RİSK ALTINDAKİ CANLI MİYOKARDIN DEĞERLENDİRİLMESİ: GÜNCEL DURUM

TGKD Cilt 15, Sayı 1 25 RİSK ALTINDAKİ CANLI MİYOKARDIN DEĞERLENDİRİLMESİ: GÜNCEL DURUM Adnan Karan MD, Dursun Aras MD, Serkan Topaloğlu MD, Şule Korkmaz MD. Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, ANKARA İskemik kalp yetersizliğinin sıklığı hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde artış göstermekte ve çeşitli tedavi yöntemlerindeki güncel ilerlemelere karşın bu hastalığa sahip hastalarda prognoz kötü seyretmektedir. ı olan iskemik kalp yetersizlikli hastalarda revaskülarizasyonun klinik sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir. Diğer taraftan canlı miyokardı olmayan hastalar ise revaskülarizasyondan fayda görmemektedirler. Bu nedenle, bu tedaviye aday hastaların belirlenmesi için miyokardiyal canlılık değerlendirilmesi oldukça önemlidir. Canlı ve canlı olmayan miyokardı değerlendirmek için çeşitli GİRİŞ Kalp yetersizliği, gelişmiş ve gelişmekte olan toplumlarda önemli bir halk sağlığı sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Kalp yetersizliğinin en sık nedeni de tüm nedenlerin yaklaşık üçte ikisini oluşturan koroner arter hastalığıdır 1. Akut koroner sendromlar başta olmak üzere koroner arter hastalığı tedavisindeki gelişmeler ve yaşlı populasyondaki artış, kalp yetersizlikli hastalarla daha sık karşılaşmamıza yol açacaktır. Tanı ve tedavi yöntemlerindeki tüm ilerlemelere rağmen iskemik kalp yetersizliğinde prognoz halen istenilen düzeye ulaşamamıştır. CASS (Coronary Artery Surgery Study) çalışması kayıtlarındaki verilere göre, medikal olarak tedavi edilen hastalarda 10 yıllık sağkalım, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %50 ve üzerinde olan grupta %90' a ulaşırken, LVEF %35-49 arasında ve %35'in altında olan gruplarda sırasıyla %60 ve %30'larda kalmaktadır 2. İskemik kalp yetersizliği tedavisine genel bakış: İskemik kalp yetersizliği tedavisinde etkinliği kanıtlanmış çeşitli tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Bunlar arasında en başta sayılması gereken, iyi bir tıbbi tedavidir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, Corresponding Author: MD. Dursun ARAS Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Ankara, Tel: 03123061133 e-mail: drdaras@gmail.com Geliş Tarihi:29.01.2010 Kabul Tarihi:08.03.2010 yöntemler geliştirmiştir. Bu derlemede, bu tekniklerle ilgili güncel durum ve gelecekten beklentiler, bu yöntemlerin sol ventrikül bölgesel ve global fonksiyonlarındaki düzelmeyi, hastanın egzersiz kapasitesindeki iyileşmeyi ve uzun dönem prognozu öngördürücü özellikleriyle birlikte tartışılmıştır. Anahtar kelimer: Kalp yetersizliği, Miyokardiyal canlılık, İskemi, Hibernasyon (Türk Girişimsel Kard. Der. 2011;15:25-34) anjiyotensin reseptör blokörleri, beta blokörler, aldosteron antagonistleri, amiodaron gibi medikal tedavi ajanlarının yararlı etkileri klinik çalışmalarla gösterilmiştir 3-7. Biventriküler kalp pili ve internal kardiyak defibrilatör implantasyonu da seçilmiş hastalarda daha iyi klinik sonuçlarla ilişkili bulunmuştur 8. Bir diğer seçenek olan kalp transplantasyonu için, olumlu etkilerinin yanında donör sayısının kısıtlılığı ve bekleme periyodunda çok sayıda hastanın kaybı gibi sınırlamalar da söz konusudur. Üzerinde önemle durulması gereken bir başka tedavi seçeneği de revaskülarizasyondur. Ancak bu hastalarda periprosedürel morbidite ve mortalitenin yüksek olacağı göz önünde bulundurulmalıdır 9. Bu bağlamda riskli olabilecek bir revaskülarizasyon işleminin ne pahasına göze alınabileceği, bir başka deyişle böyle bir işlemden hangi hastaların zarardan çok fayda göreceğinin belirlenmesi önem kazanmaktadır. Alman ve arkadaşlarının 10 yaptığı bir metaanalizde, revaskülarizasyon veya medikal tedavi uygulanan miyokart canlılığını korumuş ya da koruyamamış hastaların mortalite oranları karşılaştırılmış ve miyokartları canlılığını korumuş olanlarda revaskülarizasyonun medikal tedaviye göre ölüm oranını %79,6 düşürdüğü bulunmuş, öte yandan canlılığını koruyamamış olanlarda ise iki grup arasında anlamlı fark izlenmemiştir. Viabl (canlı) miyokart ne anlama gelmektedir, patofizyolojisi nasıl açıklanmaktadır?: Günümüzden yaklaşık 30 yıl önce iskemik sol ventrikül (LV)

26 TGKD Cilt 15, Sayı 1 Tablo 1: Disfonksiyonel Canlı Miyokardın Görüntüleme Yöntemlerine Esas Oluşturan Özellikleri Miyokardın Özelliği Görüntüleme Yöntemi Canlılık Belirtisi Glukoz Metabolizması 18F-FDG ile PET veya SPECT Aktivite>%50 Korunmuş Perfüzyon / 18F-FDG uptake Perfüzyon-Metabolizma Uyumsuzluğu Hücre Zarı Bütünlüğü 201Talyum SPECT Aktivite>%50 Redistribüsyon>%10 Mitokondri Sağlamlığı Teknesyum 99m SPECT Aktivite>%50 Nitrat sonrası tutulum artışı Kontraktil Rezerv Dobutamin Ekokardiyografi Düşük doz dobutamin infüzyonuyla Dobutamin MRG konraktilitede artış Perfüzyon Kontrast Ekokardiyografi Korunmuş perfüzyon Skar dokusu Kontrast MRG Kontrast ajanı geç görüntülemede tutmama Kontrast BT 18F-FDG: 18F-Florodeoksiglukoz; PET: positron emission tomography; SPECT: single photon emission computed tomography; MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme; BT: Bilgisayarlı Tomografi disfonksiyonunun her zaman geri dönüşsüz olmadığı görüşü ortaya atılmıştır 11. Disfonksiyonel ancak geri dönüşlü, iki patolojik durumdan söz edilmektedir. İlki miyokardiyal stunning (miyokardiyal sersemleme) yeterli reperfüzyona rağmen kontraksiyonda bozulmaya yol açan akut iskemik hasar şeklinde tanımlanmaktadır 12. Bu durumun gerçek patofizyolojisi netleştirilememiş olmakla birlikte miyokart işlevinin günler içinde düzelmesi beklenir. Bunu takiben Rahimtoola 13,14 tarafından hiberne miyokart (kış uykusuna yatmış miyokard) tanımı yapılmıştır. Buna göre hiberne miyokart denildiğinde, uzun süreli yetersiz koroner perfüzyon nedeniyle kasılma işlevi bozulan ancak revaskülarizasyon sağlandığında bu işlevini geri kazanabilen miyokart anlaşılmaktadır 13. Hiberne miyokarttaki yapısal değişiklikler tam olarak anlaşılamamış olmasına karşın, histolojik değişikliklerin hücresel farklılaşma kusurundan kontraktil ve hücre iskelet proteinlerinin kaybıyla birlikte aşırı fibrozise kadar uzanan bir spektrum oluşturduğu düşünülmektedir 15. Shan ve ark. 16 tarafından yapılan bir çalışmaya göre de alfa ve beta adrenerjik reseptörlerdeki değişiklikler hiberne miyokardın disfonksiyonundan sorumlu tutulmuştur. Hiberne miyokardın koroner reperfüzyon sonrası kasılma işlevindeki düzelme süreci oldukça değişken olup iskeminin şiddeti ve süresi, revaskülarizasyonun zamanı ve tam oluşu, ultrastrüktürel değişikliklerin yaygınlığı gibi faktörlerden etkilenmektedir 17. İskemik kalp yetersizliğinde viabl (canlı) miyokardı değerlendirmek klinik açıdan önemli mi?: Daha önce de belirtildiği gibi iskemik LV sistolik disfonksiyonlu hastalarda prognoz kotü seyretmektedir. Revaskülarizasyon öncesi miyokart canlılığını değerlendirmedeki temel amaç, işlem sonrası LV fonksiyonları ve kliniğinde iyileşme gösterecek hastaları önceden saptamaktır. Gioia ve ark. 18 tarafından yapılan çalışmada medikal tedavi edilen LVEF'leri <%40 olan 81 hastada istirahat-redistribüsyon talyum görüntüleme ile canlılık değerlendirilmiş ve ortalama 31 aylık takipte mortalite önemli oranda canlılık varlığında %58, yokluğunda ise %26 bulunmuştur. Buna göre canlı miyokarda sahip iskemik LV sistolik disfonksiyonlu hastalarda tek başına medikal tedavinin yetersiz kaldığı görülmektedir. Haas ve ark. 19 ise baypas planlanan LV disfonksiyonlu ciddi koroner arter hastası olan 76 hastayı aldıkları araştırmalarında, baypas öncesi pozitron emisyon tomografi (PET) kullanarak canlılık değerlendirmesi yapılması ile yapılmamasını karşılaştırmışlar ve canlılık değerlendirmesi yapılmamasının 12 aylık takipte daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğu sonucuna varmışlardır (12 aylık sağkalım %79'a karşı %97). O halde revaskülarizasyon öncesi miyokard canlılığının değerlendirilmesi, işlemin hastalığın seyrini iyileştirerek mortaliteyi azaltmasını öngördürmenin yanında cansız miyokartlı hastalarda da işlemle ilişkili risklerden kaçınmayı sağlamış olacaktır. Disfonksiyonel ancak canlı miyokart hangi yöntemlerle değerlendirilebilir?: ı belirlemede temel olarak çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Bu yöntemler, disfonksiyonel ancak canlı miyokardın perfüzyon durumu, hücre zarı bütünlüğü, mitokondri sağlamlığı, glukoz metabolizması, kontraktil rezervi ve skar dokusu varlığı gibi farklı özelliklerinin ortaya konması esasına dayanmaktadır (Tablo1). Yüzey EKG Miyokardiyal Canlılık Hakkında Ne Kadar Bilgi Sağlayabilir?: EKG klinik pratikte oldukça ucuz ve kolay ulaşılabilmesi gibi göz ardı edilemez üstünlüğüne karşın ne yazık ki, miyokardiyal canlılık hakkında yeterli ve güvenilir veri sağlayamamaktadır. Schinkel ve arkadaşlarının 21 yaptığı bir çalışmada EKG'de Q dalgalarının var-

TGKD Cilt 15, Sayı 1 27 Tablo 2: Dobutamin Stres Ekokardiyografideki Farklı Yanıtların Yorumlanması Dinlenme Düşük Doza Yanıt Yüksek Doza Yanıt Yorum Duvar hareketleri normal Duvar hareketleri normal Duvar hareketleri normal/artmış Normal miyokart Duvar hareketleri Değişme yok Değişme yok Cansız miyokart bozulmuş/akinetik (nekroz/skar) Duvar hareketleri bozulmuş Duvar hareketlerinde düzelme Düzelmeye devam etme Canlı, stunned (sersemlemiş) miyokart Duvar hareketleri bozulmuş Duvar hareketlerinde düzelme Yeniden bozulma Canlı, hiberne miyokart Duvar hareketleri Düzelme yok Giderek bozulmada artış Ciddi iskemi normal/bozulmuş lığının miyokart canlılığı ile korele olmadığı gösterilmiştir. Ancak bir başka çalışmada ise iskemik LV disfonksiyonlu hastalarda QT dispersiyonu <70ms olmasının önemli miktarda canlı miyokart varlığı ile ilişkili olduğu bulunmuştur 22. Canlılık Değerlendirilmesinde Ekokardiyografi: Ekokardiyografi kardiyolojide çok geniş kullanım alanına sahip ve miyokardiyal canlılık değerlendirilmesinde de yaygın olarak kullanılan bir tetkiktir. İstirahat ekokardiyografisinde LV diyastol sonu duvar kalınlığının 6 mm'nin altında saptanması skar dokusu varlığı ve kontraktil rezervin olmayışı ile yakından ilişkilidir 23. Stres Ekokardiyografi: Stres ekokardiyografi, koroner arter hastalığı tanısı ve takibinde, iskemik LV disfonksiyonlu hastalarda canlılık araştırması, risk katmanlandırılması ve prognoz değerlendirilmesinde de kullanılabilen noninvaziv değerli bir görüntüleme yöntemidir. Temel prensip, dinlenme ve stres durumunda duvar hareketleri ve miyokardiyal kalınlaşmanın görsel değerlendirilmesidir. Miyokartta stres farklı yöntemlerle elde edilebilir. Bunlar arasında koşu bandı veya bisiklet egzersizleri, farmakolojik ajanlar (dobutamin, atropin, dipiridamol, adenozin) ve daha az kullanılmakla birlikte invaziv pacing, hiperventilasyon veya soğuk uygulama sayılabilir 24. Canlılık değerlendirilmesinde tercih edilen yöntem dobutamin stres ekokardiyografisidir (DSE). Bax ve arkadaşlarının 25 yaptıkları farklı canlılık yöntemlerini konu alan çok sayıda çalışmanın metaanalizinde DSE'nin miyokart canlılığını belirlemedeki duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla %81 ve %80 bulunmuştur. DSE'nin diğer tekniklerle karşılaştırıldığında, daha ucuz ve daha kolay ulaşılabilir olması, daha yüksek özgüllüğe sahip olması gibi üstünlüklerinin yanında subjektif değerlendirmeye dayanması, işlemi yapan için fazla deneyim gerektirmesi ve bazı hastalarda yeterli görüntü elde edilememesi gibi kısıtlılıkları da mevcuttur. DSE işleminin başlangıcında öncelikle LV'nin parasternal uzun ve kısa eksen, apikal dört ve iki boşluk dinlenme görüntüleri kaydedilir. Ardından 5 µcg/kg/dak dobutamin infüzyonu başlanır ve yaklaşık 5 dakika aralıklarla doz 5'er µcg/kg artırılır, 40 µcg/kg/dak'ya kadar çıkılır, buna rağmen istenen kronotropik cevap alınamazsa intravenöz 1 mg atropin yapılır. Dobutamin için 5-10 µcg/kg/dak düşük doz, 30-40 µcg/kg/dak ise yüksek doz olarak tanımlanmaktadır. Dobutamin sempatomimetik bir ajandır ve kalp hızını, kan basıncını ve kontraktiliteyi artırarak kalpte stres oluşturmaktadır. Düşük dozda alfa1, ß1 adrenerjik reseptörleri aktive ederek pozitif inotropik etki, yüksek dozda ise ß2 adrenerjik reseptörleri uyararak pozitif kronotropik etki meydana getirir. Düşük doz dobutamin infüzyonuyla kalp hızında anlamlı bir artış olmaksızın disfonksiyonel canlı miyokardın kontraktilitesinde artış olmaktadır ki buna ''kontraktil rezerv'' adı verilmektedir. Dolayısıyla cansız miyokart segmentlerinin kontraktil rezerv göstermemesi beklenir. Canlılığın ötesinde önemli iskemiyi saptayabilmek için dobutamin dozunda artış yoluna gidilmiştir 25. Yüksek doz dobutamin (gerekirse ek olarak atropin) ile stres ekokardiyografi protokolünde farklı yanıtlarla karşılaşılabilmektedir (Tablo 2). Normal bir kalpte dinlenme sırasında normokinetik olan duvar hareketleri infüzyonla birlikte artış gösterecektir. Diğer bir yanıt da başlangıçta akinetik olan segmentlerin hareketlerinde düşük dozda da yüksek dozda da değişiklik olmamasıdır ki bu yanıt nekroz ya da skar dokusunu, bir başka deyişle cansız miyokardı gösterir. Ortaya çıkabilecek bir diğer yanıt da dinlenme esnasında bozulmuş olan duvar hareketlerinin stres ile düzelme göstermesidir ki bu durum canlı miyokard varlığını belirlemektedir. Düşük doz dobutamin ile elde edilen söz konusu düzelme

28 TGKD Cilt 15, Sayı 1 yüksek dozlarda da devam ediyorsa (devam eden düzelme) miyokardiyal sersemlemeden söz edilir. Ancak düşük doz ile sağlanan düzelme yüksek dozlarda yerini tekrar bozulmaya bırakıyorsa buna bifazik yanıt denilmektedir ve bu yanıt ise hiberne miyokardın özelliğidir. Bifazik yanıt alınması ciddi koroner daralmanın neden olduğu iskemiyi gösterdiğinden özellikle önem arz etmektedir. Yine düşük doz ile de hiç düzelme olmaksızın doz arttıkça duvar hareketlerinin bozulmaya devam etmesi şiddetli iskeminin bir bulgusudur 20. DSE ile canlılık araştırmasının kliniğe yansımalarına bakılacak olursa, 32 çalışmanın Bax ve arkadaşları 25 tarafından yapılan metaanalizinde DSE ile canlı miyokart saptanıp revaskülarize edilen hastalarda LVEF'nin %35'ten %43'e çıktığı görülmüştür. Aynı metaanalize dahil edilen iki çalışmada ise hastaların revaskülarizasyon öncesi ve sonrası fonksiyonel durumları karşılaştırılmış ve canlı miyokarda sahip hastalarda anlamlı düzelme saptanmıştır 26. Uzun dönem prognoz açısından bakıldığında, çalışmaların bir kısmında hastalar medikal veya revaskülarize edici tedavi edilmelerine göre gruplandırılmış ve canlı miyokardı olup da revaskülarize edilen hastaların uzun dönem prognozlarının daha iyi olduğu bulunmuştur 25,27,28. Miyokardiyal Kontrast Ekokardiyografi (MKE): Yeni geliştirilen kontrast ajanlar sayesinde, intrakoroner enjeksiyon yapmaksızın ekokardiyografi ile miyokart perfüzyonu değerlendirilebilmektedir. Perflorokarbon bazlı bu yeni kontrast ajanlar, oldukça küçük mikrobaloncuklar içermekte, bu mikrobaloncuklar pulmoner kapiller yatağı geçebilmekte ve bu sayede intravenöz uygulama sonrası sol kalp yapısının ve miyokardiyal perfüzyonun görüntülenebilmesine olanak tanımaktadır 29. Nagueh ve ark. 30 revaskülarize edilen 18 hasta üzerinde yaptıkları bir çalışmada DSE, MKE ve Talyum 201 görüntülemeyi, fonksiyonel düzelmeyi öngördürme açısından karşılaştırmışlar ve sonuçta MKE'nin duyarlılığını %89, özgüllüğünü %52 bulmuşlardır (Talyum 201'e benzer şekilde yüksek duyarlılık ve düşük özgüllük). MKE ile DSE birlikte kombine edilerek uygulandığında testin doğruluğunun arttığı gösterilmiştir 31. DSE'de olduğu gibi önemli oranda işlemci deneyimi gerektirmesi ve bazı hastalarda görüntü kalitesinin yetersiz olması MKE için başta gelen kısıtlılıklardır. Bununla birlikte canlılık değerlendirmesinde MKE, kontrast ajan ve görüntüleme platformlarındaki gelişmeler doğrultusunda, nükleer görüntüleme tekniklerine yakın düzeyde bilgiler sağlayarak gelecek için umut verici bir yöntem olarak görülmektedir. Miyokardiyal canlılığın ekokardiyografik değerlendirilmesinde, DSE ve MKE'nin yanında son zamanlarda renk kodlu doku Doppler görüntüleme, üç boyutlu ekokardiyografi, strain-strain rate gibi daha yeni yöntemlerden de faydalanılmaktadır. Rambaldi ve arkadaşlarının 32 yaptığı bir çalışmada doku Doppler ekokardiyografinin canlılık tesbitinde DSE'nin duyarlılığını arttırdığı bulunmuştur. Öte yandan doku Doppler ve strain-strain rate görüntülemenin DSE ile kombine edildiği büyük çalışmalar toplu olarak incelendiğinde, doku Doppler görüntülemenin iskemi değerlendirilmesinde görsel yönteme çok fazla katkı sağlayamadığı, ancak hasta sayıları daha az olmakla birlikte strain-strain rate görüntüleme ile daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe ulaşılabildiği belirtilmektedir 33,34. Bu veriler ışığında bu yeni ekokardiyografik tekniklerin canlılık saptanmasında kullanımları konusunda daha fazla araştırma yapılması gerektiği aşikardır. Miyokardiyal canlılık değerlendirilmesinde nükleer görüntüleme teknikleri: Miyokardiyal canlılığın değerlendirilmesinde Talyum 201 veya Tc 99m SPECT (single photon emission computed tomography) ve 18F-FDG (florodeoksiglukoz) PET kullanılmakta olan nükleer görüntüleme yöntemleridir. Talyum 201 SPECT: Talyum 201, yaklaşık 3 günlük yarı ömre sahip 83-167 kev enerji yayan kardiyak miyosit içine girişte potasyuma benzer şekilde Na-K ATP'az pompasını kullanan bir katyondur. İlk enjeksiyon sonrası kardiyak miyosit tarafından tutulumu pasif geçişle (perfüzyonu gösterir), 3-4 saat sonra devam eden tutulumu ise hücre zarı bütünlüğünü gerektiren Na-K ATP'az aracılı aktif geçiş (canlılık göstergesi) ile gerçekleşmektedir. Talyum 201 SPECT için farklı protokoller tanımlanmıştır. En çok kullanılan iki protokol "dinlenme-yeniden dağılım" ve "stres-yeniden dağılım-yeniden enjeksiyon" protokolleridir. İlki canlılığı belirlerken, ikinci protokol canlılıkla birlikte stresle indüklenen iskemiyi de göstermektedir. "Dinlenme-yeniden dağılım" protokolünde Talyum 201 yalnızca başlangıçta enjekte edilir. Dinlenme perfüzyonu enjeksiyondan 5 dakika sonra alınan görüntülerle değerlendirilir. 3-4 saat sonra da yeniden dağılım görüntüleri alınır. Dinlenmede Talyum 201 tutulumunun defektif olduğu bölgelerde yeniden dağılımda tutulum artışının >%10 olması veya artış olmaksızın izleyici aktivitesinin >%50 saptanması miyokardiyal canlılık göstergesidir. Toplam 557 hastayı içeren 22 çalışmanın metaanalizinde bu protokolün bölgesel fonksiyon düzelmesini öngörmedeki ortalama duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla %88 ve %59 bulunmuştur 25.

TGKD Cilt 15, Sayı 1 29 Şekil 1: PET ile miyokard canlılığının değerlendirilmesi. Üstteki sırada N-13 amonyumla perfüzyon değerlendirilmiş ve ön-dışyan, dışyan ve alt duvarlarda perfüzyon azlığı görülmektedir. Alttaki sırada ise F-18 FDG ile glukoz metabolizması değerlendirilmiş ve ön dışyan, dışyan ve alt duvarlarda FDG tutulumunda artış izlenmektedir. Bu duruma "PET uyumsuzluğu" denilmektedir ve bu uyumsuzluk hibernasyonun önemli bir göstergesidir. "Stres-yeniden dağılım-yeniden enjeksiyon" protokolünde ise stresten hemen sonra ve 3-4 saat sonra ayrı ayrı görüntüler alınır. Geri dönüşümlü perfüzyon defektleri iskemiyi gösterirken, sabit defektler skar dokusu veya ciddi hipoperfüze ancak canlı miyokarda da bağlı olabilir. Bu son ikisini ayırt etmek için stresten 3-4 saat sonraki görüntüler alındıktan hemen sonra Talyum 201 yeniden enjekte edilir ve ardından "yeniden enjeksiyon" görüntüleri alınır. Sabit defekt olan bölgelerde yeniden enjeksiyonla izleyici tutulumunda >%10 artış olması veya artış olmaksızın >%50 tutulum olması miyokardiyal canlılığı gösterir. Bu protokol sayesinde hem canlılık hem de stresle indüklenen iskemi hakkında bilgi sağlanabilmektedir. Toplam 301 hastayı içeren 11 çalışmanın metaanalizinde "stres-yeniden dağılımyeniden enjeksiyon" protokolünün revaskülarizasyon sonrası bölgesel fonksiyon düzelmesini öngörmedeki ortalama duyarlılığı %86, özgüllüğü ise %50 bulunmuştur 25. Petretta ve arkadaşları 35 104 hastalık çalışmalarında Talyum 201'in yeniden enjeksiyonunun önemli klinik porognostik veri sağladığı sonucuna varmışlardır. Teknesyum 99m (Tc 99m) İşaretli Ajanlarla SPECT: Tc 99m işaretli ajanların miyokart tarafından tutulumu, perfüzyon, hücre zarı ve mitokondri bütünlüğüne bağlıdır. Bu ajanlar miyokart tarafından tutulduktan sonra yeniden dağılım göstermezler. Bu nedenle canlılık tesbiti için yalnızca bir kez görüntü alınır. Ancak canlılık ve iskemi birlikte değerlendirilecekse stresi takiben ve dinlenme sırasında ayrı ayrı görüntü alınması gerekir. Dinlenme görüntülerinde >%50 izleyici aktivitesinin saptandığı bölgeler canlı olarak yorumlanır. Testin doğruluğunu artırabilmek için, işlem öncesi hastaya oral veya intravenöz nitrat verilebilir. Nitratların ciddi hipoperfüze bölgelerde koroner vazodilatasyonla kan akımını, dolayısıyla ajanın miyokart tarafından tutulumunu artırması beklenir. Yedisi nitratla güçlendirilmiş Tc 99m SPECT ile yapılmış olmak üzere toplam 20 çalışmanın metaanalizinde Tc 99m SPECT'in revaskülarizasyon sonrası bölgesel fonksiyonda düzelmeyi öngörmedeki ortalama duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla %81 ve %66 bulunmuştur 25. Bu metaanalizde özgüllük beklenenden düşük çıkmış ve bunun sebebi olarak da çalışmaların çoğunun nitratsız çalışmalar olması gösterilmiştir. Sadece nitratla güçlendirilmiş Tc 99m SPECT'in uygulandığı 7 çalışma (toplam 180 hasta) yeniden analiz edilmiş, bu kez duyarlılık %86, özgüllük %83 olarak saptanmıştır 25. Bu alanda bir diğer önemli gelişme olan EKG-gated SPECT yöntemi ile miyokart perfüzyonu ve fonksiyonları birlikte değerlendirilebilmektedir 36. Levine ve ark. 37 yaptıkları bir çalışma ile EKG gated SPECT'in fonksiyonel düzelmeyi öngörmedeki duyarlılığı artırdığını göstermişlerdir. PET: PET, miyokart canlılığını değerlendirmede "altın standart" yöntem olarak kabul edilmektedir. PET ile miyokardın perfüzyonu ve metabolizması birlikte incelenebilmektedir. Perfüzyon değerlendirilmesi için N-13 amonyum, O-15 işaretli su veya Rubidium-82 kullanılırken, metabolizma değerlendirilmesi için ise sıklıkla F-18 FDG tercih edilir. FDG bir glukoz analoğu olup (glukozdan farklı olarak bir OH grubu F- 18 atomuyla yer değiştirmiştir), kardiyak miyosit hücresi içine girdikten sonra aktif fosforilasyona uğrar. Yeni oluşan 18F-FDG-6-PO4 bileşiği daha fazla metabolize olamaz, miyosit içinde kalır ve PET görüntülemenin temelini oluşturur. Canlı miyokartta hem perfüzyon hem de FDG tutulumu yani metabolizma normaldir (miyokardiyal sersemlemede olduğu gibi). Hibernasyon söz konusu olduğunda perfüzyonun bozulmasına karşın FDG tutulumu normal veya artmıştır ki buna "perfüzyon-metabolizma uyum-suzluğu" adı verilir (Şekil 1). Skar-cansız miyokart varlığında hem perfüzyon hem de FDG tutu-

30 TGKD Cilt 15, Sayı 1 Şekil 2: Ön duvar enfarktüslü bir hastada kontrastlı MRG. Kontrast yoğunlaşması (beyaz) enfarktüsü göstermektedir. lumu birlikte bozulmuştur. 598 hastayı kapsayan 20 çalışmanın metaanalizinde F-18 FDG PET'in, canlılık değerlendirilmesinin LV bölgesel fonksiyonlarının iyileşmesini öngörmedeki ortalama duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla %93 ve %58 bulunmuştur 25. Uzun dönem prognoz açısından bakıldığında ise Allman ve ark.'nın 10 yaptığı metaanalizde F-18 FDG PET ile canlılık değerlendirmesinin uzun dönem iyi prognozla ilişkili olduğu, ancak bu bulgunun DSE ve Talyum 201 SPECT'inkine benzer olduğu bildirilmiştir. Her ne kadar canlılık değerlendirilmesi için PET, altın standart olarak kabul edilse de yüksek maliyeti klinik kullanımını sınırlamaktadır. Bu nedenle F-18 FDG tutulumunun yüksek enerji kolimatörleri kullanılarak SPECT ile görüntülenmesine eğilim artmaktadır 38. Eş zamanlı dual izotop SPECT (F-18 FDG ve Tc 99m işaretli ajanlar) ile miyokart perfüzyonu ve metabolizması birlikte değerlendirilebilmektedir. Bu hibrid yöntemin PET'e yakın tanısal doğruluk derecesine sahip olduğu bildirilmektedir 39. Miyokardiyal canlılık değerlendirilmesinde kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MRG): MRG, miyokardiyal canlılık değerlendirilmesinde diğer görüntüleme tekniklerine göre daha yeni bir yöntemdir. Dinlenme MRG ile LV diyastol sonu duvar kalınlığının < 5,5 mm ölçülmesi o bölgede canlı doku olmadığının güçlü bir göstergesidir. Toplam 100 hastayı kapsayan 3 çalışmanın değerlendirilmesi sonucunda MRG ile bu duvar kalınlığının fonksiyonel düzelmeyi öngörmedeki ortalama duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla %95 ve %41 bulunmuştur 40. Miyokardın kontraktil rezervini ortaya çıkarmak için ekokardiyografide olduğu gibi MRG'de de düşük doz dobutamin kullanılmaktadır. Yine Baer ve arkadaşlarının 41 yaptığı çalışmada dobutamin infüzyonu sırasında sistolik duvar kalınlığında 2 mm'den daha fazla artış olmasının fonksiyonel düzelme için güçlü bir öngördürücü olduğu sonucu elde edilmiştir. Gadolinyum kontrast ajanı ile yapılan MRG, skar dokusunun net olarak belirlenmesini sağlamaktadır. Kontrast madde, enjekte edildikten 10 dakika sonra alınan geç görüntülerde (T-1 ağırlıklı) normal perfüze ve canlı bölgelerde tamamen temizlenirken, skar dokusu olan bölgelerde yoğunlaşmaktadır (Şekil 2). Bunun altında yatan mekanizma skar dokusunda hücrelerarası boşlukta kollajen lif artışı ve bu nekrotik alanda kontrast maddenin sıkışmasıdır. Kontrast MRG'nin en önemli üstünlüğü yüksek uzaysal çözünürlüğü sayesinde transmural ve subendokardiyal nekrozu birbirinden ayırabilmesidir. Kontrastlı MRG'nin kullanıldığı 4 çalışmadan (132 hasta) elde edilen veriler ışığında ortalama duyarlılık %95, özgüllük %45 bulunmuştur 40. Diğer görüntüleme tekniklerinde olduğu gibi bu yöntemde de özgüllüğün düşük olması, fonksiyonel düzelme göstermeyen subendokaryal nekrozlu segmentlerin varlığı ile açıklanmaktadır. Bilgisayarlı tomografi (BT)'nin miyokardiyal canlılık değerlendirilmesindeki yeri: Kardiyak BT alanında özellikle son dekadda yaşanan teknik gelişmeler, bu yöntemin koroner arterlerin invaziv olmayan görüntülenmesinde giderek artan sıklıkta kullanılmasını sağlamıştır. Her ne kadar miyokardiyal canlılık değerlendirilmesinde rutin kullanıma girmemişse de son yıllarda, bu amaçla kullanımının güvenilirliğini gösteren çalışmalar yayınlanmaktadır. Gerçekten de koroner arterlerin görüntülenmesinin ötesinde kardiyak çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) ile MRG prensiplerine benzer esaslara dayanarak LV fonksiyonları, perfüzyonu ve canlılık değerlendirilmesi de yapılabilmektedir. Örneğin MRG'de söz edildiği gibi LV diyastol sonu duvar kalınlığındaki incelmenin BT ile ölçülmesi o bölgede skar dokusu varlığı ile yakından ilişkilidir. Kontrastlı ÇKBT ile de perfüzyon ve canlılık değerlendirilebilmektedir. Bu yöntemde arteriyal faz görüntüleri, geç kontrast tutulum görüntüleri ayrı ayrı alınarak yorum yapılmaktadır. Mahnken ve ark. 43 yaptıkları bir çalışmada canlılık değerlendirilmesi için kontrastlı 16 kesitli BT ile kardiyak MR'ı karşılaştırmışlar ve akut miyokart enfarktüsünde enfarkt büyüklüğünü ve miyokardiyal canlılığı saptayabilmede BT ile geç tutulum görün-

TGKD Cilt 15, Sayı 1 31 tülemenin MRG ile yapılanınki kadar güvenilir olduğunu bulmuşlardır. Yakın zamanda yayınlanmış birkaç araştırmada geç tutulum kontrastlı ÇKBT görüntülerinin miyokart enfarktüsü sonrası kısa ve uzun dönemde fonksiyonel düzelme açısından önemli bir öngördürücü olabileceği rapor edilmiştir 44,45. Güncel veriler doğrultusunda miyokardiyal canlılık değerlendirilmesi için BT görüntülemenin birincil yöntemler arasında gösterilmesi henüz zor gibi görünmektedir. Ancak MRG'nin sakıncalı olabileceği hastalarda (kalıcı pil, implante edilebilen defibrilatörler gibi) güçlü bir alternatif görüntüleme yöntemi olabilir. Elektromekanik Haritalama (EMH): NOGA prosedürü kullanılarak yapılan EMH ile miyokardiyal canlılık değerlendirilmesi ilk kez 1996'da tanımlanmıştır 46. Bu prosedür, özel bir kateter kullanılarak floroskopik olmayan bir yöntemle endokardın 3 boyutlu olarak haritalanması ve bu sayede eş zamanlı olarak elektriksel aktivite ve bölgesel kontraktilitenin birlikte değerlendirilmesi esasına dayanmaktadır. Kontraktilitede azalma olmasına karşın elektriksel aktivitenin korunmuş olması "elektromekanik uyumsuzluk" olarak adlandırılır ve miyokardiyal canlılığı gösterir. EMH girişimsel bir yöntem olduğu için canlılık değerlendirilmesinde seçilecek temel tekniklerden biri olarak düşünülmemelidir ancak lazer revaskülarizasyon, gen ve kök hücre tedavisi ile kombine edilmesi daha faydalı gibi gözükmektedir 47. Miyokardiyal canlılık değerlendirilmesi için en iyi yöntem hangisidir?: Yukarıda incelenmiş olan tekniklerin hepsinin birbirlerine göre bazı üstünlük ve kısıtlılıkları bulunmaktadır. Sözgelimi ekokardiyografi, ucuz, kolay ulaşılabilir, taşınabilir ve güvenli olması nedeniyle ön plana çıkmakta, ancak bunların yanında ekokardiyografiyi yapan gözlemciler arası değişkenlik ve düşük tanısal doğruluk gibi sınırlamalar da taşımaktadır. Nükleer teknikler düşük özgüllükle birlikte yüksek duyarlılığa sahiptir, fakat geçici de olsa radyoaktif madde maruziyetine neden olmaktadır. Altın standart olarak kabul edilen PET'in yüksek görüntü kalitesi ve tanısal doğruluğuyla birlikte pahalı bir yöntem olması yaygın kullanımını sınırlamaktadır.. Yüksek maliyet, kardiyak MRG için de önemli bir kısıtlılık olarak göze çarpmaktadır. ÇKBT için ise yukarıda da değinildiği gibi veri yetersizliği ve radyasyon maruziyeti dikkate değer bir kısıtlılıktır. EMH ise invaziv bir işlem olduğu için işlemle ilgili komplikasyon riskini de beraberinde getirmektedir. Dolayısıyla her bir teknik için daha fazla teknolojik gelişmeye gereksinim duyulduğu bir gerçektir. Bu konudaki gelişmeler de her geçen gün hızlanarak devam etmektedir. Örneğin DSE'ye doku Doppler veya 3 boyutlu görüntülemenin eklenmesi, SPECT için EKG-gated SPECT'in ve dual izotop yöntemin geliştirilmesi, PET için O-15 işaretli su gibi subendokardiyal ve subepikardiyal kan akımının niceliksel değerlendirilmesini 48 sağlayacak ajanların ortaya çıkması umut vaad eden yenilikler arasında gösterilebilir. Canlılığı değerlendirmek tek başına yeterli mi?: Canlılık çalışmalarında revaskülarizasyonun etkisini değerlendirmek için "LV bölgesel ve global (LVEF) fonksiyonlarında düzelme, kalp yetersizliği belirtileri ve egzersiz kapasitesinde iyileşme, uzun dönem prognoz" gibi önemli klinik sonlanım noktaları kullanılmıştır. Ancak klinik sonuçlara canlılık değerlendirmesinin yanında skar dokusu varlığı ve yaygınlığı, LV yeniden şekillenmesinin derecesi, eşlik eden mitral yetersizliği, malign aritmi varlığı ve riski de etki etmektedir. İşte tüm bu faktörlerle ilgili gelecekte daha fazla bilgi edinilebilmesi, revaskülarizasyon sonrası klinik sonuçları ve uzun dönem sağkalımı daha iyi hale getirecek gibi görünmektedir. Sonuç ve gelecekten beklentiler: Kalp yetersizlikli hasta sayısında giderek artış yaşanmasıyla birlikte miyokardiyal canlılık değerlendirilmesi ve revaskülarizasyon sonrası prognozu öngörebilmenin klinik kardiyoloji pratiğinde önemi her geçen gün daha da fazla artmaktadır. a sahip hastalarda revaskülarizasyon LV fonksiyonlarında, kalp yetersizliği belirtilerinde ve uzun dönem prognozda iyileşme sağlamaktadır. Son 1 ay içinde miyokart enfarktüsü öyküsü olmaksızın LVEF'si ciddi düşük (<%35) olan koroner arter hastalıklı hastalar canlılık değerlendirilmesi için adaydırlar. Diğer taraftan angina tarifleyen veya LVEF'leri korunmuş olan hastalara rutin olarak canlılık testi uygulanması akılcı görünmemektedir. Ayrıca akut miyokart enfarktüslü hastalarda, bu testlerin kesin rolünün belirlenmesi halen araştırmaya açık bulunmaktadır. Uygun hastalarda canlılık değerlendirmesinin klinik sonuçlara olumlu etkileri bilinmesine karşın bu verilerin gözlemsel çalışmalardan elde edildiğini göz önünde bulundurmak gerekir. Bu nedenle medikal tedavi ile revaskülarizasyonu prognoz açısından karşılaştıracak ileriye dönük, geniş çaplı randomize çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. Ön sonuçları 2009 yılında açıklanan ki buna göre baypas cerrahisine ventriküler rekonstrüksiyon cerrahisinin de eklenmesinin ölüm ve hastaneye yatış sıklığı açısından ek olumlu katkı sağlamadığı sonucuna varılmıştı son sonuçlarına da 2011'de ulaşılması düşünülen STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Trial) 49 çalışmasının cerrahi revaskülarizasyon öncesi

32 TGKD Cilt 15, Sayı 1 yapılan miyokardiyal canlılık değerlendirilmesinin yararlı etkileri hakkında önemli kanıtlar sağlaması beklenmektedir. KAYNAKLAR 1. Gheorghiade M, Bonow RO. Chronic heart failure in the United States: a manifestation of coronary artery disease. Circulation. 1998;97:282-89. 2. Emond M, Mock M, Davis K, et al: Long-term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry.circulation 1994; 90:2645-57. 3. The SOLVD investigators: Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293-302. 4. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, et al: Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure:randomized trial-the Losartan Heart Failure Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582-87. 5. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, et al: Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: Results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation 2002; 106:2194-99. 6. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al: for the randomized aldactone evaluation study investigators: The effect of spironolactone on morbidity andmortality in patients with severe heart failure. N Engl JMed 1999;341:709-17. 7. Caims JA, Connolly SJ, Roberts R, Gent M, for the CAMIAT investigators. Randomized trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive premature depolarizations. Lancet 1997; 349:675-82. 8. AbrahamWT, Hayes DL: Cardiac resynchronization therapy for heart failure. Circulation2003; 108:2596-2603. 9. Baker DW, Jones R,Hodges J, et al.management of heart failure. III. The role of revascularization in treatment of patients with moderate or severe left ventricular systolic dysfunction. JAMA 1994;272:1528-34. 10. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, et al: Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1151-58. 11. Diamond GA, Forrester JS, deluz PL, et al. Post-extrasystolic potentiation of ischemic myocardium by atrial stimulation. Am Heart J 1978;95:204-209. 12. Braunwald E, Kloner RA. The stunned myocardium:prolonged, postischemic ventricular dysfunction. Circulation 1982; 66:1146-49. 13. Rahimtoola SH.A perspective on the three large multi-center randomized clinical trials of coronary bypass surgery for chronic stable angina.circulation 1985; 72(suppl V):V123-135. 14. Rahimtoola SH: The hibernating myocardium. Am Heart J 1989;117:211-21. 15. Elsasser A, Schlepper M, Klovekorn WP, Cai WJ, Zimmermann R, Muller KD, et al. Hibernating myocardium: an incomplete adaptation to ischemia. Circulation 1997; 96:2920. 16. Shan K, et al Altered adrenergic receptor density in myocardial hibernation in humans: A possible mechanism of depressed myocardial function. Circulation. 2000;102:2599-606. 17. Vanoverschelde JL, Depre C, Gerber BL, et al. Time course of functional recovery after coronary arterybypass graft surgery in patients with chronic left ventricular ischemic dysfunction. Am J Cardiol 2000; 85:1432-39. 18. Gioia G, Milan E, Giubbini R, et al: Prognostic value of tomographic rest-redistribution thallium 201 imaging in medically treated patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. J Nucl Cardiol 1996;3:150-56. 19. Haas F, Haehnel CJ, Picker W, et al: Preoperative positron emission tomographic viability assessment and perioperative and postoperative risk in patients with advanced ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol 1997;30:1693-1700., 20. Schinkel AF, Poldermans D, Elhendy A, Bax JJ. Assessment of myocardial viability in patients with heart failure. J Nucl Med. 2007;48:1135-46. 21. Schinkel AFL, Bax JJ, Elhendy A, et al. Assessment of viable tissue in Q-wave regions by metabolic imaging using single-photon emission computed tomography in ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2002;89:1171-75. 22. Schinkel AFL, Bountioukos M, Poldermans D, et al. Relation between QT dispersion and myocardial viability in ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003;92:712-15. 23. Cwajg JM, Cwajg E, Nagueh SF, et al. End-diastolic wall thickness as a predictor of recovery of function in myocardial hibernation: relation to restredistribution Tl-201 tomography and dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardi-

TGKD Cilt 15, Sayı 1 33 ol 2000;35:1152-61. 24. Pellikka PA, Nagueh SF, Elhendy AA, Kuehl CA, Sawada SG; American Society of Echocardiography. American Society of Echocardiography recommendations for performance, interpretation, and application of stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2007; 20: 1021-41. 25. Bax JJ, Poldermans D, Elhendy A, Boersma E, Rahimtoola SH. Sensitivity, speci?city, and predictive accuracies of various noninvasive techniques for detecting hibernating myocardium. Curr Probl Cardiol. 2001;26:142-86. 26. Marwick TH, Zuchowski C, Lauer MS, Secknus MA, Williams MJ, Lytle BW. Functional status and quality of life in patients with heart failure undergoing coronary bypass surgery after assessment of myocardial viability. J Am Coll Cardiol. 1999;33:750-58. 27. Senior R, Kaul S, Lahiri A. Myocardial viability on echocardiography predicts long-term survival after revascularization in patients with ischemic congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 1999;33:1848-54. 28. Williams MJ, Odabashian J, Laurer MS, Thomas JD, Marwick TH. Prognostic value of dobutamine echocardiography in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 1996;27:132-39. 29. Lepper W, Belcik T, Wei K, et al: Myocardial contrast echocardiography. Circulation 2004; 109:3132. 30. Nagueh SF, Vaduganathan P, Ali N, et al. Identifcation of hibernating myocardium: comparative accuracy of myocardial contrast echocardiography, rest-redistribution thallium-201 tomography and dobutamine echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1997;29:985-93. 31. Zoghbi WA. Evaluation of myocardial viability with contrast echocardiography. Am J Cardiol 2002;90:65J-71J. 32. Rambaldi R, Poldermans D, Bax JJ, et al. Doppler tissue velocity sampling improves diagnostic accuracy during dobutamine stress echocardiography for the assessment of viable myocardium in patients with severe left ventricular dysfunction. Eur Heart J 2000;21:1091-98. 33. Voigt J, Nixdorff U, Bogdan R, Exner B, Schmiedehausen K, Platsch G, et al. Comparison of deformation imaging and velocity imaging for detecting regional inducible ischaemia during dobutamine stress echocardiography. Eur Heart J 2004; 25: 1517-25. 34. Sağ S, Güllülü S. Doku Doppler, strain ve strain rate yöntemleri stres ekokardiyografiye katkı sağlar mı? Türkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2008; 1: 43-50. 35. Petretta M, Cuocolo A, Nicolai E, Acampa W, Salvatore M, Bonaduce D. Combined assessment of left ventricular function and restredistribution regional myocardial thallium-201 activity for prognostic evaluation of patients with chronic coronary artery disease and left ventricular dysfunction. J Nucl Cardiol 1998;5:378-86. 36. Germano G, Erel J, Lewin H, Kavanagh PB, Berman DS. Automatic quantitation of regional myocardial wall motion and thickening from gated technetium-99m sestamibi myocardial perfusion singlephoton emission computed tomography. J Am Coll Cardiol 1997;30:1360-67. 37. Levine MG, McGill CC, Ahlberg AW, White MP, Giri S, Shareef B et al. Functional assessment with electrocardiographic gated single photon emission computed tomography improves the ability of technetium-99m sestamibi myocardial perfusion imaging to predict myocardial viability in patients undergoing revascularization. Am J Cardiol 1999;83:1-5. 38. Bax JJ,Patton JA,Poldermans D,Elhendy A, Sandler MP. 18-Fluorodeoxyglucose imaging with PET and SPECT: cardiac applications. Semin Nucl Med 2000;30:281-98. 39. Slart RH, Bax JJ, de Boer J, Willemsen AT, Mook PH, Oudkerk M, et al. Comparison of 99mTc-sestamibi/18FDG DISA SPECT with PET for the detection of viability in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005; 32: 972-79. 40. Kaandorp TA, Lamb HJ, van der Wall EE, de Roos A, Bax JJ. Cardiovascular MR to access myocardial viability in chronic ischaemic LV dysfunction. Heart. 2005;91:1359-65. 41. Baer FM, Voth E, Schneider CA, Theissen P, Schicha H, Sechtem U. Comparison of low-dose dobutamine-gradient-echo magnetic resonance imaging and positron emission tomography with [18F]?uorodeoxyglucose in patients with chronic coronary artery disease: a functional and morphological approach to the detection of residual myocardial viability. Circulation. 1995; 91:1006-15. 42. Schinkel AFL,Bax JJ,Poldermans D.Clinical assessment of myocardial hibernation. Heart 2005; 91:111-17. 43. Mahnken AH, Koos R, Katoh M, Wildberger JE, Spuentrup E, Buecker A,et al. Assessment of

34 TGKD Cilt 15, Sayı 1 myocardial viability in reperfused acute myocardial infarction using 16-slice computed tomography in comparison to magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2005; 45:2042-2047. 44. Habis M, Capderou A, Ghostine S, Daoud B, Caussin C, Riou JY, et al. Acute myocardial infarction early viability assessment by 64-slice computed tomography immediately after coronary angiography: comparison with low-dose dobutamine echocardiography. J Am Coll Cardiol 2007; 49:1178-85. 45. Lessick J, Dragu R, Mutlak D, Rispler S, Beyar R, Litmanovich D, et al. Is functional improvement after myocardial infarction predicted with myocardial enhancement patterns at multidetector CT? Radiology 2007; 244: 736-44. 46. Ben-Haim SA, Osadchy D, Schuster I, Gepstein L, Hayam G, Josephson ME, et al. Nonfluoroscopic, in vivo navigation and mapping technology. Nat Med 1996; 2:1393-95. 47. Strauer BE, Kornowski R. Stem cell therapy in perspective. Circulation 2003;107:929-934. 48. Rimoldi O, Schafers KP, Boellaard R, Turkheimer F, Stegger L, Law MP, et al. Quantification of subendocardial and subepicardial blood flow using 15O-labeled water and PET: experimental validation. J Nucl Med 2006; 47: 163-72. 49. Velazques EJ, Lee KL, O'Connor CM, et al. The rationale and design of the Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:1540-47.