Original Article Koroner Arter Hastalığı Yaygınlığı ile Karotis Arter İntima-Media Kalınlığı Arasındaki İlişki The Relationship between the Extent of Coronary Artery Disease and the Carotid Artery Intima-Media Thickness Savaş Sarıkaya 1, Fatih İnci 2, Fatma Hızal Erdem 3, Ümit Erkan Vurdem 4, Alim Erdem 3 1 Muş Devlet Hastanesi, Kardiyoloji Servisi, Muş, 2 Elazığ Devlet Hastanesi, Radyoloji Servisi, Elazığ 3 Sivas Numune Hastanesi, Kardiyoloji Servisi, Sivas 4 Kayseri Eğitim Araştırma Hastanesi, Radyoloji Servisi, Kayseri İletişim Bilgisi / Correspondence Dr. Savaş Sarıkaya, Dere Mahallesi, Hürriyet Caddesi, Seçkin Apartmanı, Kat:4 No:9, Muş/Türkiye E mail: mobitztip1@gmail.com Özet Amaç: Çalışmamız arteryel sistemdeki erken dönem aterosklerotik değişikliklerin göstergelerinden biri olan karotis intima-media kalınlığı (KIMK) ile koroner arter hastalığı yaygınlığı arasındaki ilişkiyi araştırmak üzere planlandı. Yöntemler: Çalışmamıza elektif şartlarda koroner anjiografi yapılarak koroner arter hastalığı olan 36 erkek, 28 kadın toplam 64 hasta alındı. Koroner arter hastalığının ciddiyetinin derecelendirilmesinde Gensini skoru kullanıldı. Karotis arter intima-media kalınlığı ölçümleri, her hasta için ultrasonografi cihazı ile yapıldı. Bulgular: Çalışmaya 36 erkek(% 56.25), 28 kadın(%43.75) toplam 64 hasta alındı. Tüm hastaların ortalama IMK değeri 1.15±0.25 olarak saptandı.(erkeklerin IMK ortalama değeri 1.1 ±0.2, kadınların ortalama IMK değeri 1.1±0.3) Yapılan koroner anjiografilerin değerlendirilmesi ile erkeklerin ortalama gensini skoru 19.26±18.59, kadınların ortalama gensini skoru ise 13.32±18.88 idi. Korelasyon analizlerine bakıldığında ortalama IMK ile Gensini skoru arasında sırasıyla, kadınlarda r=0.69 (p<0.001), erkeklerde r=.88 (p<0.01) olarak saptadık. Sonuç: Bu çalışmanın sonucunda tanılı hem erkek hem de kadın hastalarda, ortalama IMK düzeyi ile Gensini skoru arasında pozitif bir ilişki bulundu. Ortalama IMK düzeyinin, KAH yaygınlığını göstermek açısından önemli olduğunu düşünüyoruz. Anahtar Kelimeler: Karotis intima media kalınlığı, ateroskleroz, koroner arter hastalığı, Gensini skoru Abstract Objective: This study was planned to investigate the relationship between the carotid artery intimamedia thickness (CIMT), which is an indicator of early atherosclerotic changes in vascular tree, and the presence and extent of coronary artery disease (CAD). Methods: Consecutive 64 patients (36 male, 28 female) who were any coronary lesions in coronary angiograms were enrolled. Coronary artery disease score were calculated by Gensini score system. Carotid artery intima-media thickness was measured in all patients by ultrasonography. Results: Sixty four consecutive patients (36 male (56.25%), 28 female (43.75%)) who were any coronary lesions in coronary angiograms were enrolled. CIMT values were 1.15±0.25 in all patients. (1.1 ±0.2 in men, 1.1±0.3 in woman) Gensini score s were 19.26±18.59 in male and 13.32±18.88 in female. A strong correlation was found out between CIMT and Gensini score. (Women, r=0.69 (p<0.001); men r=.88 (p<0.01)) Conclusions: We find out that CIMT and CAD score are strongly correlated. Measurement of CIMT is a simple, noninvasive, and useful tool for early diagnosis of cardiovascular diseases and risk classification for atherosclerosis. So patients with accuracy of CIMT should be followed-up prospectively for possibility of manifest atherosclerosis. Keywords: Carotid artery intima-media thickness, atherosclerosis, coronary artery disease, Gensini score. 14 AİBÜ İZZET BAYSAL TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ CİLT: 7 SAYI: 1-2-3 / 2012
Giriş Ateroskleroz erken yaşlardan itibaren başladığı gösterilmiş, multifaktöriyel ve progressif bir süreçtir(1). Ateroskleroz yıllar geçtikçe tüm dünyayı saran bir epidemi ve çok ciddi morbidite ve mortalite nedeni haline gelmektedir(2). Tüm yaş grupları göz önüne alındığında ise morbiditenin en önemli nedeni olup, görülme sıklığı gittikçe artmaktadır(2). Sistemik bir hastalık olan ateroskleroz, çocukluk çağından başlayarak sessiz bir ilerleme ile klinik olarak (Mİ veya inme) orta ve ileri yaşlarda karşımıza çıkmaktadır(3). Çocukluk ve ergenlik döneminde risk faktörlerinin bulunması, bu ilerlemeyi hızlandırır. Bu nedenle, erken aterosklerotik değişikliklerin gösterilebilmesi, risk faktörlerinin azaltılabilmesi için çok önemlidir. Bu erken değişiklikler, İMK nin artması ve arterlerin vazodilatatör fonksiyonlarının bozulmasıdır (4). Ateroskleroz, koroner arterlerin yanısıra büyük ve orta genişlikteki müsküler arterleri de etkileyen sistemik bir hastalıktır(5). Aterosklerozun erken döneminde arter duvarında intima media kalınlığında artış olmaktadır(6). Bu hem koroner damar yatağında hem de periferik arterlerde gözlenmektedir. Bu yüzden non-invazif yöntemlerle artışı tespit edilen karotis arter IMK, bir çok çalışmada koroner arter hastalığının (KAH) varlığı veya yokluğunu öngörmüşütür.(7) Karotis arterleri yüzeyel yerleşimleri, görüntülenmelerinin kolay olması, büyüklükleri ve hareketsiz olmaları nedeniyle en sık kullanılan damarlardır(8). Ultrasonografik yöntemlerle IMK ölçümü non invazif, kolay, maliyeti düşük ve tekrarlanabilirdir. Bu çalışmamızın amacı karotis arter IMK ile koroner arter hastalığının (KAH) 15 yaygınlığı ve ciddiyeti arasındaki ilişkiyi araştırmaktır. Gereç-Yöntem Çalışmamızda klinik ve EKG bulgularına göre akut koroner sendromun eşlik etmediği aterosklerotik kalp hastalığından şüphelenilen ve bu nedenle koroner anjiyografi yapılması planlanan 36 erkek, 28 kadın toplam 64 hasta dahil edildi. Daha önceden koroner revaskülarizasyon yapılmış, karotis cerrahisi uygulanmış veya serebrovasküler hastalık geçirmiş olan, kardiyak major risk faktörü taşıyan (Diabetes Mellitus, Hipertansiyon ve Hiperlipidemi tanısı olanlar) ve BMI > 30 olan hastalar çalışmaya dahil edilmediler. Tüm hastalara araştırma ile ilgili bilgi verilerek hasta onam formu alındı. Çalışma protokolü, yerel Etik Kurulu tarafından onaylandı. KİMK ölçümleri tüm hastalara uygulandı. Bütün hastalarda iki arteria carotis communis, internal karotid arter ve karotis bulbusu ayrıntılı olarak morfolojik açıdan incelendi. Sağ ve sol karotis arterler, anjiyografi sonuçlarından habersiz bağımsız bir radyolog tarafından ultrasonografi cihazı ile (General Electric Logic 9; USA) 7.5 mhz doğrusal prob kulanılarak görüntülendi. Yalnızca arka (uzak) duvar bir cm lik alan değerlendirildi, üç ayrı tarama açısı kullanıldı. (anterior oblik, lateral, posterior oblik) KİMK ölçümleri dört farklı yerden yapılarak ortalamaları alındı. Aterosklerotik plaklı segmentler kullanılmadı. Ultrasonografik analiz için, lümen-intima ve media-adventisya yüzeylerinin karakteristik ekojenitelerinden yararlanılarak intima-media kalınlığı ölçüldü. (Şekil 1) Koroner anjiyografi, tüm hastalarda 6- french veya 7-french sağ ve sol kalp kateteri ile (General Electric System 2000; USA) Judkins tekniği kullanılarak yapıldı. Hastaların Anjiografik sonuçları ba-
ğımsız iki farklı kardiyolog tarafından değerlendirildi. Sol ana koroner arter, diğer üç majör koroner arter ve bunların 2.0 mm ve üzerindeki yan dallarında arter lümenini %50 veya daha fazla daraltan lezyon olması anjiyografik olarak anlamlı KAH olarak kabul edildi. KAH ciddiyetinin derecelendirilmesinde Gensini Skoru kullanıldı(9). Koroner arteriyel sistem sekiz ayrı segmente ayrılarak; her bir segmentteki en ileri derecedeki darlığa birden dörde kadar değer verildi (1=%1 den %49 a kadar lümen çapında azalma, 2=%50-%74 darlık, 3=%75-%99 darlık, 4=%100 tıkalı). Toplam değer 0 ile 32 arasında olacak şekilde her hasta değerlendirildi. Hastaların klinik ve demografik özellikleri kaydedildi. İstatiksel analizde Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma, kesikli değişkenler ise sayı veya yüzde (%) olarak verildi. Sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında unpaired t testi, kesikli verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-kare testi kullanıldı. Tüm istatistiksel testler çift yönlü olarak yapıldı. Sürekli verilerin normallik testi Shapiro Wilks testiyle yapıldı, normal dağılım P>0.05 olarak alınrken, p değerinin <0.05 olması ista- tistiksel anlamlılık olarak kabul edildi. Değerlendirmeler sırasında Pearson korelasyon analizide kullanıldı. İstatistiksel analizde SPSS statistical software (version 16.0, SPSS, USA) programı kullanıldı. Bulgular Çalışmaya toplam 64 hasta alındı. Çalışma grubumuzdaki 64 hastadan 36 sı (%56.25) erkekti ve yaş ortalaması 40.4±6.6 dı. Çalışma grubuna alınan 28 kadın (%43.75) hastanın yaş ortalaması 42.3±7.5 di. Tüm hasta grubunun yaş ortalaması 41,8±8 yıl idi. Bazal klinik değerler açısından kadınlar ve erkekler arasında istatistiksel bir fark saptanmadı (p>0.05). Şekil 1. Karotis ön ve arka duvarı Şekil 2. Kadın hastalarda Gensini skoru ile İMK arasındaki pozitif korelasyon ilişkisi Tüm hastaların ortalama IMK değeri 1.15±0.25 olarak saptandı.(erkeklerin IMK ortalama değeri 1.1 ±0.2, kadınların ortalama IMK değeri 1.1±0.3) Yapılan koroner anjiografilerin değerlendirilmesi ile erkeklerin ortalama gensini skoru 19.26±18.59, kadınların ortalama 16
gensini skoru ise 13.32±18.88 idi. Erkekler ve kadınlar arasında ortalama IMK değeri ve Gensini skoru açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı. (p>0.05) Korelasyon analizlerine bakıldığında ortalama IMK ile Gensini skoru arasında sırasıyla, kadınlarda r=0.69 (p<0.001), erkeklerde r=0.88 (p<0.01)olarak saptadık. (Şekil 2-3) KAH ın birçok risk faktörü ile olan ilişkisi mevcut olması da atherosklerozun ortak patofizyolojik mekanizmaları göstermektedir.(15,16) Bu risk faktörlerinin başlıcaları diabet, hipertansiyon ve hiperlipidemidir.(13,14,16) Bizim çalışmamızın diğer benzer çalışmalardan en önemli farkı bizim anjiografi sonucu KAH tanısı konan hastalarımızın bu risk faktörlerini taşımamalarıdır. Bu risk faktörlerinin olmaması, karotis İMK artışın diğer faktörlerden bağımsız olarak koroner arter hastalığı yaygınlığı ile olan ilişkinin net bir şekilde ortaya konmasının amaçlanmasıdır. Bizim çalışmamızın sonucu bu amacı destekler mahiyettedir. Aynı zamanda çalışmamızdaki hasta populasyonunun küçük olmasının sebebide bu tarz özellik taşıyan hastalara ulaşma güçlüğüdür. Şekil 3. Erkek hastalarda Gensini skoru ile İMK arasındaki pozitif korelasyon ilişkisi Sonuç Çalışmamızın sonucunda tanılı hem erkek hem de kadın hastalarda, ortalama IMK düzeyi ile Gensini skoru arasında pozitif bir ilişki bulundu. Ortalama IMK düzeyinin, KAH yaygınlığını göstermek açısından önemli olduğu sonucu çıkarılabilir. Bu bulgular daha önceki birçok çalışmanın bulguları ile uyumludur (10,11,12). Birçok klinik çalışmada karotis IMK artışı koroner atheroskleroz için gösterge olarak kabul edilmiştir (5,7,10,13,14) IMK koroner arterleri de içine alan generalize aterosklerotik sürecin bir göstergesidir. 17 Barth ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada bizim çalışmamıza benzer şekilde risk faktörleri taşımayan populasyonda ateroskleroz saptamada karotis İMK artışı fikir verebileceği saptanmıştır(17) Altekin ve arkadaşlarının bizim çalışmamızın formatına yakın olan çalışmalarında bu risk faktörlerini içeren hastalarda larotis İMK kalınlığı ile koroner arter hatalığı arasındaki ilişkiye bakılarak benzer sonuçlar elde etmişlerdir(18). Ancak bu çalışmada koroner arter hastalığı varlığı; Sol ana koroner arter, diğer üç majör koroner arter ve bunların 2.0 mm ve üzerindeki yan dallarında arter lümenini %50 veya daha fazla daraltan lezyon olması anjiyografik olarak anlamlı KAH olarak kabul edilmiş olup, bizim çalışmamızdaki gibi skorlama sistemi kullanılmamıştır. Diğer büyük arterlerlerdeki kalsifikasyon ve plak varlığının koroner arterlerdeki kalsifikasyonu ve plak varlığını gösterdiğini gösteren çalışmalar da mevcuttur (15,19). Karotiste kalsifikasyon varlığının KAH için düşük duyarlılığına rağmen çok yüksek özgünlüğe
ulaşmaktadır. Tarama testi olarak değeri olmamasına rağmen kalsifikasyon bulunanların KAH için değerlendirilmelerinin gerekli olduğu görülmektedir (20). KAH ın yaygınlığı ve ciddiyetini değerlendirmek için baktığımız Gensini skorunun karotis İMK ile ilişkisi mevcuttu. Bu ilişki hem ciddiyeti hem de yaygınlığı gösteren Gensini skoru için ortaciddiydi. Daha önce çalışmalarda da hasta damar sayısı ile karotis İMK arasında ilişki tespit edilmiştir (12,21). Bi- zim çalışmamızda bu sonuçları desteklemiştir. Karotis İMK ölçümü, vasküler yataktaki aterosklerotik değişikliklerin erken dönemde tespitine, kardiyovasküler mortalite ve morbidite açısından risk sınıflaması yapılmasına, verilen tedavi sonuçlarının değerlendirilmesine olanak sağlayan invazif olmayan kolay bir yöntemdir. Çalışmamızın sonuçlarınında ortaya koyduğu gibi karotis IMK düzeyinin, KAH yaygınlığını göstermek açısından önemli olduğunu düşünüyoruz. KAYNAKLAR 1. World Healh Organization. The world health report 1999: Making a difference. Geneva: WHO,1999. 2. Falk E, Fuster V. Aterogenez ve belirleyicileri. In: Fuster V, Alexander RW ve O Rourke RA, editörler. Hurst s the Heart (Türkçe çeviri), 10. baskı. İstanbul: AND yayıncılık; 2002. s. 1065-93. 3. Sinha AK, Eigenbrodt M, Mehta JL. Does carotid intima media thickness indicate coronary atherosclerosis? Curr Opin Cardiol, 2002; 17: 526-30. 4. Fathi R, Marwick TH. Noninvasive tests of vascular function and structure: why and how to perform them. Am Heart J, 2001; 141: 694-703 5. Traub O, Berk BC. Laminar shear stress: Mechanisms by which endothelial cells transduce an atheroprotective force. Arterioscler Thromb Vas Biol 1998; 18: 199-207. 6. Mukherjee D. Carotid artery intima-media thickness: indicator of atherosclerotic burden and response to risk factor modification. Am Heart J 2002; 144: 753-9. 7. Mayet J. Is carotid artery intima-media thickening a reliable marker of early atherosclerosis? J Cardiovasc Risk 2002; 9: 77-81. 8. O Leary DH, Polak JF. Intima-media thickness: a tool for atherosclerosis imaging and event prediction. Am J Cardiol 2002;90:18L-21L. 9. Gensini GG. Coronary Angiography. Mount Kisco, NY: Futura Publishing Co; 1975. 10. Wang TJ; Nam BD; Ralph B Carotid Intima-Media Thickness Is Associated With Premature Parental Coronary Heart Disease; The Framingham Heart Study; (Circulation. 2003;108:572-576.) 11. Burke GL, Evans GW,Riley WA et al. Arterial Wall Thickness Is Associated With Prevalent Cardiovascular Disease in Middle-Aged Adults; Arteriosclerosis. 1995;13:187 198 12. Chan SY, Mancini G, Kuramoto L et al. The prognostic importance of endothelial dysfunction and carotid atheroma burden in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cadiol. 2003 42(6);1037-1043 13. Frick M, Schwarzacher SP, Alber HF et al.morphologic rather than functional or mechanical sonographic parameters of the brachial artery are related to angiographically evident coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 2002;40 (10):1825-30 14. O'Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study. N Engl J Med 1999; 340: 14-22. 15. Tell GS, Polak JF, Ward BJ et al. The Cardiovascular Health Study. Circulation 1994;90:2905-2908 16. Howard G, Burke GL, Evans GW, Crouse JR III, Riley W, Arnett D, de Lacy R, Heiss G. Relationships of intimal-medial thickness among sites within the carotid artery as evaluated by B-mode ultrasound. Stroke. 1994;25:1581-1587. 17. Barth JD. An update on carotid ultrasound measurement of intima intimamedia thickness. Am J Cardiol 2002; 89 (Suppl): 32B- 9B. 18. Altekin E, Demir İ, Basarıcı İ, Yılmaz H. The relationship between carotid intima-media thickness and the presence and extent of angiographic coronary artery disease. Arch Turk Soc Cardiol 2007;35(2):90-96 19. Young W, Gofman JW, Tandy R, Malmud N, Waters ESG. The quantitation of atherosclerosis, III: the extent of correlation of degrees of atherosclerosis within and between the coronary and cerebral vascular beds. Am J Cardiol. 1960;6:300-308 20. Adams MR.Nakagomi A, Keech A et al Carotid Intima-Media Thickness Is Only Weakly Correlated With the Extent and Severity of Coronary Artery Disease Circulation. 1995;92:2127-2134 21. Sullivan DR, Marwick TH, Freedman SB. A new method of scoring coronary angiograms to reflect extent of coronary atherosclerosis and improve correlation with major risk factors. Am Heart J. 1990;119:1262-1266. 18