Preeklampsi Nefroloji Yaklaşımı Tanı ve Tedavi Dr Hayriye Sayarlıoğlu Ondokuz Mayıs Üniversitesi Samsun
Preeklampsi Preeklampsi Kan basıncında artış Proteinüri Hedef organ hasarı Gebeliğin son yarısı % 5-8
Preeklampside Tedavi 15. yy Muska, dua, totem, inanç terapileri, takılar.., Flebotomi 18. yy Flebotomi, Opiatlar, Sıcak banyo, Soğuk su ile yüz yıkama, Diyet, Doğum
Brosens I: A study of the spiral arteries of the decidua basalis in normotensive and hypertensive pregnancies. J Obstet Gynaecol Br Commonw 71: 222 230, 1964
Preeklampsi Gebeliğin 20 haftasından sonra TA > 140/90 mm/hg 4 saat ara ile iki kez TA > 160/110 mm/hg Proteinüri > 0.3 mg/gün veya Son organ hasarı Trombosit <100,000/µl Serum kreatinin >1.1 mg/dl veya kreatinin değerinin 2 katına çıkması ALT/AST iki katına çıkması Pulmoner ödem Serebral ve vizüel semptomlar
Gebelikde Hipertansiyon Preeklampsi Eklampsi HELLP Kronik hipertansiyon Kronik hipertansiyona eklenmiş preeklampsi Gebelik hipertansiyonu
Gebede Hipertansiyon Klavuzları
Gebede Hipertansiyon Klavuzları
Preeklampsi Risk Faktörleri Güçlü risk faktörleri Daha önceki gebelikte preeklampsi Hipertansiyon Kronik böbrek hastalığı Antifosfolipid antikor sendromu veya kalıtsal trombofili Vasküler veya konektif doku hastalığı Diyabet (pregestasyonel ve gestasyonel) Orta dereceli risk faktörleri Yaş > 40 Böbrek vericilerinde preeklampsi İlk gebelik 2 kat daha fazla İki gebelik arasının 10 yıldan fazla olması VKI 35 Polikistik over sendromu Aile öyküsü Multipl gebelik
Patogenez Plasentanın anormal gelişimi Spiral arterlerin anormal gelişimi Defektif Yetersiz trofoblast spiral arter diferansiyasyonu remodeling----plasental iskemi Hipoperfüzyon, hipoksi, iskemi İmmunolojik faktörler Angiotensin II tip 1 reseptör duyarlılığın artması Genetik faktörler İskemik plasenta----antiangiogenik Ailevi yatkınlık faktörler---endotelial disfonksiyon sflt-1 geni (kromozom 13 tedir, trizomi 13) Diyet Sistemik endoteliyal disfonksiyon İnflamasyon/İnfeksiyon
http://www.nature.com/ki/journal/v71/n10/pdf/5002318a.pdf
http://jasn.asnjournals.org/content/15/9/2440/f3.large.jpg
Patofizyoloji Vazokonstriksiyon Trombosit aktivasyonu, intravasküler koagülasyon Maternal plazma azalması
NO HO AT1 AA COMT Oksidatif stres Genetik, çevresel ve immunolojik faktörler Anormal plasentasyon sflt-1/svegfr1/sendg dolaşan VEGF/PIGF1 Misfold plasental protein Anneye ait faktörler Uygunsuz spiral arter remodelingi Hipertansiyon Proteinüri ABH Kapiller kaçak Pulmoner ödem Başağrısı Nöbet PRES LFTs Karaciğer infarkt Aktive koagülasyon Trombositopeni Phipps E, Prasanna D, Brima W, Jim B Preeclampsia: Updates in Pathogenesis, Definitions, and Guidelines CJASN epress. Published on April 19, 2016 as doi: 10.2215/CJN.12081115
Preeklamside Klinik Özellikler
Klinik Bulgular Hipertansiyon İnatçı ve/veya ağır başağrısı Görme anormallikler (skotom, fotofobi, cotomata, photophobia, bulanık görme, geçici körlük) Üst abdominal veya gastrik ağrı Bulantı, kusma Dispne, retrosternal göğüs ağrısı Mental durumda değişiklik
Laboratuar Bulgular Proteinüri 0.3 g/gün Mikroanjiopatik hemolitik anemi Anormal periferik yayma, Bilirubin düzeylerinde artış, Haptoglobulin düzeyinde azalma Trombositopeni (<100,000/microL) Artmış serum kreatinin düzeyi (>1.1 mg/dl) Artmış karaciğer enzimleri
Ağır Preeklampsi Santral sinir sistemi disfonksiyon semptomları Yeni başlangıçlı serebral ve vizüel bozukluklar fotopsi, skotom, kortikal körlük, retinal vazospazm Şiddetli başağrısı Mental durumda değişiklik Hepatik anormallikler Şiddetli sağ üst kadran ağrısı, epigastrik ağrı Serum transaminazlarının 2 kat yükselmesi
Ağır Preeklampsi Şiddetli kan basıncı artışı Sistolik kan basıncı 160 mmhg veya diastolik kan basıncı 110 mmhg Trombositopeni <100,000 /µl Renal anormallikler Progresif böbrek yetmezliği (serum kreatinin >1.1 mg/dl veya kreatinin düzeyinin iki kat artması Pulmoner ödem
Eklampsi Preeklampsi Konvülsiyonlar Eklampsi Böbrek fonksiyonlarında bozukluk ve dissemine intravasküler koagülasyon Görülme sıklığı Ağır preeklampsili hastalarda--- % 2-3 Ağır preeklampsi olmayan hastalarda--- % 0.6 Konvülziyonlar Doğumdan önce, sırasında, doğumu takip eden günlerde ortaya çıkabilir
Eklampsi Semptomlar Başağrısı, (%56) Görme bozukluğu (%23) Hipertansiyon (%48) Proteinüri (%46) Epigastrik ağrı, (%17) Tonik ve klonik konvülziyonlar Koma
HELLP Sendromu Görülme sıklığı Tüm gebeliklerde % 0.1-0.8 Ağır preeklampsi/eklampsi %10-20 Tanı (Teneesse sınıflaması) Mikroanjiopatik hemolitik anemi Trombosit 100,000 /µl Total bilirubin 1.2 mg/dl Serum AST 70 IU/L
HELLP Sendromu Klinik Bulgular Proteinüri % 86-100 Hipertansiyon % 82-88 Sağ üst kadran/epigastrik ağrı % 40-90 Bulantı, kusma % 29-84 Başağrısı % 33-61 Vizüel değişiklikler % 10-20 Sarılık % 5
Preeklampsi Göstergeleri
Preeklampsi Göstergeleri Growth faktör Maternal, plasental (VEGF, TGFß, PlGF) Solubl reseptörler sfslt-1 sendoglin Ürik Proteinler asit düzeyi preeklampside yararlı bir gösterge değil Gebelik ilişkili plazma protein-a (PAPP-A) Plasental protein 13, Disintegrin Metalloproteaz -12 (ADAM12) Uterin arter Doppler ultrasound
Tedavi Preeklampsinin tedavisi doğumdur Doğum zamanı Gebelik yaşı, preeklampsinin ağırlığı, maternal ve fetal durum Ağır preeklampsili hastalarda aşağıdaki koşullarda doğum yaptırılmalıdır Fetal canlılık öncesi Gebeliğin 34 hafta ve sonrasında Gebelik yaşı ne olursa olsun fetal veya maternal tehlike durumunda
Tedavi Ağır olmayan preeklampside 37 haftaya kadar doğum beklenebilir Trombosit sayısı Karaciğer ve renal fonk testleri Kan basıncı takibi Fetal büyüme Takip edilmeli
Tedavi Eklampsi profilaksisi Eklampsi veya nörolojik semptomların varlığında MgSO4 4-6 gr/20 dk iv, 1.5-2 gr/sa 48 saat Destekleyici tedavi Trombosit 20-40 X10⁹--- Trombosit infüzyonu Pıhtılaşma faktörleri, mikroanjiopati--- TDP ABH--- Hemodiyaliz
Tedavi Kan basıncı kontrolu TA 160/110 mm/hg tedavi edilmeli
Gebede Hipertansiyon Klavuzları Hedefler
Diastolik 85 mmhg Diastolik 100 mmhg Ciddi perinatal ve maternal komplikasyonlar benzer HT Trombositopeni Hemoliz ALT/AST Magee LA, Singer J, von Dadelszen P; CHIPS Study Group. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2367-8.
Gebelikte Kullanılan Antihipertansifler Metildopa Beta blokerler Labetolol Pindolol Metaprolol Klonidin Hidralazin Kalsiyum kanal blokerleri Nifedipin (uzun etkili) Amlodipin Diltiazem Verapamil Tiazid diüretikleri
Gebelikte Kaçınılması Gereken Antihipertansifler ACEI, ARB, direkt renin inhibitörleri Nitroprusid 2 mcg/kg/dk ve 4 saatten fazla kullanılmamalı Komorbit hastalığı olanlarda gebelik öncesi dönemde ACEI/ARB kesilmemeli Gebelik saptandığında ACEI/ARB kesilmeli CooperWO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, Gideon PS, Hall K, RayWA: Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 354: 2443 2451, 2006 Li DK, Yang C, Andrade S, Tavares V, Ferber JR: Maternal exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors in the first trimester and risk of malformations in offspring: A retrospective cohort study. BMJ 343: d5931, 2011
Emziren Annede Antihipertansif Kullanımı Beta blokerler ve alfa blokerler Propranolol, metaprolol, labetolol Kalsiyum kanal blokerleri Diltiazem, nifedipine, nicardipine, verapamil ACE inhibitörleri Kaptopril, enalapril Diüretikler
Preeklampside Deneysel Tedaviler İyon bağlayan aferez (sflt-1) Rekombinan human vasküler endoteliyal growth faktör (rhvegf) TNF blokajı AT1- AA epitop peptid NO----cGMP---fosfodiesteraz enzim (PDE) metabolize eder PDE inhibitörü Sildenafil (NCT00141310) ET A reseptör antagonist ABT-546
Preeklampsinin Uzun Dönem Sonuçları Fatal ve non fatal koroner kalp hastalığı Serebrovasküler olay Hipertansiyon Tromboembolizm Son dönem böbrek yetmezliği DM Kognitif disfonksiyon ve beyin BT de beyaz maddede lezyon Ölüm
Preeklampsi---KBH Preeklampsi öyküsü olanlarda KBH riski Proangiogenic/antiangiogenic proteinler RAAS Preeklampside angii azalır, angii tip1 reseptör duyarlılığı artar angii tip 1 res antikorları AT1R sflt1 aktive eder AT1AA
Preeklampsi---KBH Preeklampsi öyküsü olan kadınlarda Hipertansiyon Hipertansiyon ilişkili hastalıklar Erken kardiyak olaylar Serebrovasküler 2 kat fazla Periferk arter hastalığı Kardiyovasküler mortalite
Preeklampsi Sonrası Takip Kardiyovasküler profil Kan basıncı, Lipid, AKŞ Mikrolbüminüri BMI
Preeklampsi Korunma Önerilir Aspirin Kalsiyum ve vitamin D Folik asit NO prekürsörü L Arginin Meyve, sebze ve bitkisel yağlar Yaşam tarzı değişiklikleri Kilo verme Önerilmez Vitamin C, E ve magnezyum Balık yağı Uzun zincirli yağ asitleri