EY.RH.02 Haziran-2013 00 00 1/5 Hastanemiz birinci katında sağ koridorda Çocuk Hastalıkları, Çocuk Cerrahisi, Kadın Doğum ve Hastalıkları klinikleri, Doğumhane, Genel ve Koroner Yoğun Bakım, Yenidoğan Yoğun Bakım Üniteleri; sol koridorda Beyin Cerrahi, Nöroloji, Psikiyatri, Üroloji, Fizik Tedavi, Göz Hastalıkları, Plastik Cerrahi, Cildiye ve Kulak Burun Boğaz klinikleri bulunmaktadır. İkinci katında sol koridorda Genel Cerrahi, Göğüs Cerrahisi, Ortopedi, Fizik Tedavi Klinikleri; sağ koridorda Dahiliye,Onkoloji, Göğüs Hastalıkları, Kardiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları klinikleri bulunmaktadır. Klinik doktor, hemşire, hizmetli ve diğer çalışanlarının sayısı kliniklere göre değişim göstermektedir. Kliniğe genel uyum eğitimi almış olarak gelen hemşire, klinik sorumlu hemşiresi ve diğer çalışanlarla tanıştırılır. Klinik sorumlu hemşiresi hemşirenin bundan sonraki eğitiminden sorumludur. Hemşireye önce klinik fizik yapısı tanıtılır: Klinikteki oda ve yatak sayısı, Odalardaki banyo, lavabo ve tuvalet durumu (üç kişilik odalarda sadece tuvalet, tek ve çift kişilik odalarda tuvalet ve banyo) Odalardaki yatak özellikleri (pozisyon verilebilir olması, kilit ve yatak kenarlıkları), refakatçi koltuğu, yemek masası, dolaplar ve özellikleri gösterilerek anlatılır. Klinikteki ortak banyo-wc, doktor odası, hemşire dinlenme ve giyinme odası ve tedavi odası gösterilir. Klinikteki hemşire ve sekreter deski, evrak ve malzeme dolapları, kitaplık gösterilir. Tedavi odası ayrıntılı ve görsel olarak anlatılır: Klinik tıbbi cihazları ve hasta başı test cihazları (HBTC), hasta ilaç kutuları, malzeme dolapları, buzdolabı (ilaç, aşı, besin takviyeleri vb) ve ısı takibi, tıbbi-evsel-geri dönüşüm-tehlikeli atıklar ve kontrolü, laboratuar örnek toplama alanı, ilaç hazırlama deski, musluk ve lavabo kullanımı. Hemşire deksinde ki hasta dosyaları ve yerleşimi, telefon kullanımı, bilgisayar ve yazıcı (varsa), tedavi defterleri yerleşimi; sekreter masasındaki bilgisayar ve yazıcı, barkod makinesi vb kullanımları. Çalışma Koşulları: Hastaların güvenli bir şekilde devredilmesi için mesai başlamadan, hemşire-hemşireye, doktor-doktora hastayı devrederken aktarmaları gereken hasta bilgilerini aktarırılar. Deskde, daha sonra hasta başında teslim alınmaktadır. Kliniklerdeki hemşireler 8 saat, 16 saat ve 24 saatlik vardiyalarda çalışmaktadırlar. Nöbetçi personel, nöbeti mesai başlamadan 15 dakika önce teslim alınmaktadır. El yıkama eğitimi: Enfeksiyon kontrol hemşiresi tarafından verilmektedir. El hijyeni ve eldiven kullanım talimatıyla uygulanmaktadır. Doku ve Organ bağışı eğitimi: Organ bağışı birim sorumlusu tarafından genel uyum eğitimi esnasında verilmektedir. Hasta hakları eğitimi: Hasta hakları birim sorumlusu tarafından genel uyum eğitimi esnasında verilmektedir. Kalite ve dokümantasyon eğitimi: Klinik kalite eğitimi dosyasında eğitimin içeriği mevcuttur. Kalite dökümanları sorumlu hemşire tarafından (prosedür, talimat, plan, rehber, form vs) gösterilmektedir. Klinikte sıklıkla kullanılanlar başta olmak üzere formların uygulamada kullanımı gösterilmektedir ve kalite dosyasını incelemek üzere yönlendirilmektedir. Kimlik tanımlama eğitimi: Kliniğe gelen tüm hastalar kliniğe girişlerinde barkodlu kimlik bilekliği ile tanımlanmaktadır. Yapılacak tüm işlemlerde kimlik kontrolü sözlü olarak ve bileklikten kimlik doğrulama prosedürüne uygun olarak yapılmaktadır. Tıbbi cihaz ve HBTC kullanımı eğitimi: Tüm cihazlar klinik sorumlu hemşiresi/ klinik hemşiresi tarafından uygulamalı olarak ve ilgili talimata uygun olarak anlatılmaktadır. Kişisel koruyucuların kullanımı eğitimi: Kişisel koruyucuların klinikteki bulunduğu yer gösterilmekte ve ilgili talimata uygun olarak kullanımı anlatılmaktadır. Mavi-Pembe-Beyaz-Kırmızı Kod uygulaması eğitimi: Genel uyum eğitiminde ilgili talimatlara göre uygulanması anlatılmaktadır.
EY.RH.02 Haziran-2013 00 00 2/5 KLİNİK İŞLEYİŞ SÜRECİ 06:00 Laboratuvar tetkik örneklerinin toplanması 06:00-07:00 Kahvaltı 07:00-07:30 ANT AÇT takipleri 07:30-08:00 Radyoloji tetkiklerinin yapılması 07:45-08:15 Hasta Teslim (deskte ve hasta başında) 08:15-09:00 Doktor vizitleri 09:00-09:30 Tetkik, tedavi, konsültasyonların organizasyonu 09:30-10:00 Taburculuk işlemleri ve eğitimleri 10:00 Ara öğünlerin dağıtılması 10:00-10:30 Hasta yatışlarının kliniğe kabulü ve eğitimleri 10:30-11:00 Hasta eğitimleri ve bakımları 11:00-11:30 Hasta ilaç kutularındaki ilaç ve malzemelerin kontrolü, organizasyonu, tedavi odası düzeni 11:30-12:00 Ara Tedaviler 12:00-12:30 Öğle yemeği 13:30-14:00 Hasta dosyalarının kontrolü, bakımların ve eğitimlerin işlenmesi 14:00-14:30 Hasta eğitimleri ve bakımlar 14:30-15:30 Tetkik sonuçlarının alınması 15:30-16:00 Doktor kontrol vizitleri, tetkiklerin değerlendirilmesi ve gereken tedavi/bakım değişikliklerinin yapılması 16:00-16:30 Ara Tedaviler 16:30-17:00 Hemşire deksinde ve hasta başında hasta teslimi 17:00-17:30 KŞ vb tetkiklerin yapılması 17:30-18:00 Akşam yemeği 18:00-19:00 Hasta odası ve bakımların kontrolü 19:00-20:00 LH hasta yatışları ve çıkışlarının organizasyonu 20:00-21:00 Hasta dosyalarının kontrolü 21:30-22:00 Akşam Tedavileri 22:00 Ara öğünlerin dağıtımı 23:00 Tüm kliniğin, tedavi odasının ve hasta odalarının kontrolü 23:30 Gece tedavilerinin hazırlanması 24:00 Gece Tedaviler KALİTE FORMLARININ KULLANIM ÖZELLİKLERİ Hemşirelik süreci hasta tanılama formu; kliniğe yatışı yapılan her hasta için doldurulur ve hasta arşivinde bulunması gereken bir dosyadır. Üzerinde hasta barkodu ya da kimlik bilgileri olmalıdır. Hemşire adını soyadını yazıp imzalamalıdır. Ağrı tanılama formu (hemşirelik süreci hasta tanılama formunun 2. Sayfasında); hasta kliniğe geldiğinde doldurulur. Ağrısı olduğunu ifade eden her hasta için uygulanır ve ağrısı devam ettiği sürece günlük olarak uygulanmaya devam edilir. Üzerinde hasta barkodu ya da kimlik bilgileri olmalıdır. Hemşire gözlem formu; kliniğe yatışı yapılan her hasta için çıkarılır. Hasta klinikte kaldığı süre içinde form dolduğunda tekrar çıkarılır. Form doldurulması klinik sorumlu hemşiresi tarafından uygulamalı gösterilir.
EY.RH.02 Haziran-2013 00 00 3/5 Hemşirelik süreci bakım planı; klinikte yatan her hasta için günlük olarak düzenlenir. Tanı, amaç, uygulama ve değerlendirme bölümleri olmalıdır. Üzerinde hasta barkodu ya da kimlik bilgileri olmalıdır. Hemşire adını soyadını tam, adı soyadın ilk harfi (ya da adının ilk harfi, soyadı tam olarak) yazmalıdır. Sıvı dengesi izleme formu; doktor tarafından aldığı çıkardığı sıvı takibi order edilen her hasta için ya da, hemşirenin kendi gerek gördüğü hastalar için günlük olarak düzenlenir. Üzerinde hasta barkodu ya da kimlik bilgileri olmalıdır. Hasta transfer formu; klinikten hastane içinde başka bir kliniğe sevki doktor tarafından uygun görülen hastalar için doldurulur. Üzerinde hasta barkodu ya da kimlik bilgileri olmalıdır. Teslim eden ve alan hemşire adını soyadını yazıp imzalamalıdır. Hasta eşyaları teslim formu; kliniğe yatışı yapılan hastaların eğer yanında bir yakını yoksa, bilinci açık değilse, eşyalarını koruyamayacağını ifade ediyorsa, ya da yanında gelen kişinin sorumluluk almak istememesi durumunda formun üsteki imza bölümü doldurularak hasta eşyaları teslim alınır. Mümkün olan en kısa zamanda hasta eşyaları tekrar kendisine ya da yakınına teslim edilerek formun son bölümü de imza altına alınarak hasta eşyaları geri teslim edilir. Narkotik ilaçların kayıt ve teslimi; Narkotik ilaçların kayıt ve teslimi Narkotik Defterimize yapılmaktadır. Narkotik defteri kayıtları günlük devredilen ilaç sayısı ve dozu, varsa narkotik kullanılan ilaçlar, dozu, yapılan hasta, yapan hemşire, yapılış yolunu içermektedir. Narkotik ilaç uygulayan hemşire istem yapan hekim adını, kime, ne zaman, kaç mg, hangi yoldan ilaç uyguladığını ve devredilen narkotik ilaçları da yazarak bir sonraki hemşireye devretmektedir. Hasta taburcu ve eğitim formu; hastaneden taburcu olmak üzere olan tüm hastalar için doldurulması zorunlu bir formdur. Üzerinde hasta barkodu ya da kimlik bilgileri olmalıdır. Hemşire adını soyadını yazıp imzalamalıdır. Yatan hasta ve hasta yakını eğitim takip formu; hastaların hastanede kalış süresi içinde doldurulan formdur. Hastaya ilk eğitimin verildiği tarihten itibaren doldurulmaya başlanır ve ilave eğitimler oldukça aynı forma eklenir. Sigara ve zararları, el hijyeni, kimlik doğrulama ve akıllı ilaç kullanımı kısımları hastanın kliniğe kabulünden sonra en kısa zamanda yapılmalıdır. Diğer eğitimler ihtiyaçla birlikte belirlenmelidir. Eğitimler için eğitim içerikleri form, broşür vb kullanılmalıdır. İlgili prosedüre göre yapılmalıdır. Harizmi Düşme (Çocuk hasta) riski değerlendirme formu; 16 yaş altı çocuklar için hasta kliniğe giriş yaptığında uygulanır ve formda gösterilen durumlarda tekrar değerlendirme yapılır. Düşme riski tespit edilen hastalar için Dört Yapraklı Yonca Figürü kullanılır. (tüm çocuklar düşme riskli kabul edilir) İlgili Prosedüre göre kullanılır. Hasta düşme riski (İtaki) değerlendirme formu; kliniğe giriş yaptığında uygulanır ve formda gösterilen durumlarda tekrar değerlendirme yapılır. Düşme riski tespit edilen hastalar için Dört Yapraklı Yonca Figürü kullanılır. Üzerinde hasta barkodu ya da kimlik bilgileri olmalıdır. Hemşire adını soyadını yazıp imzalamalıdır. İlgili Prosedüre göre kullanılır. Konsültasyon formu; klinikte yatan diğer bir uzman tarafından görülmesi istenen hasta için doldurulmalıdır. Formu barkodu hemşire tarafından isim kontrolü yapılarak yapıştırıldıktan sonra, konsültasyon talep eden ve konsülte eden hekim tarafından yazılarak hasta dosyasına konulur. Sonuç hekim tarafından değerlendirilerek hemşireye bilgi verilir. Sözel ve telefonla istem formu; resüstasyon durumlarında tüm ilaçlar diğer durumlarda yüksek riskli ilaçlar hariç kısaltma kullanmadan, gerekirse kodlama yapılarak, geri okuma yöntemi de kullanılarak bir ilacın hekim tarafından telefonla ya da sözlü olarak order edilmesi talimatı alan kişi/kişiler doldurulur. Daha sonra doktor tarafından 24 saat içinde tabelaya ilaç order edilir (Ayrıntı için talimata bkz). Hasta dosyaları doküman kontrol formu; hasta kliniğe geldiğinde hasta dosyasına konur. Hasta taburcu olurken dosya kontrol edilerek hangi dokümandan kaç adet olduğu yazılarak servis sorumlu hemşiresine teslim edilir. Hasta düşme olayı bildirim formu; Düşme olayı olduğunda ilgili prosedür doğrultusunda bu form doldurulur kalite birimine verilir. Düşme öncesinde alınan önlemler genişletilerek devam edilir (Düşme Riski Önleme ve Değerlendirme Prosedürüne Bkz). Isı ve nem takip formu; Klinikte tedavi odasındaki buzdolabın sabah ve akşam ısı takibi için kullanılır. Önerilen sabah saat 09-10 arası akşam saat 21-22 arası kontrol edilmesidir.
EY.RH.02 Haziran-2013 00 00 4/5 Oda ve tuvalet temizlik takip formu; Temizliği yapan personel tarafından belirlenen aralıklarda kontrollerin yapılarak temizliğin sürdürülmesi için kullanılır. Ay sonunda klinik sor. Hemşiresi tarafından imzalanarak dosyalanır. Servis temizlik planı ve takip formu; çalışılan bölüme göre uygun olan doldurulur. Birim sorumlusu, şirket şefi ve enfeksiyon hemşiresi tarafından uygulaması takip edilir. Birim sorumlusunun olmadığı zamanlarda birim hemşire/ ebe veya SM tarafından kontrol edilir. Bu planın uygulama kriter ve esasları hastane temizlik prosedürlerine uygun olarak yapılmalıdır. Eğitim talep Formu; Eğitim talep eden kişi tarafından birim sorumlusuna iletilerek doldurulur ve eğitim hemşiresine bildirilir. Acil çantası-acil arabası ilaç ve sarf takip formu; Klinik acil çantası mevcut ilaç ve sarf miktarını gösteriri belgedir. Haftalık olarak yenilenir ve günlük kontrol edilir. Çantadan ilaç ya da malzeme kullanıldığında kullanan tarafından ivedilikle yerine konur ve formdaki mevcut miad bölümü kontrol edilerek yeni gelen ilaç ya da malzemenin bilgileri yazılır. Bu tedavi odasında ilgili dosyanın içerisindedir. Tarih ve kontrol edenin imzası atılır. İlaç iade formu; Eczaneye iade edilecek ilaç ya da ilaçlar olduğunda bu form ertesi günün sabahına kadar doldurulurak ilaçlar iade edilir. Teslim eden imzalar ve teslim alan imzalar. Arıza Bildirim Formu; Klinikte bir tıbbi malzeme/ HBTC vs olduğunda doldurularak Tıbbi Cihaz Atölyesine bildirilir. Arıza yapan cihaz bilgileri ve arızayı bildiren adını ve soyadını yazmalıdır. Düzeltici ve önleyici faaliyet (DÖF) formu; Bir uygunsuzluk ve uygunsuzluk potansiyeli olduğunda bu form doldurularak kalite birimine talepte bulunulur. Gelen DÖF talepleri kalite birimi tarafından değerlendirilir, Kalite Yönetim Birimi uygun bulur ise talep için DÖF başlatabilir. DÖF ler Kalite Yönetim birimi tarafından düzeltici önleyici faaliyet takip formuyla takip edilir. Lüzum müzekkeresi; Satın alma biriminden bir ilaç/malzeme/cihaz talep edileceğinde gerekiyorsa şartnamesiyle birlikte bu form hazırlanır. Birim sorumlusu ve amiri tarafından imzalanır. Hastane Taşınır Kayıt ve Kontrol Yetkilisine, İdari ve Mali Hizmetler Müdürüne ve Hastane Yöneticisine imzalatılarak satın almaya teslim edilir. Güvenlik raporlama sistemi bildirim formu; Güvenlik Raporlama Sistemi Talimatı dikkate alınarak, ilaç güvenliği, cerrahi güvenlik, transfüzyon güvenliği, düşmeler, kesici ve delici alet yaralanmaları, ramak kala olaylar, konularında bir durum oluştuğunda bunun kalite birimine raporlanmasında kullanılan bir formdur. Kişisel sağlık formu; Klinikte göreve yeni çalışmaya başlayan her çalışana bu form çıkarılır ve gerektiğinde yenilenir. Kişi dosyasına konulur. Çalışan güvenliği Birimi tarafından tutularak takibi yapılır. Patoloji tetkik istem formu; patolojik bir tahlil istendiğinde doldurulup örnek ile birlikte uygun saklama koşullarında patoloji laboratuarında gönderilir. Advers etki bildirim formu; ilaç yan etkisi olduğunda farmakovijilans sorumlusuna form doldurularak bildirilir. Kan ve kan bileşenleri nakli için bilgilendirilmiş rıza belgesi; Kan transfüzyonu yapılmadan önce hasta (bilinçsiz ya da yetkisizlikte yakını/yasal temsilcisi) tarafından açıklama ya da okuma yöntemiyle anlaması sağlanarak imzalatılır. Kan ve Kan ürünleri transfüzyon izlem formu; Kan transfüzyonu gereken durumlarda Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyon Talimatı nda dikkate alınarak doldurulur. Transfüzyon sonrası istenmeyen etki bildirim formu; Transfüzyon sonrası istenmeyen bir etki olduğunda doldurulur. Sosyal güvencesi olmayan hasta bilgilendirme formu; Güvencesi olmayan hastalara (ya da kanuni temsilcisine) kliniğe girdikten sonra en kısa zamanda durumu ve kendisinin ödeme yapması gerektiği açıklanarak imzalatılması gereken bir formdur. Hasta başı test cihazı kontrol formu; Cihaza yıllık yapılan kalibrasyon dışında aylık olarak doğru ölçmesini kontrol edilmesi amacıyla kontrol edilmesini raporlayan bir formdur. Bir hastadan IV kan alınarak cihazla ölçüm yapılması ve aynı kanın laboratuara gönderilerek soncunun alınarak karşılaştırılması sağlanır. Sonuçların farkı karşılaştırması %10 ve daha az olmalıdır. Nebulizatör, oksijen haznesi ve Hbtc dezenfeksiyon kontrol formu; Nebulizatör ve oksijen kanülü kullanılarak tedavi edilen hastaların Nebülizatör cihazı kul. Talimatına dikkate alınarak doldurulmasını ve dosyalanmasını içerir.
EY.RH.02 Haziran-2013 00 00 5/5 Revizyon talep formu; Herhangi bir kalite dokümanında değişiklik istendiğinde doldurulur ve kalite birimine iletilir. Hasta taburculuk özeti (epikriz) formu; Bilgisayar formatı kullanılmaktadır. Kan ve kan ürünleri istem formu; Kan ve kan ürünleri transfüzyonu gereken durumlarda Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyon Talimatı da dikkate alınarak hastadan alınan kan örneğiyle birlikte laboratuara ulaştırılması için intranet ortamında doldurulur. Günlük sterilizasyon doğrulama bilgi formu; Kliniğimizde günlük sterilizasyon yapılmadığından, sterilizasyon ünitesine giden her malzemenin sterilizasyonunun kontrolünün kaydı içindir. Kesici-delici alet yaralanma bildirim formu; Çalışan Güvenliği Prosedürü, Güvenlik raporlama sistemi Talimatı dikkate alınarak bu tür olayların bildiriminde kullanılır. Kan ve vücut sıvılarının sıçramasına maruz kalan çalışan bildirim formu; Çalışan Güvenliği Prosedürü, Güvenlik raporlama sistemi Talimatı dikkate alınarak bu tür olayların bildiriminde kullanılır. Hasta tabelası; Doktor tarafından hastanın kliniğe gelişinden taburcusuna kadar kullanılan bir formdur. Doktor tarafından tedavi ile ilgili bölüme ilaç tam ismi, dozu, veriliş yolu, zamanı ve veriliş sürelerini içerecek şekilde yazılmalıdır. Ayrıca bu forma hasta hareket kısıtlama kararı da doktor tarafından yazılmalıdır. Refakat raporu; refakatçi bulundurulan hastalar için doldurulur. İlgili doktor ve Hastane Yöneticisi tarafından imzalanır. Servise yatan hasta ve servisten çıkan hastalara ait günlük kayıt formu; Kliniğimizde aktif olarak kullanılmakla birlikte bu kayıtlar istatistik bölümünde tutulmaktadır. Tıbbi cihaz envanter formu; Kliniğimizde bulunan tıbbi cihazların adını, markasını, modelini ve seri no sunu içeren bir formdur. Tıbbi cihaz bakım ve kontrol planı; Tıbbi cihazların bakım onarımlarını uyguşayanı, tarihini ve bakım aralığının kayıt altına alındığı formdur. Malzeme takip formu; Tedavi odası malzemeleri için doldurulan hafta içi sorumlu hemşire tarafından imzalanan bir formdur. Bölüm Eğitim Takip (uyum eğitim) Formu; Kliğimizde çalışanların aldığı genel ve bölüm eğitimlerini gösterir formdur. Her çalışan için doldurulmalıdır. Dilek, öneri ve şikâyet formu; Hasta ya da yakınının dilek öneri ya da şikayet başvurusunda bulunmak istediğinde doldurması için verilen formdur. Kısıtlı antibiyotik istem formu; Enfeksiyon doktoru tarafından doldurulan formdur. Beyaz kod olay bildirim formu; Beyaz kod talimatı da dikkate alınarak, olay sonrası doldurulan formdur. Düzeltici ve önleyici faaliyet takip formu; Düzeltici Önleyici Faaliyet Talep Formu ile talebi yapılan, Düzeltici Önleyici Faaliyet Takip formuyla ile takip edilir. Düzeltici ve önleyici faaliyet talep formu; ile talep edilen faaliyet bu form ile planlanarak faaliyete başlanır. Rıza Belgeleri; Kliniğe yatışı karar verilen her hasta için doktor tarafından açıklama yapılarak hasta veya hasta yakınına imzalatılması gereken bir formdur. Hemşire imzalatması durumu söz konusu olacak olursa bile doktor ön açıklamayı yapmış olmalıdır. Ameliyat öncesi hastanın ameliyata hazırlanması; Muayeneye gelerek yatışına karar verilen hastanın, gereken tetkikleri ve istenen konsültasyonları yapılır. Ameliyat günü Dr. Tarafından hastaya bildirilir ve Rıza Belgesi hastaya imzalatılır, Servise gelen hastaya ameliyat akşamı doktor istemine uygun süre kadar aç kalması söylenir, Ameliyat Temizliği (traşı, banyosu, lavmanı) yapılır. Ameliyat günü sabahı hastaya ameliyat önlüğü ve bonesi (hastanın tüm takıları, takma dişleri, ojeleri çıkartılır) giydirilir. Dr. İstemine göre pre-op tedavisi yapılır. Hasta, ameliyathaneye sağlık personeli eşliğinde, dosyasıyla birlikte gönderilir. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN YÜRÜRLÜK ONAYI