OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU TEDAVİSİNDE POZİTİF HAVAYOLU BASINCI TEDAVİSİ Dr. Bülent Çiftçi Pozitif havayolu basıncı (Positive Airway Pressure = PAP) tedavisi Obstrüktif uyku apne sendromu tedavisinde etkinliği tartışılmayan kendini kanıtlamış standart bir tedavi yöntemidir. PAP tedavisinin uygulama açısından temelde 3 ayrı çeşidi vardır. Bunlar; 1.Sürekli (Continous) PAP (CPAP) 2.İki farklı basınç düzeyli (Bilevel) PAP (BPAP) 3.Basıncını kendiliğinden ayarlayan (Autotitrating) PAP (APAP) Eğer doğru bir şekilde basınç ayarı yapılabildiyse uykuda solunum bozukluklarının belirgin şekilde ortadan kaybolmasını ve çok dramatik sonuçlar elde edilmesini sağlar. Bu tedavi ile uykuda solunum bozukluğu tamamen normale dönebilir, kronik olarak baskılanmış nonrem derin uyku evresi ve REM evresi gibi uyku evrelerinin özellikle ilk gece rebound nedeniyle fazlasıyla uyunması ve uykunun iç mimarisinin düzelmesi nedeniyle hastalar yıllar sonra belki de ilk kez dinlenmiş olduklarını hissederek uyanırlar. Bu yazıda APAP, BPAP ve CPAP için önerilen özgün endikasyonlar ve kullanım kriterleri gözden geçirilecek ve adım adım bu cihazların basınç ayarlarının nasıl yapılması gerektiği tartışılacaktır. Ayrıca hastanın tedaviyi kabul etmesini, kullanmayı sürdürmesini yani tedavinin hasta tarafından kullanılmasını artırmak için yapılması gerekenler ve tedavinin yan etkileri ve bunlarla mücadele yöntemleri de tartışılacaktır. Obstrüktif uyku apne sendromu (Obstructive sleep apnea syndrome =OSAS) ciddi ve yaşamı tehdit etme potansiyeli olan bir hastalıktır. Türkiye de ne yazık ki gerçek anlamda yapılmış bir prevalans çalışması yoktur. Amerika Birleşik Devletlerinde OSAS ın 30-70 yaş arası popülasyonda kadınlarda %2, erkeklerde ise %4 oranında görüldüğü bildirilmektedir. Türkiye de Köktürk ve arkadaşlarının yaptığı tam bir prevalans çalışması olarak kabul edilemeyecek bir araştırmada bu oranlar kadın ve erkeklerde sırasıyla %0,9 ve %1,9 olarak bulunmuştur. OSAS uykuda üst solunum yolunda tekrarlayan obstrüksiyonlarla karakterize bir tablodur. Obstrüksiyonlar sonucunda hava akımı tam kesilebileceği (Apne) gibi azalma da (Hipopne) olabilmektedir. Hava akımında bu kısıtlanmalar arousal denilen küçük uyanışlara, uykunun yapısının bozulmasına ve sıklıkla karşılaştığımız oksihemoglobin desatürasyonlarına yol açmaktadır. Uyku yapısındaki bozukluk hastalarda sıklıkla gündüz aşırı uyku hali olmasına ve kognitif (bilişsel) fonksiyonlarının bozulmasına yol açabilmektedir. Sonuç olarak tedavi edilmemiş OSAS bilişsel fonksiyon bozukluklarına, hipertansiyona, koroner ve serebrovasküler hastalıklara, motorlu taşıtlarla yapılan kazaların oluşum riskini artmasına ve yaşam kalitesinde azalmaya yol açmaktadır. Günümüzde PAP tedavisi OSAS hastalarında standart bir tedavi yöntemidir ve her gece rutin olarak kullanılması önerilen bir yöntemdir. İlk olarak C. Sullivan tarafından 1981 yılında uygulanan bir yöntemdir. İlk uyguladığında bir elektrikli süpürge motoru ve hortumu kullanılarak yapılmıştır. Günümüzde CPAP cihazlarının hem boyutları küçülmüş hem de daha sessiz çalışacak şekilde dizayn edilmişlerdir. Şekil 1 de değişik marka ve modelde CPAP cihazları görülmektedir.

Şekil 1. CPAP çeşitleri CPAP Tedavisinin Uygulanışı: CPAP tedavisini sadece, OSAS tanı ve tedavisi ile ilgilenen ve bu konuda eğitim almış hekimler uygulayabilir. CPAP, öncelikle AHI > 15 olan olgularda endikedir. AHI = 5-15 olanlarda, eşlik eden semptomların ağırlığı veya kardiyovasküler risk faktörlerinin varlığı durumunda uygulanır. AHI < 5 olanlarda ise CPAP endikasyonu çok sınırlıdır. Üst solunum yolu direnci sendromu (UARS) olgularında CPAP ilk seçilecek tedavidir. Girişimi veya ağız içi aparatı kabul etmeyen veya bu tedavilerin başarısız olduğu basit horlama olgularında da CPAP kullanılabilir. Ayrıca primer uykuda solunum bozuklukları dışında kalp yetmezliğinde, veya hamilelerde preeklamsi durumunda CPAP tedavisinin klinik iyileşmede önemli rol oynadığı bildirilmektedir. Ancak rinit, polip, septal deviasyon, tümör, travma gibi nazal obstrüksiyon durumlarında, hipertrofik tonsil, adenoid vejetasyon, mikrognati, makrognati gibi maksillofasiyal anomalilerde CPAP tedavisi etkin değildir. Polisomnografi ile OSAS tanısı alan hastaya, CPAP endikasyonu koyduktan sonra en ideali, hastanın yüz yapısına en uygun, en konforlu maske tipini seçip önce uyanıkken, gündüz CPAP alıştırmalarına başlamaktır. Şekil 2 de değişik maske tipleri görülmektedir. Daha sonra sıra polisomnografi eşliğinde CPAP titrasyonuna gelir. Titrasyonun amacı, yan etkiler ortaya çıkmadan, ÜSY obstrüksiyonunun kaybolmasını sağlayan, en etkin ve en düşük CPAP basıncını bulmaktır. Genellikle optimal basınç, 5-15 cm H 2 O arasında değişir. CPAP titrasyonu birkaç şekilde yapılır:

Şekil 2. Maske çeşitleri 1. Tüm gece (full night) manual titrasyon Tüm uyku süresi boyunca polisomnografi eşliğinde CPAP uygulanır. Basınç titrasyonu yaparken tüm uyku pozisyonu ve uyku evrelerinde aşağıdaki kriterleri sağlayan en düşük basıncı saptamak amaçlanır: Apne- hipopne ve horlamayı ortadan kaldırmak, Gece boyunca yeterli oksihemoglobin satürasyonu sağlamak, Arousal ları yok edip uyku devamlılığını sağlamak, REM - NREM sayı ve süresini normal fizyolojiye uygun hale döndürerek uyku yapısını düzeltmek. CPAP titrasyonuna 2-4 cm H 2 0 basınçla başlanır. Yukarıdaki kriterler sağlanana kadar, 15 dakikalık aralarla 1-2 cm H 2 0 kadar basınç artırılır. İlk REM e kadar bu şekilde devam edilir. REM de apneler kaybolduysa, bir sonraki REM e kadar basınç değiştirilmez. 2. Yarı gece (split night) manual titrasyon Gece ikiye bölünür. İlk yarıda tanısal amaçlı polisomnografi uygulanır. OSAS tanısı konulanalara, gecenin ikinci yarısında CPAP titrasyonu yapılır. Bu konuda yapılan 412 olguluk bir çalışmada, OSAS lılara hem full night hem de split night ile titrasyon yapılmış ve full night uygulandığında bulunan etkin basınç, split night denendiğinde olguların ancak %70 inde doğru olarak saptanabilmiştir. Araştırmacılar, split night yöntemi ile titrasyon için yeterli süre geçmediğine ve yeterli REM süresine ulaşılamadığına dikkat çekmektedir. Her iki yöntem için de American Academia of Sleep Medicine (AASM) Sleep Disorders Association (ASDA) nın oluşturduğu konsensusa göre; CPAP titrasyonunda, polisomnografide en az EEG, EOG, EMG, oronazal hava akımı ölçer, EKG, oksijen satürasyonu, torako-abdominal hareket sensörü bulunmalıdır. Titrasyon EEG olmadan yapılmamalıdır. Split night yöntemi ancak aşağıdaki koşullar sağlanırsa sağlıklı sonuç verir:

1. Tanısal amaçlı polisomnografi en az 2 saat sürmüş ve AHİ > 40 bulunmuş olmalıdır, 2. CPAP titrasyonu en az 3 saat sürmelidir, 3. Titrasyon boyunca hem REM hem de NREM evreleri incelenebilmiş olmalıdır, 4. AHİ < 20 olanlarda ya da ilk yarıda OSAS tanısı konamamış olanlarda, full night polisomnografi olarak kayıda devam edilmelidir. 3. Evde titrasyon Genellikle EEG kullanılmaz ve bu durum titrasyon için uygun değildir. Sosyoekonomik avantajı olmakla birlikte, hastayı monitörize etme olanağı yoktur ve intolerans gibi ortaya çıkabilecek sorunlar çözülemez. 4. Otomatik titrasyon Bu cihazlar; apne-hipopne ve akım limitasyonuna göre ayarlanmış dedektörler içerir. Bazıları ise akustik vibrasyon denilen, yüksek frekanslı basınç değişimine, yani horlamaya duyarlıdır. Bu yöntemle alet, üst solunum yolu açıklığı kapanıp hava akımı azalınca, CPAP basıncını artırır. Gece boyunca gerekli basınçlar kaydedilir ve optimal basınç, manual izlem gerekmeden bulunmuş olur. Pek çok çalışma, bu yöntemin, manual titrasyon kadar etkin olmadığını göstermiştir. 5. Matematiksel hesaplama ile titrasyon Hoffstein ve ark. gerekli CPAP basıncını saptamak için bir formül geliştirmişlerdir. Bu formülde AHİ, BKİ (Beden Kitle İndeksi), BÇ (Boyun Çevresi) ve katsayılar kullanılır: CPAP basıncı = (0,13 x BKİ) + (0,16 x BÇ) + (0,04 x AHİ) -5,12 Önceden saptanmış bir basınç değeri ile CPAP tedavisine başlamak her zaman için doğru sonuç vermeyebilir. En doğrusu, saptanan bu basınçla CPAP etkinliğinin polisomnografi eşliğinde gösterildikten sonra tedavinin başlamasıdır. Titrasyon yapılıp uygun basınç bulunduktan sonra, CPAP ın ne kadar süre boyunca ve gecede kaç saat kullanılması gerektiği sorusu akla gelir. Yapılan geniş serili çalışmalar, tek gece CPAP sız uyumadan sonra gündüz aşırı uykuya eğilimin geri döndüğünü göstermiştir. CPAP uzun süre kullanıldığında dahi, küratif sonuç oluşturmaz. Yani CPAP tedavisi kesildiğinde, apneler ve semptomlar geri döner. Olguların %0.5-5 kadarında CPAP terkedildiğinde apneler ortaya çıkmamıştır, ancak bu olguların 2/3 ünde, CPAP tedavisi ile eş zamanlı olarak, ciddi kilo kaybına yol açan diyet uygulanmıştır. Gecede 4 saatlik CPAP kullanımını yeterli görenlerin yanında, genellikle çalışmalar CPAP ın, uyku yapısını düzeltme, yeterli oksijenasyon ve gündüz semptomlarını gidermek için bütün gece boyunca kullanımını önermektedir. Sonuç olarak, CPAP her gece ve tüm uyku süresi boyunca kullanılmalıdır. Hastalar 1. ve 3. ay kontrollerinden sonra 6 aylık aralarla izlenmelidir. Kısa dönemde, ÜSY yumuşak doku ödeminin kaybolmasına bağlı olarak, daha sonraları ise kilo verme gibi ek önlemlerle CPAP basıncı düşürülebilir. Bu arada eğer 3 ayda klinik semptomlar özellikle gündüz aşırı uykuya eğilim giderilemediyse diğer tanılar yeniden gözden geçirilmelidir. Üç ayda CPAP cihazına uyum sağlanamadıysa, alternatif tedaviler düşünülebilir. APAP (Auto titrating CPAP): ÜSY rezistansı; vücut pozisyonu, uyku evresi, ağırlık ve nazal konjesyon gibi değişken faktörlere göre azalıp artmaktadır. NREM evresinde, vücudun üst kısmının yüksek olduğu durumda, lateral pozisyonda ihtiyaç duyulan CPAP basıncı %50 oranında azalır. Alkol alındığında ise CPAP basıncı yetersiz kalabilmektedir. Yani optimal CPAP basıncı geceden geceye, hatta bir gece boyunca saatten saate değişkenlik gösterebilmektedir. Bu nedenle; APAPlar, evde uzun süreli CPAP tedavisi için de kullanılabilmektedir.

Bu sistemde sabit bir basınç yoktur. Basınç zaman zaman apne oluşumunu engellemek için yükselir. Gece boyunca basınç değişir. Bu aletle, gerekmediği sürece düşük basınç uygulandığı için, yüksek basıncı tolere edemeyenlerde, kompliansın arttığı gösterilmiştir. Olumlu etkilerinin tersine, bazı araştırmacılar, aletin, apne geliştikten sonra artan rezistansı algılayarak basıncı yükselttiği, dolayısıyla yeterince etkin olmadığı görüşündedirler. Sabit basınçlı CPAP a göre yeterli avantajı gösterilememiştir. Uzun süreli kullanımda sonuçları bilinmemektedir. Ayrıca oldukça pahalıdır. APAP ile titrasyon için standart bir protokol yoktur. BPAP (Bi-level Positive Airway Pressure): İlk kez Sanders ve ark. tarafından CPAP a alternatif olarak geliştirilmiştir. Amaç, sürekli sabit basınç yerine ekspiryumda inspiryuma göre daha düşük basınç vererek hastanın cihazı daha iyi tolere etmesini sağlamak ve kompliansı artırmaktır. Ama daha sonra yapılan çalışmalar komplians açısından CPAP ve BPAP arasında fark olmadığını ortaya çıkarmıştır. Gugger ve ark. BPAP ve CPAP ı etkinlik açısından karşılaştırmış ve farinks açıklığını CPAP la daha yüksek bulmuştur. Bunun yanında CPAP la başarısız kalınıp BPAP la iyi sonuç alınan olgular da vardır ki, bunlar genellikle morbid obezlerdir. BPAP, pozitif basınca karşı ekspirasyon zorluğu veya başka nedenle CPAP ı tolere edemeyen hastalarda denenmelidir. Ancak ilk seçenek tedavi yöntemi değildir. CPAP intoleransında BPAP tedavisine geçmek için yeniden polisomnografi eşliğinde BPAP la basınç titrasyonu yapılmalıdır. BPAP ile titrasyon yapmak için standart bir protokol yoktur. Genellikle düşük basınçtan başlayarak basınç gittikçe yükseltilir. Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP) ile inspiryum başından hava yolu açıklığı sağlanıyorken Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP) ile havayolu açıklığı sürdürülmektedir. OSAS la bir arada restriktif akciğer hastalığı, KOAH veya obezite-hipoventilasyon sendromu bulunuyorsa ki; bu olguların çoğunda kronik hiperkapni söz konusudur, BPAP la tedaviden daha iyi sonuç alınır. Çünkü; BPAP, EPAP ile bir CPAP gibi çalışırken, IPAP ve aradaki basınç farkı (IPAP - EPAP) yani pressure support ile, bir çeşit basınç sikluslu noninvaziv ventilatör görevi de görür. KAYNAKLAR 1. Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu, CPAP-BPAP tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): 317-334. 2. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middleaged adults. N Engl J Med 1993;328:1230 1235 3. Flemons WW, Tsai W. Quality of life consequences of sleepdisordered breathing. J Allergy Clin Immunol 1997;99:S750 S756 4. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, et al. Association of slep disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study. JAMA 2000;283:1829 1836 5. Engleman HM, Kingshott RN, Martin SE, Douglas NJ. Cognitive function in the sleep apnea/hypopnea syndrome (SAHS). Sleep 2000;23(Suppl 4):S102 S108 6. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981;1:862 865 7. Van de Graaff WB. Thoracic influence on upper airway patency. J Appl Physiol 1988;65:2124 2131 8. Hoffstein V, Zamel N, Phillipson EA. Lung volume dependence of pharyngeal cross-sectional area in patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1984;130:175 178

9. Fromm RE Jr, Varon J, Lechin AE, Hirshkowitz M. CPAP machine performance and altitude. Chest 1995;108:1577 1580 10. Naughton MT, Benard DC, Rutherford R, Bradley TD. Effect of continuous positive airway pressure on central sleep apnea and nocturnal PCO2 in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1994;150(6 Pt 1):1598 1604 11. Hirshkowitz M, Littner M, Kuna ST, Berry R, Norris M, Almenoff P. Sleep-Related Breathing Disorders: Sourcebook. 2nd ed. Milwaukee, WI: HAIG; 2003 12. Berry RB, Parish JM, Hartse KM. The use of auto-titrating continuous positive airway pressure for treatment of adult obstructive sleep apnea. An American Academy of Slep Medicine review. Sleep 2002;25:148 173 13. Littner M, Hirshkowitz M, Davila D, et al. Practice parameters for the use of auto-titrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome. An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep 2002;25: 143 147 14. Sanders M, Series F. New development in positive pressure therapy for sleep apnea. In: Pack AI, eds. Sleep Apnea: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. New York: Marcel Dekker; 2002:495 522