ANTERİOR SEREBRAL ARTER- ANTERİOR KOMÜNİKAN ARTER KOMPLEKSİ RADYOLOJİK, ANATOMİK VE KLİNİK DEĞERLENDİRMESİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ KLİNİĞİ PROF. DR. MUSTAFA BOZBUĞA ANTERİOR SEREBRAL ARTER- ANTERİOR KOMÜNİKAN ARTER KOMPLEKSİ RADYOLOJİK, ANATOMİK VE KLİNİK DEĞERLENDİRMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. Çiğdem Kahriman İstanbul, 2009

Mesleğine olan sevgisi ve hayata olan bakış açısı ile her zaman örnek aldığım değerli hocam, Prof. Dr. Mustafa Bozbuğa ya, üzerimde büyük emekleri olan uzmanlarım; Op. Dr. Ehan Çelikoğlu, Op. Dr. Hikmet Süslü ve Op. Dr. Ayçiçek Çeçen e, bir aile ortamı içinde çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan ve hemşire arkadaşlarım ile tüm servis çalışanlarına, çalışmama verdikleri destekten ötürü T.C. Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi ile, başta Prof. Dr. Kayıhan Şahinoğlu olmak üzere İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Anatomi ABD na ve bugünlere gelmemde çok büyük katkıları olan benden desteklerini hiç eksik etmeyen sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimle Dr. Çiğdem Kahriman 2

İÇİNDEKİLER 1- GİRİŞ...4 2- GENEL BİLGİLER.5 - Vasküler anatomi ve varyasyonları..5 - Anterior Komünikan arter anevrizmaları...47 - Cerrahisi..51 3- MATERYAL VE METOT 54 4- BULGULAR VE GÖZLEMLER..58 5- TARTIŞMA 69 6- SONUÇ.73 7- KLİNİĞİMİZDEN ÖRNEKLER...74 8- KAYNAKLAR 79 3

GİRİŞ Willis poligonunda pek çok anatomik varyasyon bildirilmiştir. Bu anomaliler sıklıkla diagnostik amaçlı görüntülemeler sırasında insidental bulunan normal varyantlardır. Bu anomalilerin tanımlanması, başta anevrizmalar olmak üzere bu bölge patolojilerininin cerrahi veya endovasküler tedavisi planlandığında önem kazanır. Cerrahın özellikle anevrizma cerrahisi sırasında karşılaşabileceği anomaliler hakkında tahmini bir bilgiye sahip olması gerekmektedir. Bu anatomik varyasyonların diğer bir önemi de varyasyonlar ile anevrizma gelişimi arasında bir ilişki olup olmadığıdır. Çünkü bazı varyantların beraberinde anevrizma veya arteriovenöz malformasyon bulunabilir. Anevrizma patogenezi araştırılırken hemodinamik faktörlerin etkisini anlamak için serebral vasküler varyasyonlar ile anevrizma alanı arasındaki ilişki incelenmelidir. Anterior komünikan arter anevrizmaları hemen bütün serilerde en büyük sayısal çoğunlukta bildirilmiştir. Bu durum, anterior serebral vasküler kompleksin morfolojisi ve yapısal zayıflığı itibariyle böyle bir anomalinin gelişmesi için yatkın olmasına bağlanmaktadır (54). Anterior kompleksi oluşturan damar yapıları üzerine birçok varyasyon bildirilmiş olsa da ana çatı değişmez. Varyasyonları bilinçli değerlendirebilmek için bu ana çatıyı bilmek gerekir. Bu bölgedeki anevrizmaların cerrahisinde, cerrah anterior serebral aerter-anterior komünikan arter kompleksinde görülebilecek bütün bu varyasyonları göz önünde bulundurmalıdır. Bu çalışmadaki amacımız anterior komünikan arter (AComA)- anterior serebral arter (ACA) kompleksi anevrizmaları başta olmak üzere, bu bölge patolojilerinin cerrahi tedavisi sırasında karşılaşılabilecek vasküler varyasyonlar konusunda cerraha yardımcı olabilecek veriler elde etmektir. Bu amaçla serebral anjiyografi ve taze otopsi beyinlerinde ACA-AComA kompleksi anatomisi incelenerek mevcut varyasyonlar tespit edildi. Her iki materyalden elde edilen veriler karşılaştırılarak klinik olarak kullanılabilir sonuçlar elde edilmeye çalışıldı. 4

GENEL BİLGİLER Kısaltmalar: ICA: İnternal karorid arter ACA: Anterior serebral arter. AComA: Anterior komünikan arter AChoA: Anterior koroidal arter PComA: Posterior komünikan arter PCA: Posterior serebral arter MCA: Orta serebral arter 1. VASKÜLER ANATOMİ İNTERNAL KAROTİD ARTER İlk kez 1938 yılında Fischer tarafından segmentlerine ayrılarak incelenmiştir (23). Günümüzde en sık kullanılan sınıflamaysa 1996 da Boudhillier ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (8). ICA Segmentleri 1-) Servikal Segment (C1): Boyunda karotid arter bifurkasyonundan arterin petröz kemikteki karotid kanala girdiği yere kadar olan bölüm. 2-) Petröz Segment (C2): Karotid kanal girişinden foramen laseriumun posterioruna kadar olan bölüm. 3-) Laserium Segment (C3): Karotid kanalın bitiminden yani foramen laseriumun posteriorundan, petrolingual ligamente kadar olan bölüm. 4-) Kavernöz Segment (C4): Petrolingual ligamentten proksimal dural ringe kadar olan bölüm. 5

5-) Klinoidal Segment (C5): Proksimal ve distal dural ringler arasında kalan bölüm. 6-) Oftalmik Segment (C6) : Distal dural ringden posterior komünikan artere kadar olan bölüm. 7-) Komünikan Segment (C7): Posterior komünikan arterden ICA bifurkasynuna kadar olan bölüm. ICA anevrizmalarını genel olarak intrakavernöz anevrizmalar, oftalmik segment anevrizmaları, posterior komünikan arter anevrizmaları, anterior koroidal arter anevrizmaları ve bifürkasyon anevrizmaları olarak 5 grupta incelemek mümkündür. İntrakavernöz anevrizmalar, bütün intrakranyal anevrizmaların %6 sını, ICA anevrizmalarının ise %15 ini oluştururlar. ICA nın intrakavernöz parçası, arterin kavernöz sinüse girdiği foramen laserium seviyesinden başlar. Sifonu oluşturduktan sonra proksimal dural ring seviyesinde sona erer. Proksimal ve distal dural ringler arası klinoid segmenttir, ancak bazı kaynaklar bu bölge anevrizmalarını da intrakavernöz gruba dahil eder. Distal dural ring, intra ve ekstradural mesafe arasındaki kesin anatomik sınırdır. Laterale doğru, kavernöz sinüsün dura propriası, mediale doğru ise diafragma sella olarak uzanır. İntrakavernöz ICA nın uzunluğu ortalama 18 mm, çapı ise 5.5 mm civarındadır. 6

Resim 1, (Rhoton un Neurosurgery 51 (suppl 1): 53-120, 2002 den alınmıştır.) 7

İntrakavernöz karotid arter 5 segment halinde sınıflandırılmıştır: a) Posterior vertikal segment b) Posterior genu c) Horizontal segment d) Anterior genu e) Anterior vertikal segment İlk 4 segment tamamen sinüsün venöz kanalları içerisindedir, foramen laserium seviyesinden başlayıp, karotid-okülomotor membran seviyesine kadar devam eder ve gerçek kavernöz segmentler olarak da bilinir. ICA nın kavernöz sinüs içerisinde 3 önemli dalı vardır: a) Meningohipofizeal trunk: Bu dal, dorsum sella seviyesinde 3 önemli dala ayrılır: -Bernasconi-Cassinari nin tentorial arteri. -İnferior hipofizeal arter -Dorsal meningeal arter b) İnferior kavernöz sinüs arteri c) Mc Connell in kapsüler arteri Bu arter kavadra çalışmalarında ancak %30 oranında gösterilebilmiştir. Kavernöz parça sempatik liflerle çevrili olup ve altıncı sinirle de yakın komşuluk halindedir. Ayrıca klinik önemi nedeniyle kavernöz sinüs durasının iki yaprağı arasından 3. ve 4. sinir ile 5. sinirin ikinci ve üçüncü dallarının geçtiği unutulmamalıdır. Oftalmik segment anevrizmaları içerisinde, oftalmik, superior hipofizeal ve çok nadir olmalarına rağmen karotid cave anevrizmaları yer alır. ICA anevrizmaları arasında en sık görülen grup, posterior komünikan arter anevrizmalarıdır. Lee ve arkadaşları, 699 İCA anevrizmalı hastada, yaptıkları çalışmada, %67 oranında PComA anevrizması saptamışlardır (41). Posterior komünikan arter, ICA dan ayrıldıktan sonra posteromediale doğru seyreder. Lilliquist membranını geçtikten sonra interpedinküler sisternaya girer ve posterior serebral arterin P1 segmenti ile birleşir. Eğer posterior komünikan arter, posterior serebral arterin asıl kaynağını oluşturuyorsa bu durum fetal tip olarak adlandırılır. Anevrizmasında tipik bulgular; 8

subaraknoid kanama ve üçüncü sinir felcidir. Yeterince büyümüş bir posterior komünikan arter anevrizması, kanamadan da üçüncü sinir felcine neden olabilir. Anterior koroidal arter (AChoA), posterior komünikan arterin birkaç milimetre distalinde ICA dan ayrılır. Bazen birkaç dal halinde olabilir. Nadiren M1 in proksimalinden hatta posterior komünikan arterden ayrıldığı da gösterilmiştir (61). AChoA %2-3 civarında hipoplazik ya da hiperplazik olabilir (44). AChoA optik traktusun altında poteromediale doğru seyreder. Koroidal fissüre kadar olan bölümü sisternal segment, distali ise pleksal segment olarak bilinir. AChoA anevrizmaları, bütün anevrizmaların %5 inden daha azını oluştururlar. Karotid bifürkasyonuna yerleşen anevrizmalar anterior sirkülasyon anevrizmaları içinde nispeten az görülen bir grubu oluşturur. Görülme sıklıkları bütün anevrizmalar içinde yaklaşık %5 tir. Anterior komünikan arter anevrizmaları hemen bütün serilerde en büyük sayısal çoğunlukta bildirilmiştir. Bu durum, anterior kompleksin morfolojisi ve yapısal zayıflığı itibariyle böyle bir anomalinin gelişmesi için yatkın olmasına bağlanmaktadır (54). Anterior kompleksi oluşturan damar yapıları üzerine birçok varyasyon bildirilmiş olsa da ana çatı değişmez. Varyasyonları bilinçle değerlendirebilmek için bu ana çatıyı bilmek gerekir. ANTERİOR SEREBRAL ARTER Anterior serebral arterler ICA nın iki küçük uç dallarıdır. ACA silviyan fissürün medialinden, optik kiazmanın lateralinden ve anterior perforan cisimin altından yukarı doğru yükselir. Optik sinir veya kiazmanın üzerinden anteromedial olarak, medial olfaktor striatın aşağısından uzanarak interhemisferik fissüre katılmadan, AComA aracılığı ile karşı ACA ile birleşir ve lamina terminalisin önünde uzanır, iki hemisfer arasındaki longitudinal fissürde ilerler. Her iki yüzdeki arterler, interhemisferik fissüre katıldıklarında tipik olarak yan yana değildir, sıklıkla bir ACA diğerinin konkavitesinde yükselir. Lamina terminalisin yukarısında arterler, korpus kallozumun genusunda keskin bir dönüş yaparlar ve perikallozal sisternde, korpus kallozumun üzerinde arkaya doğru ilerlerler. Kortikal branşları verdikten sonra, sıkıkla tortüöz olarak korpus kallozumun spleniumunun çevresinde devam eder, 3.ventrikülün tavanındaki koroid pleksusda sonlanır. ACA nın posterior uzantısı, posterior serebral arter ve onun splenial branşlarının 9

uzantılarının besleme alanlarına bağlıdır. Lateral olarak bakıldığında ACA 4 tane konveks eğriliğe sahiptir; origini ile AComA arasında posterosuperior bir eğim, interhemisferik fissür içine döndüğünde anteroventral eğim, korpus kallozumun rostrum ve genusunun birleşim yerinde posterosuperior bir eğim ve korpus kallozumun genusunun etrafında yol alırken anterior eğim. Distal ACA nın dalları sellar ve kiazmatik bölgelerin, 3. ve lateral ventriküllerin, falks ve parasagittal alanların, medial paryetooksipital bölge ve pineal bölgenin cerrahi açılışlarında sergilenmiştir. Resim 2 ( Rhoton un Neurosurgery 51 (suppl 1): 53-120, 2002 den alınmıştır.) 10

Anterior Serebral Arter Segmentleri ACA, AComA ile 2 bölüme ayrılmıştır; proksimal (prekomünikan), distal (postkomünikan) parça. Proksimal parça, originden AComA ya kadar uzanan parça, A1 i oluşturur. Distal bölüm A2(infrakallozal), A3(prekallozal), A4(suprakallozal) ve A5(posterokallozal) segmentlerden oluşur. Resim 3 ( Rhoton un Neurosurgery 51 (suppl 1): 53-120, 2002 den alınmıştır.) 11

A1 Segment (Proksimal ACA) ve Varyasyonları Horizontal segment veya prekomünikan segment de denir. %71 oranında MCA dan ince, %24 oranında MCA ya eşit, özellikle karşı A1 aplastik veya hipoplastik ise %5 oranında, MCA dan büyük olabilir. Gestasyonun 5. haftasında, primitif olfaktor arterin sekonder bir dalı olarak çıkar. ACA büyüklüğü genellikle 1.0-3.0 mm dir. Hipoplastik ise < 1.0mm veya çok hipoplastik ise <0.5mm olanlar da sık görülür. Anjiyografik olarak aplazik olanlar cerrahi olarak nerdeyse hiç doğrulanamaz. A1 medial olarak uzanır, biraz anteriorda interhemisferik fissüre gider, kiazma ve optik sinirlerin üzerinden geçer, hafifçe posterior konveks açılanma yapar. Sağ ve sol A1 in AComA ile birleştikleri junction, %70 beyinde optik kiazmanın, %30 beyinde ise optik sinirlerin üzerindedir (50, 51). Arterler, tüberkulum sella veya planum sfenoidale üzerinde yol alırken, genellikle tortüöz ve elonge olmuştur. A1 in uzunluğu; 7.2-18.0 mm (ortalama (12 mm) dir. AComA nın uzunluğu ise genellikle 2 ve 3 mm arasındadır, ama 0.3-7 mm arasında da değişkenlik gösterebilir. Daha uzun AComA lar sıklıkla kıvrılmış ve tortüözdür. Normal bir ACA-AComA kompleksi nerdeyse eşit ölçüye sahip A1 leri bağlayan AComA dan oluşur ve bu her iki A1 ve AComA da, Willis poligonunun anterior sirkülasyonu boyunca ve her iki karotid arter arasındaki yeterli sirkülasyona izin verecek şekilde büyüklüğe sahip olmalıdır. AComA ortalama çapı, A2 nin ortalama çapından yaklaşık olarak 1mm daha küçüktür. Sadece beyinlerin %25 inde, AComA çapları A1 ile aynı ya da daha büyük olabilir. Beyinlerin %10 unda A1 1.5mm veya daha küçük çapta, %2 oranında A1, 1.0mm veya daha küçük çaptadır (50, 51). Beyinlerin %44 ünde AComA nın çapı 1.5mm veya daha küçük, %16 oranında ise 1.00mm veya daha küçük çaptadır (50, 51). A1, Willis poligununda, hipoplazik olabilen en belirgin arter bölümüdür. A1 hipoplazisi, anevrizma birlikteliğinde yüksek bir orana sahiptir ki bu oran AComA anevrizmalarında %85 olarak bulunmuştur. Serebral anevrizmaların lokalizasyonlarıyla korele olan tek anatomik varyasyondur. Sağ ve sol A1ölçümleri arasındaki fark ile AComA ölçüsü arasında direkt bir korelasyon vardır. A1 lerin çapları arasındaki fark yükselince AComA nın da çapı yükselir. Bu nedenle geniş bir AComA, sağ ve sol A1 ler arasında belirgin bir çap farkı olduğunu gösterir ki bu da 12

fonksiyonel olarak bakıldığında anlaşılabilir. Küçük ya da hipoplastik bir A1 defisiti kapatmak için, AComA karşısına doğru daha fazla kollateral dolaşıma neden olur. Sağ ve sol A1 arasında 0.5 mm veya daha fazla bir çap farkı %50 beyinde görülürken, 1 mm veya daha fazla fark %12 beyinde görülmüştür (50, 51). Sağ ve sol A1 arasındaki fark 0.5 mm veya altında iken, ortalama AComA çapı, 1.2 mm, her iki A1 çapları arasındaki fark 0.5 mm den daha fazla ise, AComA çapı ortalama 2.5 mm dir. Bu A1 lerin ölçümleri arasındaki korelasyon, anjiyografik olarak bu AComA yı göremesek de, bu arterin ölçüsü hakkında kaba da olsa bir tahmin yürütmemizi sağlıyor, çünkü AComA, Willis poligonunun anjiyografik olarak en zor gösterilebilen parçasıdır. Anjiyografik olarak AComA yı göstermedeki bir diğer zorluk ise kesin olarak transvers planda oryante edilememesidir. Eğer bir ACA, hemisferler arasında diğer ACA nın arkasından geçiyorsa, AComA nın uzunluğu oblik veya anteriorposterior planda oryante edilebilir. ACA lar 1/5 oranında serebral hemisferler arasında geçerken yan yana geçerler ve sıklıkla soldaki sağdakinin önünde yer alır. AComA genellikle yuvarlak bir görünüme sahiptir, ama; her iki ACA ile geniş bir bağ yapıyorsa düz görünebilir ya da, bir ACA ile geniş tabanda, diğeri ile ipliksi bir bağlantı yapıyorsa üçgen şeklinde görülebilir. Tek AComA %60, iki tane AComA % 30, ve 3 tane %10 beyinde görülmüş (50, 51). 2 li ya da 3 lü AComA lar yaklaşık olarak aynı ölçüde olabilir ya da çeşitli faklı çaplarda olabilirler. Ortak pattern, biri genişse diğerleri relativ olarak daha küçüktür. 13

Resim 4 ( Rhoton un Neurosurgery 51 (suppl 1): 53-120, 2002 den alınmıştır.). Sık olmayan bir bulgu da A1 parçasının duplikasyonudur. Bir diğer sık olmayan anomali de 3. bir ACA nın veya median bir ACA nın AComA dan çıkmasıdır. Median arter, korpus kallozumun üzerinden arkaya ve yukarıya doğru ilerler, ve sıklıkla parasentral lobülün karşısında ikiye ayrılır ve parasentral lobülün her iki 14

yüzüne de branşlar verir. Bu vakalarda ACA lar genellikle küçüktür ve hemisferlerin anteromedial yüzeylerini beslerler. A1 in infero-posterior yüzü boyunca birkaç küçük perforan arter çıkabilir. Bu arterler genellikle ICA bifurkasyonundan direkt olarak çıkmazlar, sıklıkla 2-5 mm distalinden çıkarlar. Bu perforan dallar, septum pellisidum, anterior kommissürün medial kısmı, forniksin ayakları, optik kizamayı, paraolfaktor alanı, internal kapsülün anterior ayağını, striatumun anterior-inferior bölümünü, anterior hipotalamusu beslerler (1, 13, 20, 40, 47, 50) Perforan arterler kadar, yaygın olarak (%46) bu lokalizasyonda, anterior serebral arterden origin alan bir dal vardır ki, beyin dokusuna penetre olmak için bir çok dala bölünmeden birkaç mm önce rekürren bir yol izler. Bir çok vakada bu dal, Heubner den daha küçük kalibrededir fakat, medial anterior perforan cisime doğru, Heubner ile birlikte yol alır. Özellikle lateral striat arterler küçükse, bu arter daha geniş olabilir, hatta, Heubner den bile geniş olabilir ve anterior perforan cisimin lateral parçalarını beslerler. Mevcut seriler içinde 4 vakada hem bu damar hem de Heubner in rekürren arteri, proksimal anterior serebral arterden(a1), ortak bir origin alır. 2 vakada bu damar, Heubner in rekürren dalı ve frontoplolar arter, hepsi bu lokalizasyonda ortak bir kökten çıkar. Bir vakada aplastik A1 yerine büyük bir damar yükselir ve normal Heubner in yanında beyni penetre eder. Bir vakada bu arter, geniş frontopolar artere origin verir (68, 69). Resim 5: 1: MCA nın lateral proksimal striat arterleri 2: MCA nın distal striat arterleri 3: Medial proksimal striat artlerler 4: Medial distal striat arter (Heubner) 15

Resim 6: B: Lateral striat arterler (1ve 2) aplastik ya da hipoplastik ise, medial proksimal striat arter (3), ve Heubner (4) çok iyi gelişmiştir. C: Büyük bir medial proksimal striat arter (3), Heubner arteri (4) vermektedir. D: Büyük bir medial proksimal striat arter (3), Heubner (4) ve frontopolar arteri vermektedir. E: Büyük bir medial proksimal striat arter (3), aksesuar orta serebral arter ve lateral striat arterleri verir. F: Proksimal lateral striat arter geniş bri frontopolar arter vermektedir. 16

Resim 7 (Resim 5, 6 ve 7, Yaşargil in Microneurosurgery (Volume 1):92-128, 1984 den alınmıştır. ) görüntüleri. Fronto-orbital(1) ve fronto-polar(2) areterlerin originlerinin şematik 1: A2 den 2 ayrı dal şeklinde 2: Medial fronto-orbital ve fronto-polar arter birlikte ortak bir origin alıyor. 3: 1,2 ve Heubner (H) A1-A2 bileşkesinden birlikte origin alıyor. 4: Proksimal A1 den ortak bir origin alıyor. Çeşitli otörlerin anjiyografik çalışmalarında, kadavra diseksiyonlarında ve operasyon deneyimlerinde, proksimal ACA eşitsizliğinin görülme sıklığı değişkendir. Proksimal ACA lar (A1 segmentler) arası fark çeşitli serilerde aşağıdaki yüzdelerde görülmüştür; %7 (Riggs ve Rupp 1963), %8 (Kleiss 1941/1942), %25 (von Mitterwallner 1955), %46 (Adachi ve Hasebe 1929) (52, 35). Bu değişkenlik anjiyografi sırasındaki enjeksiyon basıncının etkilerine, kadavralardaki formal fiksasyonunun sonucuna ya da operasyonun veya subaraknoid kanamanın neden olduğu vazospazma bağlıdır. Benzer olarak ameliyatta görülen A1 ölçüm farklılıklarının insidensi minör varyasyonlar yerine, 1 mm üzerindeki belirgin varyasyonlar hesaba katılırsa azalır. 17

Kwak ve Suzuki %68.1 vakada A1 hipoplazisini AComA anevrizmasıyla birlikte göstermiştir (39). Mevcut AComA anevrizması olan hastalarda, %80 olguda A1 segmentleri eşit değildir. % 51.2 de sol daha büyük, %26 vakada sağ daha büyük görülmüştür. Diğer az görülen anomaliler; 5 vakada sağ A1 in aplazisi, (3 vakada ciddi hipoplazi (<0.1 mm olması), 2 vakada gerçek aplazi), 4 vakada solda aplazi ( 2 vakada ciddi hipoplazi, 2 vakada gerçek aplazi), 9 vakada fenestrasyon ( 5 tanesi sağ A1 den, 4 tanesi sol A1 den), 1 vakada duplikasyon ve bir vakada son derece kısa A1 segmenti. Bir vakada (kranyofarengeom) sol ACA ipsilateral optik sinirin aşağısında yer almıştır (45, 7). Isherwood ve Dutton 2 vakada oftalmik arterin hemen üzerinden yükselen ACA, bir vakada da bunu bilateral olarak göstermişlerdir (31). 8 benzer vaka Nutik ve Dilenge tarafından toplanmıştır. Diğer yazarlar proksimal ACA aplazisinin insidensinin %1-2 arasında olduğunu bildirmişlerdir (45, 67, 49). A1 segmentinin duplikasyonu Perlmutter ve Rhoton (2 vaka) ve Windle (1vaka), tarafından tanımlanmıştır (50, 73). Bilateral aplazi tespit edilmemiştir. A1 den 1-12 arası medial lentiküler striat arter çıkar. Anterior perforan cisim boyunca posterosuperior ilerler ve anterobazal beynin önemli bir kısmını besler. Küçük perforan dallar inferior ilerler ve optik sinirle, optik kiazmayı besler. Perforan dallar ayrıca AComA ve A2 segmentinden de çıkarlar ve korpus kallozum genusunu, septum pellisidum ve fornix kollums u besler.. A1 segment anomalileri; A1 hipoplazisi aplazisi duplikasyonu triplikasyonu fenestrasyonu çok kısa A1 18

Anterior Komünikan Arter (AComA) AComA, embriyolojik olarak, doğum zamanıyla değişen derecede birleşen bir multi değişkenli vasküler ağdan gelişir (49). Bu küçük arter lamina terminalis sisternasında ACA ları birleştirir. Willis poligonuna doğru kollateral dolaşımı sağlamak için önemli bir anastomotik kanaldır. Arter boyunca akımın yönü, iki yandaki ACA ların basınçlarındaki küçük değişikliklere bağlıdır. AComA sıklıkla 0.1-3 mm arasındaki uzunluktadır. Normal çapı 1.0-3.0 mm arasındadır, fakat; seyrek olmasa da hipoplastik (0.5-1.0 mm), çok hipoplastik (0.1-0.5 mm), veya çok hiperplastik (>3 mm) olarak da görülebilir. Normal AComA, eşit ölçüdeki A1 segmentlerini birbirine bağlar. AComA anevrizmalarında bir A1 hipoplazisi görülebilir ve bu vakalarda hemodinamik değişiklikler bir anevrizma formasyonuyla şekillendirilir. İki eşit büyüklükte A1 segmentlerini bağlayan normal bir AComA da anevrizma, vakaların %20 sinde görülmüştür (50, 51). Daha çok vakada geniş bir A1 segmenti, 2 distal anterior serebral artere bölünür (A2) ve AComA, sadece hipoplastik karşı A1 segmentinin yerinde tanımlanır. Wilson ve arkadaşları %85 oranında AComA anevrizmalarının A1 hipoplazisi ile ilişkili olduğunu göstermiştir (65). %51.2 sol büyük A1 hipoplazisi, %26.6 sağ büyük A1 hipoplazisi gösterilmiştir. AComA, %75 civarında tek kanaldır (9). 400 tane kadavrada binoküler mikroskop kullanılmış ve AComA da 227 varyasyon tespit edilmiştir (68). Bunlar; duplikasyonlar, triplikasyonlar, fenestrasyonlar, retiküler patern, luplar ve köprüler. Resim 8: AComA Varyasyonları (8) ( Yaşargil in Microneurosurgery (Volume 1):92-128, 1984 den alınmıştır. ) 19

Resim 9: AComA Varyasyonları (8) ( Yaşargil in Microneurosurgery (Volume 1):92-128, 1984 den alınmıştır. ) 20

AComA aplazisi, ne kadavra çalışmalarında, ne de operasyon sırasındaki gözlemlerde görülmemiştir, ama hipoplazi (<0.1mm) 3 kadavra beyinde (%1.5), ve 5 operasyon vakasında (%1.3) görülmüş (68, 69). Bir kadavra beyninde her iki ACA, prekiazmatik bölgede füze olduğundan AComA görülmemiş (68, 69) (çok kısa AComA) Resim 10 A: Aplazik AComA B: 2 A1 segmentlerinden çıkan Azygos A2 C: 2 A1 segmentlerinden çıkan 3.A2 (Resim 10, Yaşargil in Microneurosurgery (Volume 1):92-128, 1984 den alınmıştır. ) Resim 11: Çok kısa AComA(füze) nın anjiyografik görüntüsü ( Yaşargil in Microneurosurgery (Volume 1):92-128, 1984 den alınmıştır. ) 21

AComA bölgesinde, duplikasyonlar en sık görülen varyasyonlardır. Anevrizma vakalarında lezyon primer ya da sekonder damardan origin alabilir. AComA nın postero-inferior yüzünde çıkan küçük perforan arterler, infindubulum, optik kiazma, subkallozal alan ve hipotalamusun preoptik alanlarına doğru giderler. Bu dallar optik kiazma ve infindubulum alanına çok yakın giderler. Optik kiazmaya giden dal, bu yapının ventral veya dorsalinden geçer. Eğer A1 ler eşit büyüklükteyse, bu damarlar AComA nın orta noktasından çıkarlar, fakat A1 ler eşit değilse bu arterler, AComA dan, büyük A1 tarafından çıkarlar. Bu lokalizasyondaki anevrizmalar gibi AComA ile aynı ilişkiyi taşırlar. Bu damarlar anevrizma boynunun anteroinferior yüzünde görülürler. AComA nın açılışında, hipotalamik bölgenin dallarında birçok varyasyonla karşılaşılır. Resim 12: A1 segmentinin varyasyonları ve hipotalamik arterlerin originleri Resim13: Hipotalamik perforatörlerin origin ve sayısal açıdan varyasyonları A-B: normal, C: hipoplastik, D:duplike AComA, E-F: triplike A2, G: tek A2, H: A2 segmentten çıkan perforatörler. 22

(Resim 12 ve 13, Yaşargil in Microneurosurgery (Volume 1):92-128, 1984 den alınmıştır. ) 1-) Hipotalamik perforan arterler, AComA dan origin alıyorlarsa, %65 vakada tek bir dal AComA dan çıkar ve 2-5 mm sonra birçok dallara bölünür. %35, 3-10 tane ince dal direkt AComA dan çıkar. (Resim 13 de, A ve B) 2-) Vakaların küçük veya orta bir kısmında, üçüncü A2 gelişmişse, hipotalamik dallar, üçüncü A2 nin inferior duvarından çıkarlar veya 5-10mm onun distalinden çıkarlar. (Resim 13 de, E ve F) 3-) Tek A2 segment vakasında, bu dallar, tek A2 segmentin origininden veya 5-10 mm onun distalinden çıkarlar. (Resim 13 de, G) 4-) Bir kadavra diseksiyonunda bu damarlar, AComA ya 12 mm uzaklıktaki normal A2 den origin alan bir kökten çıkarlar. (Resim 13 de, H) 5-) AComA nın hipoplastik olduğu vakalarda, hipotalamik damarlar sıklıkla AComA dan çıkarlar. (Resim 13 de, C) 6-) Fenestre AComA nın her bir segmentinden çıkabilirler. (Resim 13 de, D) Bu arterlerin oklüzyonu, bazı mental değişikliklerden sorumludur. Heubner in Rekürren Arteri 1872 de Heubner, ACA dan origin alan ve rotasına ters olarak proksimal ACA boyunca anterior perforan cisime doğru geri dönen bir arter olan rekürren arteri tanımlamıştır (26). Çıktıktan sonra uzunca büzülür, anterior perforan cisime doğru yol alır, bazen girus rektus ve frontal lobun inferior yüzünde loop yapar (26). Anterior perforan cisime doğru olan yolculuğunda, sıklıkla A1 in superior veya posterioruna yakın olarak katılır. Rekürren arterler A1 üzerinden yükselir, anterior perforan cisime doğru düz bir yol izler ve daha sonra birbirlerinden uzaklaşarak yükselirler. 23

Resim 14 ( Rhoton un Neurosurgery 51 (suppl 1): 53-120, 2002 den alınmıştır.) Rekürren dal, A1 den ya da A2 nin 0.5 mm proksimalinden yukarı doğru yükselen en kalın daldır (50). Sık olmamakla birlikte bir yüzde olmayabilir, veya birçok dal halinde yükselebilir. Rhoton un çalışmalarında, hemisferlerin %28 inde tek rekürren arter varken, %48 inde iki ve %24 ünde 3 rekürren arter vardır (50). Eğer 2 ve daha fazla rekürren arter varsa, her ikisi ya da en azından 1 tanesi A1-A2 bileşkesinden yukarı doğru yükselir. Nadiren birden fazla rekürren arter A1 den yükselir. Rekürren arter çapı genellikle A1 in yarısından küçüktür, ama; bazen sık olmamakla birlikte eğer A1 hipoplazikse, A1 çapı kadar ya da onun çapını aşacak kadar da olabilir. Rekürren branş, genellikle distal A1 den ya da AComA nın distalindeki ACA parçasının proksimalinden yükselirse de A1 boyunca herhangi bir noktadan da ortaya çıkabilir. Ama en çok A2 den origin alır. 24

Resim 15 ( Rhoton un Neurosurgery 51 (suppl 1): 53-120, 2002 den alınmıştır.) Critchley, bu damarın, anterior perforan cisimin yanındaki A1 den, İCA bifurkasyonundan, MCA dan veya AComA dan origin alabileceğini belirtmiştir. (13). Ostrowski ve arkadaşları, 28 beynin 26 sında AComA nın hemen proksimalinde, 25

kalan 2 sinde de hemen distalinden çıktığını göstermiştir (46). Diğer yazarlara göre de AComA düzeyinde ACA dan çıkarlar. Kribbs ve Kleihaus, tarafından yapılan 177 beyinlik çalışmada bu arter, %95 bilateral bulunmuştur (38). Bunların %50 sinde her iki rekürren arter AComA dan veya distalinden çıkar. Sadece bir vakada her iki rekürren arter AComA proksimalinden çıkar (38). Perlmutter ve Rhoton un çalışmalarında ise; %78 A2 segmentinden, %14 A1 den, %8 AComA düzeyinden çıkar (50). %52 AComA nın 2 mm si boyunca, %80, 3 mm boyunca %95 4 mm boyunca yükselir (50). Rekürren arterler, AComA nın yanında yükselirken, ana damarla doğru açı oluşturacak şekilde A1-A2 bileşkesinin lateral kenarında yükselir. Rekürren arterlerin çoğu A1 in anterioruna doğru yol alır ve frontal lobun üzerinden yükselirken A1 den önce görülürler, fakat; A1 ve perforan cisim arasından A1 in superioruna doğru da yol alabilirler veya, A1 in posterioruna doğru loop yapabilirler. Karotis interna bifurkasyonunun üzerinde yol alır ve MCA nın proksimali lateralinde kalarak yol alır. Rekürren arterler, anterior perforan cisime tek bir dal olarak katılabilirler ya da ortalama 4 branş olmak üzere birçok dal halinde katılabilirler. Bütün dallar yaklaşık %40 oranında ACA nın originine medial, %40 lateral olarak anterior perforan cisimde sonlanırlar. Kalan dallar frontal lobun inferior yüzeyinden geçerler perforan cisime yapışırlar. Resim 16: Heubner arterinin çıkış yerine göre varyasyonları ( Yaşargil in Microneurosurgery (Volume 1):92-128, 1984 den alınmıştır. ) 26

Kavadra beyinlerde Operasyon vakaları (200 tane) (375) A) Bilateral AComA köşelerinden 76 (%38) 174 (%46.4) B) Bilateral A1 den 3 (%1.5) 2 (%.5) C) Bilateral A2 den 51 (%25.5) 102(%27.2) D) Asimetrik A1/A2 1) 19 (%9.5) 26 (%6.9) 2) 15 (%7.5) 30 (%8.0) 3) 30 (% 15.0) 31 (8.3) E) Seyrek varyasyonlar 1)frontopolar ya da kallazomarginal arterden 2(%1) 4 (%1.1) 2)proksimal A1 in dalından 2(%1) 3(%0.8) 3)proksimal A1 den 2(%1) 2(%0.5) 4)aksesuar MCA dan 0 1(%0.3) ( Yaşargil in Microneurosurgery (Volume 1):92-128, 1984 den alınmıştır. ) Heubner in rekürren arteri 0.2-0.9 mm arasında değişkenlik gösterir. (50). Origininden sonra lamina terminalis sisternasında ilerler. Genellikle anterior A1 segmentine doğru (%60), %40 oranında da A1 in posterosuperioruna doğru uzanır. 27

Resim 17: A: Sağ Heubner arterinin rotası sırasında sağ A1 segmenti ile ilişkisi B: A2 den çıkan çift Heubner (sağda) ( Yaşargil in Microneurosurgery (Volume 1):92-128, 1984 den alınmıştır. ) Heubner in rekürren arteri, anterior perforan cisime dönmeden önce, anterior serebral arteri proksimal olarak, internal karotis arter ve MCA nın proksimal bölümüne doğru izler. Arterin suladığı alanlar; kaudat nukleusun anterior parçası, putamenin ön 1/3 ü, globus pallidusun dış segmentinin anterior bölümü, internal kapsülün anterior bölümünün anterioinferior parçası, unsinat fasikül, az bir oranda da hipotalamus. Hipotalamusu beslemesi A1 e göre azdır. AComA anevrizmalarının tedavisinde, Heubner arterin gereksiz maniplasyonundan veya oklüzyonundan kaçınmak için büyük dikkat gerekir. Oklüzyonu, internal kapsülün anterior bacağını beslediği için, fasyal ve brakial parezinin baskın olduğu bir hemipareziye yol açar. Oklüde olan arter dominant hemisferde ise afazi de buna eşlik eder.. Kribs ve Kleihues, rekürren arterin oklüzyonunun genellikle rostral korpus kallozum alanındaki enfarktla sonuçlandığını ama bunun klinik bir bulgu vermediğini göstermişlerdir (38). Critchley, afazi, üst ekstremitede ciddi güçsüzlük, yüzde, dilde ve damakta hafif paralizinin olduğu rekürren arter oklüzyonu sunmuştur (13). Şüphe yok ki, bu arterin oklüzyonu, afazi 28

(dominant hemisfer ise), hemiparezi, yüz ve dilin paralizisinin beraber olduğu bir klinik sendrom ile sonuçlanmaktadır. ACA hipoplazik ise rekürren arter de hipoplazik olabilir. Bu vakalarda genellikle proksimal ACA nın orta noktası veya lateralinden çıkan, aksesuar Heubner arteri gibi fonksiyon gören bir arter doğar. Rekürren arter nadiren de distal ACA nın frontopolar veya kallazomarjinal dallarından çıkar. Lang (1979) rekürren arter duplikasyonunu %29.4 vakada bildirmiştir. (Sol tarafta %13.7, sağda %15.7). Yeni serilerde 22 operasyon vakasında 21 duplike, 1 tane triplike rekürren arter görülmüştür. 32 kadavra diseksiyonunda %16 sağ-14, sol-12, bilateral-14 görülmüştür. Sekiz operasyon vakasında (biri bilateral) ve 6 kadavra diseksiyonunda bu arterin aplazisi görülmüştür (50, 51). Resim18 ( Rhoton un Neurosurgery 51 (suppl 1): 53-120, 2002 den alınmıştır.) 29

Resim 19: ( Yaşargil in Microneurosurgery (Volume 1):92-128, 1984 den alınmıştır. ) Heubner ve Proksimal Striat arterlerle ilgili varyasyonlar: 1-) Sağ heubner arter ve sağ frontopolar arter aynı daldan çıkar. (Resim 19-1 ) 2-) Sağ heubner arter ve proksimal striat arter aynı daldan çıkar. (Resim 19-2 ) 3-) A1 den çıkan, proksimal medial striat arterden frontopolar ve heubner çıkar. (Resim 19-3 ) 4-) A1-A2 bileşkesinden çıkan aksesuar MCA dan Heubner çıkar. (Resim 19-4 ) A1, A2 ve AComA pek çok bazal perforan arter verir. Ortalama 8 bazal perforatör her bir A1 den çıkar. A1 in lateral yarısı medial yarısına göre daha çok dal verir. A1 dallarının sıklık sırasına göre sonlandığı alanlar; anterior perforan cisim, 30

optik kiazmanın dorsal yüzü veya hipotalamusun suprakiazmatik parçası, optik trakt, optik sinirin dorsal yüzü, serebral hemisferler arasındaki silviyan fissür ve frontal lobun alt yüzü. A1 den çıkan perforatör arterlerin rekkürren artere göre sonlanmalarındaki bu farklılığın sebebi, rekürren arterin dallarının optik sinirler, kiazma ve hipotalamusun yukarı yüzlerindeki eksikliğidir. A1 ve rekürren arter dallarının yaklaşık %40 ı, A1 originine medial anterior perforan cisimde sonlanır, fakat nerdeyse hiçbir Heubner arteri optik kiazma ve traktın etrafındaki alana katılmaz. Yaklaşık olarak rekürren arter dallarının %40 ı karotid bifürkasyonuna lateral olarak anterior perforan cisime katılır. Rekürren arter ve A2 nin haricinde A1, kiazmayı, 3.ventrikülü, hipotalamik alanı, kaudat nukleus ve globus pallidusu besler. Heubner in arteri, hipotalamusu A1 e göre daha az beslerken, kaudat nukleusu ve internal kapsülü daha çok besler. Rekürren arter katılmaksızın temel olarak A1 den çıkan hipotalamik branşların tutulumu, anksiyete, korku, zayıf uyku, baş dönmesi, ajitasyon, hipokinezi, gibi emosyonel değişikliklere, kişilik bozukluklarına, ve entelektüel defisitlere yol açar. AComA da optik kiazmanın superior yüzünde, anterior hipotalamusda ve kiazmanın üstünde sonlanan perforan arterler verir. AComA sıklıkla 1 veya 2, en fazla da 4 dal verir. Bunlar sıklık sırasına göre, suprakiazmatik optik kiazmanın dorsal yüzünde, anterior perforan cisimde ve frontal lobda sonlanır. Forniksi, korpus kallozumu, septal bölgeyi ve anterior singulumu besler. En çok AComA nın superior veya posterior yüzeylerinden çıkarlar. A2 den çıkan perforan dallar, inferior frontal alan, anterior perforan cisim, distal optik kiazma ve suprakiazmatik alanda sonlanır. Distal ACA ACA nın distal parçası ya da komünikasyondan sonraki parçası, AComA dan başlar, korpus kallozumun sonuna kadar uzanır. Distal ACA A2 den A5 e kadar 4 segmente ayrılır. A2 (infrakallozal) segmenti; AComA dan başlar, lamina terminalisin anterioruna geçer ve korpus kallozumun rostrum ve genu bileşkesinde sonlanır. A3 (prekallozal) segment; korpus kallozumun genusunun etrafında uzanır ve genunun yukarısında posteriorda, arterin keskin dönüş yaptığı yerde sonlanır. A4 (suprakallozal) segment ve A5 (postkallozal) segmentler; korpus kallozumun üstünde yer alır ve koronal suturun arkasındaki lateral pencerenin bir noktasında 31

anterior (A4) ve posterior (A5) parçalara ayrılır. A2 ve A3 segmentleri birlikte, A4 ve A5 segmentleri sırasıyla çıkan ve horizontal segment olarak tarif edilir. Distal ACA Rhoton un çalışmasında prekallozal arter ile sinonim olarak kullanılmıştır (50, 51). Resim 20 ( Rhoton un Neurosurgery 51 (suppl 1): 53-120, 2002 den alınmıştır.) Perikallozal Arter Perikallozal arter, korpus kallozumun çevresindeki ve/veya yakınındaki AComA ya distal olan ACA parçasıdır. Perikallozal arter her zaman bulunurken, kallozomarginal arter değişkendir, hemisferlerin yaklaşık %20 sinde yoktur (51). 32

Resim 21 ( Rhoton un Neurosurgery 51 (suppl 1): 53-120, 2002 den alınmıştır.) Eğer perikallozal arteri, kallozomarginal arterin origininden başlıyor farz edersek, kallozomarginal arterin originindeki değişkenlik, AComA yanından korpus kallozumun genusuna kadar olan perikallozal arterin herhangi bir noktasında yer alabilir. Buna ek olarak, eğer kallozomarginal arter yoksa, perikallozal arterin origini olarak keyfi bir nokta seçilir. Bu nedenle perikallozal arter terimi AComA dan başlayıp A2 den A5 e kadar olan segmentleri içeren ACA parçası olarak anılır. 33

Kallozomarginal Arter Kallozomarginal arter, perikallozal arterin en kalın dalıdır. Singulat sulcusun içinde ya da yanında yol alır, 2 veya daha fazla kortikal branş vererek yükselir (51). Kallozomarginal arter hemisferlerin %80 inde bulunur. Kallozomarginal arterden olağan olarak çıkan dallardan herhangi biri direkt perikallozal arterden çıkabilir. Perikallozal artere kabaca paralel bir rota çizer, singulat girusun yukarısında, singulat sulkusun içinde ya da yanında yer alır. Origini, AComA dan korpus kallozumun genusu düzeyine kadar değişkenlik gösterir. En sık origini A3 den alır ama, A2 veya A4 den de çıkabilir. Dalları hemisferlerin medial yüzeylerinde yükselir ve lateral konveksite üzerinde yaklaşık 2 cm devam eder. Premotor, motor ve sensoryal alanların bölümleri perfüzyon alanlarını içerir. Kallozomarginal arterin distalindeki perikallozal arterin origini kallozomarginal arterin ölçüsü ile ters orantılı olarak değişkenlik gösterir. Kallozomarginal arter originini geçer geçmez, perikallozal arter ve kallozamarginal arterlerin çapları hemisferlerin %20 sinde eşittir, %50 sinde perikallozal arter daha geniştir, %20 sinde kallozomarginal arter daha geniştir (51). Resim 22 ( Rhoton un Neurosurgery 51 (suppl 1): 53-120, 2002 den alınmıştır.) 34

Falks serebrinin anterior parçası, posterior parçasına göre daha dardır. Anterior parçasının serebest kenarı korpus kallozumun genusunun üzerinde uzanırken posterior parçasının serbest kenarı spleniuma daha yakın ilerler. Posterior bölüm hariç perikallozal arterin tüm rotası, falks serebrinin serbest kenarının altındadır ve orta hattı geçme serbestisi vardır, en çok falksın ön bölümünün altında yer alırken kalan kısmı serbest kenar üzerinde uzanır ve orta hattan karşıya yer değiştirmesi falksın rigiditesi tarafından sınırlandırılmıştır. Distal ACA Dalları Distal ACA 2 tip branş verir: 1- Bazal perforan branşlar ki bunlar optik kiazma, suprakiazmatik alan, lamina terminalis ve anterior hipotalamus gibi bazal yapılar ve korpus kallozumun rostrumunun altındaki yapılardır. 2- Serebral branşlar ki bunlar da korteksin ve komşu beyaz maddenin kortikal branşları ve derin beyaz ve gri madde ile korpus kallozumun subkortikal branşlarına ayrılırlar. 1- Bazal Perforan Dallar: A2 segmenti tipik olarak 4 veya 5 (0-10 arası) bazal perforan branşlar verir ki bu dallar; anterior hipotalamusu, septum pellisidumu, anterior komissürün medial kenarını, forniksi, ve striatumun antero-inferior parçasını besler (50, 51, 58). A2 segmentten anterior diensefalona doğru direkt bir yol izlerler. Çok az vakada perforan arterler prekallozal arter denen ve A2 den origin alıp A2 ve lamina terminalis arasından geçerek, korpus kallozumun genusuna doğru giden daha geniş bir arterden çıkabilirler. 35

Resim 23 ( Rhoton un Neurosurgery 51 (suppl 1): 53-120, 2002 den alınmıştır.) 2- a) Kortikal branşlar: Kortikal branşlar, frontal polden paryetal loba kadar, korteksin ve komşu beyaz maddenin medial yüzeylerini, beslerler ve PCA nın dallarıyla birbirine karışırlar. Bazal yüzeyde, ACA orbital girusun medial parçasını, girus rektusu, olfaktor bulbusu ve olfaktor traktusu besler. Lateral yüzeyde ACA, superior frontal girusu, presantral, santral ve postsantral girusların superior bölümlerini besler. ACA tarafından beslenen lateral korteks bandı anteriorda daha geniştir. Sıklıkla superior frontal sulkusun 36

üzerinde uzanır ve posteriora gittikçe daralır. 2/3 e yakın oranda bir taraftaki distal ACA, karşı hemisfere dallar verir. Tipik olarak 8 kortikal branş vardır; orbitofrontal, frontopolar, internal frontal, parasentral, ve paryetal arterler; internal frontal grup anterior, orta ve posterior frontal arterlere, paryetal grup da superior ve inferior paryetal arterlere ayrılırlar. En küçük kortikal branş orbitofrontal arter, en büyük kortikal branş ise posterior internal frontal arterdir. Frontopolar ve orbitofrontal arterler hemen hemen bütün hemisferlerde bulunurken inferior paryetal arter yaklaşık olarak 2/3 hemisferde bulunur. Kortikal branşların en çok origin aldıkları ACA segmentleri sıklık sırasına göre; orbitofrontal ve frontopolar arterler, A2 den; orta ve anterior internal frontal arterler ve kallozomarginal arterler, A3 den; parasentral arter, A4 den; superior ve inferior paryetal arterler A5 den origin alırlar. Posterior internal frontal arter, nerdeyse eşit sıklıkta A3, A4 ve kallozomarginal arterden çıkar. Kortikal branşların hepsi, kallozomarginal arterden çıktıklarından daha çok perikallozal arterden çıkarlar. Major kortikal branşlardan internal frontal arterlerden biri veya parasentral arter daha çok kallozomarginal arterden çıkar. Kallozomarginal arterden en çok sıklıkta çıkan kortikal branş orta internal frontal arterdir. Kallozomarginal arter %50 oranında 2, %32 oranında 3, %16 oranında 4 kortikal dal verir (51). 1-) Orbitofrontal Arter: Distal ACA nın ilk kortikal branşıdır. Hemen hemen bütün hemisferlerde bulunur. Çoğunlukla A2 den çıkar, fakat frontopolar arter ile birlikte ortak bir trunkusdan da çıkabilir. Nadiren AComA proksimalindeki A1 segmentinden çıkar. Çıktıktan sonra, aşağı ve öne doğru giderek anterior kranyal fossanın tabanında planum sfenoidale seviyesine ulaşır. Girus rektusu, olfaktor bulbus ile olfaktor traktusu ve frontal lobun orbital yüzeyinin medial bölümünü besler. 2-) Frontopolar Arter: Orbitofrontal arterden sonraki kortikal daldır. %90 hemisferde A2 segmentden origin alır (perikallozal arter), %10 hemisferde ise kallozomarginal arterden çıkar. Çıktıktan sonra, hemisferlerin medial yüzeyinden frontal pole doğru anterior olarak ilerler. Subfrontal sulkusu geçer ve frontal polün medial ve lateral yüzeylerini besler. 3-) İnternal Frontal Arterler: Superior frontal girusun medial ve lateral yüzeylerini besledikleri gibi parasentral lobülü de posterior olarak beslerler (13). Genellikle perikallozal arterin A3 segmentinden veya kallozomarginal arterden 37

çıkarlar. Bir veya iki internal frontal arterler perikallozal arterden ayrık origin alırken, kalan arter veya arterler kallozomarginal arterden ortak çıkarlar. Anterior internal frontal arter, genellikle A2 veya A3 ün sepere bir dalı olarak çıkar, fakat kallozomarginal arterden de çıkabilir. Superior frontal girusun anterior bölümünü besler. Perikallozal arter veya kallozomarginal arterden çıkış yeri korpus kallozumun genusunun yanında veya inferioru seviyesindedir. Orta internal frontal arter, nerdeyse eşit sıklıkta kallozomarginal arter ve perikallozal arterden çıkar, singulat girusda arkaya doğru kısa bir yol alır, vertikal olarak döner ve superior frontal girusun orta noktasındaki superior kortikal kenara geçer. Superior frontal girusun lateral ve medial yüzeylerinin orta bölümünü besler. Kallozomarginal arterden en sık çıkan kortikal daldır. Posterior internal frontal arter, A3, A4 ve kallozomarginal arterden eşit sıklıklarda çıkar. Yukarı singulat girusa doğru ilerler, presentral fissürün yukarısında sonlanmak için superiora doğru dönmeden önce kısa bir mesafe geri dönüş yapar. Superior frontal girusun posterior 1/3 ünü ve singulat girus parçasını besler. Dalları sıklıkla parasentral lobülün anterior bölümüne ulaşır. 4-) Parasantral Arter: Bu branş genellikle A4 veya kallozomarginal arterden çıkar. Yaklaşık olarak korus kallozumun veya genu ve spleniumun arasındaki orta yola denk gelir. Genellikle öne doğru yol alarak singulat girusun marginal bacağına gider veya parasantral sulkusda yer alır, parasantral lobülün süperior bölümüne doğru vertikal olarak döner. Premotor, motor ve somatik sensoryal alanların bölümlerini besler. ACA nın uç dalı olarak da sunulur. 5-) Paryetal Arterler: Superior ve inferior paryetal arterler olarak adlandırılırlar. ACA nın parasantral lobüldeki posterior sulama alanındaki bölümüdür. Superior paryetal arter, A4 veya A5 ve kallozomarginal arterden çıkar, prekuneusun superior bölümünü besler. Genellikle korpus kallozumun spleniumuna anterior olarak çıkar ve singulat girusun marginal bacağına doğru yol alır. Sıklıkla ACA nın son kortikal branşıdır. İnferior paryetal arter, A5 den çıkar, korpus kallozumun spleniumunun çevresinde döner, prekuneusun posteroinferior bölümünü ve ona yapışık kuneus bölümünü besler. ACA nın en az görülen kortikal branşıdır. (%64 hemisferde) (50, 51). 38

Resim 24 ( Rhoton un Neurosurgery 51 (suppl 1): 53-120, 2002 den alınmıştır.) 39

Resim 25 Resim 26 (Resim 25 ve 26, Rhoton un Neurosurgery 51 (suppl 1): 53-120, 2002 den alınmıştır.) 40

b) Konveksite Dalları: ACA nın lateral kortikal dağılımında geniş alanlar vardır. Böylece süperfisyal temporal arterin frontal dalıyla bir bypass anastomoz yapabilmeye yeterli çapta damar bulmak için iyi bir şansdır. Hemisferin dış çevresine silviyan fissürden başlayıp frontal polün etrafını dolanarak devam eden ve superior hemisferik kenarın üzerinden oksipital pole doğru uzanan dairesel bir hat çizersek, lateral yüzeyde en uygun ACA dalı bulunur. Anastomoz için gerekli minimum damar çapı 0.8 mm dir (21). Dairesel çizginin 2 cm içine aynı dairesel hat çizilince, en geniş yüzdedeki ACA branşları bu çizgileri geçer ki bunlar, dairesel çizginin üzerinde 5 cm ile 15 cm arasındaki hemisferin anterior bölümündedir. Kallozal Branşlar: Korpus kallozumu besleyen en önemli arter ACA dır. Perikallozal arter, rostrum, genu, korpus ve spleniuma dallar verir ve splenium etrafından inferior olarak geçer. Terminal perikallozal dallar, PCA nın splenial dallarıyla posteriordan katılır. Korpus kallozum, en çok küçük kallozal arterler denen perforan dallardan beslenir, çünkü bunlar, perikallozal arterden çıkıp korpus kallozuma direkt penetre olurlar. Bir hemisferde 20 ye kadar kısa kallozal arter (ortalama 7), bulunabilir (21) Bu dallar korpus kallozumu besledikleri gibi, septum pellisidumu, forniksin anterior kısımını ve antereior kommüssür parçasını beslemek üzere devam ederler. Çok az vakada, perikallozal arterden çıkan ve perikallozal artere paralel yol alıp, kallozal perforan branşları vermek için perikallozal arter ve korpus kallozumun yüzeyi arasından ilerleyen iyi gelişmiş uzun dallar vardır ki, uzun kallozal arterler olarak adalandırılırlar. Korpus kallozuma dallar verdikleri gibi, komşu korteksi, septal nuklusu, septum pellisidumu, forniksin üst bölümünü de beslerler (51). Perikallozal arter sıklıkla korpus kallozumun spleniumunun çevresinde devam eder, alt kallozal yüzeyden ileriye doğru geçer ve az bir vakada foromen monroya ulaşır. Distal ACA Anomalileri Distal ACA, AComA nın distalindeki ACA bölümüdür, AComA dan sonra, perikallozal segment, lamina terminalis sisternasında yukarı çıkar, hemisferler arasında longitüdinal fissürden geçer, kallozal sisterne katılır, korpus kallozum 41

genusunun etrafında geniş bir ark yapar ve geriye doğru geçer, korpus kallozumun spleniumunda medial, frontal, paryetal, oksipital loblara ve korpus kallozuma dağılan dallar verir. Vakaların çoğunda (%90), ACA lar eşit büyüklüktedir ve her biri sadece ipsilateral hemisferi besler. Bu klasik A2 dağılımına rağmen varyasyonlar vardır: Resim 27 : A2 segmentinin varyasyonları A: Azigos A2, B: İpsilateral hemisferik eşit A2 (en çok görülen tip), C: sol büyük bihemisferik A2, D: sağ büyük bihemisferik A2, E: Corpus kallozumun genusunda sonlanan küçük üçüncü bir A2 segmenti olan 3 A2, F: Geniş bir 3.A2 si olan bihemisferik 3 lü A2 segmenti. (Yaşargil in Microneurosurgery (Volume 1):92-128, 1984 den alınmıştır. ) Azigos Perikallozal Arter, (Çiftleşmemiş A2): 1885 yılında Wilder, her iki A2 her iki A2 segmentinin tek bir arter oluşturmak için yaptıkları füzyonu tanımlamak amacıyla termetika arteri olarak bir arter tanımlamıştır (64). Bu çiftleşmemiş arter, her iki hemisferin de yüzeylerini besleyen azygos perikallozal arter olarak da bilinir. 42

Literatürlerdeki görülme sıklığı %0-5 tir. Yeni serilerde kadavra diseksiyonlarında %2, operasyon vakalarında %2.1 olarak bildirilmiştir. Heubner ve arkadaşları, anjiyografik olarak saptanan azygos perikallozal arterlerde anevrizma formasyonu görülme sıklığını %41.1 olarak bildirmişlerdir ki bu en yüksek anevrizma insidensidir (27). En yüksek anevrizma insidensi, geniş bir azygos arteri bifurkasyonunda görülür. Median Kallozal Arter: AComA nın posteroinferior yüzeyinden ek bir arter yükselirse A2 segmentinin bir diğer varyasyonu oluşur. 2 perikallozal arter ile birlikte, korpus kallozumun genusunun etrafında yol alır. Medial anterior serebral arter, median kallozal arter, superior kallozal arter veya 3.A2 olarak da anılır. Windle tarafından tanımlanmıştır (67). Bildirilen vakalarda, bu anomalinin görülme insidensi %0.5-64 arasında değişir. 3..Korpus kallozumun genusunda sonlanır. Beslediği alanlar; komşu korteks, septal nukleus, septum pellisidum, forniks kolumnsun üst bölümü. 3.A2 oldukça kısa olabildiği gibi diğer A2 ler gibi uzun da olabilir. Resim 28: A2 nin 3 ana tipi: 1=kısa, 2=orta, 3=uzun (Yaşargil in Microneurosurgery (Volume 1):92-128, 1984 den alınmıştır. ) Günümüz serilerinde, kadavra diseksiyonlarında %9, operasyon vakalarında %9.6 oranında görüldüğü bildirilmiş. Operasyon vakalarında arteri yolu boyunca 10-20 mm den fazla takip etmek mümkün olmamıştır, fakat damarın ölçüsü 6 vakada 1mm, 9 vakada 1-2 mm arasında, 21 vakada ise 2-3 mm arasında bulunmuştur. Kadavra diseksiyonlarında 2 beyinde küçük damarlar genuda sonlanırken, 3 tanesinde biraz daha büyük olarak, perikallozal arter gibi sonlanmıştır. 13 vakada ise geniş bir 3.A2 bir hemisferi veya her iki hemisferi beslediği görülmüştür. (64, 65) De Vriese, 3.A2 nin fetus ve yenidoğanda erişkinlere göre daha çok görüldüğünü tespit etmiştir (18). Bundan hareketle, 3.A2 nin doğumda varolduğu, 43

daha sonra yaşla birlikte atrofiye gittiği hipotezini ortaya koymuştur. Padget ve Baptista bunu reddetmişlerdir (49, 5 ). Yeni kadavra serilerinde de hiçbir çocukta görülmemiştir. Distal ACA ve anomalileri için çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Baptista, 381 insan beyninde AComA nın distal segmenti (A2) üzerinde çalışmıştır. Bu beyinlerin %25 inde arteryel anomali tespit etmiş ve bunları 5 grupta toplamıştır (5). Bunun modernize edilmiş hali aşağıdaki gibidir: 1-) 1A2 = Füze, çiftleşmemiş arter; her iki serebral hemisferlerin mezial yüzeylerini besler (bihemisferik 1 A2). 2-) 2 A2 (klasik tip): a) Sağ ve sol A2 lerin her biri ipsilateral hemisferleri beslerler (unihemisferik A2). b) Her iki A2 de vardır. Bunlardan biri 1/4 oranında veya daha fazla dalları karşı hemisferin mesial yüzeylerini beslemek için orta hattın karşısına geçmiştir (biri unihemisferik A2, diğeri bihemisferik A2). 3-) 3.A2 (Üçüncü A2, aksesuar A3): Sağ ve sol A2 nin yanı sıra, üçüncü bir orta ve median arter vardır. a) Üçüncü A2, sadece bir hemisferi besleyebilir. (unihemisferik üçüncü A2). b) Üçüncü A2, her iki hemisferi de besleyebilir. (bihemisferik üçüncü A2). Bu bölgedeki anevrizmaların cerrahisinde, cerrah distal ACA da görülebilecek bütün bu varyasyonları göz önünde bulundurmalıdır. Üçüncü bir A2 varsa, genellikle, perikallozal arterin altında uzanır ve superior veya posterior yönelimli bir anevrizma üzerinde uzanıyorsa ilk bakışta saklı kalır. Üçüncü bir A2 nin bulunma olasılığına karşı, A-P anjiyografiye ve lateral görüntülerde de kallozomarginal dalların originine doğru dikkatli bakılmalıdır. Operasyon sırasında, sağ A2 ve A2 segmentleri, üçüncü bir A2 nin varlığını araştırmak için dikkatlice kaldırılmalıdır. 44