PERİFERİK DAMAR YARALANMALARI Prof. Dr. M. Cengiz Çolak İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi ABD, Malatya
Tüm Damar Yaralanmalarının % 80 ini oluşturur 2/3 inde alt ekstremiteler tutulur Majör venöz yaralanma % 13-51 Cins: % 90 Erkek Yaş: 20-40 İskemi süresi 6 saatten fazla % 10 unda irreversibl sinir ve kas hasarı Niels Rathlev, MD, Peripheral Vascular Injuries. Vice-Chair, Associate Professor, Department of Emergency Medicine, Boston University School of Medicine, Boston Medical Center January 2, 2007
Tarihçe 16. Yüzyılda Ambroise Pare vasküler yaralanmalarda ligasyon İlk modern vasküler cerrahi girişimler, - 1884 te Murphy; femoral artere primer tamir - 1907 de Lexer; safen ven rekonstrüksiyonu Damar cerrahisinin temel teknikleri, 1907 de Carrel tarafından ortaya konmuş II. Dünya Savaşından önce daha çok ligasyon yapılırken, II. Dünya, Kore ve Vietnam savaşlarında edinilen yoğun deneyimler, vasküler cerrahiye yeni metodlar sunmuştur.
Amputasyon oranları Balkan ve I. Dünya Savaşında %51 II. Dünya Savaşında %36 Kore savaşında %13 Vietnam savaşında %3.8
Etiyoloji Penetran yaralanmalar; % 70-80 Ateşli silah yaralanmaları (%64), Delici-kesici alet yaralanmaları (%24), Patlayıcı silah yaralanmaları (%12). Künt travmalar;% 5-10 Trafik kazaları, Yüksekten düşmeler. İatrojenik yaralanmalar; % 5 Endovasküler işlemler (kardiyak kateterizasyon ve santral kateterler) Fraktürler, çıkıklar, kas ve sinirlerin crush injürileri ile birlikte olan künt damar yaralanmalarında, morbidite artabilir.
Klinik Belirtiler Kesin Bulgular (pozitif prediktivite değeri %95) Distal nabız kaybı veya azalması, Kanama, Genişleyen veya pulsatil hematom, Yaralanma yerinde üfürüm veya trill alınması, Arteriyel yaralanma ile birlikte nörodefisit varlığı. Rölatif Bulgular Yaralanmanın artere yakın yerde oluşu, Kaza yerinde arteriyel kanama öyküsünün varlığı, Distal nabızda azalma, Küçük nonpulsatil hematom, Şüpheli nörolojik bulgular
Tanı Akut arter yaralanmalarına ait majör bulgular: pulsatil eksternal kanama, büyüyen hematom, acil cerrahi distal nabız kaybı eksplorasyon iskemi ( 6-P belirtisi); -Nabızsızlık (Pulselessness) -Solukluk (Pallor) -Ağrı (Pain) -Soğukluk (Poikilothermia) -Parestezi (Presthesia) -Paralizi (Paralysis) Duplex Ultrasonografi (sensitivitesi %95-100) Multidetektör CT Anjiyografi (%90-95) Cerrahi işleme yol göstermesi açısından intraoperatif arteriyografi çoğu kez yararlıdır.
Ateşli silah yaralanması sonucu hastanemize müracaat eden bir hastanın anjiyografik görüntüsü.
Damar Yaralanmaları VAKA: 33 y E, Motorsiklet kazası Sağ bacakta deformite Nb.80 TA 110/70 Büyük hematom Normal distal nabızlar VAKA: Kasap, Kasığa bıçak saplanmış. Pulsatil kitle Distal nabızlar yok Üfürüm/thrill +
Tedavide Genel Prensipler 1. Mayi ve kan kaybının replasmanı, 2. Operasyon şeklinin seçimi, 3. Hastanın operasyona hazırlanması, 4. Operasyonda kanamanın kontrolü, 5. Damar tamiri, 6. Kan akımının restorasyonu, 7. Yandaş yaralanmaların tedavisi 8. Enfeksiyonların önlenmesi için antibiyoterapi, tetanoz proflaksisi 9. Postoperatif yoğun bakım hizmetleri.
Damar Yaralanmaları TEDAVİ: Travmalı hastaya genel yaklaşım: Hava yolu açıklığı Kanamayı kontrol altına alınması Damar yolu açılması Tüm sistemlerin değerlendirilmesi Kan-volüm açığının yerine konulması Gerekli transferin gerçekleştirilmesi (KDC/Acil klinik, Ameliyathane) Antibiyoterapi + Tetanoz proflaksisi Acil kanama kontrolu Doğrudan basınç Foley kateter - traksiyon Geniş bandaj ve ped ler - Ø Körlemesine klampaj Ø Volüm Resüstasyonu En az 2 geniş çaplı IV damar yolu Ameliyathaneye transfer: Kanama kontrolu öncesi Minimal sıvı TA sistolik 60 70 mmhg Minimal kanama, pıhtı oluşumu ve ısı kaybını önleme İnotropik destek - Ø Kanama kontrolu sonrası Agresiv sıvı yerine koyma - replasman Isıtılmış sıvı, kristalloid ve kan TDP
CERRAHİ TEDAVİ: Damar Yaralanmaları Non-operatif Müşahade Ligasyon Geçici şant +Transfer Primer amputasyon Vaskuler/Tamir Rekonstrüksiyon NON-OP. MÜŞAHADE Majör bulgular olmaması Tıkanıklık olmaması Yalancı anevrizmada % 10 dan fazla küçülme Ekstremite kayıp riskinin olmaması LİGASYON Bütün damarlar bağlanabilir, ekstremite kayıp riski değişkendir. Riski artıranlar Yumuşak doku injürisinin derecesi Kollaterallerdeki hasar Yüksek ekstremite kayıp riski Common / sp. femoral a. Popliteal a. Düşük ekstremite kayıp riski Subclavian a. Aksiller a. Peroneal a. Ven
Damar Yaralanmaları CERRAHİ TEDAVİ: (Vasküler tamir/rekonstrüksiyon) Direkt Sütür: (Nadiren, sadece küçük temiz damar yaralanmalarında) Lateral Sütür, Uç-uca anastomoz Yama Ven, Sentetik (Prostetik) Greft: (Ven veya Sentetik/Prostetik) İnterpozisyon, Bypas Diğer
Damar Yaralanmaları ŞANT: Akımı geçici olarak restore etmek için: Ortopedik stabilizasyon sağlanana kadar Hasta transferi Daha ciddi hayat tehdit edici yaralanmaların tedavisi Travmatik amputasyonun reimplanatasyonu
Damar Yaralanmaları PRİMER AMPUTASYON: Tartışmalı Endikasyonlar Hayat tehdit edici yaralanmalar Major sinir kopmaları İleri derece yumuşak doku ve kemik yaralanmaları ve kayıbı > 6 saat den fazla zaman geçmiş ise (?)
Damar Yaralanmaları Morbidite İlgili ekstremitede uzun dönemde travma ile ilgili rahatsızlık Majör sinir hasarına bağlı nörolojik morbidite riski % 50 kalıcı nörolojik defisit % 69 kontraktür % 21 tam iyileşme
Damar Yaralanmaları Vaka 1 Primer Tamir 23 y E 3 m den düşme Vital bulgular stabil Ekstremitede deformite yok Diz arkasında hematom Distalde nabız yok, ekstremite soğuk Popliteal arter yaralanması
Damar Yaralanmaları Vaka 2 Otojen greft (Safen ven) interpozisyonu 22 y E, Kasap Sağ kasığa bıçak saplanması Kasıkta delici kesici alet yaralanması Femoral a. yaralanması Femoral artere safen ven interpozisyonu
Damar Yaralanmaları Vaka 3 Sentetik greft interpozisyonu Ringli PTFE Femoral arter 24 y E Bacakta kurşun yaralanması TA 90/ 45mmHg Yaralanma yerinden kanama Femoral ven
Vaka 4 Yama ile tamir Damar Yaralanmaları
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Embolik hastalık Tromboemboli Atheroemboli Akut Trombotik Hastalık
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz TANIM: Arteriyel kan akımında ani kesilme ile sonuçlanan bir tıkanıklık ile ortaya çıkan lokal iskemi ve sistemik komplikasyonlar tablosudur. Her arter/organda olabilir. Ekstremitelerde daha sık karşılaşılır. TARİHÇE: İlk seri Mayo klinik.1924-1933. Mortalite %42, amputasyon %15 Fogarty 1963
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz Etiyoloji: Nativ arter trombozu Bypas greft trombozu Embolik oklüzyon Diğer: Şok Sepsis İlaçlar: Kokain, Ergotamin vb. Vaskülitler Hiperkoagülobilite Anevrizma trombozu Akut diseksiyon Emboli Kardiyak emboli Artreiyoarteriyel emboli Paradoksal emboli Kriptojenik emboli: Ety? İnsidans: İatrojenik: %45 (%85 anjio, %15 cerrahi) %20 serebrovasküler, %10 visseral damarlar %36 femoral a. %22 aortoiliak %15 popliteal a %14 üst ekstremite Diğer
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz KLİNİK Ana belirtiler: ( 5P ) veya (6P) Pulselessness Nabızsızlık Pain Ağrı Pallor Solukluk Paresthesia Hissizlik Paralysis Harekersizlik Poikilothermic Soğukluk
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz Fizik Muayene: Nabız Muayenesi Ekstremite ağrısı ile başvuranlarda mutlaka yapılmalı (!) Oskültasyon: Üfürüm İnspeksiyon: Pulsatil kitle Palpasyon: Vuru, Trill + İliak veya aortik + Femoral süp.veya popliteal + + Popliteal veya tibial
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz Fizik Muayene: Lokomotor/Nörolojik Muayene Adale sertliği, duyu/motor kayıp olması kötü prognostik göstergedirler. + İliak veya aortik + Femoral süp.veya popliteal + + Popliteal veya tibial
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz Fizik Muayene: Cilt Muayenesi Soluk / Soğuk / Siyanotik / Demarkasyon hattı oluşması / Nekrobiyoz / Nekroz- Gangren
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz Teşhis: Klinik: Hikaye, FM, ABI (Ayak bileği-kol Basınç Oranı) Dupleks USG Anjiografi: DSA, MR Anjio, BT Anjio
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz Emboli ve Akut Trombozun Ayırıcı Tanısı EMBOLİ TROMBOZ BELİRLİ BİR KAYNAK Sıkılkla bulunur Yoktur KLADİKASYO Nadir Sıklıkla FİZİK MUAYENE Proksimalde ve karşı tarafta nabızlar normal Diğer bölgelerde de PAH bulgusu+ ANJİOGRAFİ Minimal ateroskleroz, keskin cutoff, az kollateral Yaygın ateroskleroz, konik ve multipl tıkanıklıklar düzensiz cutoff, iyi gelişmiş kollateraller
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz TEDAVİ: EMBOLİ TEDAVİSİ Antikoagülasyon: Hemen İV Embolektomi Komorbitenin / Altta yatan hastalığın tedavisi Geç embolektomide (>6saat) sistemik kompliyasyonların profilaksisi ve tedavisi İV Trombolitik Tedavi (rtpa, SKZ, UK) İntraarteriyel Trombolitik Tedavi AKUT ARTRERİYEL TROMBOZ TEDAVİSİ Antikoagülasyon: Hemen İV Uygun Revaskülarizasyon: Bypass Aorto-femoral bypas Femoro-popliteal bypas Femoro-femoral bypass Vb. Tromboendarterektomi Yama plasti İntraoperatif Trombolitik tedavi
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz TEDAVİ: Endovasküler Uygulamalar (Henüz gelişme aşamasındadırlar) Perkutan mekanik trombektomi Ultrason ile hızlandırılmış trombolisis EMBOLEKTOMİ Lokal anestezi ile yapılabilir. Fogarty balon kateteri kullanılır. İntraarteriyel trombüs damar dışına çıkarılır. Geç vakalarda FASYOTOMİ gerekebilir. (Reperfüzyon)
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz Sonuçlar: Embolektomi Ekstremite kurtarma %75-90 Mortalite %10-20 Başlangıç ile tedavi arasında geçen süre önemli: İlk 12 saat de.ekst. kurtarma %93, mortalite %19 12 saat den sonra Ekst. kurtarma %78, mortalite %31 Akut Tromboz: Hastalık grubuna göre oldukça değişkenlik gösterir
SONUÇ Damar yaralanmalarında morbidite ve mortaliteyi azaltmada: Erken ve uygun transport, Preoperatif ve postoperatif hastanın tam monitorizasyonu, Gerekli medikal ve cerrahi tedavi önemlidir