OLGU SUNUMU Uzm. Dr. Gülgün Akkoçlu İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
33 yaşında erkek 2 haftadır Ateş Bel ve her iki bacağa yayılan ağrı Halsizlik şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor Öyküde yaklaşık bir ay önce taze peynir yediğini ifade ediyor
FİZİK MUAYENE Ateş 37 C Torakal ve lomber bölgede palpasyonla hassasiyeti mevcut Sol alt ekstremite 2/5, sağ alt ekstremite1/5 paraparetik Diğer sistem muayeneleri olağan
LABORATUVAR BULGULARI WBC: 9300 k/µl, Hb: 13.6 mg/dl, Htc: %39 Plt: 360 k/l Sedimentasyon hızı: 83 mm/saat CRP : 5,56 mg/dl Rutin biyokimya tetkikleri : normal Rose-Bengal : pozitif Wright tüp aglütinasyon titresi : 1/320
GÖRÜNTÜLEME Torakal MRG Th 7, 8,9, 10, 11 düzeleri arasında T2 yüksek, T1 düşük sinyalli yumuşak doku lezyonu T 9-10 düzeyinde spondilodiskit T 7-8 ile T 10-11 düzeyleri arasında epidural apse Bu düzeylerde belirgin kord basısı
TANI Bruselloz a bağlı; Torakal Epidural Apse Spondilodiskit
TEDAVİ Doksisiklin 2 x100 mg/gün + Rifampisin 600 mg/gün+ streptomisin 1 gr flk/gün tedavisi başlandı Beyin cerrahisi ile konsülte edilerek, operasyona alındı T 8, 9, 10, 11 total laminektomi yapıldı Patoloji ve kültür için örnekler alınarak apse aspire edildi
Patoloji : Akut apsede atak gösteren kronik nonspesifik yangı ile uyumlu Apse ve kan kültürlerinde üreme saptanmadı Tedavisi 3 aya tamamlanması planlandı Poliklinik kontrolüne çağrılarak taburcu edildi
İzlemde; 2. hafta MRG kontrolünde; Laminektomi defekti, T9 ve T10 düzeyinde spondilodiskit, T8, 9, 10 düzeyinde rezidü/rekürren apse ve bu düzeyde spinal kordda ödem 2. ay MRG kontrolünde; T9 ve T10 düzeyinde spondilodiskit, T8, 9, 10 düzeyinde epidural apse ve spinal kanalda sekonder darlık ile belirgin kord basısı STA: 1/640
3. ay MRG kontrolünde; T9-T10 düzeyinde spondilodiskit ve epidural inflamasyon ile uyumlu değişiklik, Belirgin kord basısı görülmemekte Olgunun tedavisi MRG bulgularında gerileme olmadığı için 1 yıla tamamlandı 1. yıl kontrolünde; STA: negatif Sedim: 9 mm/saat CRP: 0.2 mg/dl
BRUSELLOZ Brucella bakterilerince oluşur Hayvanlardan insanlara bulaşır Gelişmekte olan ülkelerde endemik olarak görülur Zoonoz Dünyada yıllık 500.000 yeni bruselloz olgusu % 2.6-14.4 seropozitiflik
BULAŞ YOLLARI Doğrudan; Enfekte dokulardan konjunktiva ya da bütünlüğü bozulmuş deriye temas Sindirim yolu ile: Kaynatılmamış süt, pastörize edilmemiş süt ürünleri Nadiren az pişmiş et Enfekte aerosol inhalasyonu; Ahır, kesimhane Laboratuvar İnsandan insana geçiş çok nadir Kan transfüzyonu, kemik iliği nakli, transplasental ya da perinatal geçiş bildirilmektedir
KLİNİK Özgün olmayan klinik belirtilerle seyreder Ateş Halsizlik İştahsızlık Baş, bel ve sırt ağrısı Artralji Terleme artışı
KLİNİK Farklı klinik seyirler görülür Semptomların süresi 8 haftanın altında akut 8-52 hafta arasında subakut ondülan 52 haftanın üzerinde kronik brucelloz
Bulgu Akut (bakteriyemi, 8 hafta<) Ondülan (subakut, <52 hafta) Kronik ( >52 hafta) Yaş Genç erişkin, çocuklar Genç erişkin > 40 yaş Eklem ağrısı Sık, ++ Sık, +++ Sık, +++ Ateş yüksekliği % 95 % 50-70 Yok Hepatomegali % 65 % 50 Seyrek Splenomegali % 50-70 < % 40 Nadir Hematolojik bulgular Psikyatrik bulgular Göz bulguları (üveit) Seyrek Sık Nadir Yok Seyrek Depresyon sık, nevrasteni Yok Nadir, % 1-2 Sık %5-10
KOMPLİKASYONLAR Kemik-eklem tutulumu (%20-85) En sık sakroiliak eklem tutulumuna bağlı gelişen sakroileit ve spondilit Artrit Osteomiyelit Tenosinovit Bursit
KOMPLİKASYONLAR Gastrointestinal sistem; Bulantı-kusma Karın ağrısı İshal/konstipasyon Nadiren gastrointestinal kanama
KOMPLİKASYONLAR Hepatobiliyer sistem; Hepatomegali, splenomegali Kronik süpüratif karaciğer absesi Kardiyovasküler sistem; Endokardit
KOMPLİKASYONLAR Hematolojik; Anemi, Lökopeni/lökositoz, Trombositopeni Solunum sistemi; Bronkopnömoni ARDS Akciğer apsesi Ampiyem Plevral efüzyon
KOMPLİKASYONLAR Nörolojik; Meningoensefalitik sendrom Kafa içi apse Kafa çifti tutulumu (6,7, 8) Vasküler tutulum Geçici iskemik atak Vaskülit Subaraknoid kanama Damar trombozları
KOMPLİKASYONLAR Spinal araknoidit Medulla spinalise bası Miyelit, nörit, radikülit Guillain-Barre Sendromu İntrakraniyal hipertansiyon sendromu Periferik bulgular Epidural ve paraspinal apse Poliradikülopati
KOMPLİKASYONLAR Genitoüriner sistem; Epididimorşit İnterstisyel nefrit, glomerülonefrit Diğer; Üveit, optik nörit, endoftalmit Sensörinöral işitme kaybı
ÜLKEMİZDE BRUSELLOZ KOMPLİKASYONLARI Olgu sayısı Sakroiliit % Spondilodis kit % Köse ve ark. 2011 Uluğ ve ark. 2010 Gürsoy ve ark. 2008 Kazak ve ark. 2007 Yüce ve ark. 2006 Demiro ğlu ve ark. 2005 Yaylı ve ark. 2003 72 78 140 115 55 133 30 8.3 14.3-27.8 5.3 13.3 5.6 7.8-27.8 16.4 14.3 13.3 Artrit % 2.8 2.6 5.7 27.8 2.6 Endokardit % 2.8 - - 1.7 1.8 3.3 Menenjit % 1.4-0.7 6.9 10.9 6 Epididimoorşit % Vertebra apsesi % 1.4 1.3 2.1 4.3 3.7 1.4-5.5 3.3 (psoas)
TANI Kesin tanı; Kan, kemik iliği veya diğer dokulardan kültür ile bakterinin izolasyonu Serolojik tanı; Rose-Bengal Wright tüp aglütinasyon testi (serumda tek titrede 1/160 veya üzerinde olması, ya da 2 hafta arayla titrede dört kat artış olması) Coombs lu Wright testi
TANI 2-merkapta-etanol ; Sadece IgG düzeylerini ölçer (relaps tanısında daha yararlı) ELISA yöntemi; IgM düzeyleri bir yıl yüksek kalabilir Relapsta IgG titre artışı tespit edilir Aktif ve inaktif enfeksiyon ayırımında kullanılabilir
TANI PCR; Duyarlılığı % 100, özgüllüğü % 98.3 Görüntüleme; Fokal komplikasyonların tanısı için direk radyografi, BT veya MRG tetkiklerinden yararlanılır
TEDAVİ Standart tedavi; Doksisiklin 2x100 mg/gün+rifampisin 600-900 mg/gün (6 hafta) Ya da Doksisiklin 2x100 mg/gün (6 hafta)+rifampisin 600-900 mg/gün (6 hafta)+streptomisin 1 g/gün (2 hafta)
TEDAVİ Kotrimoksazol zayıf etkinliği nedeniyle ilk seçenek olarak önerilmemekte Kinolonlardan özellikle ofloksasin ve siprofloksasinin in vitro etkinliği iyi Seftriaksonun BOS a geçişi iyi (nörobrucellozun başlangıç tedavisinde 2-3 hafta doksisiklin ve rifampisin tedavisine eklenmeli)
TEDAVİ Menenjit, endokardit, spondilit gibi fokal komplikasyonların varlığında antibiyotik tedavi süresi en az 8-12 hafta olmalı, klinik yanıta göre 1 yıla kadar uzatılabilir Endokarditte tek başına antibiyotik tedavisi çoğunlukla yetersiz, klinik tablo düzeldikten sonra erken cerrahi tedavi planlanmalı
TEDAVİ Pappas ve ark. larının A.B.D. de yaptığı son 22 yıl içindeki brusella spondilit olgularının tedavisini kapsayan 303 vakalık bir meta-analizde; % 12.2 relaps, % 8.2 tedavi başarısızlığı, % 2.3 kalıcı hasar 6 hafta tedavi alanlarda tedavi başarısızlığı % 43.6 12 tedavi alanlarda % 17.4 tedavi başarısızlığı saptanmış Pappas G, Seitaridis S, Akritidis N, Tsianos E. Treatment of Brucella spondylitis: Lessons from an impossible metaanalysis and initial report of efficacy of a fluoroquinolone containing regimen. Int J Antimic Agent 2004;24: 502-7.
TEDAVİ Spondilitte cerrahi girişim genellikle gerekmemektedir Nörolojik defisiti olan olgularda endikedir Cerrahi için uygun olmayan hastalarda epidural/ paravertebral absenin perkutan drenajı veya aspirasyonu cerrahi girişime bir alternatiftir Pappas G, Seitaridis S, Akritidis N, Tsianos E. Treatment of Brucella spondylitis: Lessons from an impossible metaanalysis and initial report of efficacy of a fluoroquinolone containing regimen. Int J Antimic Agent 2004;24: 502-7.
EPİDURAL APSE Epidural apseler genellikle torakolomber bölgenin akut enfeksiyonu Hızlı gelişen parapleji nedenlerinden birisi Genellikle torakal ve lomber spina bölgesinde Daha az oranda servikal spina bölgesine lokalize Nadiren spinal kord basısına neden olurlar
EPİDURAL APSE Klinik olarak; Ateş Halsizlik Bel ağrısı ile beraber alt ekstremitelerde motor defisitlerin gelişmesi görülebilir
EPİDURAL APSE Epidural apse kültürlerinde izole edilen en sık etkenler Staphylococcus aureus, ve Escherichia coli dir Kronik enfeksiyonlar arasında tüberküloz en sık Brucelloz, blastomikoz ve aspergilloz de etkenler arasındadır
EPİDURAL APSE Radyolojik tanı methodları arasında; SPİNAL MRG tetkiki altın standarttır Kord basısına neden olabildiği için acil cerrahi müdahale ile spinal kord rahatlatılmalı
EPİDURAL APSE Brucella apseleri genellikle antibiyotik tedavisine iyi cevap verir Cerrahi tedavi, eğer sinir kökü veya spinal kord basısına bağlı nörolojik defisit varsa düşünülmelidir
SONUÇ Sonuç olarak, nonspesifik semptomlar, bel ve bacak ağrısı, ilerleyen paraparezi gibi durumlarda spinal epidural apse tanısı ayırıcı tanıların arasında yer almalı Brucella bakterisinin etkenler arasında olabileceğini düşünmeliyiz
SONUÇ Epidural apselerde cerrahi endikasyon mevcutsa, en kısa zamanda planlanmalı Apse kısa süre içinde drene edilmelidir Aksi durumlarda gelişen nörolojik defisitler kalıcı hale dönüşebilmekte, çevre dokuya yapışıklık nedeniyle apse drenajı güçleşmektedir
TEŞEKKÜRLER