Primer Fokal Hiperhidroz Künt Toraks Travmaları Serkan Bayram, Çağatay Tezel Giriş Toraks travmalarına ait ilk yazılı belgeler Hipokrat ve Galen e dayanır. 40 yaş altı nüfusun en sık ölüm nedeni olan travma, sıklıkla trafik kazaları sonucu meydana gelmektedir. Trafik kazası ölümlerinin dörtte biri toraks travmalarına bağlıdır. Bunların % 30 u önlenebilir nedenlerle olmaktadır. Diğer ölümlerin yarısında da toraks travmasının etkisi vardır. Toraks travmalarının %70 i künt, % 30 u penetran nedenledir. Travma neticesinde 2007 yılı Türkiye İstatistik Enstitüsünün verilerine göre 100.000 nüfusa düşen ölü sayısı 6.3, yaralı sayısı 231.7 dir. Trafik kazaları çoğunlukla künt travma oluşturmaktadır. Diğer künt travma nedenleri yüksekten düşme, darp, ezilme ve sıkışmadır [1]. Göğüs yaralanmalarında sıklıkla konservatif yaklaşım yeterli olmakta ya da basit girişimlerle tedavi sağlanabilmektedir. Fakat önemli hayati organların etkilenmesi ve kardiyorespiratuar sistem dinamiğinin bozulması nedeniyle diğer sistemleri de etkiler ve acil müdahale gerektirir. Toraks travmalarında esas patoloji solunum ve hemodinamik fonksiyonlardaki etkiler nedeniyle oluşmaktadır. Fonksiyonel bozulmaya yol açan durumlar; kanama, akciğer kollapsı ve kompresyonu, solunum ve kalp yetmezliği, pulmoner kontüzyon, intratorasik basınç değişiklikleri ve mediyastinal yer değiştirmeye bağlı gelişen hipoksidir [2]. Travma sonrası gelişen hücresel ve moleküler cevap multiorgan yetmezliğine sebep olur ve bu da akut respiratuar disstres sendromu (ARDS) şeklinde ortaya çıkmaktadır. Travma sonrası hasar nötrofillerin aktivasyonu ile başlamaktadır. Nötrofiller endotel hücresine yapışır ve daha sonra endoteli aşarak ekstravaze olunca aktive olan hümoral mediatörler, salınan serbest oksijen radikaller, sitokinler ve proteazlar endotel ve epitel hücrelerinde kalıcı hasar oluşturmaktadır. Bazal membran parçalanınca, pıhtılaşma ve geçirgenlik artmakta, nitrik asit yapımı azalmaktadır. Travma sonrası sürfaktan yapımının azaldığı gösterilmiştir. Alveollerin açıklığını sağlayan kapilller permabiliteyi azaltan sürfaktanın azalması ile intersitisyel ve alveoler ödem belirginleşir. Böylece yaygın doku ve organ hasarı gelişir. Majör travma sonrası gelişen 44
45 Künt Toraks Travmaları geçirgenlik artışı ile sistemik ve pulmoner ödem oluşumu iatrojenik fazla miktarda sıvı verilmesi ile daha da artabilir. Çalışmalarda 80 mmhg sistolik tansiyon ile resüsitasyon sonrası daha iyi sonuçlar alındığı gösterilmiştir [3,4]. Künt göğüs travmalarının spektrumu kosta fraktüründen komplike trakeobronşial yaralanmalar ve kardiyovasküler rüptürlere kadar uzanabilir. Ölümlerin en önemli nedeni de kalp ve büyük damar yaralanmalarıdır. Travmalı hasta; hızlı resüsitasyon, etkili tanısal test ve basit tıbbi uygulama ile hızlı ve etkin tedavi edilebilir hasta grubudur. İlk değerlendirmede dolaşımı sağlamak, hava yolu açmak, nefes aldırmak sırasıyla yapılması gereken temel işlemlerdir. Torakotomi veya sternotomi gibi büyük cerrahi girişimler künt travmaların % 10 unda, acil servis torakotomi ise künt travmalı hastaların %1-2 sinde gerekmektedir [5,6]. Künt göğüs travmalı hastalarda acil servis torakotomisi endikasyonları; hızlı genel durum bozukluğu, kardiak arrest, hastaneye varışta hayati fonksiyonların olmasıdır. Kardiak yaralanma veya majör damar yaralanması, müdahaleye rağmen düzelmeyen ciddi hipotansiyon, hemorajik drenajın tüp torakostomi yapıldığında 1500 cc veya saatlik takipte 200 cc den fazla olması, perikardiyal tamponad varlığında acil ameliyathane torakotomisi endikedir. Göğüs travmasında ayırıcı tanı ve tanıya ulaşmada direkt akciğer grafisi, ultrasonografi, bronkoskopi, anjiografi, torakoskopi ve laboratuar tetkiklerinden faydalanılır. Akciğer film kaliteli olmadır. Oturur pozisyonda olmalıdır. Mümkün değilse bilgisayarlı tomografi çekilebilir. Göğüs travmalarında %70 olasılıkla göğüs duvarı yaralanmasını takiben akciğer, kalp, diyafram ve aort etkilenmektedir. En ciddi patoloji hipoksi olduğundan dokulara yeterli oksijen dağılımını sağlayacak önlemler erken alınmalıdır. Doku hipoksisinin nedeni kan kaybı ile hipovolemiye bağlı dokulara yetersiz oksijen dağılımı, kontüzyon, hematom, alveolar kollaps, tansiyon/açık pnömotoraks gibi durumlardır [7]. Birinci ve 2. kosta fraktürleri, tansiyon pnömotoraks, sternal fraktür, mediyasten genişlemesi, yelken göğüs, masif hava kaçağı, hemoptizi, masif hemotoraks, boyun ven distansiyonu, künt diyafragma yaralanması, miyokardiyal veya pulmoner kontüzyon, hava embolisi, trakeobronşial rüptür majör yaralanma (şok) göstergeleridir [8,9]. Kapalı pnömotoraks: Genelde kosta fraktürlerine bağlı gelişir. Barotravma etkisiyle kot fraktürü olmadan da gelişebilir. Hastanın ağrı ve dispne şikayeti vardır. Fizik muayenede solunum sesleri azalmıştır. Tüp Torakostami orta ve ileri derece pnömotoraks varsa tedavide uygulanır. Hava kaçağı kesilince dren çekilir. Hava kaçağı kesilmezse trakeobronşial yaralanma yönünden dikkatli olunmalı, bronkoskopi yapılmalıdır. Eğer minimal pnömotoraks varsa gözlem veya torasentez yapılabilir. Narkotoik analjezik tedaviye eklenebilir. Tansiyon pnömotoraks: Toraks duvarında veya visseral plevrada flepli laserasyon vardır. Bu flep, inspiryumda hava geçişine izin verirken ekspiryumda kapanarak hava hapsine neden olur. Basınç 20-30 cmh20ya çıkar. Karşı akciğer kompresyona uğrar. Havanın plevral boşluğa girmeye devam etmesiyle plevral boşluktaki basınç atmosfer basıncının üstüne çıkar ve mediasten kontrolateral hemitoraksa doğru kayar (Resim 1). Vena kava superior, sağ atrium girişinde; vena kava inferior ise diaframı geçtiği yerde bükülür. Vena kava inferiyorda bası ile venöz dönüş bozulur. Kardiak output azalır ve metabolik asidoz gelişir. Kontrolateral akciğerin ventile olmaması ile şant gelişir. Tedavi edilemez ise metabolik asidoz ve hipoksemi sonucu hasta kaybedilir. Fizik muayenede; boyun venöz dolgunluğu, trakeanın karşı tarafa iletilmesi, solunum seslerinin yokluğu ve perküsyonda hiperrezonans saptanır. Tedavisinde öncelikle açık
Künt Toraks Travmaları Resim 1. Tansiyon pnömotoraks (mediastinal shiftin eşlik ettiği travmatik sol tansiyon pnömotoraks). Resim 2. Künt göğüs travmasına sekonder diyafragma rüptürü ve kot fraktürü. pnömotoraks haline getirmek gerekir. Tüp torakostomi uygulanır. Mediastinal shift(kayma): Mediastinumun herhangi bir hemitoraksa doğru yer değiştirerek anatomik ve fizyolojik olarak solnum bozukluğu yol açmasına mediastinal shift denir (Resim 1). Mediastinal shiftin en önemli nedeni tansiyon pnömotorakstır. Açık pnömotoraks: Toraks duvarındaki defektten inspirasyonda giren hava ekspirasyonda çıkar. Defekt hava geçirmez şekilde pansuman yapılır ve tüp torakostomi yapılır. Açık pnömotoraksta toraks duvarındaki defekt eğer glottisten daha geniş ise buradan hava plevral boşluğa girecek ve çıkacaktır. Bu hava giriş ve çıkışı efektif ventilasyonu bozacak, tıpkı yelken göğüste olduğu gibi mediastinal pendelluft oluşacaktır. Açık pnömotoraksta intratrakeal basınç yükselemeyecek, öksürük mekanizması çalışamayacaktır. Göğüs içi basıncın negatifliğini kaybetmiş olması sebebiyle kalbe venöz dönüş azalacak ve mediastinal flatter sebebiyle atrokaval ve diafragma girişlerinde, sırasıyla süperior ve inferior vena kavalardan dönüş bozulacaktır [10,12]. Açık göğüs yaralanmalarında, yaranın çapı larenjiyal çaptan daha fazla ise inspiryumla alınacak hava trakeadan değil de yaradan toraksa girer. Akciğerin total olarak kollapsı gelişir ve her nefes alışverişte belirgin paroksismal mediyastinal şift gelişir. Buna bağlı gelişen hipoventilasyon ve azalan kardiyak output hayatı tehdit edici düzeye çıkar [13,14]. Hemotoraks: İntraplevral aralıkta kan toplanmasıdır. En sık interkostal arter ven ve akciğer parankimi kanamadan sorumludur. Tedavide drenaj sağlanmalıdır. Kanama miktarı fazla ise tüp torakostomi uygulanır. Torasentez yapıldığında defibrine kan aspire edilir. Grafide yatar pozisyonda 1000 cc ye kadar kan birikimi konsolidasyon oluşturmayabilir. Grafide açıklığı yukarı bakan konsolidasyon (Diemoussiou hattı), eğer plevraya parankimal veya duvar defektinden hava girmişse sıvı hava seviyesi saptanır. Tüp takılması sonrası 1500 cc ve üzeri kanama var ise, drenaj takiplerinde 4 saat boyunca saatte 200 cc ve üzeri veya 8 saatlik takipte saatte 100 cc üzeri kanama varsa, tamamen opak akciğer görüntüsü veren radyolojik bulgu ya da hastanın şok tablosu içinde olması söz konusu ise cerrahi düşünülür. Hematom oluşumu travmanın 2.-3. günü görülür. Torakoskopi ile hematom boşaltılmalıdır. Yelken göğüs: Künt travmalar sonrasında sıklıkla karşılaşılır. Tek tarafta ardışık 3 veya daha fazla kaburgada, her birinde birden fazla kırık hattı veya önde bilateral olacak şekilde 3 veya daha fazla kosta kırığı var ise yelken göğüs oluşur. Nakayama 46
47 Künt Toraks Travmaları ve ark. (1989) çocuklarda %1 in altında görüldüğünü belirtirken Locicero ve Mattox (1989) a göre erişkin göğüs travmalı hastaların %5 inde görülmektedir. İnspiryumda etkilenen göğüs duvarı segmentinde çökme, ekspiryumda kalkma paradoks hareketi ile hastanın solunumunu bozar. Vital kapasite azalır, ventilasyon yetersiz olur. Etkilenen akciğerde kontüzyon eşlik edebilir. Anterior yelken göğüs genellikle direksiyon çarpması sonucu gelişir. Ön kotlar kırılır veya iki taraflı kostokondral kostasternal ayrılmalar oluşur. Lateral yelken göğüste genellikle 3-7.kotlar kırılır. Posterior yelken göğüste geniş, kalın kaslar ve skapula nedeniyle paradoksal hareket çok daha az görülür. Tanı fizik muayene, radyoloji ve solunumda fizyolojik bozulma ile konur. Erken dönemde solunum yetmezliği olmayabilir. Yelken göğüste o tarafta inspiryumda negatif, ekspiryumda pozitif intraplevral basınç ventilasyon için gereken değerlerden daha düşük olduğu için azalan ventilasyonun yanı sıra, sekresyonlar da atılamaz ve atelektazik alanlar oluşur. Yelken göğüslü hastalarda agresif fizyoterapi, sekresyonların atılması ve etkili ağrı kontrolu ile solunum yetmezliği düzeltilemiyor ise, hasta entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlanır [15]. Takipne (>30/ dak), PaO2<60mmHg, PaCO2>45mmHg ise mekanik ventilatör endikedir. Hastalar sık kan gazı ile takip edilmeli, nasotrakeal aspirasyon yapılmalı, bronkoskopi ile sekresyon aspirasyonu yapılmalıdır. Operatif fiksasyon önerilmemekle birlikte Haasler (1990), Paris ve ark. (1991) çeşitli teknikler geliştirmişlerdir. Birçok yazar operatif fiksasyonu başka bir nedenle torakotomi yapılacak yelken göğüslü hastalarda önermektedir. Shackford ve ark. (1976) yelken göğüste mortaliteyi %30-40 oranında bildirmişlerdir. Uzun dönem takiplerinde %63ünde dispne,%49 da devam eden göğüs ağrısı bildirilmiştir. Bu hastalarda %57 oranında anormal spirometrik ve efor testleri sonucu tespit edilmiştir. Bu sorunların nedenleri bilinmemekle birlikte internal stabilizasyonun insidansı azalttığı kanıtlanmamıştır [16]. Trakeobronşial yaralanmalar: Sıklıkla künt travmalar sonucu oluşur. İlk trakeobronşial yaralanma olgusu 1848 yılında Webb tarafından yayınlanmıştır. At arabası kazası sonrası ölen bu kişinin otopsisinde sol ana bronş rüptürü saptanmıştır. Krinitzki, 1927 yılında trakeobronşial yaralanma sonrası ilk uzun dönem sağ kalım olgusunu yayınlamıştır. İlk cerrahi tedavi 1913 yılında Hotz tarafından denenmiştir. Tren vagonun altında kalan 2 yaşında bir kız çocuğuna tüp torakostomi sonrası acil sol torakotomi yapmış ve sol ana bronştaki rüptürü sütüre etmiştir, ancak hasta dört gün sonra sepsis nedeniyle kaybedilmiştir. Nissen, 1931 yılında 12 yaşındaki bir kıza sol ana bronşta travmatik striktur nedeniyle başarılı bir sol pnömonektomi uygulamıştır. Griffith, 1949 yılında sol ana bronşunda posttravmatik striktür gelişmiş olan hastaya primer sleeve rezeksiyon uygulamıştır. Shaw, 1961 yılında trakeobronşial yaralanmalarda ilk kez primer tamiri savunan makalesini yayınlamıştır. Bronş rüptürleri künt veya penetran travmalara veya iatrojenik yaralanmalara bağlı olarak gelişebilir. Lineer laserasyon, perforasyon, delip geçici (through and through) yaralanma, adventisyanın bütünlüğünün bozulmadığı, kopma veya tam transeksiyon şeklinde olabilir. Nadiren kostik yanıklar da bronş rüptürüne neden olabilir. Künt travmaya bağlı yaralanma genellikle karinadan sonraki ilk 2.5 cm lik bölgede meydana gelir. Başlıca 3 mekanizmadan söz edilebilir. 1-Ani ve güçlü anteroposterior kompresyona bağlı olarak akciğerlerin her 2 yana itilmesiyle karina bölgesinde yırtılma 2-Glottis kapalı iken gelişen travma ile trakeobronşial ağacın sternum ve vertebral kolon arasında sıkışmasına bağlı hava yolu basıncında artmanın yol açtığı membranöz kısımla kıkırdak halkaların birleşme yerinde meydana gelen yırtılma,
Künt Toraks Travmaları 3-Karina gibi nispeten daha fiske konumdaki hava yolu bölgelerinde hızlı deselerasyona bağlı olarak gelişen kopma tarzı yaralanma (aort isthmusunda yaralanmaya yol açan mekanizma) [17]. Akut bronşial yaralanmalı hastalar 2 gruba ayrılabilir. Bu sınıflamanın esası mediastinal plevranın intakt olup olmadığı temeline dayalıdır. Mediastinal plevra yırtığı mevcut olan hastalarda dispne, pnömotoraks, tansiyon pnömotoraks, ilerleyici mediastinal ve subkutanöz amfizem, minimal hemoptizi görülür. Göğüs tüpü takılmasını takiben bol hava kaçağı olması ve akciğerin ekspanse olmaması belli başlı bulgulardır. Mediastinal plevranın intakt olduğu hastalarda ise bulgular daha azdır. Pnömotoraks ya hiç yoktur ya da çok azdır. Hava kaçağı sürekli değildir. Hemoptizi görülebilir. Bu grup hastaların önemli bir kısmına tanı konamaz. Hastalarda öksürük, siyanoz görülebilir [19-21]. Trakea yaralanmaları boynun hiperekstansiyonundan veya direksiyon, panelin direkt çarpmasından oluşur. Majör bronş yapıları da künt travma ile kısmen veya tamamen yırtılabilir. Bu durumda boyunda yaygın cilt altı amfizemi, öksürük, siyanoz ve hemoptizi belirgindir. Grafide servikal veya subkutanöz amfizem, mediastinal genişleme, pnömomediastinum veya pnömotoraks görülür. Bronş yaralanması var ise, yaralanmanın olduğu tarafta düşük akciğer bulgusu (dropped/fallen lung sign) görülebilir. Akciğer hilustan daha aşağı pozisyondadır. Tomografide ise yine pnömotoraks, pnömomediastinum, subkutanöz, amfizem görülür. Trakeal yırtığın yeri lokalize edilebilir. Dikkatli entübasyon, özellikle fiberoptik bronkoskopi klavuzluğunda denenmelidir. Distal trakea, karina ve proksimal ana bronş yaralanmalarına müdahale zor olabilir. Rijiditesi ve çapının kalınlığı hasarın yayılımını artırabileceğinden çift lümenli tüplerin kullanımından kaçınılmalıdır. Bu vakalarda tek akciğer ventilasyonunu sağlamak için uzun bir endotrakeal tüp hasarın ilerisine yerleştirilmelidir. Bu işlem en kolay kılavuz fonksiyonu görecek fleksible bronkoskop yardımıyla yapılabilir. Sol ana bronşun, bronkus intermediusun, lobar orifislerin distal hasarlarında hasarın proksimaline endoskopik olarak yerleştirilen bronşial bloker ventilasyonu sağlamakta ve havayolunu stabilize etmekte başka bir alternatif sağlar. Distal 1/3 trakea, karina ve sağ ana bronşa ve sol ana bronş proksimaline en kolay olarak sağ torakotomi (posterolateral) ile yaklaşılır. Özellikle de künt travmaya bağlı membranöz yırtıklarda posteriordan müdahale gerektiğinden bu yol optimum eksposure sağlar. Sol ana bronş distal yaralanmalarına en iyi sol torakotomi ile yaklaşılır. Aortik arkın distaline, desendan torasik aortaya veya proksimal sol subklaviyen artere iyi müdahale imkanı sağlar. Yaralanma mümkün olduğunca primer olarak tamir edilmeye çalışılmalıdır. Laserasyonlar absorbabl süturlerle düğümler dışarıda kalacak şekilde tek tek veya devamlı olarak onarılabilir. Doku kaybı olan durumlarda bronşial sleeve rezeksiyonla parankim kaybı önlenebilir. Ancak lobar divizyonlar sonrasındaki bronşial yaralanmalar çok nadir izole olduklarından en uygun yaklaşım lobektomidir. Geç dönemde (1 haftadan sonra) tanı konulan olgularda tam kesiye bağlı 2 kapalı güdük veya parsiyel kesiye bağlı striktür söz konusudur. Torakotomi ile bölgeye ulaşıldığında her 2 güdük açılarak uçlar temizlenir ve uç-uca anastomoz yapılır. Mümkün değilse atelektatik akciğere rezeksiyon uygulanır, striktür mevcutsa sleeve rezeksiyon ve uç-uca anastamoz yapılır [22-26]. Sıklıkla penetran yaralanmalarla görülse de, künt toraks yaralanmaları sonucu da özofagus yaralanmaları ile karşılaşılabilir. Kaburga kırığı olmadan sol hemopnömotoraks, alt sternum veya epigastriuma künt travma sonrasında şok, toraks tüpünden partiküllü içerik gelmesi, mediastinal hava gibi klinik semptomlar görülebilir. Pnö- 48
49 Künt Toraks Travmaları motoraks, pnömoperitoneum, mediastinal amfizem, sepsis, şok, solunum yetmezliği, medikal tedavi sonrası gelişen abse ve ampiyem operasyon için mutlak endikasyonlardır. Mediastinal amfizem; özofagus veya bronş rüptürü, akciğer laserasyonu sonrasında görülür. Özofagusun üst 2/3 bölge perforasyonlarında sağ torakotomi, sol 1/3 bölge perforasyonlarında sol torakotomi uygulanır. Sıklıkla trakea rüptürü ile birliktedir. Azygos veni bağlanıp görüş sağlanmalıdır. Abdominal yaralanma da mevcutsa laparotomi eklenebilir. Kot Fraktürü: Künt travma sonrası en sık görülen yaralanmadır (%40). Çocuklarda toraks elastiki olduğundan daha az görülür. Yaşlılarda ise basit travmalar sonrası bile kot fraktürü görülebilir. En sık belirti ağrı olmakla birlikte öksürmek, nefes alıp vermek, hareket etmek ve dokunmakla şiddeti artar. Tedavide eşlik eden yaralanmaların tedavisi ön plandadır. Bandaj yapılmaz. Üst kot kırıkları; aort ve dalları ve trakeobronşial ağacın yaralanmalarını, skapula ya da 1.-2. kot fraktürleri; baş, boyun, spinal kord ve büyük damar yaralanmasını, 5.-9. kot arası kırıklar; intratorasik bölge organları ve vasküler yapıların yaralanmaları, 9. 12. kot arası yaralanmalar; abdomen organları ve spinal yaralanmaları düşündürmelidir. En sık 4.-9. kotlar kırılır [27]. Klavikula fraktürü ise en sık orta bölümden olur. 8 bandaj ile omuzun arkaya çekilmesi tedavide yeterlidir. İyileşmesi iyidir. Tek sorun kallus oluşmasına bağlı ileride Torasik Outlet Sendromu oluşabilmesidir. Skapula fraktüründe brakial pleksus zedelenmesi sıktır. Kapalı redüksiyon uygulanır. Sternum Fraktürü: Ağır travma sonrası görülür. Genellikle sternum üst ve orta kısımlarında ve transvers kırık görülür. Nadiren kalp (miyokard) yaralanması görülür. %20 miyokard kontüzyonu vardır. Fraktür bölgesinde deformite ve krepitasyon olur. İyi çekilmiş lateral grafi ile tanı konur. Operasyon kaynama olmadan 1-2 hafta içinde ve ağrı, kozmetik nedenlerle yapılır [27]. Travmatik Asfiksi (ekimotik maske, Pertes Sendromu): Glottis kapalı iken torakoabdominal bölgenin şiddetle sıkışması ile kapakçık sistemi olmayan servikofasyal bölge venlerinde oluşan ani venöz hipertansiyondur. Bu bölgede peteşi, kapiller dilatasyon, beyin ödemine bağlı nörolojik semptomlar oluşur. Destekleyici tedavi yeterlidir. Hasta yoğun bakım ünitesinde, yatağının başı 30 drece dik olacak şekilde monitorize olarak takip edilmelidir. Sıkışma uzun sürmemişse bu değişiklikler nörolojik defisitler de dahil olmak üzere kısa sürede düzelir. Ek yaralanmalar gözden kaçırılmamalı ve gerektiği şekilde tedavi edilmelidir [28-30]. Hava Embolisi: Pulmoner ven ve bronşial rüptür sonrası bronştan pulmoner vene hava geçmesi sistemik hava embolisi adını alır. Tanıda fokal veya lateralize nörolojik bulgular, ani kardiyovaskuler kollaps, arter kan örneğinin köpüklü olması önemlidir. Prensip olarak hastanın yatar pozisyonda tutulması önerilmektedir. Bu pozisyonda nitrojen atılımı da hızlıdır. Atardamar embolilerinde önemli olmamakla birlikte toplardamar embolilerinde hasta sol yanına yatırılmalıdır. Toraks travmaları sonucu ortaya çıkan kalp ve büyük damar yaralanmaları tüm travma olguları arasında en dramatik sonuçları olabilen vakalardır. Büyük damar yaralanmasının ilk örneği 1557 yılında bildirilen posttravmatik aort anevrizması olgusudur. 16. Yüzyıldan 19. Yüzyıla kadar kalp yaralanmalarının tedavisinin mümkün olmadığına ve tedaviye çalışmanın gereksiz olduğuna inanılmış hatta 1883te Bilroth kalp yaralanmasını tamir etmeye çalışan cerrah arkadaşların itibarını kaybedeceğini söylemiştir.1829 da Larrey ilk perikardiosentezi, 1897 de Rehn, kalp yaralanmasında ilk başarılı tamiri yapmıştır. 1950-1960 lardan sonra seriler yayınlanmaya başlamıştır. Künt kalp yaralanmalarının en sık sebebi trafik kazasıdır. Miyokardın kontüzyonu, la-
Künt Toraks Travmaları serasyonu, rüptürü, travmatik ventrikuler septal defekt, aort, mitral veya triküspit kapakta yetmezlik oluşabilir [31]. Hastada solunum yolları açık tutulmalı, vital bulguları takip edilmeli, EKG, arter kan gazı, akciğer grafisi, tam kan ve diğer laboratuar tetkiki yapılmalıdır. Şokta; CVP de düşme, kalp tamponadında ise artma beklenir. Gerektiği durumlarda acil ameliyata alınmalıdır. Künt travmalarda en sık, duvarı ince olduğundan dolayı sağ atrium yaralanır. Myokard yaralanması varsa derin U dikişleri konulmalıdır. Ventriküldeki yırtık tek tek 2/0 veya 3/0 sütürlerle, atriumdaki yırtık Satinski klemp koyduktan sonra 4/0 ipek veya ticron ile continue suture edilir. Ana koroner arter yaralanmalarında kesi yerine ven yaması konup uç uca anastamoz veya aortokoroner bypass yapılır. Descendan aort yaralanmalarında torakotomi yapılmalıdır [32]. Aorta sıklıkla isthmus bölgesinden, sol subklavien arter ve ligamentum arteriosum arası ve 2. sıklıkla innominate arter bölgesinden rüptüre olur. İsthmus yaralanması, künt travmaya bağlı aort yaralanmalarının %50sinden fazlasını oluşturur. Aort rüptürü için tanısal fizik muayene bulgusu yoktur. Üst ekstremitede yükselen sistolik basınç, alt ekstremite nabız kuvvetinde azalma, sol parasternal sistolik üfürüm saptanır (Akut travmatik koarktasyon sendromu). X-Ray de mediasten 8 cm den fazla genişler. Aortik arkusun kenarının silinmesi, nasogastrik kataterin sağa deviasyonu, trakeanın sağa deviasyonu, sol ana bronşun aşağıya doğru yer değiştirmesi, apikal şapka (cap), genişlemiş veya anormal aortik kontur, sol hemotoraks, desendan aortun parsiyel obstruksiyonu, paraspinal yapıların yer değiştirmesi olarak da görülebilir. Aortografi en değerli tetkiktir. En sık bulgu ligamentum arteriosum hizasında aorta ön yüzünde yırtılmadır. İnnominate arter yaralanmalarında median sternotomive Dacron greft; sol a. carotis comunis yaralanmasında median sternotomi, sağ subclavian yaralanmasında median sternotomi+klavikula rezeksiyonu, sol subclavian yaralanmasında anterolateral torakotomi (book insizyonu; intratorasic sol subclavian arter yaralanmasında anterior torakotomi+ sternotomi+supraclavicular kesi) gerekir. Burada da greft gerekebilir [33-36]. 1971 yılında Morgagni tarafından tarif edilen pulmoner kontüzyon toraks travmasına bağlı sık olarak görülür. Özellikle araç içi trafik kazası göğsün direksiyon veya kapıya çarpması sonucu daha sık görülür. Çocukta izole yaralanma şeklinde iken Erişkinlerde diğer organ yaralanmaları ile birliktedir. Mortalite oranı %14-40 arası değişmektedir [37,38]. Yaralanmaya göğüs duvarı direnç gösterir ve absorbe ettiği kinetik enerjiyi akciğere iletir. Pozitif basınç sonrası alveollerin gerilmesi ve yırtılması, enerji dalgasının yoğunluğu farklı olan alveol ve bronşları farklı hızlarda hareket ettirmesi ile alveol ve bronşların ayrılması, enerji dalgasının alveol duvarındaki alveolokapiller yüzeye çarparak bu ortak yüzeyi yırtması gibi mekanizmalar sonrası kan interstisyuma ve alveolar aralığa geçer. Sonuç olarak akciğer kontüzyonu; toraks travmalarından sonra akciğer laserasyonu olmaksızın, interstisyel ve alveolar bir hasardır. İnterstisyel aralık ve alveollere lökosit infiltrasyonu, kanama ve ödem gibi doku reaksiyonu sonucunda oluşmaktadır. Akciğer kontüzyonunda ventilasyon/perfüzyon oranının bozulması nedeniyle hipoksi ön plandadır. Hipoksinin giderilmesi amacıyla geniş kontüzyon varlığında mekanik ventilasyon gerekebilir [39,40]. Tanı hastanın kliniğine bağlıdır. Ciddi kontüzyon kendini 3-4 saat genelde 24 saat içinde belli eder. İlk akciğer grafisinde ortaya çıkar. Aspirasyondan farkı anatomik segmental yayılım göstermemesidir [41]. Komplikasyonu yoksa 4-6 günde normale döner. Mutlak oksijen desteği gerekir. Pulmoner laserasyon ise kot fraktürü veya deselerasyon tipi yaralanmalara bağlı gelişir. Başta akciğer grafisinde fark edilmezler. Etrafı kontüze alanla çevrili olduğundan. 4 tipi vardır. Göğüs duvarı kompresyonu sonucu akciğer- 50
51 Künt Toraks Travmaları de rüptür tip 1dir,gençlerde ve en sık görülendir. Alt lobun vertebraya doğru yer değiştirmesi tip 2 dir, en az görülendir. Kot kırıkları yanındaki küçük laserasyonlar tip 3 tür, yaşlıda sıktır. Adezyonun yırtılması ise tip 4 tür, yalnızca operasyonda veya otopsilerde farkedilir. Laserasyonlar genelde 3-5 haftada kaybolan benign lezyonlardır. Bronkoplevral fistül, pnömotoraks, hemotoraksa neden olabilir. Pulmoner hematom genelde asemptomatiktir. 2-6 haftada çoğu hastada resorbe olur. Travmatik pulmoner psödokist (pnömotosel) travma sonrası içinde hava sıvı veya kan olan iyi sınırlı, tek veya multipl, oval veya sferik, 2-14 cm boyutunda yapılardır. Akciğerin önemli derecede kuvvete maruz kalması ile oluşur [42]. Erişkinde abse, tüberküloz veya karsinom ile karışırken, çocukta sekestrasyonla karışır. Ayırıcı tanıda en iyi yöntem Bilgisayarlı tomografidir. Radyolojik iyileşme 2-3 ayda oluşur. Diyafram yaralanmaları ilk kez 1541de Sennentus tarafından travma sonrası mide herniasyonu olarak bildirilmiştir. Künt travmalarda diyafram yaralanaması oluşmasında ani oluşan pleuroperitoneal basınç gradienti nedeniyle diyafram kubbesine akut olarak kinetik enerji iletiminin olması ve diyaframda yırtılmaların olduğu düşünülmektedir (Resim 2). Diyaframın en zayıf olduğu yer sol posterolateraldir. Pek çok çalışmada künt travmada yaralanma solda sıktır. Nedeni sağda karaciğerin koruyucu etkisi ve lumbokostal üçgenin solda yer almasıdır [43]. Künt travmada oluşan laserasyonun uzunluğu penetre yaralanmaya göre daha uzundur, genellikle radialdir ve 5-15cm e kadar çıkabilir. Tanıda gecikme sıktır. Önce şüphelenilmelidir. Akciğer grafisinde herniye olan barsak segmentlerinin toraksta görülmesi, karaciğerin toraksta görülmesi, nasogastrik tüpün toraksta görülmesi, collar sign denilen diaframın herniye olan organı sıkıştırması yaralanmayı gösteren bulgulardır. Ultrasonografide herniye organ görülebilir [44]. Erken tanılı diyafram rüptürü solda sıktır. Cerrahi onarılmalıdır. Sol diyafram rüptürüne sıklıkla abdominal organ yaralanması da eşlik ettiğinden önce laparotomi yapılmalıdır. Sağda ise torakotomi ile tamir edilebilir. Tek tek non absorbable 0/0 ile sütüre edilmeli, herniye organlar yerine yerleştirilmelidir. Geç tanılı diyafram rüptüründe ise akciğer grafisinde altta düzensizlik izlenirse 3 hafta-30 yıl sonra diyafram hernisinden şüphelenilir ve yapışıklık olacağından genelde torakotomi ile yaklaşılır. Toraks travmasına en sık eşlik eden yaralanma %54 ile ekstremite yaralanmalarıdır [45]. Künt toraks travmalarında en sık morbidite nedeni atelektazi iken diğer nedenler sırasıyla pnömoni, ARDS(Akut respiratuar distress sendrom), hava kaçağı, plevral kalınlaşma, aspirasyon, ampiyem, bronkoplevral fistül, şilotoraks, absedir [46]. ARDS; akciğer grafisinde konsolidasyon, progresif hipoksemi ve/veya hiperkarbi, pulmoner arteriovenöz şant, kan gaz bariyerinin bozulması sonucu artmış alveolokapiller membran geçirgenliğidir. Genelde 1-2 günde bazen 2 hafta-2 ay sürede ortaya çıkabilir. Tedavide standart destekleyici tedavi, oksijenizasyonun sağlanması, özellikle erken dönemde olmak üzere her aşamada mekanik ventilasyon ve PEEP uygulanmalıdır. Erken dönem hemotorakslara Video eşliğinde cerrahi(vats) uygulanması drenaj süresini ve hastanede yatışı azaltmaktadır [47]. İlk 2 haftada gelişen hemotoraksa VATS, 6 hafta sonrasında devam eden hemotoraksa dekortikasyon uygulanmalıdır. Göğüs travmalı hastalar göğüs cerrahisine kabul edilen hastaların önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Toraks travmasında penetran veya künt travma oranı merkezin konumuna, sosyokültürel yapısına ve branş hastanesi olup olmamasına göre değişir. Künt travma takibi ve tedavisinde bronkoskopi, mekanik ventilasyon (çoğunda gerekmez), hava yolu sağlanması (krikotiridotomi; servikal fraktürlerde hayat kurtarıcı olabilir) beslenmenin sağlanması, antibiyotik verilmesi, sekresyon kontrolü, tüp
Künt Toraks Travmaları torakostomi unutulmaması gereken seçeneklerdir. Göğüs travmasına maruz kalan hastaların travma tecrübesi olan, travmaya yaklaşımı iyi bilen ekipler tarafından tedavi edilmeleri gerekir. Gerekli müdahalelere hemen başlanmalı, süre doğru değerlendirilmelidir. Kaynaklar 1. Yazkan R, Özpolat B. Göğüs Travmaları: 132 Olgu Değerlendirilmesi. BİDDER Tıp Bilimleri Dergisi 2010; Cilt:2 Sayı:2,15-20. 2. Greaves I, Porter KM, Ryan JM. Thoracic Trauma. In Trauma Care Manuel. New York: Oxford University Press Inc;2001. p. 54-70. 3. Mansour KA ed. Trauma of the chest. Chest Surg Cli of North Am. WB Saunders, 1997. p. 2-7. 4. Yener Yörük. Türk Toraks Derneği 3. Göğüs Cerrahisi Kış Okulu 2011. p. 256-262. 5. Krantz BE, Subcomitee on trauma. Advanced trauma life support program for doctors, 6th ed. Chicago: American College of Surgeons, 1997. 6. Deslauriers J, Mehran R. Chest Trauma. In Deslauriers J, Mehran R. Handbook of perioperative care in general thoracic surgery. 1st ed. Philadelphia: Pennsylvania;2005. P. 553-98. 7. Günay K. Toraks travmaları. Ertekin C, Günay K, Kurtoğlu M, Taviloğlu K.Travma ve Resusitasyon Kursu, İstanbul Logos Yayıncılık 2003. p. 87-102. 8. Yüksel M., Çetin G. Ed. Toraks Travmaları. Turgut Yayıncılık İstanbul 2003. p. 51-63. 9. Yalçınkaya İ, Kaya S, Taştepe İ. Toraks travmalarında cerrahi yaklaşım. Ulusal Travma Dergisi 1995; 1: 27-31. 10. Boyd AD. Chest wall trauma. Hood MR, Boyd AD, Culliford AT. Thoracic Trauma. Chapter 4. 11. Boyd AD. Pneumothorax and Hemothorax. Hood MR, Boyd AD, Culliford AT(eds): Thoracic Trauma. Philadelphia: 1989. p.133-48. 12. Shields TW, Ponn RB. Complications of pulmonary resections. General Thoracic Surgery. Shields TW, LoCicero J, Ponn RB eds. Chapter 37 General Thoracic Surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 554-586. 13. Hood RM: Trauma to the Chest. In Sabiston DC, Spencer FC (eds): Gibbon s Surgery of the Chest, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Company; 1990. p. 390. 14. Özdemir N. Toraks travmaları In: Akay H, ed. Göğüs Cerrahisi, Ankara: Antıp A.Ş. Yayınları; 2003. p. 53-71. 15. Demirhan Ö, Kaynak MK. Toraks Travmaları. Solunum 2003; 5: 320-37. 16. Battistella FD, Benfield JR.Blunt and penetrating injuries of chest wall,plevra and lungs. In: Shields TW, Locicero J, Ponn RB eds. Chapter 70. General Thoracic Surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 815-31. 17. Wood DE, Karmy-Jones R, Valliéres E. Tracheobronchial Trauma. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, Patterson GA, Urschel HC, Jr, eds. Thoracic Surgery, 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002. p. 1818-31. 18. Genç O, Balkanlı K. Trakeobronşiyal yaralanmalar. In: Yüksel M, Çetin G, eds. Toraks Travmaları. İstanbul: Turgut Yayıncılık; 2003. p. 105-20. 19. Wood DE, Karmy-Jones R, Valliéres E. Tracheobronchial Trauma. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, Patterson GA, Urschel HC, Jr, eds. Thoracic Surgery, 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002. p. 1818-31. 20. Battistella FD, Benfield JR. Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura, and lungs. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, eds. General Thoracic Surgery, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 815-31. 21. Lee RB. Traumatic injury of the cervicothoracic trachea and major bronchi. Surg Clin North Am 1997; 7(2): 285-304. 22. Roxburgh J C. Rupture of the tracheobronchial tree. Thorax 1987; 42: 681-8. 23. Rossbach MM, Johnson SB, Gomez MA et al. Management of Major Tracheobronchial Injuries : a 28 year experience. Ann Thorac Surg 1998; 65: 182-186. 24. Wood DE, Karmy-Jones R, Valliéres E. Tracheobronchial Trauma. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, Patterson GA, Urschel HC, Jr, eds. Thoracic Surgery, 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002. p. 1818-31. 25. Battistella FD, Benfield JR. Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura, and lungs. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, eds. General Thoracic Surgery, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 815-31. 26. Genç O, Balkanlı K. Trakeobronşiyal yaralanmalar. In: Yüksel M, Çetin G, ed. Toraks Travmaları. İstanbul: Turgut Yayıncılık; 2003. p. 105-20. 27. Liman ŞT, Topçu S Göğüs duvarı yaralanmaları. In: Doğan R, Taştepe İ, Liman ŞT, ed. Travma 1. Baskı 2006. p. 467-81. 28. Soysal Ö. Künt göğüs travmaları. In: Yüksel M, Kalaycı G, ed. Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Bilmedya Grup; 2001. p. 447-64. 29. Mansour KA, Bongiorno PF. Blunt trauma: Chest wall, lung, pleura, heart, great vessels, thoracic duct, and esophagus. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, Patterson GA, Urschel HC, Jr, eds. Thoracic Surgery, 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002. p. 1832-49. 30. Battistella FD, Benfield JR. Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura, and lungs. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, ed. General Thoracic Surgery, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 815-31. 31. Nan YY, Lu MS, liu KS, Huang YK, et al. Blunt traumatic cardiac ruptpre:therapeutic options and ouycomes. Injury 2009; 40: 938-945. 52
Künt Toraks Travmaları 32. Tyburski JG, Astra L, Wilson RF, Dente C, Steffes C, Factors affecting prognosis with penetrating wounds of the hearth. J Trauma 2000; 48: 587-91. 33. Damar Travmaları: 330 vakanın cerrahi tedavi sonuçları: Böke E., Çınar M., Atasalihi A., Ersoy Ü., Bozer A.Y.; İst. Tıp Fak. Mec. 1980. p. 43-98. 34. Feliciano DV. Trauma to the aorta and the major vessels. Surg Clin North Am 1997; 7(2): 305-23. 35. Doğan R. Büyük damar yaralanmaları. In: Yüksel M, Kalaycı NG, eds. Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Bilmedya Grup; 2001. p. 485-502. 36. Mansour KA, Bongiorno PF. Blunt trauma: Chest wall, lung, pleura, heart, great vessels, thoracic duct, and esophagus. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, Patterson GA, Urschel HC, Jr, eds. Thoracic Surgery, 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002. p. 1832-49. 37. Gavelli G, Canini R, Bertaccini P, Battista G. Bna C. Fattori R. Traumatic injuries: İmaging of thoracic injuries. Eur Radiol 2002; 12: 1273-94. 38. Nakayama DK, Ramenofsky ML, Rowe MI. Chest injuries in chilhood. Ann surg 1989; 210: 770-5. 39. Altınok T, Akciğer yaralanmaları TTD toraks cerrahi bülteni 2010; 1: 55-9. 40. Kutlu CA. Akciğer yaralanmaları. In: Yüksel M, Çetin G, ed. Toraks Travmaları. İstanbul: Turgut Yayıncılık; 2003. p. 34-9. 41. Graeber MG, Prabhakar G, Schields TW. Blunt and penetrating injuries of chest Wall, pleura and lungs. In Schields 6th edition vol 1, 2005. p. 951-71. 42. De A, Peden JC, Traumatic Pulmonary cysts: case report. Anaesthesia 2007; 62: 409-11. 43. Mcelwee TB,Myers RT, Pennell TC. Diaphragmatic rupture from blunt trauma Am Surg. 1984; 50: 143-9. 44. Blaivas M, Brannam L Hawkins M,et al. Bedside emergency ultrasonographic diagnosis of diaphragmatic rupture in blunt abdominal trauma. Am J Emerg Med. 2004; 22: 601. 45. Hatipoğlu A, Bozer Y. Toraks travmaları. Toraks cerrahisi dergisi. 2007. S216. 46. Kahraman C, Taşdemir K, Akçalı Yiğit, Oğuzkaya F, Eminoğulları N, Bilgin M. Blunt thoracic trauma. Asian cardiovascular and Thoracic Annals. 1998; 6: 308-12. 47. Navsaria PH, Vogel RJ, Nicol AJ. Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax. Ann Thorac Surg. 2004 Jul;78(1):282-5. 53