KLİNİGİMİZDEKİ EMR (ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ) OLGULARINDA KLİNİK YAKLAŞIMIN DEGERLENDİRİLMESİ Dr. D. Cantekin", Dr. A. Çetin'""'", Dr. M. Hakses"'*, Dr. M. Tuna'""', Dr. F. Sarıoğlu'"* ÖZET Bu çalışmada, hastanemize başvuran 251 EMR (erken membran rüptürü) olgusunu gebelik haftasına göre 27-32 hafta 33-36 hafta ve 37. haftadan sonrası olmak üzere üç gruba ayrılarak değerlendirilmiş ve klinik yaklaşımımız tartışılmıştır. SUMMARY in our study, 251 cases of premature rupture of membrones were evalvaded occording to gestationel ages in the groups (27-32 weeks, 33-36 weeks and 37 weeks and over.) and our clinical management wos discused. GENEL BİLGİLER EMR gebelik süresine bakılmaksızın membronların spontan olarak açılmasıdır. Uzun sürede membronların rüptüro perinatol morbidite ve mortalite ile matemci morbidite ve mortalite açısından önemlidir. Membranların rüptüründen eylemin başlamasına dek geçen süre latent period olarak bilinir. Latent dönem genellikle 12-24 saattir. EMR 1 nin etyolojisi tam olarak bilinmeme. kle birlikte bazı nedenler üzerinde durulmuştur: 1 Amnion zarındaki epitel hücrelerinin tutunduğu kollagen dokunun konjenital zayıflığı ya da herhani bir madde tara~ndan zayıflatılması ile EMR gelişebilir... Zeynep Kamil Hastanesi Kodın Doğum Klinik Şefi. *" Zeynep Kamil Hastanesi Kadın-Doğum Klinik Şef Muavini.... Zeynep Kamil Hastanesi Kadın-Doğum Klinik Boşasistanı. 48
CANTIKİN-Ç&TİN-HAKSES-TUNA-SARIOGLU Skinner ve arkadaşları rüptüre membranların kollagen doku içeriğinin önemli ölçüde azaldığını göstermişlerdir. (5) 2- Serviksten giren bakterilerle oluşan bir enfeksiyonun EMR oluşturabileceği ileri sürülmüştür. 3- Askorbik asit yetersizliği ve. 4- Servikse herhangi bir nedenle yapılan müdahalelerin EMR nedeni olabileceği ileri sürülmüştür.. EMR tanısı koymak genellikle kolaydır. En yaygın tanı yöntemi vaginal sıvının asiditesini ya da alkolinitesini ölçme yöntemidir. Bu tesrlerin çıkış noktası vaginal sekresyon PH'sınN 4,5-5,5, amniotik sıvı PH'sının 7,0-7,5 arasında olmasıdır. (4). EMR olgularında alkalen amnion turnusol kôğıdınl mavi renge çevirir. Bu arada tanı için onamnez, spekülün muayenesi ve amnioskopi 'den de yararlanılabilir. EMR üç nedenden dolayı önemlidir. İlk olarak eğer prezente olan kısım pelviste fixe olmamışsa kordon prolaphsusuna neden olabilir. İkinci olarak gebelik term ya da terme yakınsa trav~yın kısa sürede başlaması muhtemeldir. Uçüncü olarak eğer fetus membron rüptüründen sonra 24 saat ya da daha fazla kalırsa ciddi intrauterin enfeksiyon riski vardır. (4) EMR 1 nin en önemli komplikasyonlarından biri erken doğum eyleminin başlamasıdır. (l,s,n EMR'li hastalara yaklaşımda gebelik haftalarına dikkat edilmelidir. 36. haftadan büyük gebelerde fetal yaşayobi- lirlik iyi iken 36. haftadan küçük gebeliklerde karar verirken fetusun kilosuna premature yoğun bakım ünitesinin kapasitesine bakılmalıdır. (5) Yapılan çalışmalarda profilaktik antibiotik kullanımı omnionitis ve neonatal sepsis görülme sıklığını değiştirmediği ve böyle bir tedavi yenidoğanda bakteriyel çalışmaları etkileyebileceği için tercih edilmemektedir. (2,3,5) MATERYAL VE METOD 14.1989-30.6.1989 tarihleri arasında İstanbul Zeynep Kômil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesine başvuran eklampsi, diabet gibi risk faktörleri taşımayan EMR tanısı konmuş 251 olgu çalışma kapsamına alınmıştır. EMR kriteri olarak membran rüptüründen sonra 6 saat içinde aktif eylemin başlamaması alındı. Gebelik haftasl tayini SAT ne göre naegele formülü ile ve ultrasonografi ile kondu. Olgularımız 27-32, 33-36 ve 37. haftanın üzeri olarak üç gruba ayrıldı. 37. haf. tadan küçük gebeler kliniğe yatak istirahatine alınarak, günlük ateş nabız, steril turnosollu ped takibi yapıldı. Her gün lökosit, haftada iki kez CRP, servikal kültür ve sedimantasyon bakılarak izlendi. 37. haftadan büyük gebelik eğer ilk 6 saatte doğum eylemi başlamamışsa ve serviks skoru Bishop'a göre 6 ve üzerindeyse% 2 1 1ik oksitosin indüksiyonu uygulandı. Profilaktik antibiotik kullanımının yararlı olup olmadığının araştırılması için olgula- 4.9
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 23 Saya: 2 3-4 ; 41 52 rımızın 120'sine 4/gr gün ampisillin boşlanmış, geri kalanı 131 olguya antibiote rapi yapılmamış, klinik takibe alınmışlardır... Klinik olarak korya amnionitis tanısı 38 C ateş, koklu, pürülan vaginal akıntı, 100 1 üne üzerinde nabız, lökositoz (15.000/mm<U5>t CRP (+)olması, pozitiv servikal kültür ve uterin hassasiyet saptanınca kondu. BULGULAR 37. haftadan büyük olguların % 97.7'sı baş % 2.3 1 ü maket prezentasyonu iken, 37. haftadan küçük olguların %, baş % 10 1 u makat prezantasyonu idi. EMR olgularının% 88 1 i 37 haftadan büyüktü % 8.S'i 33-36 haftalarda, % 3.2 1 sinin gebelik haftası ise 27-32 haftalardı. Olgularımı;ın % 72'si ilk 24 saatte doğurmuşlardır. ilk 24 saatte doğum yapanların.% 95 1 i 37 haftadan büyüktü. ---~~~~----~--~--~~--- Tablo 1: O/gvların yaşlarına göre dağıltmı: Yaş Sayı Oran(%) 15-19 29 11.5 20-24 104 41.4 25-29 72 28.9 30-34 29 11.5 35-39 15 6.0 40-39 2 0.7 Toplam 251 100.. 0 Olgularımızın % 41.4'ü 20-24 yaş grubundaydı. Ta&lo 2: Olgularm Gravidaya göre dağıllmı. Gravida Sayı Oran(%) l 125 49.8 2 57 22.7 3 33 13.1 4 ve üstü 36 14.4 Toplam 251 100.0 Olgularımızın yarısının ilk gebeliğiydi. ---------------------- Tablo 3: Olgularm pariteye göre dağ1'1m1. Parite Sayı Oran (o/o) o 135 53.8 l 63 25.1 2 30 12.0 3 17 6.7 4 6 2.4 Toplam 251 100.0 Olgularımızın % 53.S'i daha önce doğum yapmamışlardı. 251 EMR olgusunda sectio oranları 37 haftanın altındaki gebelerde % 9 iken, 37. haftanın üstündeki gebelerde % l.5'e çıkıyordu. Tüm olguların yaklaşık% 40, indüksiyonla doğum yapmışlardı. 50
CANTEKİN-ÇETİN-HAKSES-TUNA-SARIOÖLU ~~-~~-~~~-~----~----------~--------------------- Tablo 4: Gebelik haftasma göre EMR süreleri EMR (saat 12-15 168 24 25-36 36-48 48 üzeri Toplam hafta 27-32 l l 6 8 (% 3.2) 33-36 1 8 3 2 8 22 (% 8.8) 37-42 88 83 21 13 16 221(%88) Toplam 90 (o/o 36.3) 24 (o/o 9.6) 16 (o/o 6A) 30 (% 11.9) 251 (% 100) ~~~~~~~~-~------~~~~-~~~~~~----------------~-~-- Tablo S: Gebelik haftasma göre doğum şekli Doğum şekli haftalar N.S.D. İnduksiyon Sectio 27-32 7 (% 87) 33-36 17 (% 77) 37-42 100 (% 45) Toplam 124 (o/o 49) 1 (% 13) 3 {% 14) 93 (% 42) 97 {% 39) 2 (% 9) 28 (% 15) 30 (o/o 12) ---------~~~~~-------------~~~~~~~~-~------~---- 251 EMR olgusunun l 20'sine profilaktik ampsillin 4 gr./gün uygulanmış, geri kalan 131 olguya ontibiotik verilmemiştir. Sadece 5 hastada koryoomnionitis saptanmış, bunların üçünde profilaktik antibiotik uygulanmışken, ikisinde uygulanmamışhr. Çalışma serimizde 4 bebek ex olarak dünyaya gelmiş. Bunların biri 28, ikisi 3A, biride 38 haftalıkh. TARTIŞMA Çalışmanın yapıldığı dönemde kliniğimizde yaphrılan 4214 doğum olgusuna göre EMR oranı % 6 olup, literatürde belirtilen % 3-14 oranıyla uyumludur. (6). Çalışmamızda prematür doğum oranı % 1 2 olup literatürde veri len oran % 5-1 5 arasındadır. (6). Olgularımızda sedio oran % 12'dir. Bu rakam aynı dönemde kliniğimizdeki % 8 genel sectio oranının. üzerindedir. Literatürdeki % 7-A.4 oranıyla uyumludur. Olgularımızın hiçbirinde maternal mortalite saptanmamış olup 5 vakada (% 2) maternal morbidite görülmüştür. bu oran literatürdeki % 3-31 oranından düşüktür. (8) 51
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 23 layl: 2 3 4 ; 48 52 EMR olgularında profilaktik antibiotik kullanımının motemal morbiditeyi hiç etkilemediği saptanmış olup bizim çalışmamızda benzer sonuca varılmıştır. Olgularımızın mümkün olduğunca tuşe edilmemiş 1 37. haftadan büyük olgular için doğurtma yoluna gidilirken 1 bunun altındaki olgular için tuşe edilmeden lökosit, servikal kültür, CRP, ateş nabız ile klinik takip yapılmış ve bu sayede % 2'1ik düşük febril morbidite oranına varılmıştır. Hastalarımızın % 72'si ilk 24 saatte doğurmuş olup, bu rakam literatürde verilen % 57-83 rakamıyla uyumludur. Sonuçta 37. haftadan büyük olgularda olgun servixde aktif davranılarak doğum sonlanması yoluna gidilmesi gerektiği, 37. haftadan küçük hastalarda ise yatak istirahati/ ateş, nabız, lökosit, CRPı servikal kültür, steril pet uygulaması gibi önlemlerle klinik takibe alarak fetusun büyümesine olanak verilmesinin yararlı olacağı ve profilaktil antibiotik kullanımın gereksiz olduğu görüşüne varılmıştır. KAYNAKLAR 1. Arısan, K.: Doğum bilgisi İstanbul S. 578, 198.4. 2. Sciana, JJ., Gerbie, A.B.: Gynecology ond obstetrics. Volcome 2 Newyork, Hertz H-R. Rosen G.M.: Clinicol monogement of prematüre rupture of the membrones S.1, 1978. 3. Ellis, W.J., Berkmonn, R.B., C.: A dinicol monvol of obstetrics. Prematüre rupture of membrones., Chi cago, 5:557, 1983. 4. Yılmaz, 1., Aydemir, V.: Williams Doğum Bilgisi, Çeviri Güneş Motbaosı, İstanbul S: 417-945, 1989. 5. Benson, R.C.: Preterm labor. Ed. Danforth, D.N. Scott, JR.: Obtetrics and Gynecology J.B. lippinocott Company Philodelphia S: 682, 1986. 6. Benson, Ç.R.: Current Obstetrics ond Gynecologc Diagnosis and treatment Colifomio Hibbort. L.T., Complicotions of Labor and Delirery, S: 732, 1982. 7. Schulte, M.F.,Treffers, P.E., Kloosterman, G.S., et all: Manogement of premoture rüptüre of mem brones, The rish of voginol exuminotion to the infont. Arn. J. Obs. and Gyn. 146, 4 S: 395, 1983. 8. Pritchan, J.A., Mac Oonold, P.C.: Williams Obstetrics, Newyork. 52