Bronşektazi Tedavisindeki Son Gelişmeler

Bronşektazi Tedavisindeki Son Gelişmeler Ruhsar OFLUOĞLU Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, ANKARA ÖZET Bronşektazi transmural infeksiyon ve mediatör salınımlı inflamasyon sonucu santral ve orta bronşların kalıcı anormal dilatasyonudur. Bronşektazi tanısı konulduğunda olası sebepler ve ilişkili durumlar araştırılmalıdır. Bazı nedenler tedavi ile önlenebilir. Günümüzde özellikle batı ülkelerinde erken immünizasyon ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı infeksiyon sonrası hasarın daha az olmasını sağlar. Agresif antibiyotik tedavisi ve iyi bakım ile gelişmiş ülkelerde kistik fibrozlu hastaların ortalama yaşam süresi 30 yaşa ulaşmıştır. Bronşektazide iyi bir tedavinin önemini vurgulamak ve yenilikler hakkında bilgi vermek için bu derlemeyi yazdık. ANAHTAR KELİMELER: Bronşektazi, tedavi, aerosol antibiyotik Geliş tarihi: 03 Temmuz 2008 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 16 Ağustos 2008 SUMMARY RECENT DEVELOPMENTS IN BRONCHIECTASIS TREATMENT Bronchiectasis is the permanent abnormal dilatation of the central and medium sized bronchi as a result of transmural infection and inflammation with mediator release. The possible causes and the associated conditions should be investigated when the diagnosis of bronchiectasis is performed. Some of the causes can be treated. Nowadays, especially in Western countries with early immunization and widespread use of antibiotics, post- infectious damage is a less prominent cause of the disease. In the developed countries, the survival of the patients with cystic fibrosis has reached to 30 years with aggressive antibiotic treatment and well care. In this manuscript we aimed to emphasize the importance of the treatment in bronchiectasis and the novel therapies. KEY WORDS: Bronchiectasis, treatment, aerosolized antibiotic Received: July 03, 2008 Accepted after revision: August 16, 2008 83

Ofluoğlu R. Bronşektazi santral ve orta bronşların kalıcı anormal dilatasyonudur. Sebebi transmural infeksiyon ve inflamasyondur (1). Gelişmiş ülkelerde görülme sıklığı %0.06 olmasına rağmen, geri kalmış ülkelerde halen büyük bir problemdir (2). Kronik öksürük, pis kokulu ve pürülan balgam en sık rastlanan semptomlardır. İnfeksiyonla semptomlar daha da kötüleşir. Balgamda en sık izole edilen mikroorganizmalar Pseudomonas aeruginosa ve Haemophilus influenzae dır. Bronşektazinin en sık komplikasyonları; hemoptizi, pulmoner apse, amiloidoz ve solunum yetmezliğidir (3). Hemoptizi olabilir; ama kan miktarı genellikle azdır. Selektif anjiyografi ve embolizasyon gerektiren ciddi hemoptizi nadirdir. Genellikle kullanılan sınıflama silendirik, verriköz ve sakküler bronşektazi şeklindedir (4). Anlaşılır olmasına rağmen bu klasifikasyon ne klinik olarak ne de tedavide kullanılır (5). Bronşektazi sıklıkla sol alt lobda görülür. Bunun nedeni sol ana bronşun anatomik yapısı ile ilgili olabilir. Sol ana bronş sağdan daha uzun olarak mediastende ilerler, çapı daha dardır ve kısıtlı peribronşiyal boşluğa sahip olup subaortik tünelden geçer (2). Bronşektaziden klinik olarak şüphelenildiğinde yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi yapılır. Karakteristik bulgular; bronşiyal duvar kalınlaşması, mediastinal plevraya komşu bronş varlığı, kostal plevranın 1 cm içinde bronş varlığı, bronşiyal incelmede eksiklik ve bronş çapının komşu pulmoner arter çapından geniş olmasıdır (6). Bronşektazi tanısı konulduğunda olası sebepler araştırılmalıdır. Bazı nedenler tedavi ile önlenebilir (7). Ekstrensek faktörler, özellikle çocukluk çağı akciğer infeksiyonları bronşektazinin en önemli nedenidir. Günümüzde özellikle Batı ülkelerinde erken immünizasyon ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı infeksiyon sonrası hasarın daha az olmasını sağlar ve intrensek nedenler daha yaygın olarak ortaya çıkar (8). NASIL TEDAVİ EDİLİR? Bronşektazi farmakolojik ve farmakolojik olmayan yollarla tedavi edilir (9). Antibiyotikler Antibiyotikler akut atakların tedavisinde, atakların önlenmesinde veya bakteriyel birikimi azaltmak için kullanılır. Genel olarak antibiyotikler ile tedavi sonuçları hastalığın şiddetine bağlıdır. Hafiften ortaya bronşektazili infeksiyonlarda tamamen eradikasyon sağlanabilir. Fakat şiddetli hastalığı olanlarda bronşiyal ağaçta kronik olarak kolonizasyon kalabilir. Makrolidler ve kinolonlar gibi yüksek penetrasyonlu antibiyotikler şiddetli olgularda kullanılmalıdır (9). Pseudomonas aeruginosa doğal olarak birçok antibiyotiğe dirençli olmakla birlikte oral kinolonlara hassastır. Fakat tekrarlayan kullanımlarla direnç gelişebilir (7). Aminoglikozidler ve siprofloksasin de P. aeruginosa üretilen hastalarda faydalıdır (10). Klinik durumu iyi olmayan veya oral antibiyotiklere cevap vermeyen hastalar hospitalize edilerek intravenöz (IV) antibiyotik ile tedavi edilmelidir (9). İngiltere de kistik fibroz (KF) lu hastaların ortalama yaşam süresi 30 olup, hastaların 1/3 ü erişkindir. Bu, agresif antibiyotik tedavisi ve iyi bakım ile sağlanmaktadır (11). P. aeruginosa KF li hastalarda yaygın bir patojendir. KF li çocuklarda P. aeruginosa infeksiyonu akciğerdeki hastalığın ilerlemesini hızlandırır (12). Hızlı relaps gösteren hastalarda profilaktik antibiyotik gerekebilir. Bunun için 3 yöntem vardır. Bunlar; uzun süreli periyotta (en az 4 hafta) yüksek doz oral veya nebülize (aerosol) antibiyotik ya da düzenli (2-3 hafta uygulanıp 1-2 ay ara verilerek) IV antibiyotik ile yapılabilir. Bu konuda yapılmış çalışmaların çoğu KF li olgularda olmakla birlikte non- KF li bronşektazilerde de yapılan çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmaların sonuçları, daha çok profilaktik antibiyotik kullanımının atak sayısını ve hastaneye yatış sıklığını, süresini azalttığı; fakat solunum fonksiyonlarında anlamlı düzelme yapmadığı yönündedir (13-17). Aerosol antibiyotiklerin avantajı hedef organda (akciğerde) daha yüksek konsantrasyon sağlamasıdır. Dezavantajı ise yüksek maliyet, alt hava yollarına dağılımda yetersizlik ve hastanın zaman harcamasıdır. Tobramisin, kolistin, gentamisin en sık kullanılan ilaçlardır (11). İnhale ilacın %1-10 u akciğerde birikir. %15-25 i üst hava yollarında kalır, %5 i yutulur, %30 u oda havasına karışır ve %40 ı nebülizatörde kalır (18,19). Bronkoalveoler sıvı ve akciğer dokusunda yüksek konsantrasyonda antibiyotik varlığı da bildirilmiştir (20). Aerosol antibiyotik kullanımında direnç gelişimi söz konusudur (21). Karbenisilin ve seftazidime geçici direnç gelişen çalışmalar da vardır (22,23). Aerosol 84

Bronşektazi tedavisindeki Son Gelişmeler antibiyotik kullanımında tinnitus en sık rapor edilen yan etkidir. Tobramisin ve kolistin kullanımında inhale bronkodilatörle düzelen bronkospazm önemli bir yan etkidir. Tedavide bronkodilatör ile inhale antibiyotik karıştırılmamalıdır. Ses değişikliği de diğer bir yan etkidir (11). İnhale polimiksinin solunumsal kas zayıflığı nedeniyle akut akciğer ödemine neden olabileceği bildirilmiştir (24). Hemoptizi de aerosol antibiyotiklerin diğer bir yan etkisidir. Tedavi sırasında oluşan hemoptizi orta veya ağır şiddette ise aerosol antibiyotiğin kesilmesi, tedaviye IV antibiyotik ile devam edilmesi önerilmektedir (25). Gebelik sırasında hastaların risk potansiyeli olduğu bildirilmelidir. Fakat bildirilen fetus toksisitesi yoktur. Bronşektazide aerosol antibiyotik ile ilgili sonuç olarak, KF li hastalarda P. aeruginosa lı kronik infeksiyonlarda kullanıldığında, atakları azaltır, hayat kalitesini düzeltir. En yaygın kullanılan doz günde 300 mg 28 gün kullanıp 28 gün ara verilmesi şeklindedir (11). Akut atak sırasında esas tedavi IV antibiyotiktir. Akut atakta tek başına aerosol antibiyotik kullanımı ile ilgili çalışma yoktur. Fakat hafif atakta kullanılabilir (11). Tek başına IV antibiyotik ile IV antibiyotik ve aerosol antibiyotik kullanımı karşılaştırıldığında fark bulunmamıştır (26). Mukolitikler Mukolitiklerin hedefi, hipersekresyon veya bronşektazilerde görülen balgamın fizikokimyasal yapısını değiştirmektir. Böylece transbronşiyal temizliği amaçlar (9). Olivieri yaptığı çalışmada bronşektazilerde akut infeksiyon atağında antibiyotiğe ek olarak bromeksin günde 3 kez 30 mg verilen hastalarda ekspektorasyonun, balgam kalitesinin, niteliğinin ve dinleme bulgularının düzeldiğini bildirmiştir (27). Önceleri KF li hastalarda denenen rekombinant insan DNase ı ile non-kf li hastalarda da çalışmalar yapılmıştır. Wills nebülize rekombinant insan DNase ı 2 hafta günde 1-2 kez 2.5 mg verildiğinde hastaların bronşektazilerinin stabil kaldığını; fakat spirometre, yaşam kalitesi, dispne ve balgamın siliyer transportunda bir düzelme olmadığını bildirmiştir (28). O Donnell ve arkadaşları da yaptıkları geniş plasebo kontollü bir çalışmada; 349 idiyopatik bronşektazili hastada 24 hafta 2.5 mg rekombinant insan DNase ı kullanan hastaların stabil kaldığını, kontrol grubunda pulmoner kötüleşmenin daha fazla olduğunu ve FEV 1 de daha fazla azalma olduğunu tespit etmişlerdir (29). Günümüzde daha çok KF li hastalarda tercih edilen tedavi yöntemidir (9). Son yıllarda yapılan olumlu çalışmalar inhale mannitolü bronşektazide yeni bir ilaç olarak düşündürmektedir. Kullanımının daha kolay ve daha hijyenik olduğu düşünülmekle beraber, rutin ve uzun süreli kullanımda etkinliği ve tolerabilitesini değerlendirmek için yeni çalışmalara ihtiyaç vardır (30-33). Bronşektazide N-asetilsistein ile ilgili yapılmış çalışma yoktur (9). Antiinflamatuvar Ajanlar Bronşektazi transmural infeksiyon ve mediatör salınımlı inflamasyondur. Bu nedenle antiinflamatuvarların etkinliği de araştırılmıştır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalar gibi, bronşektazili erişkin ve çocuklar bazen hastanede yatacak kadar şiddetli atak geçirebilir. Etkin tedavi ile bu atakların sıklığı, şiddeti ve/veya akciğer hasarı azaltılabilir. Antiinflamatuvar ilaçlar inflamatuvar döngüyü azaltabilir. Böylece semptomlar düzelir ve akciğer hasarı yavaşlar (34). Yapılan çalışmalarla inhale kortikosteroidler inflamasyonu azaltır ve astımda olduğu gibi bronşektazide de hava yolu obstrüksiyonunu düzelttiği gösterilmiştir (35,36). Bu çalışmalarda sekresyon miktarında azalma anlamlı bulunmuş; fakat akciğer fonksiyonlarında düzelme ve atak sıklığında azalma tespit edilmemiştir. Sistemik steroidler bronş duvarına daha iyi penetre olur, bu nedenle daha etkilidir. Fakat bu konuyla ilgili çalışmalar KF li hastalarla sınırlıdır (37). Lökotrien reseptör antagonistleri astım tedavisinde etkili olan yeni bir grup ilaçtır. Bu ilaçlar nötrofil mediatör salınımını inhibe ettiklerinden bronşektazide de faydalı olabilir (38). Fakat bronşektazide bu ajanla ilgili fazla çalışma yayımlanmamıştır. Rutin kullanımda önerilmez (9). Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar nötrofil fonksiyonlarını inhibe ettiğinden ve nötrofil elastaz salgıladığından yararlı olabilir düşüncesi ile stabil bronşektazili hastalara indometazin 4 hafta, günde 3 kez 25 mg peroral verilerek yapılan çalışmada, nötrofil kemotaksisi ve fibronektin deplasyonunun %50 den fazla inhibe olduğu, fakat akciğer fonksiyonu, balgam miktarı ve yoğunluğunda değişiklik olmadığı bildirilmiştir (39). KF li hastalarda ibupro- 85

Ofluoğlu R. fenle 4 yıl boyunca yapılan çalışmada akciğerdeki progresyonun yavaşladığı gösterilmiştir (40). İbuprofenle non-kf li hastalarda çalışma yapılmamıştır. Bronşektazili hastalarda nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlarla randomize kontrollü çalışmalar olmadığından rutin kullanılmamalıdır (34). Makrolidlerin (roksitromisin, klaritromisin) antimikrobiyal etkilerinden bağımsız olarak antiinflamatuvar etkileri de vardır. Bronşektazili hastalarda bu etkileri ile ilgili birkaç yapılmış klinik ve akciğer fonksiyonlarında düzelme tespit edilmiştir (41,42). Hacken ve arkadaşları makrolidleri antiinflamatuvar olarak ikinci derece kullanılabilir olarak bildirmişlerdir (9). Bronkodilatörler Non-KF li bronşektazilerde ekspiratuar hava yolu obstrüksiyonunun mekanizması tam açık olmamakla birlikte; aşırı mukus üretimi, bronş duvar distorsiyonu ve yumuşak dokunun konstrüksiyonunu içerir. Artmış bronşiyal hiperreaktivite ve reversibl hava yolu obstrüksiyonu yaygındır. Bronşektazilerde hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda sıklıkla bronkodilatör kullanılır (9). Kısa etkili ve uzun etkili β 2 -antagonistler, antikolinerjikler ve oral metilksantinlerle ilgili çalışmalar yapılmıştır (43-46). Fakat nonkistik bronşektazide bronkodilatör kullanımı ile ilgili randomize kontrollü çalışma yoktur. Bu nedenle bu alanda iyi kaliteli çalışmalara ihtiyaç vardır (9). Bronşiyal Hijyen Teknikleri Göğüs fizik tedavisinin bir çeşitidir. Akut ve kronik hava yolu hastalıklarında, bronşiyal hijyen tetkiklerinin amacı hastanın sekresyonunu akciğerden atmaktır. Bunun için aktif ya da pasif teknikler vardır. Teknik seçimi hastane ve fizik tedavi uzmanına bağlıdır (47,48). Jones yayımladığı makalede bronşiyal hijyen teknikleri ile ilgili destekleyen veya çürüten yeterli miktarda delil olmadığını bildirmiştir (49). Bu konuda yapılmış geniş serili randomize kontrollü çalışmalar olmayıp acil olarak yapılmalıdır (9). Egzersiz Pulmoner rehabilitasyon ve inspiratuar kasların çalıştırılması ile ilgili bir çalışmada; sadece pulmoner rehabilitasyon uygulanan grupla, pulmoner rehabilitasyon ve inspiratuar kas çalışması uygulanan grup karşılaştırılmış, pulmoner rehabilitasyonun egzersiz toleransını düzelttiği fakat eş zamanlı inspiratuar kas çalışmasının ek yararı olmadığını bildirmişlerdir (50). Cerrahi Bronşektazi tek taraflı, segmental veya lober yayılım gösteriyorsa, ilerleyici ise tekrarlayan semptomlar varsa cerrahi tedavi uygulanır. Bronşektazide cerrahinin amacı komplet rezeksiyon ve yaşam kalitesini artırmaktır (51). Bu, iki fizyopatolojiyle açıklanır. Birincisi, fonksiyonunu yitirmiş bronşlardan oluşan akciğer dokusunu uzaklaştırmak, ikincisi de lokalize bronşektazi alanlarını komşu bölge yapısını bozmaması için ortadan kaldırmak (52). Ertürk ve arkadaşları, genç ve cerrahi düşünülen kistik bronşektazili hastalarda iyi bir immünolojik araştırma ile etyolojinin aydınlanmasının faydalı olacağını, çünkü bunların önemli bir kısmında fagositoz ve oksidatif patlama fonksiyonlarında bozukluk olabileceğini vurgulamışlardır (53). Cerrahinin sonuçları, pulmoner tutulumun sebep ve tipine bağlıdır. Semptomların tamamen ortadan kalkması, lokalize lezyonlarda %80 e kadar çıkarken difüz lezyonlarda %36 dır. Genellikle morbidite %3-5, mortalite %1 den azdır (54). Bu nedenle lokalize ve hastanın semptomları kötü ise cerrahi, uygulanabilir bir tedavi yöntemidir (55). Tek başına bronşektazili hastalarda grip aşısı kullanımı ile ilgili yeterli çalışma yoktur. KOAH lı hastalarda atakları azalttığı için bronşektazili hastalarda da faydalı olabilir (9,56). Sonuç olarak genel kanı; akut ataklar kısa süreli sistemik antibiyotikler ile tedavi edilmelidir. Stabil bronşektazilerde uzun süreli ve aerosol antibiyotikler kullanılmamalıdır. Bunlar sık atak geçiren hastalarda tercih edilmelidir. Mukolitik ve antiinflamatuvar ilaçlar veya bronşiyal hijyen teknikleri rutin olarak önerilmemektedir. Cerrahi hastalık lokalize ise ve hastanın semptomları kötüleşiyorsa yapılmalıdır (9). Bronşektazinin daha etkin tedavi edilebilmesi için iyi desteklenmiş çalışmalara ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Cole PJ. Inflammation: A two-edged sword--the model of bronchiectasis. Eur J Respir Dis Suppl 1986;147:6-15. 2. Prieto D, Bernardo J, Matos MJ, et al. Surgery for bronchiectasis. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:19-23. 3. Agasthian T, Deschamps C, Trastek VF, et al. Surgical management of bronchiectasis. Ann Thorac Surg 1996;62:976-8. 86

Bronşektazi tedavisindeki Son Gelişmeler 4. Reid LM. Reduction in bronchial subdivision in bronchiectasis. Thorax 1950;5:233-47. 5. Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J Med 2002;346: 1383-93. 6. Bronchiectasis and other bronchial abnormalitis. In: Fraser RS, Müler NL, Colman N, Pare PD, eds. Diagnosis of Disease of the Chest. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999;2265-97. 7. Wilson R. Bronchiectasis. In: Niederman MS, Sarosi GA, Glassroth J, eds. Respiratory Infections. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001;347-59. 8. Pasteur MC, Helliwell SM, Houghton SJ, et al. An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1277-84. 9. Ten Hacken NH, Wijkstra PJ, Kerstjens HA. Treatment of bronchiectasis in adults. BMJ 2007;335:1089-93. 10. Grimwood K, Semple RA, Rabin HR, at al. Elevated exoenzyme expression by Pseudomonas aeruginosa is correlated with exacerbations of lung disease in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1993;15:135-9. 11. do Pico G. Aerosolized Antibiotics. 2004: Lesson 21, Volume 15 American College of Chest Physicians. 12. Henry RL, Mellis CM, Petrovic L. Mucoid Pseudomonas aeruginosa is a marker of poor survival in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1992;12:158-61. 13. Evans DJ, Bara AI, Greenstone M. Prolonged antibiotics for purulent bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4). Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev 2007;(2) 14. Cymbala AA, Edmonds LC, Bauer MA, et al. The diseasemodifying effects of twice-weekly oral azithromycin in patients with bronchiectasis. Treat Respir Med 2005;4:117-22. 15. Lin HC, Cheng HF, Wang CH, et al. Inhaled gentamicin reduces airway neutrophil activity and mucus secretion in bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:2024-9. 16. Barker AF, Couch L, Fiel SB, et al. Tobramycin solution for inhalation reduces sputum Pseudomonas aeruginosa density in bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:481-5. 17. Orriols R, Roig J, Ferrer J, et al. Inhaled antibiotic therapy in non-cystic fibrosis patients with bronchiectasis and chronic bronchial infection by Pseudomonas aeruginosa. Respir Med 1999;93:476-80. 18. Rosenfeld M, Cohen M, Ramsey B. Aerosolized antibiotics for bacterial low airway infections: Principles, efficacy, and pitfalls. Clin Pulm Med 1997;4:101-12. 19. Ilowite JS, Gorvoy JD, Smaldone GC. Quantitative deposition of aerosolized gentamicin in cystic fibrosis. Am Rev Respir Dis 1987;136:1445-9. 20. Baran D, de Vuyst P, Ooms HA. Concentration of tobramycin given by aerosol in the fluid obtained by bronchoalveolar lavage. Respir Med 1990;84:203-4. 21. Ramsey BW, Dorkin HL, Eisenberg JD, et al. Efficacy of aerosolized tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1993;328:1740-6. 22. Hodson ME, Penketh AR, Batten JC. Aerosol carbenicillin and gentamicin treatment of Pseudomonas aeruginosa infection in patients with cystic fibrosis. Lancet 1981;2: 1137-9. 23. Stead RJ, Hodson ME, Batten JC. Inhaled ceftazidime compared with gentamicin and carbenicillin in older patients with cystic fibrosis infected with Pseudomonas aeruginosa. Br J Dis Chest 1987;81:272-9. 24. Wilson FE. Acute respiratory failure secondary to polymyxin-b inhalation. Chest 1981;79:237-9. 25. Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, et al. Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. Cystic Fibrosis Inhaled Tobramycin Study Group. N Engl J Med 1999;340:23-30. 26. Schaad UB, Wedgwood-Krucko J, Suter S, Kraemer R. Efficacy of inhaled amikacin as adjunct to intravenous combination therapy (ceftazidime and amikacin) in cystic fibrosis. J Pediatr 1987;111:599-605. 27. Olivieri D, Ciaccia A, Marangio E, et al. Role of bromhexine in exacerbations of bronchiectasis. Double-blind randomized multicenter study versus placebo. Respiration 1991;58:117-21. 28. Wills PJ, Wodehouse T, Corkery K, et al. Short-term recombinant human DNase in bronchiectasis. Effect on clinical state and in vitro sputum transportability. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:413-7. 29. O'Donnell AE, Barker AF, Ilowite JS, Fick RB. Treatment of idiopathic bronchiectasis with aerosolized recombinant human DNase I. rhdnase Study Group. Chest 1998;113: 1329-34. 30. Jaques A, Daviskas E, Turton JA, et al. Inhaled mannitol improves lung function in cystic fibrosis. Chest 2008;133:1388-96. 31. Daviskas E, Anderson SD, Eberl S, Young IH. Effect of increasing doses of mannitol on mucus clearance in patients with bronchiectasis. Eur Respir J 2008;31:765-72. 32. Daviskas E, Anderson SD, Eberl S, et al. The 24-h effect of mannitol on the clearance of mucus in patients with bronchiectasis. Chest 2001;119:414-21. 33. Wills PJ. Inhaled mannitol in cystic fibrosis. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:1121-6. 34. Kapur N, Chang AB. Oral non steroid anti-inflammatories for children and adults with bronchiectasis.cochrane Database Syst Rev 2007;17. 35. Tsang KW, Ho PL, Lam WK, et al. Inhaled fluticasone reduces sputum inflammatory indices in severe bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:723-7. 36. Kolbe J, Wells A, Ram FS. Inhaled steroids for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2). 37. Lasserson T, Holt K, Greenstone M. Oral steroids for bronchiectasis (stable and acute exacerbations). Cochrane Database Syst Rev 2001;(4). 87

Ofluoğlu R. 38. Corless JA, Warburton CJ. Leukotriene receptor antagonists for non-cystic fibrosis bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4). 39. Llewellyn-Jones CG, Johnson MM, Mitchell JL, et al. In vivo study of indomethacin in bronchiectasis: Effect on neutrophil function and lung secretion. Eur Respir J 1995;8:1479-87. 40. Konstan MW, Byard PJ, Hoppel CL, Davis PB. Effect of high-dose ibuprofen in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1995;30;332:848-54. 41. Koh YY, Lee MH, Sun YH, et al. Effect of roxithromycin on airway responsiveness in children with bronchiectasis: A double-blind, placebo-controlled study. Eur Respir J 1997;10:994-9. 42. Yalçin E, Kiper N, Ozçelik U, et al. Effects of claritromycin on inflammatory parameters and clinical conditions in children with bronchiectasis. J Clin Pharm Ther 2006;31:49-55. 43. Franco F, Sheikh A, Greenstone M. Short acting beta-2 agonists for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3). 44. Sheikh A, Nolan D, Greenstone M. Long-acting beta-2- agonists for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4). 45. Lasserson T, Holt K, Evans D, Greenstone M. Anticholinergic therapy for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4). 46. Steele K, Greenstone M, Lasserson JA. Oral methyl-xanthines for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1). 47. Hassan JA, Saadiah S, Roslan H, Zainudin BM. Bronchodilator response to inhaled beta-2 agonist and anticholinergic drugs in patients with bronchiectasis. Respirology 1999;4:423-6. 48. Langenderfer B. Alternatives to percussion and postural drainage. A review of mucus clearance therapies: Percussion and postural drainage, autogenic drainage, positive expiratory pressure, flutter valve, intrapulmonary percussive ventilation, and high-frequency chest compression with the ThAIRapy Vest. J Cardiopulm Rehabil 1998;18:283-9. 49. Jones AP, Rowe BH. Bronchopulmonary hygiene physical therapy for chronic obstructive pulmonary disease and bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2). 50. Newall C, Stockley RA, Hill SL. Exercise training and inspiratory muscle training in patients with bronchiectasis. Thorax 2005;60:943-8. 51. Kutlay H, Cangir AK, Enön S, et al. Surgical treatment in bronchiectasis: Analysis of 166 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:634-7. 52. Mazières J, Murris M, Didier A, et al. Limited operation for severe multisegmental bilateral bronchiectasis. Ann Thorac Surg 2003;75:382-7. 53. Ertürk A, Canbakan S, Gülhan M ve ark. Bronşektazili 15 olguda monosit ve granülosit fagositoz ve oksidatif patlama fonksiyonlarının değerlendirilmesi. Solunum 2007;2:93-8. 54. Jablons D, Cameron RB, Turley K. Toracic wall, pleura, mediastinum and lung. In: Way LW, Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment. New York: Appleton and Lange, 2003;344. 55. Doğan R, Alp M, Kaya S, at al. Surgical treatment of bronchiectasis: A collective review of 487 cases. Thorac Cardiovasc Surg 1989;37:183-6. 56. Chang CC, Morris PS, Chang AB. Influenza vaccine for children and adults with bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2007;18. Yazışma Adresi Ruhsar OFLUOĞLU Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği 06280 Keçiören/ANKARA e-mail: rofluoglu@yahoo.com.tr 88