.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 43-57 Trombofili: Tan da zlenecek Yol Prof. Dr. Burhan Ferhano lu Trombofili tan s nda hastan n dikkatle sorgulanmas, muayenenin bilinçli bir flekilde yap lmas, tarama testlerinde zamanlaman n do ru belirlenmesi, yafl ve risk grubuna göre önceliklerin dikkate al nmas, testlerin sonuçlar n n do ru yorumlanmas ve testleri etkileyen parametrelerin iyi bilinmesi gerekmektedir. TROMBOF L SORGULAMA Trombofili aç s ndan sorgulanan kiflide ilk yap lacak fley hastan n ve ailesinin dikkatli sorgulanmas d r. Tromboz ile karfl laflma yafl, lokalizasyonu, varsa tromboza ait dokümantasyon, trombozu tetikleyen nedenler (operasyon, hamilelik, immobilizasyon, ileri yafl, hormon replasman, nefrotik sendrom, inflamatuar hastal klar, obesite) dikkatle araflt r lmal d r. Düflük hikayesi, intrauterin fetus ölümü ve. derece yak nlarda tromboz öyküsünün olup olmad özellikle sorgulanmal d r. leri yafllarda malignitenin de trombofili ye neden olabilece i dikkate al narak ifltahs zl k, kilo kayb, yorgunluk, hemoptizi, hematoflezi, melena varl aç s ndan sorgulama yap lmal ve bu aç - dan fizik muayene dikkatle tamamlanmal d r. Ancak kanser için invaziv bir araflt rma genelde önerilmemektedir. Terapötik dozlarda antikoagülan kullan m na ra men tromboz nüksü malignite olas l n hat rlatmal d r. Muayenede vasküler sistem üzerinde özelikle durulmal derin ven trombozu (DVT) araflt r lmas, livedo retikularis,uçlarda nekroz, malignite aç s ndan rektal ve jinekolojik muayene yap lmal d r. Hastan n lupus antikoagülan pozitifli i durumunda pozitiflik yapabilecek ilaçlar aç s ndan hidralazin, prokainamid, fenotiazin sorgulanmal d r. 43
Burhan Ferhano lu Tablo. Trombofilide anamnez özellikleri Venöz tromboemboli varl dikkatle sorgulanmal ve varsa kan t oluflturacak veriler dikkatle incelenmelidir. Trombozun varl kan tlanam yor ise hastan n o dönemdeki yak nmalar dikkatle de erlendirilmeli ve bazen sadece anamneze dayanarak karar verilebilmeli veya 7 günü aflan antikoagülan kullan m tromboz lehine alg lanmal d r. Trombozla kaç nc kez karfl lafl ld kaydedilmeli (ilk, tekrarlayan) Tromboz riskini artt ran faktörler (hasta yafl, immobilizasyon, travma, cerrahi giriflim, nefrotik sendrom, inflamatuvar hastal klar, hormon kullan m, gebelik, lohusal k, fliflmanl k) özellikle sorgulanmal d r. Düflük hikayesi, intrauterin fetus ölümü sorgulanmal Ailede trombüs öyküsü dikkatle araflt r lmal Malignite aç s ndan kaba sorgulama yap lmal (kilo kayb, hemoptizi, hematoflezi, melena) Myeloproliferatif hastal klar aç s ndan kaba sorgulama (flebotomi hikayesi) Kullan lan ilaçlar: Hidralazin, prokainamid, fenotiazin vb. gözden geçirilmelidir. KL N K TABLO Trombofilik hastan n genel olarak baflvurusu bacaklarda derin ven trombozu (DVT), pulmoner emboli, daha seyrek olarak yüzeyel ven trombozu, serebral, visseral, aksiler venlerde tromboz fleklinde olacakt r. Olgular n yaklafl k yar s nda cerrahi giriflim, immobilizasyon, ileri yafl, hamilelik, oral kontraseptif kullan m veya hormon replasman gibi trombozu tetikleyen bir baflka neden vard r. Herediter trombotik hastal klar genelde karfl m za tromboz ile ç karlar. ATIII, PC, PS eksikli i olanlar DVT ile baflvuranlar n sadece %5 ini olufltursa da 50 yafltan genç hasta grubunda bu proteinlerin eksikli ine rastlama olas l - daha fazlad r. Protein C rezistans, protrombin gen mutasyonu, hiperhomosistinemi ye ba l DVT ye 50 yafl n ilerisindeki grupta daha s k rastlan r. Bu nedenle 50 yafl üstünde FV Leiden, Protrombin gen mutasyonu, hiperhomosistinemi taramak daha uygun olacakt r.keza oral kontraseptif kullanan kad nlarda veya gebelerde trombotik olaylarda özellikle FV mutasyonu taranmal d r. Portal, hepatik, serebral ven trombozu atipik tromboz lokalizasyonu olup trombofili aç s ndan taramay gerekli k lar. Aksiler ven trombozunun alt nda herediter bir defekt bulma olas l küçüktür. Üst ekstremite trombozunun en s k nedeni venöz kateter tak lmas olup genelde bir araflt rmay gerekli k lmaz. Trombofili aç s ndan konjeital veya kazan lm fl nedenler olarak iki farkl gruptan söz edilse de ço u kez konjenital bir veya birden fazla nedenin kazan lm fl bir veya birden fazla nedenle birleflmesi sonucu trombozun ortaya ç kt unutulmamal d r. 44
Trombofili: Tan da zlenecek Yol Tablo 2. Trombofilide klinik bulgular Venöz Tromboembolizm - Alt ekstremitelerde derin ven trombozu (s k) - Pulmoner embolizm (s k) - Yüzeyel tromboflebit - Mezenterik ven trombozu (seyrek fakat karakteristik) - Serebral ven trombozu (seyrek fakat karakteristik) - Renal ven trombozu (seyrek fakat karakteristik) - V.Hepatika trombozu (seyrek fakat karakteristik) Neonatal Purpura Fulminans (homozigot Protein C ve Protein S eksikli i) Warfarine ba l deri Nekrozu (PC ve PS eksikli i Arteriyel Tromboz (seyrek, APA, Hiperhomosistinemi) TROMBOF L TARAMA TESTLER NE NEDEN GEREKS N M DUYULUR? Tablo 3 de özetlendi i gibi venöz tromboz ve komplikasyonlar en s k morbidite ve mortalite nedenidir. Tromboembolik olay n tekrarlama olas l yüksek olan hasta grubunda koruyucu tedavi gerekmektedir. Tablo 3. Trombofili aç s ndan tarama testlerine neden gereksinim vard r?. Venöz Tromboembolinin Önlenmesi DVT en s k morbidite ve mortalite nedeni Venöz tromboemboli ile karfl lafl ld ktan sonraki haftada %25 hasta ölmekte Ölenlerin %2 sinde de olay bir t bbi müdahale imkan bulmaks z n gerçekleflmekte DVT ve PE sonras yaflam beklenenden çok daha az Tromboz riski artm fl grupta profilaksi gereksinimi vard r 2. Tekrarlayan Tromboembolinin Önlenmesi Tromboembolinin 0 y lda tekrarlama olas l %30 Tromboembolik olay n pulmoner emboli ile karfl m za ç kmas durumunda 2 haftal k yaflam %55 DVT fleklin de nüks oldu unda venöz staz sendromu olas l 6 kat artar. K MLER TARANMALI? Trombofili tarama aç s ndan önerilen eski ve yeni kriterler tabloda özetlenmifltir. Malignite ve katetere ba l olaylar hariç tüm trombotik ve tromboembolik alaylar, arteriyel tromboz, fetus kayb olan kad nlar taramaya al nmal - d r (Tablo 4). 45
Burhan Ferhano lu Tablo 4. Kimler trombofili aç s ndan taranmal Eski Öneri diyopatik veya tekrarlayan venöz tromboembolism 40 yafl n alt nda venöz tromboemboli tespit edilenler Ailede venöz tromboemboli öyküsü olanlar Neonatal purpura fulminans (Stefano et. al. Blood 996; Lane et. al. Thromb Haemost 996) Yeni Öneri Malignite veya katatere ba l venöz tromboembililer d fl ndaki tüm tromboembolik olaylar yafl, cinsiyet, rk dikkate al nmaks z n ister ilk ister tekrarlay c olsun, aile öyküsü olsun olmas n Fetus kayb olan kad nlar ve izah edilemeyen arteriel tromboz (Bleeding and Thrombosing Diseases, Mayo School of Continuing Medical Education, August 4-5,2000) Faktör V Leiden ve Protrombin gen mutasyonunun DVT riskini artt rd bilinmesine ra men ayn nedenlerin tromboz tekrarlama riskini artt rd tespit edilememifltir. Trombofili genel olarak venöz tromboz riskini artt rd ndan, hipertansiyon, diabet, sigara içme, hiperlipidemi öyküsü olanlarda arteriel tromboz aç s ndan herediter trombofili taramas s ras nda bir neden bulma olas l düflüktür. Antifosfolipid antikor sendromu ve hiperhomosistinemi d fl nedenler genel olarak arteriel tromboz etyolojisinde yer almaz. Hastalar n zay f trombofili veya güçlü trombofilik olarak ayr lmas n önerenler (Tablo 5) zay f trombofilik özelliklere sahip hastalarda ATIII, PC, PS tayininin ihmal edilebilece ini ifade etmektedirler. Keza hiperhomosistinemi aç s ndan homosistin tayini öneriliyor ise de homozigot metilen tetrahidrofolat reduktaz mutasyonu(c677t) için araflt rma önerilmemektedir. Çünkü ad geçen mutasyonun relatif tromboz riskini artt rmad veya riskin basit homosistin yükselmesi ile karfl laflt r lamayacak kadar düflük oldu u gösterilmifltir. TARAMA TESTLER NDE ZAMANLAMA Akut trombozda hastalara antikoagülan bafllanmas ve akut fazda faktörlerin tüketimi nedeniyle 3-6 ayl k antikoagülan tedavi tamamland ktan ve antikoagülan tedavi kesildikten 5 gün sonra tarama testlerinin yap lmas en uy- Tablo 5. Trombofilli hastalar n risk de erlendirmesi Klinik öykü Zay f trombofilik A r trombofilik DVT yafl <50 - + Tekrarlayan tromboz - + Aile öyküsü - + 46
Trombofili: Tan da zlenecek Yol gun zamanlama olarak kabul edilmektedir. Antikoagülan tedaviye ara verilmesinin sak ncal olabilece i durumlarda düflük molekül a rl kl heparine geçilerek testler tekrarlanabilir. TROMBOF L TARAMA TESTLER VE YÖNTEM Kal tsal trombofili tan s nda tarama testi olarak önerilen tek bir test mevcut de ildir.tarama amac yla hastan n dikkatle de erlendirilmesi sonras planlanacak tarama testleri belirlenmelidir.bu testler ço u maliyeti yüksek ve yap lmas nda güçlük olabilecek testlerdir. Trombozun ilk görülme yafl tarama yaparken önceliklerimizi belirlemede önem kazanmaktad r.yüksek riskli (ATIII, PC, PS) hastalar ilk tromboembolik olay ile ço unlukla genç yafllarda karfl laflt klar ndan ileri yafl taramalar nda ihmal edilebilir. leri yaflta tromboz varl nda en s k görülen FV Leiden anomalisinin taranmas ile ifle bafllanmal d r. Tablo 6. Trombofili tarama testleri Aktive protein C rezistans (p ht laflma esasl ) FV Leiden Plasma homosistin ölçümü Protombin gen mutasyonu (genetik) Fonksiyonel olarak ATIII tayini (heparin-kofaktör assay) Kromojenik esasa dayal PC* tayini Fonksiyonel PS tayini, immunolojik total, serbest protein S tayini Disfibrinojenemi aç s ndan immunolojik ve fonksiyonel fibrinojen tayini, trombin zaman Lupus Antikoagülan testi (p ht laflma esasl ), Antikardiolipin antikorlar (serolojik test) TESTLER ETK LEYEN PARAMETRELER ATIII Tayinini Etkileyen Parametreler ATIII ün fonksiyonel tayini Tip I ve Tip II ATIII eksikli ini ortaya koyaca- ndan tercih edilmelidir. Bu amaçla en uygun kabul edilen test heparin kofaktör aktivite testidir.klinik amaçl ATIII mutasyonunun tespiti gereksiz bulunmaktad r. ATIII aktivitesi premenoposal dönemde ayn yafl gurubu erkekten biraz daha düflüktür. Keza oral kontraseptif alanlarda da biraz daha düflük aktivite görülmektedir. Heparin tedavisi alt nda ve trombozun erken evresinde ATIII aktivitesinde daha belirgin düflüfl gözlenir. Keza DIC, Nefrotik senrom ve karaci er yetersizli inde de düflük de erlere rastlanabilir. Protein C Tayinini Etkileyen Parametreler Kromojenik esasa dayal testler basit olmas ve her iki tip Protein C eksikli ini göstermesi aç s ndan tercih edilmelidir. Koagülasyon esasl testler örne- in FVIII yüksekli inde Protein C düzeyini düflük gösterecektir. Lupus anti- 47
Burhan Ferhano lu koru, FV Leiden varl nda ve hiperlipidemide de yanl fll k olabilecektir. Edinsel protein C eksikli i yapan nedenler gözden kaç r lmamal d r (Tablo 7). Protein S Eksikli i Fonksiyonel olarak tayin edilmelidir. Kofaktör aktivitesi esas na göre tayin edilmektedir. Serbest Protein S, protein S in aktif k sm n gösterdi inden serbest Protein S tayini daha fazla tercih edilir. Hamilelik, östrojen kullan m, hormon replasman, oral antikoagülanlar, karaci er yetersizli i, DIC ve antifosfolipit antikor sendromu varl nda düflük Protein S de erleriyle karfl lafl - labilir. Tablo 7. Kazan lm fl ATII, PC, PS eksikli i nedenleri ATIII Neonatal periyot Hamilelik Karaci er hast. DIC Nefrotik sendrom Majörcerrahigiriflim Akut tromboz Heparin L-asparaginase Östrojen PC Neonatal periyot - KC.hastal DIC Kemoterapi (CMF)_ nflamatuvar durumlar Akut tromboz Warfarin L-asparaginase PS Neonatal periyot Hamilelik K.C. hastal DIC Akut tromboz Warfarin L-asparaginase CMF: Cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluorouracil AKT VE PROTE N C TAY N (apc) Koagülasyon esasl apc testlerinde aptt apc eflli inde ve apc olmaks z n ölçülerek bir oran bulunur. Bu oran apc sentitivite oran olarak belirtilir. Oran n <2 olmas anormal kabul edilir. apc rezistans n n en s k nedeni FV Leiden dir. FV Leiden tayini apc rezistans olanlarda genetik yöntemle gösterilebilmektedir. F V Leiden d fl nda Tablo 8 da özetlenen FVIII düzeyinde art fl, hamilelik, oral kontraseptiv kullan m, APA varl da apc ye rezistan oluflturabilmektedir (Tablo 8). Bu nedenli rezistans n klinik önemi bilinmemektedir. Tablo 8. Aktive prot. C rezistans nedenleri FV LE DEN Hamilelik Oral kontraseptif kullan m APA sendromu varl 48
Trombofili: Tan da zlenecek Yol PROTROMB N 2020 GEN MUTASYONU Protrombin gen mutasyonunda protrombin düzeyinde yükselme oldu u bilinmesine ra men protrombin düzeyinin tayinine dayal test önerilmemektedir. Bu nedenle Protrombin gen mutasyonunda DNA esas na dayal teste baflvurma zorunlu hale gelmektedir. ED NSEL TROMBOF L NEDENLER Edinsel trombofili nedenleri aras nda APA sendromu, hiperhomosistinemi ve malignitelere ba l trombotik olaylar özetlenecektir. H PERHOMOS ST NEM Homosistin metionin metabolizmas nda oluflan sülfür ihtiva eden bir aminoasittir. Homosistin düzeyi konjenital veya edinsel çeflitli nedenlerle yükselebilmektedir. Tüm nedenlerin 2/3 ünü Vit B2 ve Vit B6 eksikli i oluflturmaktad r. Artm fl homosistin düzeyi ile arteriel t kan kl k aras nda belirgin korelasyon vard r. Homosistin düzeyleri normalin %2 üzerinde olanlarda koroner arter hastal geliflme riski 3 kat artar.baz çal flmalar stroke, myokart infarktüsü, venöz tromboz ve ölüm riskinin de artt n göstermifltir. Hiperhomosistinemi aç s ndan yap lacak test, 2 saat açl ktan sonra homosistin tayini olmal d r. Oral metionin yüklemeden 4-8 saat sonra yap lacak total plasma homosistin tayini %0 daha fazla hiperhomosistinli hasta tespitini sa layacakt r. Hiperhomosistinemi ile ilgili bilgiler Tablo 9 da özetlenmifltir. ANT FOSFOL P T ANT KOR (APA) SENDROMU Lupus antikoagülan terimi ilk kez SLE li ve trombozu olan 2 kad nda tespit edilen antikorlar için kullan l r. Bugün SLE si olmayan pek çok hastada da Tablo 9. Hiperhomosistinemi metionin metabolizma ürünü genetik faktörler: sistation beta sintaz, metilen tetrahidrofolat reduktaz enzim yetersizli i hipotroidi, kronik renal yetersizlik, baz maligniteler, metotreksat, fenitoin, teofilin kullan m folat, Vit B6, Vit B2 eksikli i (olgular 2/3) Hiperhomosistinemi Arteriel ve Venöz tromboz riskini artt r r: normal düzey <5mikromol/L hafif yükseklik 5-30 mikromol/l orta derecede yükseklik 30-00 mikromol/l ileri derecede yükseklik >00 mikromol/l Tedavi: vit. eksikli i olanlarda vit. replasman Di erleri: Folik asit -2 g/gün ile düzeyde %50 düflüfl ancak tromboz riski? 49
Burhan Ferhano lu ad geçen antikorlar n varl tespit edilebilmektedir. Lupus antikoagülanlar veya antikardiolipin antikorlar fosfolipitlere ba lanan proteinlerle etkileflime girerek koagülasyon testlerinde uzamaya neden olurlar. S kl kla aptt bazen aptt ve PT de uzama meydana gelir. Koagülasyon testlerinde uzamaya karfl n bu hastalarda kanama e ilimi görülmez aksine venöz tromboz, arteriyel tromboz tekrarlayan düflükler ve hafif trombositopeniye neden olurlar. Antifosfolipit antikor sendromu tan s için en az bir klinik (venöz tromboz, arteriyel tromboz, tekrarlayan düflükler) ve bir labotatuvar verinin (Lupus antikoagülan, antikardiyolipinantikor) varl gerekmektedir (Tablo 0). nfeksiyonlar ve baz ilaçlar bu testlerde geçici pozitifli e neden oldu undan asgari 6 hafta arayla ikinci kez tekrarlanan testlerin pozitif oldu u kan tlanmal d r. Lupus antikoagülanlar koagülasyon esas na dayal testler (aptt, suland r lm fl Russel viper venom zaman, kaolin klotting time) dir. Antikardiyolipin antikorlar ise EL SA ile tayin edilir. Tablo 0. Antifosfolipit antikor (APA) sendromu (Saporo kriterleri). Tromboz: Arteriyel,venöz veya küçük damar trombozuna yol açan bir veya daha fazla atak 2. Gebelik morbiditesi: <0 haftada aç klanamayan 3 veya daha fazla spontan fetus kayb >0 haftada morfolojik olarak normal oldu u gösterilmifl bir veya daha fazla fetus kayb >34. haftada preeklampsi,eklampsi veya plasental yetersizlik sonucu fetus kayb veya prematüre do um Laboratuvar Kriterler. Lupus Antikoagülan testleri 2. Antikardiyolipin IgM/IgG MAL GN TEDE TROMBOZ Kanserli hastalarda tromboz insidensi % bulunmufltur. Otopsiserilerinde bu oran %30 düzeyine ç kmaktad r. Pankreas kanseri, gastrointestinal tümörler, prostat, akci er kanseri en s k tromboza neden olan kanserlerdir. Tekrarlayan idiyopatik venöz trombozda kanser olas l akla getirilmelidir. DVT veya Pulmoner emboli (PE) ile baflvuran hastalar n daha sonraki 24 ayl k periyotta %20 sinde kanser tespit edilmekte. GEBEL K VE ORAL KONTRASEPT VE KULLANIMI Gebelikte venöz tromboemboli riski 6 kat artm flt r. Pulmoner emboli gebelik döneminde ölümlerin %2 sini oluflturur. Gebelikten sonraki 6 hafta ola- 50
Trombofili: Tan da zlenecek Yol Tablo. Malignitede tromboz Trombozla iliflkili klinik bulgular DVT PE gezici yüzeysel tromboflebit (Trousseau s sendromu) non-bakteriyel trombotik endokardit ile birlikte arteriel emboli Kr DIC ile birlikte tromboz Mitomycin e ba l trombotik mikroanjiopati Kanser aç s ndan nas l bir tarama planlanmal öykü fizik muayene, rektal tufle gaitada gizli kan kad nlarda jinekolojik muayene tam kan say m, rutin biokimya analizi, kalsiyum akci er grafisi kilo kayb, kanama,a r öksürük, ses k s kl, barsak al flkanl nda de ifliklik olmad kça daha fazla test genelde önerilmiyor (Bu gurup hastada daha ileri tetkikler yaflam uzatm yor ve maliyet yararl l k aç s ndan gereksiz bulunuyor). Tedavi Oral antikoagülan alt nda nüksler olabilir. Bu durumda LMWH önerilir. rak tan mlanan lohusal k döneminde tromboz riski gebelikten daha fazla artar. Bu dönemde tromboza e ilimden koagülasyon faktörlerinde art fl ve staz sorumlu tutulmaktad r. Oral kontraseptiv kullan m tromboemboli riskini 4 kat kadar artt r r. POST-OPERAT F VE TRAVMA SONRASI TROMBOZ 40 yafl üstü hasta grubunda cerrahi giriflim sonras DVT %20-25, pulmoner emboli ise %-2 oran nda görülür. Ortopedik cerrahide bu risk daha da artmaktad r. Travma sonras hastalar n %2-22 sinde PE görülmektedir. Spinal kord travmas ve alt ekstremite k r klar nda risk en yüksektir. OBES TE Ateroskleroz ve kardiyovasküler hastal k aç s ndan risk faktörü oluflturan obesite ile ilgili tromboz riskinin artt veya sadece venöz yetersizlik yaratt - fleklinde iki farkl görüfl vard r. 5
Burhan Ferhano lu DER N VEN TROMBOZU VE PULMONER EMBOL TANI YÖNTEMLER DVT tan yöntemlerini 3 gruba ay rabiliriz.. Giriflimsel (invaziv), 2. Giriflimsel olmayan (non-invaziv), 3. Biyokimyasal testler. Giriflimsel testler, (venografi) alt n standart kabul edilmesine ve en sensitif ve spesifik sonuç veren yöntem olmas na karfl n uygulayan için deneyim gerektirmesi,yöntemin bizzat tromboza neden olmas, alerjik reaksiyonlara yol açmas dezavantajlar n oluflturur. Ultrasonografi (B mode venöz kompresyon ultrasonografisi) ise kolay uygulanabilir olmas, tekrarlanabilmesi,hasta bafl na ulaflabilmesi, ekonomik olmas avantajlar n oluflturur. Proksimal venlerde tromboz saptanmas aç s ndan %97 sensitivite ve %94 spesifiteye sahipitir. Bald r venlerinin trombozunda ise sensitivitesi %73 düzeyindedir. Proksimal venlerin bas nçla komprese edilebilmesi esas na dayan r. Di er noninvasiv yöntemlere (venöz doppler ultrasonografi, impedans pletismografi, I-25 ile iflaretli fibrinojen ile tarama) tercih edilir. Proksimal ven trombozu semptomlar ile baflvuranlar n %20 sinde isole bald r venlerinde tromboz vard r ve bunlar nda %30 unda sonradan proksimal venlerde trombus geliflmektedir. Bu nedenle distal ven trombozunun proksimal venlere yay l m n göstermek amac yla aral kl ultrasonografik (USG) tetkike ihtiyaç vard r. Aral kl USG tayininin maliyeti yüksek oldu undan Wells skorlama sistemi kullan larak tek bir USG tetkiki ile tan ya gitmek mümkün olabilmektedir. Biyokimyasal testlerin bafl nda D-Dimer tayini gelir. D-Dimer çapraz ba lar (trombin etkisi ile) oluflmufl fibrinin plasmin ile parçalanma ürünüdür. ELISA yöntemi ile tayini sensitif ve kantitatif sonuç vermesine karfl n DVT için spesifik de ildir ve çok az miktarda ve farkl nedenlerle oluflan (enfeksiyon, inflamasyon, vaskülit, gebelik, travma, kanama) fibrini tespit etti inden spesifik de ildir. Lateks-aglutinasyon yöntemi ise ekonomik ve DVT için %80 sensitiveteye sahiptir. Kantitatif latex tayini ise sensitif ve spesifik bir test olup tercih edilmektedir. Tam kandan aglutinasyon yöntemine göre tayin edilen D- Dimer testi ise %00 sensitiviteye sahipitir. Ancak deneyim gerektirir. D-Dimer testinin negatif oluflunun DVT yi ekarte etmekte yard mc oldu u araflt rmalarla gösterilmifltir. Klinikte DVT aç s ndan hasta de erlendirmesinde kullan lacak puanlama yöntemleri gelifltirilmifl ve buna göre hastalar n yüksek, orta ve düflük risk olarak ayr lmas ve bu veriler do rultusunda di er testlerin tamamlanmas önerilmekte. Burada Wells puanlama sistemi ve de erlendirilmesi tablo olarak verilmifltir (Tablo 2). 52
Trombofili: Tan da zlenecek Yol Tablo 2. Klinik de erlendirme için Wells puanlama yöntemi Klinik özellikler Aktif kanserli olgular (son alt ay içinde veya tedavi halen devam edenler ve palyatif olarak takip edilenler) Skor Alt ekstremitenin paralizisi, parestezisi veya flaster ile immobilizasyonu 3 gün veya daha uzun süren yatak istirahati veya son 2 hafta içinde lokal veya genel anestezi gerektiren cerrahi giriflim Derin venöz sistem trajesi boyunca lokal hassasiyet Bir alt ekstremitenin bütünüyle fliflmesi Tek tarafl bald r bölgesinin di er tarafa göre >3 cm den daha fazla fliflmesi (ölçülen nokta-tibial ç k nt n n 0 cm alt ) Semptomatik bacakta godet b rakan ödem (her iki bacak etkilenmiflse en fazla etkilenen göz önüne al nacak) Kontralateral yüzeyel venlerde kollatarellerin gözlenmesi (variköz olmayacak) Dökümante edilmifl DVT öyküsü DVT d fl nda alternatif tan n n yüksek olas l kl olmas -2 Yap lan araflt rmalar Wells skorlama sistemine göre düflük alas l kl hastada D-Dimer negatifli i söz konusu ise USG ye gerek olmad n göstermifltir. Afla daki tabloda Wells skorlamas sonucu orta ve yüksek riskli hastada izlenecek yol gösterilmifltir. Venöz Kompresyon Ultrasonografisi (VKUS) pozitif olanlar DVT olarak de erlendirilirken negatif olup D-Dimer testi yüksek bulunanlarda VKUS un tekrar ndan sonra karar aflamas na gelinmektedir. Pulmoner Emboli (PE) tan s nda hemoptizi, nefes darl, taflipne, taflikardi, yan a r s gibi yak nmalar n non-spesifik oldu u dikkate al narak skorlama sistemleri gelifltirilmifl ve bunu takiben ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi, venografi, tomografi ve D-Dimer yard m ile tan n n do rulanmas ve akarte edilmesi planlanm flt r. 53
Burhan Ferhano lu Tablo 3. Wells puanlamas n n de erlendirilmesi Klinik Olas l k De erlendirilmesi (toplam puan dikkate al n r) Yüksek olas l k 3 Orta derecede olas l k -2 Düflük olas l k < Pulmoner emboli (PE) tan s nda 30 y l aflk n süredir kullan lan ventilasyon-perfüzyon sintigrafisinin (VFS)negatif bulunuflu PE yi d fllamam z sa larken yüksek olas l kl emboli yorumu ise nerdeyse kesin PE tan s koydurmaktad r. Kompüterize tomografi ise %57-00 sensitivite ve %78-00 spesifiteye sahiptir. Ana pulmoner arterleri tutan emboli varl nda daha yüksek, segmental, subsegmental venlerin t kanmas nda daha düflük baflar ya sahipitir. Pulmoner anjiyografi ise PE tan s nda gold standart olmas na karfl n deneyim gerektirmesi, invaziv oluflu, kontrast madde allerjisi dezavantajlar n oluflturur. fiüphel DVT Kinik olas l k de erlendirmesi (Wells skorlamas ) Düflük olas l k D-dimer (ELISA-Az duyarl?) Negatif-DVT yok Pozitif VKUS Perrier A, Lancet 999 Hirsh J, Blood 2002 Negatif-DVT yok Pozitif-DVT yok fiekil. Klinik de erlendrmeye göre düflük olas l kl DVT de izlenecek yol 54
Trombofili: Tan da zlenecek Yol fiüphel DVT Kinik olas l k de erlendirmesi (Wells skorlamas ) Orta veya yüksek olas l k VKUS Pozitif-DVT var Negatif D-dimer-pozitif Negatif-DVT yok Negatif-DVT yok Tekrarlanan VKUS Pozitif-DVT var Perrier A, Lancet 999 Hirsh J, Blood 2002 fiekil 2. Klinik de erlendirmeye göre orta ve yüksek olas l kl DVT de izlenecek yol Tablo 4. PE de klinik olas l k puanlamas (poliklinik hastalar için) Klinik özellikler DVT nun klinik bulgular n n olmas (etkilenen bacakta fliflme, a r ve venlerin palpe edilebilmesi) Pulmoner emboliden baflka alternatif tan n n olma olas l n n az olmas Nab z say s >00/dak Son 4 hafta içinde geçirilmifl büyük cerrahi giriflim veya immobilizasyon DVT-PE öyküsü Hemoptizi Aktif kanserli olgular (son alt ay içinde veya tedavi halen devam edenler veya palyatif olarak takip edilenler) Skor 3 3.5.5.5 55
Burhan Ferhano lu Tablo 5. PE de klinik olas l k de erlendirilmesi Klinik Olas l k De erlendirilmesi (toplam puan dikkate al n r) Yüksek olas l k >6 Orta derecede olas l k 2-6 Düflük olas l k <2 fiüphel PE Kinik olas l k de erlendirmesi Düflük olas l k D-dimer testi Negatif-PE yok Pozitif Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi Kearon C, CMAJ 2003 fiekil 3. Klinik de erlendirmede düflük olas l kl PE de izlenecek yol Yeni çal flmalar Wells kriterlerine göre düflük olas l kl PE olarak de erlendirilmifl bir hastan n D-Dimer testinin negatif olmas durumunda PE nin ekarte edilebilece ini göstermifltir. Keza ayn de erlendirmede orta-yüksek olas - l kl bir hastada ventilasyon perfüzyon sintigrafisinin yüksek olas l kl pozitif bulunmas PE tan s n koydururken CT skan veya VPS (vantilasyon perfuzyon sintigrafisi) negatif bulunmas durumunda alt ekstremitenin USG ile incelenmesi pozitif bulunmas durumunda PE tan s n n konfirme edilmesi negatif bulunmas durumunda ise anjiyografi veya alt ekstremitelerin aral kl USG ile de erlendirilmesine göre karar verilmesi önerilmektedir. 56
Trombofili: Tan da zlenecek Yol fiüphel PE Kinik olas l k de erlendirmesi Orta veya yüksek olas l k Ventilasyon-perfüzyon akci er sintigrafisi Normal Nondiagnostik Yüksek PE var VKUS PE var Negatif-seri VKUS Pozitif-PE var Negatif-PE yok Pozitif-PE var Kearon C, CMAJ 2003 fiekil 4. Klinik de erlendirmeye göre orta veya yüksek olas l kl PE de izlenecek yol KAYNAKLAR. Kenneth A Bauer. The Thrombophilias: Well-Defined Risk Factors with Uncertain Therapeutic Implications. Annals of Internal Medicine 200; 35:367-373. 2.Investigation and management of heritable Thrombophilia (Guideline).British Journal Haematology 200; 4:52-528. 3. U Seligsohn and A Lubetsky. Genetic Susceptibilty to venous Thrombosis. NEJM 200; 344:222-23. 4. DG Federman, RS Kirsner. An Update on Hypercoagulable Disorders. Arch Intern Med 200; 6:05-056. 5. RD Rosenberg, WC Aird. Vascular-Bed-Spesific Hemostasis and Hypercoagulable States. NEJM 999; 340:555-563. 6.MA Crowther, JG Kelton.Congenital Thrombophilic States Associated with Venous Thrombosis: A Qualitative Overview and Proposed Classification System. Annnals of Internal Medicine 2003; 38:28-34. 7. Bleeding and Thrombosing Diseases: The Basics and Beyond. Course Syllabus. August 4-5, 2000, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. 8.Peter F Fedullo and Victor F Tapson.The evaluation os suspected pulmonary embolism.n Engl J Med 2003; 349;3:247-255. 9.Paula Bockenstedt.D-Dimer in venous thromboembolism N Engl J Med 2003; 349:3:203-204. 0. Philip S Wells, David R. Anderson and Marck Rodger et all. Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349;3:227-235. 57