olabilmesi amaçlı bu rehber hazırlanmıştır. Etkinliğini ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız meslektaşlarımıza bu rehberi hazırlarken, zor çalışma koşulları altında vakit ayırıp derleme yapan değerli hemşirelerimize, bilimsel danışmanlığı ile katkıda bulunan değerli hekimlerimize, hemşirelik mesleğine her konuda destek olan, özellikle bu rehberlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı sağlayan Başhekimimiz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen İpekoğlu na teşekkürlerimizi sunarız. Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler Ayşen Özel Dilek Turan Önder Kalenderer 1
İÇİNDEKİLER KLİNİKTE SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR 4 1-ADENOİD (GENİZ ETİ) VE TONSİL (BADEMCİK) HASTALIKLARI 4 2-SEPTUM DEVİASYONU 5 3-SİNÜZİT 5 4-ANİ İŞİTME KAYBI 6 5-VERTİGO (BAŞ DÖNMESİ) İLE GÖRÜLEN KBB HASTALIKLARI 6 6-KULAK HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI 9 MASTOİD CERRAHİSİ GEÇİREN HASTAYA HEMŞİRELİK BAKIMI 11 7- BAŞ BOYUN HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI 12 1-KONJENİTAL BOYUN KİTLELERİ 12 2-ENFEKSİYÖZ BOYUN KİTLELERİ 13 3-BAŞ BOYUN TÜMÖRLERİ 13 A) ORAL KAVİTE KANSERLERİ 15 B) OROFARENKS KANSERLERİ 17 C)LARENKS BENİGN VE MALİGN TÜMÖRLERİ 18 LARENJEKTOMİLİ HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI 19 D)HİPOFARENKS KANSERLERİ 20 E)NAZOFARENKS KİST, BENİGN VE MALİGN TÜMÖRLERİ 21 F)TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ 21 2
PAROTİS CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLAR 22 G)BURUN VE PARANAZAL SİNÜS TÜMÖRLERİ 22 KEMOTERAPİ GÖREN BAŞ-BOYUN KANSERLİ HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI 26 8-KULAK BURUN BOĞAZ ACİL HASTALIKLARI 26 TRAKEOSTOMİLİ HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI 30 EPİSTAKSİSDE HEMŞİRELİK BAKIMI 34 9-TRAVMALAR 34 MAKSİLLO-FASİYAL TRAVMALAR 34 10-YABANCI CİSİMLER 36 YABANCI CİSİMLERDE HEMŞİRELİK BAKIMI 38 11-FASİYAL PARALİZİ 38 FASİYAL PARALİZİLİ HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI 39 A - AMELİYAT ÖNCESİ HASTA HEMŞİRELİK BAKIMI 40 B - AMELİYAT SONRASI HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI 41 KAYNAKLAR 43 3
KLİNİKTE SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR 1-ADENOİD (GENİZ ETİ) VE TONSİL (BADEMCİK) HASTALIKLARI Tonsil ve Adenoid, Lenfoid doku denilen ve vücudun bağışıklık sisteminde rol oynayan organlardır. Tonsiller, Orofarenkste yer alan badem şeklindeki lenfoid dokulardır. Bu dokuların inflamasyonuna Tonsilit denir. Akut veya kronik olabilir. Adenoid ise nazofarinks adı verilen ve yutağın üst kısmında yani burun boşluğunun arka tarafında bulunur. Tonsil ve Adenoid hem büyüklüklerine hem de enfeksiyonlarına bağlı olarak; orta kulakta havalanma bozukluğu ve buna bağlı çökme, işitme kaybı ve iletişim bozukluğu, çene ve yüz kemiklerinde gelişim bozukluğu, geniz akıntısı nedeniyle boğaz iltihabı (farenjit), öksürük, baş ağrısı ve sinüzit gibi hastalıklara sebep olur. Belirti ve bulgular: Boğazda yanma ve ağrı hissi, ateş ve yutma güçlüğü, üşüme, halsizlik ve baş ağrısı, ağzı açarken zorlanma ve ağrı, ağızda kötü koku ve paslı dil olur. Tonsillerin alınması ameliyatına tonsillektomi, adenoid vejetasyonun alınmasına ise adenoidektomi denir. Tonsillektomi ve adenoidektomi operasyonları sonrası hemşirelik bakımı Hastada sık yutkunma, kanlı kusma, hızlı nabız, kan basıncında azalma ve huzursuzluk gibi kanamaya yönelik belirti ve bulgular izlenir. Ameliyat lokal anestezi altında gerçekleşmiş ise ilk 2 saat, genel anestezi altında yapılmış ise ilk 4 saat hastanın oral alımına izin verilmez. Ameliyat sonrası 5-7. saatten itibaren hasta aç ve susuz bırakılmamalıdır. Özellikle yaz aylarında terlemeyle vücuttan sıvı kaybı fazla olur. Hastanın dehidratasyona girmesi önlenmelidir. Hastanın ağrısını azaltmak için analjeziklerden yararlanılmalı ancak pıhtılaşmayı etkileyeceği için asetil salisilik asit (aspirin) verilmemeli. Hastaya acı, sıcak, asitli, sert yiyecekler ve içecekler verilmemeli. Hastanın evde beslenmesine dikkat etmesi için beslenme listesi verilmelidir. PERİTONSİLLER ABSE Akut farenjit ya da akut tonsillitte bakteriyel enfeksiyonun bir ya da iki tonsile yayılmasıyla oluşur. Tonsiller hava yolu açıklığını kapatacak kadar büyüyebilir, kırmızı ve ödemlidir. Üzerinde beyaz plaklar olabilir. Belirti ve Bulgular: Hastada yüksek ateş, lökositoz ve titremeler görülür. Hasta genelde ağzını açamaz. 4
Hemşirelik Bakımı: Hasta ağzını açıp konuşamadığı ve yakınmalarını ifade edemediği için yaşadığı sıkıntıyı ifade etmesine yardımcı olmak gereklidir.. Ateş 39-40 dereceye kadar çıkabilir. Hasta ağrıdan kendi tükürüğünü dahi yutamaz. Hastaya doktor istemine göre analjezik yapılır. Ağızdan alımı yeterli olmadığı için sıvı takviyesi yapılır. Ağız hijyenini sağlamak için ağız bakımı verilir. 2-SEPTUM DEVİASYONU Septum, burun boşluğunu ikiye ayıran ve kemik ile kıkırdaktan oluşan bir dokudur. Bu bölmenin bir tarafa ya da bazen iki tarafa doğru eğilmesine septum deviasyonu adı verilir. Bu eğriliği düzeltmek için yapılan ameliyatlara da septoplasti denir. Belirti ve bulgular: Solunum zorluğu, burun akıntısı, yüzde basınç ve ağrı hissi. Septoplasti operasyonu sonrası hemşirelik bakımı: Ameliyat sonrası, hastanın başı 30-45 derecelik pozisyona alınır. Kanama takibi yapılır. Ağrı takibi yapılıp, hekim istemine göre ağrı kesici yapılır. Hekim istemine göre burun lavajı eğitimi verilir Hastaya evde de kanama takibi eğitimi verilir 3-SİNÜZİT Sinüzit, burun boşluğu çevresindeki sinüs denilen havalı boşlukların enfeksiyonudur. Akut sinüzit, üç haftaya kadar süren, Subakut sinüzit, üç haftadan fazla, üç aydan az süren, Kronik sinüzit üç aydan uzun süren vakalardır. Belirti ve Bulguları: Akut sinüzitte şikâyetler daha şiddetlidir. Hasta en çok ağrıdan şikâyetçidir. Ağrı genelde baş, yüz ve göz çevresinde olur. Genellikle öne doğru eğilmekle artar. Ayrıca burun tıkanıklığı, burun akıntısı, koku duyusunda azalma, geniz akıntısı, ateş, öksürük, göz kapakları ve yüzde şişme gibi belirtiler görülür. Kronik sinüzitte şikâyetler daha hafif ama daha uzun sürer. 5
Hemşirelik Bakımı: Vital bulgu ve ağrı takibi yapılır, doktor talimatına göre ağrı kesici verilir. Ateş takibi yapılır. 4-ANİ İŞİTME KAYBI Ani işitme kaybı, 3 günden kısa sürede oluşan, peş peşe gelen 3 ses frekansında en az 30 db işitme kaybı oluşmasıdır. İşitme testi tanı için gereklidir. Ani işitme kaybı, senede yüz bin kişide 5-20 arasında görülür. 40 lı yaşlarda daha sık ortaya çıkmaktadır. Genellikle tek kulağı etkileyen bu durum, erkek ve kadınları aynı sıklıkla etkiler. Ani işitme kaybının kesin olarak sebebi bilinmemekle beraber aşağıdaki faktörler neden olarak sayılmaktadır. Viral enfeksiyonlar Damar tıkanıklığı Otoimmün hastalıklar Bakteriyel enfeksiyonlar Tümörler İlaçlar Travmalar Metabolik hastalıklar Belirti ve Bulguları: Kulak çınlaması, baş dönmesi, kulakta uğultu, mide bulantısı, kulakta basınç hissi, ani gelişen duymamaya bağlı anksiyete. Hemşirelik Bakımı: Hasta sessiz bir ortama alınarak oluşabilecek anksiyete azaltılır. Kortizon tedavisinde gelişebilecek komplikasyonları en aza indirmeye çalışılır. Tedavi süresi ve süreci ile ilgili hastaya bilgi verilerek hasta rahatlatılır. Ortamdaki gürültü azaltılarak, konuşurken hastanın yüzüne bakılır, açık ve net bir ifade ile bağırmadan konuşmaya ve konuşurken yüz mimikleri kullanmaya çalışılır. Alınan bu önlemler hasta ile iletişimi kolaylaştıracaktır. Bu yaklaşım hasta yakınlarına da öğretilmelidir. 5-VERTİGO (BAŞ DÖNMESİ) İLE GÖRÜLEN KBB HASTALIKLARI Baş dönmesi denilince hastanın dengesini sağlamada karşılaştığı her türlü problem anlaşılır. Bu durum hastanın yatmasını zorunlu kılacak, gözlerini dahi 6
açamayacağı bir halden, sadece zaman zaman meydana gelen bir kayma hissine kadar değişen şiddetlerde görülebilir. Hatta sadece bir göz kararması şeklinde ortaya çıkabilir. Bu duruma genel olarak vertigo adı verilir. Belirti ve Bulguları: Baş dönmesi Kulak çınlaması İşitme azlığı Kulakta basınç hissi Bulantı ve kusma Kulak akıntısı Gözlerde anormal hareketler(nistagmus) Nörolojik hastalıklara bağlı baş dönmelerinde ise baş ağrısı, uyuşmalar, felçler, göz hareketlerinde anormallikler olabilir. A-MENİERE HASTALIĞI İlk kez 1800 lerde Meniere adı verilen doktor; baş dönmesi kulak çınlaması ve işitme kaybı olan bir hasta tanımlamıştır. Daha sonraları iç kulak sıvılarında nedeni tam bilinmeyen bir basınç artışına bağlı olarak gelişen bu hastalığa ilk tarif eden doktorun adı verilmiştir. Belirti ve Bulguları: Ataklar halinde gelen baş dönmesi ve sıklıkla ona eşlik eden hasta kulakta hissedilen çınlama, dolgunluk basınç hissi ve işitme kaybıdır. Bu hastalık bir kulakta başlayıp, zaman içinde diğer kulağı da etkileyebilir. Hasta kulakta zaman içinde işitme kaybı kalıcı bir hal alabilir. Meniere li Hastada Hemşirelik Bakımı: Hastaya ani baş hareketleri yaptırılmamalıdır. Diyeti mutlaka tuzsuz olmalıdır ( Hastada ödem oluşmaması için tuz kısıtlanır ve anti ödem tedavisi için diüretikler verilir). Hasta stresten uzak tutularak oluşabilecek anksiyete engellenir. Ziyaret saatlerinde hasta yakınlarının anksiyete ve gürültü oluşturması engellenir ve uyarılarda bulunulur. 7
B) VESTİBÜLER NÖRİT İşitmenin normal olduğu bir veya iki taraflı Vestibüler fonksiyonların ortadan kalkmasıdır. Periferik Vestibüler sinir ve çekirdek harabiyeti olduğu düşünülür. Etiyolojide viral enfeksiyon, psişik travma, hormonal bozukluk ve idiopatik nedenler düşünülmektedir. Belirti ve Bulguları: Ani ataklar halinde gelen vertigo, bulantı-kusma nöbetleri vardır, genellikle sağlıklı kişilerde uykudan uyanma sırasında birdenbire başlar. Saatler içinde artar, sonra yavaşça azalır. Muayenede spontan nistagmus tespit edilir. Yönü karşı tarafadır. İşitme normaldir. C) BENİGN PAROKSİSMAL POZİSYONEL VERTİGO (BPPV) Utriküler ve sakküler otokoniden kaynaklanan kalsiyum karbonat kristallerinin posteriör semisirküler kanal kupulasını tutması sonucu ortaya çıkar. Bu duruma kupulolithiazis adı da verilir. Bu hastalığın teşhisi anamnez ve fizik muayene ile konur. Hastanın vertigo ve nistagmusu Hallpike manevrası ile ortaya çıkarılır. BPPV nin kesin etiyolojisi belli değildir. Bazen kafa travmalarını, Vestibüler nöriniti veya stapedektomiyi takiben ortaya çıkabilir. Belirti ve Bulguları: Sadece spesifik baş pozisyonuyla ortaya çıkan, sıklıkla şiddetli ve kısa süreli vertigo ile karakteristiktir. Vertigoya nistagmus eşlik eder. D)LABİRENTİT Cerrahi olarak veya kolesteatom defekti olarak meydana gelir. Seröz, pürülan ve labirent fistülü şeklinde klinikte görülür. Belirti ve Bulguları: Hastalarda baş dönmesi, bulantı-kusma, dengesizlik, işitme kaybı, tinnitus ve nistagmus vardır. E) MULTİPL SKLEROZ Multipl Skleroz (MS) etiyolojisi bilinmeyen genellikle 3 veya 4. dekatta başlayan demiyelinizasyona yol açan bir hastalıktır. Belirti ve Bulguları: Görme kaybı, diplopi, yürüyüş ataksisi, tremor sayılabilir. Vakaların % 5 inde vertigo ilk semptomdur. İşitme kaybı hastalığın seyri sırasında görülebilir. Ani başlangıçlı veya ilerleyici olabilir. 8
MS de Hemşirelik Bakımı: Dengesizlik ve düşmeye bağlı yaralanmalara engel olunmaya çalışılır. Vertigonun öyküsü, başlangıcı, atakların tarifi, sıklığı ve kulak semptomları (işitme kaybı, tinnitus, kulak dolgunluğu) tanımlanır. Günlük yaşam aktivitelerini yerine getirme derecesi belirlenir. Hekim önerisi doğrultusunda anti-vertigo ve vestibüler sedasyon ilaçlarını nasıl kullanacağı, etkileri ve yan etkileri öğretilir. Hastanın başı döndüğünde oturması için cesaretlendirilir. Vertigo sırasında hastanın yatağa uzanarak, gözlerini açık tutması ve direk karşıya bakması önerilir. Hasta psikolojik olarak rahatlatılır. F) PERİLENF FİSTÜLÜ Perilenfatik boşluğun bir başka boşlukla normalde olmayan bir bağlantısı olmasıdır. Bu bağlantı seyrek olarak endolenfatik boşlukla olsa da genellikle orta kulak boşluğunadır. Perilenf fistülü genellikle oval pencere rüptürü sonucu olur. Etiyolojisinde genellikle kronik otit komplikasyonu veya stapedektomi, kafa travması, barotravma veya fizik egzersizler sonucu oluşan basınç değişiklikleri gibi travmalar rol oynar. Bazen kuvvetli bir öksürük, burun sümkürme veya ağır kaldırma bile perilenf fistülüne neden olabilir. Belirti ve Bulguları: İşitme kaybı ve vertigo görülür. Vertigo, BOS basıncından artmaya neden olan burun sümkürme veya ağır kaldırma gibi hareketleri takiben şiddetlenir. Hemşirelik bakımı: Perilenf fistülü düşünülen hastanın tedavisi konservatif olarak başlar. Yatak istirahatı, başın yükseltilmesi, laksatif verilmesi, ağır kaldırma, burun sümkürme gibi hareketlerin önlenmesi ile olur. 6-KULAK HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI 1) Seröz Otit: Herhangi bir enfeksiyon bulgusu olmadan kulak zarının arkasında sıvı birikmesi durumudur. Çocuklarda en sık görülen hastalıklardan biridir. Çocuğun sigara dumanına maruz kalması, kreş gibi kalabalık ortamlarda bulunması, soğuk havaya maruz kalması oluşma riskini arttırır. Belirti ve Bulguları: Hastada işitme kaybı, kulakta dolgunluk, tıkanıklık hissi mevcuttur. 9
2) Akut Süpüratif Otit: Birden başlayan, klinik olarak saptanabilen enfeksiyon bulgu ve belirtileri ile seyreden kısa süreli otitlerdir Belirti ve Bulguları: Üç haftaya kadar sürebilir. Kulak ağrısı, ateş, huzursuzluk, işitme kaybı, üst ya da alt solunum yolu enfeksiyon belirtileri, nadiren de yüz felci görülebilir. Kulak Zarı Çizilmesi (Parasentez): Genellikle akut ya da seröz orta kulak iltihabı için yapılır. Kulağa Tüp takılması: Tüp takılması işlemi seröz orta kulak iltihabı için yapılır. 3) Kronik Süpüratif Otit: Kulak zarında perforasyon ve dış kulak yolundan akıntı ile karakterize Otitis media tiplerindendir. Belirti ve Bulguları: Kulak akıntısı, işitme kaybı şikâyetlerinin üç aydan fazla sürüyor olması. Miringoplasti: Kulak zarı tamiri anlamına gelir. Timpanoplasti: Orta kulaktaki iltihabını temizleyip, hasar gören kemikçiklerin işitmeyi iletecek duruma getirilmesi işlemidir. 4) Kolesteatom: Normalde dış kulak yolunda bulunması gereken epitelin orta kulakta bulunması ve burada bir kist veya kolesteatom denilen bir tümör oluşturmasıdır Belirti ve Bulguları: İşitme kaybı, kulaktan akıntı, kulak ağrısı, baş ağrısı ve baş dönmesi olabilir. Mastoidektomi: Orta kulak boşluğunun arkasındaki kemik içine de iltihabın yayıldığı durumlarda bu kemiğin içini de açmak ve iltihabı temizlemek işlemidir. Kemiğin ne kadar açıldığına göre modifiye radikal ya da radikal mastoidektomi şeklinde tedavisi sınıflandırılabilir. Radikal mastoidektomi de işitme feda edilerek iltihap temizlenmeye çalışılır. Ameliyat Öncesi Tetkikleri: Bir orta kulak iltihabına karar verirken üzerinde durulan konular hastanın işitmesi ve iltihabın ne kadar yaygın olduğudur. Bu nedenle hastanın muayenesinden sonra ilk yapılan tetkik genellikle odyometri adı verilen işitme testleridir. Bu testlerde işitme seviyesi, anlama yüzdesi gibi 10
değerlere bakılır. İltihabın durumu genellikle radyolojik olarak incelenir. Bunun için normal grafiler de çekilebilir fakat bilgisayarlı tomografi daha ayrıntılı bilgiler verir. Bu tetkiklerin dışında, hastanın genel durumunu gösterecek olan rutin tetkikler yapılır. Bunlar arasında akciğer grafisi, EKG, şeker, kolesterol ölçümleri, idrar tetkikleri sayılabilir. Orta kulak ameliyatları çoğu zaman genel anestezi ile yapılır. Orta kulağa ulaşmak için yapılan kesi bazen kulak kepçesinin önünden yapılsa da genellikle kulak arkasından yapılır. Miringoplasti ve Timpanoplasti gibi ameliyatlarda kulak zarındaki deliği kapatmak için kulak arkasındaki kastan zar alınır. Eğer mastoidektomi yapılacaksa yani kulak arkasındaki mastoid kemiğin içi açılacaksa tur adı verilen ve bir matkabı andıran aletle kemik açılarak içi temizlenir. Orta kulaktaki kemikçikler ses iletimini sağlayacak şekilde düzenlenir. Bunun için bazen protezler kullanılır. Timpanoplasti de kastan alınan zar, eski delik zarın altına veya üstüne konur. Radikal mastoidektomide kemikçikler tamamen çıkarılır ve işitme feda edilir. Bu, iltihabın ve kolesteatomun temizlenmesinin zor olduğu durumlarda uygulanır. Ameliyat sonrası genellikle hasta 1 hafta yatırılır, düzenli pansumanları yapılır. Hasta taburcu edildikten sonra da düzenli kontrollere gelir. Mastoid cerrahisi geçiren hastaya hemşirelik bakımı: Ameliyat öncesi ve sonrası oluşabilecek anksiyeteyi azaltması. Ağrı ve rahatsızlığın giderilmesi. Enfeksiyondan korunması. İşitme ile iletişimin stabil hale getirilmesi ya da geliştirilmesi. Vertigoya bağlı olabilecek travmanın önlenmesi. Hastalık, cerrahi işlem ve ameliyat sonrası döneme ilişkin bilginin arttırılması. Hasta taburcu olurken, evde kullanacağı damlalar ve ilaçların tarif edilmesi 5) Otoskleroz: İç kulağın kemik duvarının bozularak labirent kapsül ve kemikçikler (stapes tabanı) etrafında anormal kemik oluşumudur. Belirti ve Bulgular: Kulaklardan birinde ya da ikisinde ağır ilerleyen işitme kaybı ve çınlama vardır. Stapedektomi ameliyatı ile otoskleroz hastalığı nedeni ile hareketi kısıtlanan üzengi (stapes) kemiği çıkartılarak yerine ses dalgalarını iç kulağa iletecek bir protez konulmaktadır. 11
Otoskleroz ve Ossikuloplasti Operasyonlarında Hemşirelik Bakımı: Ameliyattan bir hafta önce, her türlü yorgunluktan kaçınmak, üst solunum yolu enfeksiyonu olmamaya dikkat etmek (bunlar ameliyatın ertelenmesine neden olur) konusunda hastaya eğitim verilir. Hastaya Ameliyat öncesi ve sonrası op bakım uygulanır. Ameliyat sonrası ilk gün, hastanın olanak oranında hareketsiz ve yatar durumda olması, konuşmaması, karşı kulak üzerine yatarak uyumaması, öksürmemesi ve sümkürmemesine dikkat etmesi sağlanır. Hasta taburcu olurken evde kullanacağı damlalar ve ilaçları tarif edilir. Stapedektomi ameliyatı geçirenlerin ileriki yaşamlarında genel anestezi altında herhangi bir ameliyat geçirmeleri gerekirse, azotbaroksitle uyutulmamaları gerekecektir. Bu durumun anestezi uzmanına iletilmesi sağlanmalıdır. 7- BAŞ BOYUN HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI Boyun kitlelerinin ayırıcı tanısı oldukça geniş bir hastalık yelpazesini içerir. Konjenital, enfeksiyöz, travmatik neoplastik gibi nedenler boyunda kitleye yol açabilir. 1-KONJENİTAL BOYUN KİTLELERİ Triglossal duktus kisti, brankiyal yarık kisti, larengosel, teratom, dermoid kist, lenfanjiom, hemanjiom, larengosel Tiroglossal duktus kisti: Tiroid bezinin embriyolojik gelişimi sırasında ortaya çıkan tiroglossal duktus tiroid normal yerine göçünü tamamladıktan sonra kaybolmayıp kistik bir hal alması sonucu oluşur. Belirti ve Bulgu: Boyun orta hattında ağrısız, mobil, yumuşak kitle olarak görülür. Enfekte olduğunda ağrı, hiperemi ve odinofaji gelişir. Tedavi: Cerrahi eksizyon Brankiyal yarık kisti: Embriyonal hayatta brankial tabakanın rüptürü ile yarık ve poş arasındaki bağlantıda tam olmayan kapanma sonucu oluştuğu ileri sürülmektedir. Belirti ve Bulguları: Anterior üçgene lokalize lateral boyun kitlesidir. 12
Tedavi: Cerrahi eksizyon Larengosel: Larengeal sakkülün hava ile dolu anormal dilatasyonudur. Belirti ve Bulguları: Ses kısıklığı, öksürük, globus hissi Tedavi: Cerrahi eksizyon 2-ENFEKSİYÖZ BOYUN KİTLELERİ, Derin boyun enfeksiyonu, lenfadenit, tüberküloz, enfeksiyöz mononükleoz. Derin boyun enfeksiyonu: Boyundaki potansiyel boşluklardan infeksiyon gelişmesidir. Etiyolojisinde en sık dental, tonsiller, farengeal enfeksiyonlar vardır. Belirti ve bulguları: Ağrı, ateş, boyun hareketlerinde kısıtlılık ve boyunda şişliktir. Tedavi: IV antibiotik ve cerrahi drenaj. Lenfadenit: Üst solunum yolu enfeksiyonu ile birlikte genellikle bilateral boyun kitlesi şeklinde görülür. Tedavi: Antibioterapi uygulanır. İyileşmesi yavaş olur. Hemşirelik bakımı: Hastada ateş, vital bulgular, solunum sıkıntısı ve ağrı takibi yapılır Eğer hastada solunum sıkıntısı varsa bunun sıklığı ve derecesi belirlenir ve hekim istemine göre soğuk buhar uygulanır. 3-BAŞ BOYUN TÜMÖRLERİ Baş boyun kanserlerinin %42 si oral kavitede ve %25 i larenkste yerleşim gösterir. Diğer yerleşim bölgeleri sırasıyla; -%15 orofarenks ve hipofarenks -%7 major tükrük bezleri -%4 nazofarenks -%4 burun ve paranazal sinüsler -%3 tiroid, deri ve konnektif dokudur. Onkolojik açıdan bakıldığında hastanın değerlendirilmesinde en önemli unsur yaşam beklenti süresidir. Bu tümörlerin çoğunu skuamöz hücreli karsinom oluşturur. 13
Baş boyun kanserlerinin oluşmasında en önemli iki risk faktörü tütün ve alkoldür. %85 tütün içme risk faktörüdür. Tütün ve alkol kullanan kişiler daha büyük risk altındadır. Sigarayı bırakma yaşam beklentisini iki kat arttırmaktadır. Diğer risk faktörleri ise; Ağız boşluğu kanserleri: Güneş ışınları, insan papillomavirüs enfeksiyonu, betel denen bitkiyi çiğneme. Tükrük bezleri kanserleri: Baş boyun bölgesine uygulanan tanı ve tedavi amaçlı radyasyon. Paranazal sinüsler ve nazal boşluk kanserleri: Belirli endüstriyel tozların (örn. Odun ve nikel tozları) inhalasyonu. Nazofarenks kanserleri: Asya kökenli, (Çinli) olmak, Ebstein Barr virüs enfeksiyonu, odun tozlarına maruz kalmak, bazı koruyucu katkı maddelerini ihtiva eden besin maddelerini veya bazı tuzlu yiyecekleri tüketmek. Orofarenks kanserleri: Ağız hijyenin kötü oluşu, ağza uymayan ve sürekli mekanik irritasyona neden olan takma diş ve protezler, alkol miktarı yüksek olan ağız gargaralarının kullanılması. Hipofarenks kanserleri: Plummer-Vinson Sendromu. Larenks kanserleri: İş yerinde asbest tozuna maruz kalmaktır. Baş ve boyun kanserlerinin belirti ve bulguları: Disfaji (yutma güçlüğü), ses kısıklığı, stridor, sekonder enfeksiyonlar, aspirasyon, odinofaji (ağrılı yutma), fistül gelişimi, kilo kaybı, ağız kokusu, kanama, dişlerin kaybı, kulak ağrısı, boyunda kitle, burun tıkanıklığı, yüzde ağrı, seröz otit, epistaksis, kranial nöropatiler, konuşma bozukluğu, ağız kokusu olur. 14
A) ORAL KAVİTE KANSERLERİ Tütün kullanımı, alkol kullanımı, ultraviyole ışınlarına maruz kalmak, metabolik ve diyetle ilgili faktörler kanser nedenleri arasındadır. Dudak, dilin ön kısmı, sert damak, ağız tabanı, üst ve alt alveolar çıkıntı ve bukkal mukoza oral kavite alt birimlerini oluşturur. Benign (iyi huylu) Tümörler; Papillom, Fibroma, Granüler hücreli tümör, Hemanjiom, Lipom, Pyojenik granülom, Torus Palatinus ve Torus Mandibularis, Epidermoid ve Dermoid kist. Malign (kötü huylu) Tümörler; Minör tükrük bezi tümörleri, Melanom, Lenfoma, Skuamöz hücreli karsinomdur (en sık olanıdır). Belirti ve Bulguları: İyileşmeyen yara, kanama, ağız kokusu, konuşma bozukluğu görülür Ayrıca yutma güçlüğü, boyunda kitle, kilo kaybı da sıktır. Kulak ağrısı, çiğneme problemleri de görülür. Kesin tanı için biyopsi mutlaka yapılmalıdır. Tedavi: Cerrahi çıkarma, radyoterapi, kemoterapi ve bunların kombinasyonudur. Dudak kanseri: En sık alt dudakta ve yaşlılarda görülür. Uzun süre güneş ışığına maruz kalmak major etiyolojik faktördür. Kesin tanı biyopsidir Belirti ve Bulguları: Dudakta geçmeyen yara. Tedavi: Genel olarak erken evre (I-II) tümörler cerrahi ile veya radyoterapi ile, ilerlemiş tümörler (evre III-IV) ise cerrahi veya cerrahi-radyoterapi ile tedavi edilirler. Dil kanseri: Dudaktan sonra en sık ikinci oral kavite kanseridir. %97 skuamöz hücreli kanserdir. Erkeklerde sıktır. Yaşlılarda daha sıktır. Kötü oral hijyen alkol, sigara ve sifilitik glossit sebepler arasındadır. Kesin tanı biyopsidir. 15
Belirti ve Bulguları: Dilde kitle, konuşma zorluğu. Tedavi: Cerrahi ve radyoterapidir. Ağız tabanı kanseri: Yaşlılarda, erkeklerde daha sık görülür. Sigara ve alkol en sık nedenler arasındadır. Hastaların yarısında ilk teşhiste boyun metastazı mevcuttur. Biyopsi ile kesin tanı konur. Belirti ve Bulguları: İlk semptom ağızda ağrılı kitle ve boyunda kitledir. Tedavi: Cerrahi ve radyoterapidir. Alveolar ark kanseri: Dil dudak ve ağız tabanı kanserlerine göre daha az görülür. Pipo ve sigara içenlerde daha sıktır. Yüzde sekseni alt diş etlerinde görülür. Belirti ve Bulguları: En sık dişsiz alanlardan veya gingiva serbest kenarından gelişen geçmeyen yara şeklinde görülür. Sıklıkla boyunda kitle eşlik eder. Tedavi: Primer lezyona ve boyuna cerrahi uygulanıp, radyoterapi eklenebilir. Bukkal mukoza kanseri: Ortalama görülme yaşı 70 dir. Tütün çiğnemenin yaygın olduğu bölgelerde sık görülür. Belirti ve Bulguları: Beyaz, siğilimsi ve karnabahara benzer geniş tabanlı lezyonlardır. Boyunda kitle görülür. Tedavi: Cerrahi veya radyoterapi uygulanır. Sert damak kanseri: En sık şikâyet damakta ağrısız kitledir. Belirti ve Bulguları: Sert damakta granüler lezyonlar şeklinde ortaya çıkar. Boyunda kitle eşlik eder. Tedavi: Cerrahi ve sonrasında radyoterapi uygulanır. 16
Retromolar trigon kanserleri: Ramus mandibularisin üzerini örten gingivanın oluşturduğu üçgen şeklindeki bölgedir. Belirti ve Bulgu: Bu bölge kanserleri erken dönemde semptom vermez ancak komşu bölgeleri tuttuktan sonra bulgu verir. Hastalar geldiğinde boyun tutulumu vardır. Tedavi: Erken evrede (evre I-II) cerrahi veya radyoterapi, ileri evrede (evre III IV) cerrahi ve radyoterapi uygulanır. B) OROFARENKS KANSERLERİ Dil kökü, yumuşak damak ve uvula, tonsil plikaları, farengeal tonsiller, posterior farengeal duvardan oluşur. Bu malignitelerin % 90 ı skuamöz hücreli karsinomdur. İkinci sıklıkta lenfoid dokudan köken alan lenfomalar, üçüncü sıklıkta da tükrük bezi tümörleri görülmektedir. Etyolojide en önemli rolü sigara kullanımı alır. Sık görülen bir başka sebep ise aşırı alkol alımı ve human papilloma virüstür. Belirti ve Bulguları: Tonsil, yumuşak damak, dil kökü, uvula ve posterior farengeal duvarda yer alan primer lezyonla birlikte sıklıkla boyun kitlesi mevcuttur. Tedavi: Cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi veya kombine tedavi protokolleri uygulanabilir. Oral kavite ve orofarenks kanserlerinde cerrahi operasyon geçirmiş hastaya hemşirelik yaklaşımı: Hastaya ameliyat sonrası bakım uygulanır. Ameliyat sonrası baş 45 derece fleksiyona alınır. Eğer trakeostomi açılmışsa düzenli aspirasyonlar yapılır. Soğuk buhar uygulanır. Odanın nemi ve ısısı ayarlanır. Hasta ile iletişim kurularak, eğer hasta konuşamıyor ise, yaşadığı sıkıntılar tanımlanır. Hastaya günde en az iki defa ağız bakımı yapılır. Ağız içinde tümörden ayrı yara veya enfeksiyon odağı varsa doktora haber verilir. 17
Oral alım takibi yapılmalı, hasta lezyonunun ağrılı olması nedeniyle oral alamıyor ise nazogastrik takılmalıdır. Nazogastrik sonda çekildikten sonra pipetle beslemeye geçilir. Hastanın erken mobilizasyonu sağlanıp, hastada defakasyon probleminin olup olmadığı sorulur. Hastanın ve ailesinin negatif duyguları ve algılamaları açığa çıkarılır. Güvenli ve destekleyici bir ortamda, hastaya korkularını açıklama olanağı sağlanır. C)LARENKS BENİGN VE MALİGN TÜMÖRLERİ Larenkste görülen polip, nodül ve kistlerdir. Kistler genellikle konjenital olarak görülürken, polipler kronik enfeksiyon ya da hatalı ses kullanımı sonucunda oluşur. Larenks nodülleri ise vokal kord nodülleri veya şarkıcı nodülü olarak da bilinir. Hatalı ses kullanımı sonrası oluşur. Belirti ve Bulguları: Ses kısıklığı. Tedavi: Tedavi genellikle cerrahidir. Hemşire yaklaşımı: Ameliyat öncesi ve sonrası yaklaşımdır. Aralıklı buhar tedavisinin uygulanması ve ses istirahati takibi yapılır. Larenks kanserleri Boyun kanserlerinin %25-45 ini oluşturur. Kanserlerin %2,3 ünü, kadınlarda %0,4 ünü oluşturur. Hastalık riski 45 yaştan sonra artar ve 60 lı yaşlarda en fazla görülür. Erken evrede teşhis edilebildiğinde hem larenksin fonksiyonlarını korumaya yönelik konservatif cerrahi teknik uygulamak hem de %90 ın üzerinde bir yaşam oranı mümkün iken, gecikmiş vakalarda kombine yaklaşımlarla bile alınan sonuçlar yüz güldürücü değildir. Nedenleri: Alkol, sigara, hava kirliliği, gaz irritanlar gibi tahriş ediciler, kronik larenjit aşırı hatalı ses kullanımı, papillom predispozan faktörler arasında yer alır. Yapılan araştırmalarda larenks kanseri olan her 4 kişiden 3 ünün sigara kullandığı belirlenmiştir. Tümör: Glottik, supra glottik, subglottik ve paralarengial olmak üzere 4 bölümde görülür. Yüzde altmış oranında glottik alanda görülür. 18
Belirti ve bulguları: Nonspesifik olup tümörün lokalizasyonuna göre farklılık gösterir. Ses kısıklığı, ileri evrede dispne, disfaji, öksürük ve hemoptizi görülür. Cerrahi Tedavi 1-Kordektomi: Bir ses telinin alınması. 2-Parsiyel (subtotal larenjektomi): a-hemilarenjektomi (vertikal parsiyel larenjektomi): Larenksin yarısı ya da tiroid vertikal kısmının geniş bir bölümü çıkartılır. Ameliyattan sonra ses değişir ama iletişim ottik bölgede major refleks arkı çıkarıldıysa yutma güçlüğü olur. Aspirasyon tehlikesi vardır. Parsiyel larenjektomide kalıcı trakeostomi yoktur. b-supraglottik larenjektomi (horizantal parsiyel larenjektomi): Tümör supragolottik bölge korunarak (vokal kord ve kıkırdakların ) tamamen çıkarılması şeklindedir. Supraglottik bölgede major refleks arkı çıkarıldıysa yutma güçlüğü olur. Aspirasyon tehlikesi vardır. Parsiyel larenjektomide kalıcı trakeostomi yoktur. 3-Total larenjoktomi: Larenks kanseri yayılmışsa total larenjektomi tercih edilir. Dil kökünden trakeaya kadar tüm larenks çıkartılır. Total larenjektomiden sonra trakea ile ağız arasında bağlantı yoktur. Ses oluşturma yeteneği kaybolur. Burun solunumu yapılamaz. Burundan nefes alınmadığından koku alma hisside kaybolur. 4-Radikal boyun diseksiyonu: Boyun lenf nodu metastazı var ise larenjektomiye ek olarak radikal boyun diseksiyonu yapılır. Larenjektomili hastada hemşirelik bakımı Geçici veya tamamen konuşma yeteneğini kaybedecek hastaya ameliyat sonrası bakım uygulamak gereklidir (Ameliyat sonrası değişen yaşam şekline uyum sağlanma zorluğu nedeni ile anksiyete bozukluğu oluşabilir). Operasyondan 3-4 saat sonra hastaya yarı fowler pozisyonu verilir. Oda havası nemli tutulur. Günde birkaç kez inhalasyonla ve kanül ağzına nemli bir bez konularak krut oluşumu önlenir. Trakeotomi açıldıktan sonra ilk 24 saatte daha sık olmak üzere düzenli aspirasyonlar yapılır. Çocuklarda kanül çevresi dar olduğu için tıkanma riski daha fazladır ve dikkatli bir şekilde aspirasyonu şarttır. 19