TC SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY KADIN DOĞUM VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ SÜT ÇOCUKLUĞU DÖNEMİNDEKİ AKUT GASTROENTERİTLERDE ETİYOLOJİK VE EPİDEMİYOLOJİK FAKTÖRLER (UZMANLIK TEZİ) Dr. Diğdem BEZEN Yönlendiren Klinik Şefi Doç. Dr. S. Erdal ADAL İSTANBUL-2009
TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca desteğini esirgemeyen Başhekimimiz Sn. Dr. Rengin ŞİRANECİ ye, Gerek çalışma hayatım, gerekse tez çalışmalarım boyunca, bilgisini ve deneyimlerini benimle paylaşan, her konuda desteğini gördüğüm Klinik Şefim Sn. Doç. Dr. S. Erdal ADAL a, Eğitim dönemim boyunca en iyi şekilde yetişmemizi sağlayan Klinik Şefleri Sn. Dr. Sultan KAVUNCUOĞLU ve Sn. Dr. Gönül AYDOĞAN a, Tezimin planlanmasında, değerlendirilmesinde, oluşumunda sürekli destek ve yardımını gördüğüm Sn. Dr. Suat BİÇER e, Tezimin oluşumunda katkıları olan Sn. Dr. Ercüment PETMEZCİ ve Sn. Dr. Neslihan TOMBULCA ya, Eğitim yılları boyunca iyi ve kötü günlerimde hep yanımda olan çok değerli dönem arkadaşlarım Sn. Dr. Sinem ORAL CEBECİ, Sn. Dr. Seçil ERÇİN ve Sn. Dr. Ferhan ÇETİNDAĞ a, Bugünlere gelmemi sağlayan anne, baba ve kardeşime, Her zaman desteğini esirgemeyerek hayatımda en büyük paya sahip olan eşim Dr. Olgaç BEZEN e, Ailemin küçük üyeleri ve yaşama sevincim olan kızım ve oğluma, En içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Diğdem BEZEN 1
İÇİNDEKİLER KISALTMALAR...3 GİRİŞ VE AMAÇ...4 GENEL BİLGİLER...5 MATERYAL METOD...26 BULGULAR...28 TARTIŞMA...43 SONUÇLAR...53 ÖZET...55 KAYNAKLAR...57 2
KISALTMALAR RV Ead IgM IgG IgA PCR ETEC EHEC EIEC EPEC EAEC iv : Rotavirüs : Enterik adenovirüs : İmmünglobülin M : İmmünglobülin G : İmmünglobülin A : Polimeraz zincir reaksiyonu : Enterotoksijenik E.coli : Enterohemorajik E.coli : Enteroinvazif E.coli : Enteropatojenik E.coli : Enteroagregatif E.coli : İntravenöz 3
GİRİŞ VE AMAÇ Akut ishaller, çocuklarda morbidite ve mortalitenin alt solunum yolu enfeksiyonlarından sonra en sık nedeni olup, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de önemli sağlık sorunudur (1,2). Bu durumda ishal günlük tıp pratiğinde sıkça karşılaştığımız ve geniş bilgi sahibi olmamızı gerektiren bir hastalıktır. Sık olması ve çocuklarda tedavisiz kaldığında ölümle sonuçlanabilmesi nedeniyle ishalin doğru bir şekilde sınıflandırılması, anamnezin ve diğer klinik bulguların doğru değerlendirilmesi, hastaların tedavisi ve bulaş yollarının engellenerek salgınların önlenmesi oldukça önemlidir. Çocukluk çağındaki ishal nedenleri en sık enfeksiyöz kaynaklıdır. Bu enfeksiyöz etkenler yaş gruplarına, yaşadıkları bölgenin iklim özelliklerine ve gelişmişlik düzeyine göre farklılıklar gösterir. 0-2 yaş grubunda dünya çapında en sık etkenin virüsler olduğu, bunların başında da rotavirüs ve adenovirüsün geldiği birçok çalışma ile gösterilmiştir (3,4). Ülkemiz verileri de benzer şekildedir. Dikkatli alınan anamnez ve yapılan fizik muayene ile epidemiyolojik bilgiler bütünleştirildiğinde çoğu zaman tetkike gerek kalmadan etkenin viral mi yoksa diğer enfeksiyöz nedenler mi olduğu anlaşılabilir. Bu sayede vakit alan ve maliyeti arttıran birçok tetkikten kaçınılmış olunur. Bu çalışmada hastanede ishal nedeniyle yatan 1-24 aylık hasta grubunda prospektif olarak, - rotavirüs ve adenovirüs sıklığını, - bu enfeksiyonlar için anne sütü ile beslenme, anne yaşı, sosyoekonomik seviye gibi risk faktörlerini, - ishal süresi, yatış süresi, diğer semptomların sıklığı, süresi gibi klinik özelliklerle etkenlerin ilişkisini ve tedavi farklılıklarını araştırmayı, - elde edilen veriler sayesinde de gereksiz tetkikler ile yanlış tedavilerden uzak kalarak masrafların büyük boyutlara ulaşmamasını, - risk faktörlerini belirleyip koruyucu önlemlerin alınmasının sağlanmasını amaçladık. 4
GENEL BİLGİLER GASTROENTERİT TANIMI İshal, bağırsakta peristaltik hareketlerin artması, emilimin azalması ve/veya sekresyonun artması sonucu dışkı miktarının fazlalaşması ile günlük dışkı sayısının artması ve dışkı kıvamının bozularak yumuşak, sulu bir görünüm alması olarak tanımlanır (5). Günlük dışkı miktarının süt çocuğunda 10 g/kg/gün, daha büyük çocuklarda ise 200 mg/kg/gün ün üzerine çıkması ishal olarak kabul edilir (5,6). GASTROENTERİTLERİN MEKANİZMASI İshal özellikle gelişmekte olan ülkelerde çocuk hastalıklarının ve ölümlerinin önde gelen nedenlerindendir. Her yıl dünya genelinde, %80 i süt çocuğu olmak üzere beş milyondan fazla kişi akut gastroenterit nedeniyle hayatını kaybetmektedir (3,4). Manevi, sosyal ve ekonomik kayıplara neden olan ishalin önlenebilmesi ve tedavi edilebilmesi için nedenleri ve patofizyolojisinin bilinmesi gerekir (4). Sindirim sistemindeki, su ve tuz dengesinin bozulmasıyla klinik tablosu gelişen ishal; gaita sayısının, sıklığının veya şekilli özelliğinin kaybolarak sıvı içeriğinin artması olarak tanımlanmaktadır. Bu tanım ile ishalin, gastrointestinal sistemin sindirim, emilim ve sekretuar özelliklerinin ortak etkisiyle ortaya çıktığı ifade edilmeye çalışılmıştır (7). Gastrointestinal sistemin farklı bölümlerinin kontrol edebilecekleri sıvı miktarları farklıdır. İnce barsak yaklaşık olarak 8-9 litre sıvı absorbsiyonunu gerçekleştirirken, kalın barsak ince barsaktan kalan 1-2 litre sıvının emilimini yapar, ince barsak hastalıklarından dolayı kalın barsağa geçen sıvı miktarının 2-3 kat artışını, kalın barsak sıvı emilimini arttırarak kompanse edebilir, ama miktarın daha fazla artması veya kalın barsak hastalıkları nedeniyle kalın barsak sıvı emiliminin azalması ishal olarak klinik tablo oluşturur. İnce barsağın daha büyük miktarlarda sıvı kontrolü yapması nedeniyle özellikle süt çocukları ince barsağın etkilendiği hastalıklarda daha hızlı ve sık olarak dehidratasyon geliştirir. Süt çocuklarının gaitada sıvı kaybetmeleri halinde, günlük sıvı dönüşümünün ekstrasellüler sıvı komponentine oranı yetişkinlerin yaklaşık iki katı olduğundan dehidratasyon riskleri de daha yüksektir. Ayrıca süt çocuklarının gastrointestinal sistem epitel hücreleri su ve elektrolitlere daha geçirgendir (7). 5
GASTROENTERİT GÖRÜLME SIKLIĞI Akut gastroenteritler, çocuklarda morbidite ve mortalitenin alt solunum yolu enfeksiyonlarından sonra en sık nedeni olup, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de önemli sağlık sorunudur (1,2). Beş yaşın altındaki çocuklarda dünyada her yıl bir milyar çocuk ishale yakalanırken, yaklaşık 6 milyon çocuk ishal nedeni ile ölmektedir (1). Son yıllarda giderek artan oranda viral etken saptanabilmektedir. Etiyolojik ajanlar göz önüne alındığında viral patojenlerin % 30-40 lara varan oranlarla ilk sırayı aldıkları bilinmektedir. Sıklık sırasına göre; rotavirüsler (RV), enterik adenovirüsler (Ead), norwalk ve norwalk-like virüsler, norovirüsler ve calicivirüsler iyi tanımlanmış ve klinik önem taşıyan virüslerdir (2). Yurtdışından yapılan bildirilerde viral gastroenteritler arasında rotavirüs oranının %11-71 arasında değiştiği (8,9), ülkemizdeki çalışmalarda rotavirüsün %9.9-39.8 arasında değişen oranlarda etken olarak bulunduğu bildirilmiştir (10,11). GASTROENTERİTLERİN SINIFLANDIRILMASI İshaller klinik sürelerine göre 3 gruba ayrılır: - Akut ishal: 14 güne kadar devam eden ishallerdir. - Persistan ishal: 14 gün ile 21 gün arasında süren ishallerdir. - Kronik ishal: 3 haftadan daha uzun süren ishallerdir. Akut başlangıçlı bir ishal daha sonra persistan hale gelebilir veya kronik ishal yapan bir hastalığın zemininde akut ishal oluşabilir (12). A- Akut ishal; 6 grupta incelenir (5): A-1- enfeksiyon A-2- metabolik bozukluklar A-3- nütrisyonel A-4- antibiyotik etkisi A-5- neoplastik hastalıklar A-6- psikolojik stres 6
A-1- Enfeksiyon; A-1-a- Virüsler; Çocuklarda viral nedenli gastroenteritlere sık rastlanır. Amerika Birleşik Devletleri nde soğuk algınlığından sonra 2. sıklıktaki viral enfeksiyonlar viral gasroenteritlerdir (13). A-1-a-1- Rotavirüs; 1943 yılında bakteriyel olmayan bir ishal ile karşılaşılmış olsa da rotavirüsün ilk tespiti 1973 yılında Avustralya da Bishop ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Virüs tekerleğe benzediği için rotavirus denmiş ve Reoviridae familyasına dahil edilmiştir (14). - Viral yapı: Rotavirüs segmente, çift sarmallı nükleik asit içeren, Reoviridae ailesine ait bir RNA virüsüdür (15). Elektron mikroskopisinde tekerlek şeklinde görülen 70 nm çaplı ve zarfsız bir virüstür (16). Dış kapsid, iç kapsid ve cor olmak üzere 3 tabakadan oluşur (14,17). Virüsün VP1, VP2, VP3, VP4, VP5, VP6 olmak üzere 6 yapısal; NS53, NS34, NS35, NS28, NS26 olmak üzere 5 de yapısal olmayan proteinleri kodlayan kısmı vardır. VP4 ve VP7 dış kapsidi oluşturan proteinlerdir. Her 2 protein de doğal enfeksiyon sırasında nötralizan antikor yanıtını uyarabilirler. VP4 e göre P serotipleri, VP7 ye göre ise G serotipleri tanımlanmıştır (16). En az 15G ve 28P serotipi tanımlanmıştır (18,19,20). Bölgeler arasında serotip dağılımı açısından farklar vardır. Bazı bölgelerde P6, G8 ve G9 serotipleri önem kazanmaya başlamıştır (16). İç kapsidin başlıca proteini VP6 dır. VP6 ya göre rotavirüs 7 gruba (A-G) ve 2 subgruba ayrılır. A, B ve C grubu insan ve hayvanları; D-G grupları ise sadece hayvanları enfekte eder (21). Dünyada rotavirüs ishaline en sık neden olan grup A virüsleridir (15). - Patogenez: İncebarsakta villüslerin tepesinde bulunan enterositler farklılaşmış hücrelerdir ve sindirim (disakkarid hidrolizi gibi) ve emilim (glukoz ve amino asit transportu sırasında 7
su ve elektrolit emilimi) işlevlerinde görev alırlar. Kriptalarda bulunan enterositler ise farklılaşmamış hücrelerdir, yalnızca lümene su ve elektrolit salgılarlar (22). Dış kapsidde bulunan VP4 proteini konak hücre yüzeyindeki glikolipidlere bağlanarak villüslerdeki tepe enterositlerine penetre olup sitoplazmaya girer (13,23). İnvazyon sonucu dökülen tepe enterositlerinin yerini kript tipi hücreler alır. Sonuçta glukoza bağlı Na emiliminin bozulduğu ve Na-K ATPaz aktivitesinin azaldığı, böylelikle sulu dışkılamanın oluştuğu bildirilmektedir. Hiperplaziye uğrayan kript hücrelerinden klor salınımı da daha fazla olmaktadır (3,24,25). İntestinal permeabilitenin kaybı sonucu intestinal disakkaridazların seviyesinin düşüklüğü gözlenir (23). Virüsün yapısal olmayan proteinlerinden NS26 nın enterotoksin gibi rol oynadığı saptanmıştır (26). Hastalık genellikle duodenum ve proksimal jejunumda sınırlıdır (27). Normal konaklarla rotavirüsle barsak dışı enfeksiyon nadirdir. Ancak immün yetersizliği olan hastalarda hepatik ve renal tutulum görülebilir (22). - Epidemiyoloji: Rotavirüs, tüm dünyada süt çocuğu ve çocukların akut gastroenteritinde en önemli etkendir (3,21). Beş yaş altındaki ishallerin en sık nedenidir (15,28,29). Ağır rotavirüs enfeksiyonları genellikle 4-24. aylar arasında görülür (15). Özellikle 6-24 ay arasındaki yaş grubu için ishal nedeniyle hastaneye yatışların en önemli nedenidir (24,30,31,32,33,34). Ülkemizde yapılan ve 0-5 yaş arasındaki olguların değerlendirildiği çalışmalarda, rotavirüs saptanan olguların içinde ilk 12 ayda olan vakaların oranı %26.3-65.4, ilk 2 yaştakilerin oranı ise %46-88.9 arasında değişiyordu (2,10). Parashar ve ark. 2003 de yayınladıkları bir raporda rotavirüs hastalığının dünyada 25 milyon ayaktan tedaviye, 2 milyon hastaneye yatışa ve 440 bin ölüme neden olduğunu bildirmiştir. Yine bu raporda rotavirüs gastroenteriti insidansının gelişmekte ve gelişmiş ülkelerde eş oranda görüldüğü saptanmıştır. Rotavirüse bağlı ölümlerin %85 i Asya nın ve Afrika nın fakir bölgelerinde görülmektedir (35). Rotavirüs fekal-oral yolla bulaşır (12,15,22,36,37,38). Solunum yoluyla bulaş da bildirilmiştir (12,15,22). Bu yolla alınan virus solunum yollarına yerleşip çoğalmaz; mukusla birlikte yutularak sindirim sistemine ulaşır (39). Rotavirüsün oyuncaklarda ve yüzeylerde de bulunması bulaşmada eşyaların da rol alabileceğini göstermektedir (15,22,38,40). Genelde en sık çocuklarda rotavirüs enfeksiyonu olmasına karşın erişkinlerde de enfeksiyon yaptığı gözlenmiştir. Özellikle küçük çocuklar ile teması olan erişkinler, erişkin yolcuılar ve hastanede ve bir kurumda yatan yaşlılar risk altındadır (41). Rotavirüs, ishali olan enfekte 8
hastanın dışkısında ve semptomların ortaya çıkmasından önceki döneme ait dışkıda saptanabilir (22,38). İmmün yetmezlikli hastaların dışkısında ise, ishalden önce ve bulgular ortaya çıktıktan 21 gün sonra rotavirüs bulunabilir (15,38). Anne sütü ile beslenme hastalığı önlemez; ancak daha hafif geçirilmesini sağlar. Reenfeksiyon sıktır ve genellikle ilk enfeksiyondan daha hafif seyreder (22). Rotavirüsün görüldüğü aylar coğrafyaya, daha doğrusu iklime göre değişmektedir (15). Ilıman iklimli ülkelerde hastalık sıklıkla daha serin aylarda görülmektedir (2,8,15,22,36,42,43,44,45,46). Güney Amerika da, güneybatı Birleşik Devletlerde sonbahar, kuzeydoğu Birleşik Devletlerde daha çok ilkbaharda görülür (15,36). Mevsimsel patern tropik iklimlerde daha az beligindir, ancak serin ve kuru aylarda daha sıktır (15,42). Biçer ve arkadaşlarının İstanbul da yaptığı bir çalışmada 1 yıl boyunca çocuk acil servisinde saptanan rotavirüs gastroenteriti olgularının kış ve ilkbahar aylarında yoğunlaştığı, sırasıyla ocak, şubat ve nisan aylarında daha fazla olduğu görülmüştür (47). - Klinik bulgular: İlk 2 yaşta izlenen çocuklarda yapılan kohort çalışmalarında rotavirüs enfeksiyonlarının % 50 si asemptomatik bulunmuştur. Ayrıca primer enfeksiyonun tekrarlayan enfeksiyondan daha ağır geçirildiği saptanmıştır. Semptomatik olanlarda enfeksiyon; %62 sinde hafif, %35 inde orta derecede, %3 ünde ise ağır geçirilir (48). Rotavirüs enfeksiyonu kuluçka dönemi 2-4 gün arasındadır (15). Semptomları olan çocuklarda hastalık sulu ishalin takip ettiği ani ateş ve kusma ile başlar (22,48). Semptomlar genellikle 3-8 gün sürer (15,48,49). Günde 10 kereye kadar sulu dışkılama olabilir. Dışkı kan ve lökosit içermez, %20 sinde mukus bulunabilir (48). Özellikle süt çocuklarında dehidratasyon ve elektrolit bozuklukları görülebilir. Kusma ve ateş diğer viral gastroenterit nedenlerine göre daha şiddetlidir (22,50). Yenidoğanda enfeksiyon asemptomatiktir, ancak bazı nekrotizan enterokolit epidemilerinde hastalardan rotavirüs izole edilmiştir. İmmün yetersizliği olan hastalarda da ağır ve uzayan hastalık görülebilir. Bu hastalarda tedavide oral immunglobülin uygulaması denenebilir (22). - Tanı: Viral gastroenteritlerin tanısında öykü ve klinik özellikler yol gösterse de, kesin tanı için laboratuar çalışmalarına ihtiyaç duyulur. Dışkıda virüsün saptanması için kullanılabilecek yöntemler arasında elektron mikroskopisi, enzim immunoassay ya da lateks 9
aglutinasyonuyla antijenin tespiti ve kültürle dışkıda virüsün varlığının ortaya konulması sayılabilir (15,51). Enzim immunoassay (ELISA) ve lateks aglutinasyon (immunokromatografik), dışkı örneğindeki A grubu rotavirüsü tanımada kullanılan temel tanı yöntemleridir ve sık kullanılmaktadır (22,42,52,53). Bu metod tüm A grubu için ortak olan VP6 antijenini tanımlar (15). Enzim immunoassaylar %95 duyarlı, %99 özgündür; lateks aglütinasyon testlerininse duyarlılığı ve özgünlüğü daha azdır (42,52,53). Yenidoğanlarda ve altta yatan barsak hastalığı olanlarda yanlış pozitiflik görülebilir (15,22). Son yıllarda kullanımı giderek yaygınlaşan immunokromatografik yöntemle elde edilen sonuçların ELISA ile uyumlu olması, 5-10 dakika gibi kısa sürede sonuçlanması, az miktardaki dışkı örneğiyle kolaylıkla çalışılabilmesi ve duyarlılığının yüksek (%93-100) olması nedeniyle immunokromatografik yöntem tercih edilmektedir (54,55). Elektron mikroskopisi dışkıdaki rotavirüsü tanımada çok yararlı olan hızlı bir yöntemdir ancak pratik kullanım alanına sahip değildir (42,52). Antijen için test edilecek örneklerin taze, dilüe edilmemiş dışkı örnekleri olmalıdır; anal sürüntü örnekleri de bu amaçla kullanılabilir. Birkaç gün sonra çalışılacak örneklerin +4 C de saklanması uygundur (56). - Bağışıklama: Tam olarak anlaşılamasa da, rotavirüse karşı oluşan koruyucu bağışıklanmanın salgısal antikorlar, humoral ve hücresel immunitenin bir arada işlemesi ile oluştuğu düşünülmektedir. Tüm bu birlikteliğe rağmen klinik korunmada kesin bir garanti sağlanmamaktadır (57). Mukozal bağışıklık daha önemlidir (58). Hastalığın ilk haftasında serumda rotavirüse özgü IgM ler oluşur. Enfeksiyondan 1 ile 4 ay sonra rotavirüse özgü IgG ve IgA ortaya çıkar. Bir yıldan sonra ise sadece rotavirüs IgG saptanabilinir (59). IgA ve IgG antikorları VP4, VP6 ve VP7 yapısal proteinlerine karşı oluşur. En güçlü antikor yanıtından VP6 sorumludur (60). Toplumda 3 yaş üstünde rotavirüse karşı antikorlar %80 in üzerindedir (58). Bir diğer bağışıklanma yolu aşılanmadır. Ağustos 1998 de Amerika Birleşik Devletleri nde reassortan tetravalan rotavirüs aşısı lisans almış, 1999 yılında rutin aşı takvimine koyulmuştur (61). Bu aşının %75-100 oranında rotavirüs ağır ishallerine karşı koruyucu olduğu ve hastaneye yatışı %48-66 azalttığı bulunmuştur (62). 1999 ekim ayında invaginasyon ile olan ilişkisi nedeniyle piyasadan geri çekilmiştir (61). 10
Bu umut kırıcı deneyime rağmen rotavirüs aşı çalışmaları sürdürülmüştür. İki yeni rotavirüs aşısı (monovalan human rotavirüs aşısı ve pentavalan human-bovine reassortan rotavirüs aşısı) ile ilgili etkinlik ve güvenirlilik çalışmaları tamamlanmış ve 2006 yılından itibaren, bu iki aşı 70 den fazla ülkede lisans alarak kullanıma girmiştir (63). - Korunma: Genel hijyen önlemleri bulaşmayı azaltır. Ancak en gelişmiş toplumlarda dahi çocuklar kolayca enfekte olabilmektedir (22). Korunmada anne sütünün rolünün olduğu bilinmektedir (36,64). Ellerin iyi yıkanması ve bebeklerin bezlerinin değiştirilirken temizliğe dikkat edilmesi alınabilecek belli başlı önlemlerdir (64). Enfekte vakaların izolasyonu nazokomiyal enfeksiyonları önlemede yardımcıdır. Hastalık sırasında standart korunma önlemlerinin yanı sıra temas önlemleri de alınmalı ve iyileşme döneminde de virüsün dışkı ile atılabileceği unutulmamalıdır (22). Rotavirüsler sık kullanılan bazı yüzey ve el dezenfektanlarına karşı kısmen dirençli olmakla birlikte %95 lik etanol, formalin ve lizol gibi dezenfektanlarla inaktive olur (65). İnsan elinde ve sert yüzeylerde ph 3 ile 10 arasında canlı kalabilir. Bu özellikten ötürü de hastanelerde gözlenen yüksek nazokomiyal enfeksiyon hızından sorumludur (66). A-1-a-2- Enterik adenovirüs; İnsan adenovirüsleri ilk kez 1953 yılında Rowe ve arkadaşları tarafından izole edilmiş, günümüze kadar da 41 farklı serotipi tanımlanmıştır. Enterik adenovirüsler isimlerini lenfoid dokuya olan tercihlerinden alırlar (67,68). - Viral yapı: Adenovirüsler 80 nanometre boyutunda ikozohedral yapılı ve görece karmaşık, tek zincirli DNA genomu içeren virüslerdir (28). Kırkbir farklı serotipe sahip olan adenovirüslerin 40, 41 ve daha az oranda da 31 serotipleri gastroenteritlerin büyük çoğunluğundan sorumlu tutulmaktadır (15,42,69). - Patogenez: Adenovirüs ishallerinin insandaki patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Domuzlarda yapılan çalışmalarda jejenum ve ileumda matür enterositlerin %10-20 sinin 11
virüs ile enfekte olduğu ve intranükleer inklüzyon cisimciklerinin geliştiği görülmüştür. Bu enterositler dejenere olur ve lümene dökülür. Villuslar kısalır, körleşir ve kriptlerde hipertrofi ortaya çıkarken, lamina propriada mononükleer hücre infiltrasyonu görülür (68). - Epidemiyoloji: Çocuklarda akut ve uzamış ishal nedeni olarak rotavirüsten sonra ikinci sırada yer alır; görülme sıklığı %5-15 dir (4). Enterik adenovirüslere bağlı gastroenteritlerin büyük çoğunluğu 2 yaş altında görülür (13,36,70). Enterik adenovirüslerin bulaşı fekal-oral yolla olmaktadır (13,36). Gastroenterit tüm yıl boyunca görülebilir (4,15). - Klinik bulgular: Asemptomatik enfeksiyon sıktır ve tekrarlayan enfeksiyonlar görülebilir (42). İnkübasyon süresi 8-10 gündür (4,13,42,71). Adenovirüs enfeksiyonlarında ishal 1-2 hafta sürer (36). Dışkılama sayısı günlük ortalama 3-30 arasında değişir ve dışkı sulu, kansızdır. Vakaların 1/5 inde dışkıda mukus tespit edilebilir (72). Etkilenen çocukların %50-60 ında hafif olan kusma tipik olarak ishal başladıktan 1-2 gün sonra ortaya çıkar (36,72). Yüzde 40-90 vakada 2-3 gün süren ve fazla yüksek olmayan ateş vardır (72). Hastalık immün yetersizliği olan konakta uzayabilir ve daha ağır seyreder. HIV pozitif hastalarda spesifik adenovirüs koliti bildirilmiştir (73). Enterik adenovirüs ve rotavirüsün epidemiyolojik ve klinik özellikleri tablo1 de gösterilmiştir. Tablo 1: Enterik adenovirüs ve rotavirüsün epidemiyolojik ve klinik özellikleri Özellikler Rotavirüs Enterik adenovirüs Yaş İlk 2 yaş İlk 2 yaş Mevsim Kış ve ilkbahar Her mevsim İnkübasyon süresi 2-4 gün 8-10 gün İshal süresi 3-8 gün 7-14 gün Kusma Şiddetli Hafif Ateş Yüksek Hafif yüksek Dehidratasyon Sık Nadir 12
- Tanı: Enterik adenovirüs tip 40 ve 41 standart hücre kültürlerinde izole edilemez. Bu nedenle adenovirüs antijenlerinin, immunoassay teknikleriyle tespiti özellikle enterik hastalık yapan tipler için önemlidir. Enterik adenovirüsler ayrıca dışkı örneklerinin elektron mikroskobunda incelenmesiyle de tanımlanabilir. Viral DNA nın tespiti PCR, prob hibridizasyon veya gen amplifikasyon ile başarılabilinir ancak, bu yöntemlerin ticari formu bulunmamaktadır. Serolojik tanı primer olarak epidemiyolojik çalışmalar için kullanılır (15). - Bağışıklama: Bağışıklanma kalıcı değildir; tekrarlayan enfeksiyonlar görülebilir (42). Günümüzde enterik adenovirüsler için uygulamada olan bir aşı yoktur. - Korunma: Temizlik kurallarına uyulması viral gastroenterit bulaşmasını azaltır ama en temiz toplumlarda bile gastroenterit virüslerinin enfeksiyöz özelliğine bağlı olarak neredeyse tüm çocuklar enfekte olmuştur. Nazokomiyal salgınların önlenmesinde iyi el yıkama ve izolasyon yöntemleri faydalı olabilir (28). A-1-a-3- Calicivirüs; Calicivirüsler 27-35 nanometre çapında, tek bir yapısal protein içeren, tek suşlu, pozitif uçlu RNA virüsleridir (28). Bu tür virüsler, ilk kez Amerika Birleşik Devletleri nde Norwalk kasabası yakınlarındaki bir ilkokulda kusma ve ishalle giden bir salgın sırasında etken olarak saptanmıştır (3,24). Birbiriyle yakın ilişkili ancak varyant olan calicivirüsler ilk salgın bölgesine göre adlandırılırlar: Norwalk, Snow mountain, Montgomery County, Sapporo ve diğerleri (28). Bu grup içinde hospitalizasyon gerektiren sporadik gastroenteritlerin başlıca sebebi Norwalk ve Sapovirüslerdir (74). Calicivirüslerin başlıca bulaşı fekal-oral yolla olur (75). İçme sularından, yüzme havuzlarından ve kabuklu deniz ürünlerinden de bulaşmaktadır (3,24). Bu tür virüsler daha çok 4 yaşından büyük çocuklarda ve erişkinlerde ishale yol açmaktadır (3,24,75). Kuluçka süresi 12-48 saattir (75). Kusma, karın ağrısı ve ishalin de eşlik ettiği gastrointestinal bulgular 2 gün kadar sürer. Kusma daha ön plandadır (3,24). Yıl boyunca salgınlara yol açabilir (75). 13
A-1-a-4- Astrovirüs; Astrovirüsler pozitif uçlu, tek zincirli RNA virüsleridir (28). İlk kez 1975 yılında tanımlanan 28 nanometre boyundaki astrovirüs gastroenteritlerine oldukça sık rastlanır. Beş değişik antijenik tipi vardır ve 1-3 yaş grubunda daha sık görülmektedir. Okul yaşlarında çocuklar astrovirüslere %64-87 oranında seropozitivite göstermektedir. Fekal-oral yolla, şahıstan şahısa, kontamine yiyecek ve sularla bulaşma olur. Neden olduğu semptomlar ve hastaların yaş grubu rotavirüs gastroenteritine benzemekle birlikte, dehidratasyona daha az neden olurlar. Astrovirüse bağlı ishaller tüm yıl boyunca görülebilse de, kış ve ilkbahar aylarında hastalık daha sıktır. 3-4 günlük bir kuluçka dönemini izleyen 2-3 gün boyunca sulu dışkılama, kusma, ateş, baş ve karın ağrısı şeklinde semptomlar görülür (68). A-1-a-5- Coronavirüsler; 180-200 nanomatre çapında virüslerdir. Hayvanlarda ishale ve insanlarda soğuk algınlığına yol açarlar. Bununla birlikte bazı ishalli çocukların dışkılarından da izole edilmişlerdir (24). A-1-b- Bakteriler; Bakteriyel ishaller Türkiye ve benzer iklim koşullarındaki ülkelerde daha çok yaz aylarında görülürler. Hijyen koşullarının, temiz içme suyu kaynaklarının, kanalizasyon sisteminin ve genelde halkın sosyoekonomik düzeyinin yetersizliği bakteriyel ishallere zemin hazırlamaktadır. Bir bakterinin ishal yapabilmesi için sindirim sisteminin savunma mekanizmalarını geçmesi gerekmektedir. Bunlar: - Gastrik asidite - İntestinal motilite - Mukus sekresyonu - Normal intestinal mikroflora - Spesifik mukozal ve sistemik immün mekanizmalardır (13). 14
Genel olarak bakteriyel ishalleri viral kaynaklılardan ayırmada en önemli bulgu dışkıda lökosit saptanmasıdır çünkü yüksek ateş, titreme atakları ve dışkıda kan görülmesi nadiren de olsa viral gastroenteritlerde de bulunabilir (42). A-1-b-1- Escherichia coli; Escherichia coli kalın barsak florasının en iyi tanımlanmış bakteriyel türlerindendir. Epidemiyolojik ve klinik çalışmalar bu bakterinin belki de en sık rastlanan bakteriyel ishal etkeni olduğunu ortaya çıkarmıştır. Bugün ishal etkeni olduğu bilinen beş farklı E. coli tipi bilinmektedir: Enterotoksijenik, enteropatojenik, enterohemorajik, enteroinvazif ve enteroagregatif (22). - Enterotoksijenik E. coli (ETEC): İnce barsağa invaze olmadan kolonize olur ve ısıya dayanıklı enterotoksin (LT), ısıya hassas enterotoksin (ST) veya her ikisini üretir (15). Gelişmekte olan ülkelerde bebek ishallerinin önemli bir sebebidir; aynı zamanda turist ishalinde de önemli bir etiyolojik ajandır (28). Oluşturduğu ishal tipik olarak sulu, hafif (1-5 gün) ve kendini sınırlayıcıdır. Karında kramplar kliniğe eşlik edebilir (15) - Enterohemorajik E. coli (EHEC): Hemorojik kolit, hemolitik üremik sendrom ve ishal sonrası trombotik trombositopenik purpura ile ilişkilidir. Shiga toksini üreten E. coli O157:H7, bu tipin prototipi olup en tehlikeli üyesidir. EHEC ile oluşan ishal genellikle kansız başlar, daha sonra gizli veya masif kanlı ishale ilerler. Şiddetli karın ağrısı tipiktir. Ateş nadir görülür. Ağır enfeksiyonlar hemorojik kolite neden olabilir (15). - Enteroinvazif E. coli (EIEC): Shigella gibi barsak epitelinde lezyon oluşturarak dizanteri benzeri hastalık yapan mikroorganizmalardır (22). İshali genelde kansız ve mukusludur. Hastalar sıklıkla ateşlidir ve dışkıda lökosit görülebilir (15). - Enteropatojenik E. coli (EPEC): E. coli O157:H7 gibi ince barsak mukozasına yapışır (15). Gelişmekte olan ülkelerde bebek ishali ve mortalitesinin özellikle iki yaş altında önemli bir sebebidir (28). İshali suludur ve çoğunlukla dehidratasyon ile ölüme yol açacak kadar ciddidir (15). - Enteroagregatif E. coli (EAEC): EAEC ler doku kültüründeki Hep-2 hücrelerine yapışma özellikleri ile değerlendirilir. Bu gruptaki bakterilerin bazıları patojen değildir (22). Çoğunlukla geri kalmış ülkelerde infant ve küçük çocuklarda ishallere yol açsa da tüm yaş gruplarını etkileyebilir (15). Belirgin sıvı kaybına ve dehidratasyona yol açan sulu ishal ile 15
seyreder. Kusma veya kanlı dışkılama çok nadirdir. Uzayan ishale neden olabilir ve şiddetli kolik tarzında karın ağrıları 2-4 hafta sürebilir (22). İshal yapabilecek E. coli enfeksiyonu tanısı için 7 farklı yöntem uygulanabilir (28) : 1- Başlangıçta bakterinin dışkı kültüründen izole edilmesi, 2- Biyokiyasal patern (örneğin fermentasyon tarzı), 3- Bakteri serogrubu/serotipinin tayini, 4- Hayvan modelleri (örneğin EIEC de invazivliği araştırmak için Sereny testi), 5- Doku kültürleri (örneğin EPEC ve EAEC için Hep-2 hücre serileri), 6- Spesifik virülans faktörlerine karşı antikorların tespiti, 7- Fenotipik (toksinler) veya genotipik yöntemlerle bakterinin spesifik virülans faktörlerinin tanımlanmasıdır. Korunmada en önemli önlemler anne sütü ile beslenmenin özendirilmesi, suların ve gıdaların temizliğinin sağlanması, kişisel temizlik kurallarının uygulanmasıdır (22). A-1-b-2- Salmonella; Salmonella türleri tüm dünyada yaygın olarak bulunurlar ve ekolojik değişikliklere uyum sağlamışlardır. Gram negatif çomak şeklinde, sporsuz, kapsülsüz, fakültatif anaerop, hareketli mikroorganizmalardır. Gram negatif bakterilerin üretilmesinde kullanılan besiyerlerinde kolayca ürerler (75). Gram negatif basil olan Salmonella ların üç türü (S. choleraesuis, S. typhi ve S. enteriditis) vardır. S. choleraesuis ve S. typhi nin yalnızca birer serotipleri varken S. enteritidis türü içerisinde 2000 den fazla serotip yer almaktadır. Bunlar arasında en sık rastlanan S. typhimurium dur (22). Enfeksiyon yiyecek ve içeceklerle alınır. Kontamine tavuk, hindi, ördek ve kuşların pişmiş ve kızarmış şekilleriyle de enfeksiyon bulaşabilir. Bulaş fekal-oral yolladır (22). Salmonellalar diğer Enterobacteriaceae üyelerinkine benzer antijenik özelliklere sahiptir. Somatik O ve flajellar H antijenleri Salmonellaların serolojik olarak gruplandırılmasında kullanılır (28). 16
Salmonellaların yol açtığı klinik tablolar dört farklı sendrom şeklinde incelenebilir: 1) gastroenterit, 2) tifo (enterik ateş), 3) bakteriyemi ve 4) asemptomatik (kronik) taşıyıcılıktır (22). - Gastroenterit: Salmonella enfeksiyonlarının en çok görülen formudur (22). 6-72 saatlik (ortalama 24 saat) bir kuluçka döneminden sonra bulantı, kusma, kramp tarzında karın ağrısı,, hafif ateş (38,5ºC-39ºC), sulu dışkılama ve karında hassasiyet görülür. Dışkı genellikle kanlı değildir, gizli kan pozitiftir. Salmonella gastroenteriti saptanan çocuklarda antibiyotik tedavisi rutin olarak uygulanmamalıdır. Üç aylıktan küçük bebeklerde, immün yetmezlikli hastalarda, bakteriyemi ve sistemik hastalık riskinin artmış olduğu diğer durumlarda antibiyotik kullanılmalıdır (28). - Enterik ateş: En sık S. typhi, S. paratyphi A, B, C ile gelişir. Başlangıcı genellikle yavaştır. Baş ağrısı, kırıklık ve iştah kaybı görülür. Vücut sıcaklığı 2-7 gün içinde giderek yükselir ve tipik olarak 3-4 hafta yüksek kalır. Nabız ateşe uymaz, hipertermiye karşın bradikardi vardır (diskordans). Kabızlık ishalden daha sıktır. Hastalığın erken evresinde pembe renkli makül ve papüller (tache rose) gövdede, özellikle karında bulunabilir. İlk iki yaşta klinik daha büyüklerde görülenden farklıdır. Genellikle başlangıçta yüksek ateş, kusma, konvülzyon ve meningeal bulgular vardır. Bradikardi ve tache rose daha nadirdir (22). - Bakteriyemi: Ateş, titreme ve sıklıkla toksik görünümle birliktedir. AIDS hastalarında, şistozomiyazis, bartonelloz ve sıtmalı kişilerde bakteriyemi riski artmıştır (28). - Kronik taşıyıcılık: Salmonellaların dışkı veya idrarda bir yıl veya daha fazla bulunması durumudur. Tifo dışı salmonellozlardan sonra %1, tifo sonrasında %2-3 oranında gelişir. Mikroorganizmanın başlıca yerleşim yeri safra yollarıdır (28). Kesin tanı mikroorganizmanın izolasyonu ile konur. Kemik iliği, kan, idrar, dışkı örneklerinden yapılan kültürlerde etkeni üretmek mümkündür. Dışkı kültürü birkaç kez yapıldığı takdirde üreme oranı %90 a ulaşabilir. Tifoda serolojik yöntemlerle de S. typhi antijenlerine karşı gelişmiş antikorların saptanması mümkündür. Gastroenterit tablosunda genellikle antikor cevabı saptanmaz (76,77). 17
A-1-b-3- Shigella; Gram negatif, çomak şeklinde, fakültatif anaerop, flajilsiz, kapsülsüz mikroorganizmalardır (75). Klinik olarak hastalık oluşturulabilen 4 türü vardır. Bunlar biyokimyasal özelliklerine göre veya grup ve tip spesifik antijenlerle serolojik olarak ayrılabilirler: S. dysenteriae, S. flexneri, S. sonnei, S. boydii dir (28). Shigella türleri genellikle kalın barsakları enfekte ederek sulu ya da yumuşak dışkılama gibi hafif hastalık bulgularından şiddetli hastalığa kadar değişen bulgulara neden olabilirler. Şiddetli hastalık bulguları ateş, karında kramp, hassasiyet ve kanlı ya da kansız mukoid dışkılama şeklinde olabilir (15). Çok az sayıda (10-100) organizma hastalığa sebep olabilmektedir. Shigella insandan insana kolayca bulaşabilmektedir (75). Hastalığın kuluçka dönemi 2-4 gündür, 7 güne kadar uzayabilir. Shigella infeksiyonları en fazla 5 yaş ve daha küçük çocuklarda görülür (15). Dışkının makroskobik ve mikroskobik incelemeleri tanıyı yönlendirebilir. Bakterinin dışkıdan izolasyonu ile kesin tanı konur (15,22). A-1-b-4- Campylobacter jejuni; Campylobacterler ince, kıvrık veya spiral yapıda gram negatif çomaklardır ve mikroaerofillerdir (15,78). Onikiden fazla compylobacter türü tanımlanmıştır (28). Bunlar içerisinde C. jejuni ve C. coli başlıca enteropatojenlerdir (15,28). Evcil ve vahşi kuşlar ve hayvanların gastrointestinal sistemi, enfeksiyon rezervuarıdır. C. jejuni bulaşması, pastörize edilmemiş süt ve klorlanmamış su gibi kontamine yiyecekler tüketilmesi ya da enfekte hayvan ya da kişilerden dışkı ile kontamine olan yüzeylere temas sonucunda olabilmektedir (78). Compylobacter enfeksiyonlarında esas belirtiler ishal, karın ağrısı, kırıklık ve ateştir. Dışkıda gözle görülebilen miktarda ya da gizli kan bulunabilir. Yenidoğan enfeksiyonun tek belirtisi kanlı ishal olabilir. Hastaların çoğu bir haftadan kısa bir sürede iyileşirse de, vakaların %20 sinde ya nüks görülür ya da uzun ya da ağır bir hastalık tablosu olur (15). Kesin tanısı dışkıda etkenin üretilmesi ile konur (28). 18
A-1-b-5- Yersinia enterocolitica; Yersinia enterocolitica 11 türden oluşan gram negatif kokobasildir (15). Yersinia enteriti soğuk aylarda küçük çocuklarda ve erkeklerde daha sıktır (28). Mikroorganizmanın rezervuarları, başta kemiriciler ve birçok kuş türü (Y. pseudotuberculosis) ve domuzlar (Y. enterocolitica) olmak üzere hayvanlardır (28). Enfeksiyonun başta pişirilmemiş domuz ürünleri ve pastörize edilmemiş süt olmak üzere kontamine yiyecekler yenmesi ya da kontamine su içilmesi, hayvanlarla doğrudan ya da dolaylı temas, kan ürünleri transfüzyonları ve olasılıkla fekal-oral yolla, insandan insana bulaştığı düşünülmektedir (15). Y. enterocolitica ile en sık ortaya çıkan enfeksiyon belirtisi, ateş ve ishal bulunan enterokolittir (28). Dışkıda çoğu zaman lökositler, kan ve mukus bulunur. Bu sendrom en sık küçük bebeklerde görülür. Psödoapandisit sendromu ise (ateş, karın ağrısı, karnın sağ alt kadranında duyarlılık ve lökositoz) birincil olarak büyük çocuklar ve genç erişkinlerde ortaya çıkar (15). Tanıda temel yöntem Y. enterocolitica kültürüdür (28). A-1-b-6- Vibrio cholera 01 Kolera aşırı dehidratasyona yol açan, bulaşıcı, akut ishalli bir hastalıktır. Vibrio cholera suşları somatik O antijenlerine göre sınıflandırılır. V. cholerae O1 in iki biyotipi (klasik ve El Tor) vardır (22). Kolera epidemilerine ve şiddetli ishale yol açan V. cholera serogrupları O1 ve O139 dur (28). V. cholera nın tek konağı insandır (22,28). Bulaşma genellikle fekal-oral yol iledir. Ancak kontamine gıda, kaplar ve sinekler de önemlidir (28). Kolerada karında kramplar ya da ateş olmaksızın, büyük hacimde ishal vardır. Sıvı kayıpları yerine koyulmazsa, 4-12 saat içinde dehidratasyon, hipovolemi, hipopotasemi, metabolik asidoz ve bazen de hipovolemik şok gelişebilir. Özellikle çocuklarda koma, konvulziyonlar, hipoglisemi ve hatta ölümle bile sonuçlanabilir. Dışkı renksizdir, küçük mukus parçaları vardır (pirinç suyu) ve sodyum, potasyum, klorür ve bikarbonat konsantrasyonları yüksektir. Tanı patojenin dışkıdan izole edilmesi ile konulur (15). 19
A-1-b-7- Vibrio parahemolyticus; V. parahemolyticus deniz suyunda yaşar. Enfeksiyonların çoğu deniz suyunda sayıca en fazla olduğu yaz mevsiminde görülür. Hastalık büyük olasılıkla insandan insana bulaşmaz. Üç temel sendromla ilişkilidir: 1) ishal, 2) septisemi ve 3) yara enfeksiyonu. İshal en sık görülen sendromdur, birden başlayan sulu dışkılama ve kramp şeklinde karın ağrıları ortaya çıkar. Beraberinde ateş, baş ağrısı, titreme ve kusma görülebilir (15). A-1-b-8- Clostridium perfringens; Bulguları genellikle hafiftir. İshal ve karın ağrısı görülür. Genellikle kış aylarında sıktır. Kontamine gıdaların tüketilmesinden 6-24 saat sonra bulgular gelişir ve 24 saat içinde düzelir. Önlenmesinde sıcak gıdaların tam sıcak ve soğuk gıdaların tam soğuk saklanması önemlidir. Yemekleri hazırlamadan önce eller yıkanmalıdır (79). A-1-c- Protozoonlar; A-1-c-1- Giardia lamblia; G. lamblia, trofozoit ve kist şekilleri bulunan flagellalı bir protozoondur. Bulaştırıcı şekil olan kist çevresel şartlara nispeten dayanıklıdır. Giardiyazis yaygın bir hastalıktır. Gelişmekte olan ülkelerde pervalansı çocukluk döneminde %25-30 kadardır. Gelişmiş ülkelerde bu oran %7 yi nadiren geçer. G. lamblia ile enfekte olan birçok kişi asemptomatiktir (80). Klinik hastalık gelişenlerde akut sulu dışkılama ile birlikte karın ağrısı görülebilir ya da gazlanma, karında distansiyon, iştahsızlık, kötü kokulu dışkılama ile seyreden uzun süreli, aralıklarla ortaya çıkan ve genellikle zayıf düşüren bir hastalık gelişebilir. Malabsorbsiyonla birlikte iştahsızlık, önemli ölçüde kilo kaybına, büyümede duraklamaya ve kansızlığa yol açabilir. Tedavi edilmeyen hastaların %30-50 sinde persistan ishal gelişir (81). Endemik bölgeye seyahat öyküsü tanı için yönlendirici olabilir. Doğrudan yapılan yaymalarda trofozoitler ya da kistlerin saptanması, dışkı örnekleri veya duodenal sıvıda immünfloresan antikor (IFA) testi ya da bu örneklerde enzim immünoassay ile (EIA) G. lamblia antijenlerinin saptanması ile tanı konulur (80). 20
A-1-c-2- Entamoeba histolytica; İnsanda enteropatojen olan tek amiptir. Başlıca konağı insandır, ancak köpek ve maymunda da hastalık yapabilir. Kistler insandan insana direkt temas sonucu geçebileceği gibi, dışkı ile kirlenmiş gıda ve sularla da bulaşabilir. Trofozoid şekli dış koşullara dayanıklı değildir. Kişisel temizlik koşullarının bozulması ile bağlantılı olarak geçiş riski artar (82). Bütün dünyada insanların yaklaşık %10 u E. histolytica ile enfektedir. Gelişmiş toplumlarda bu oran %5 tir. Bulaşma fekal-oral yolla olur. Başlıca rezervuar insandır. Enfekte hastalar tedavi edilmezlerse dışkıyla ara ara, bazen seneler boyunca kist çıkarırlar (80). E. histolytica enfeksiyonuyla ilişkili klinik sendromlar arasında, invazif olmayıp asemptomatik olabilen barsak enfeksiyonu, intestinal amebiyaz, akut fulminan ya da nekrotizan kolit, ameboma ve karaciğer absesi sayılabilir. Çok küçük yaşlarda ortaya çıkan hastalık tablosu daha ağırdır. İntestinal amebiyazlı hastalarda 1-3 hafta boyunca giderek artan ishal, karın ağrısı ve tenesmusla birlikte makroskopik olarak kanlı dizanterik dışkılara dönüşür. Kilo kaybı sıktır ve hastaların üçte birinde ateş olur. Semptomlar kronik olabilir ve enflamatuar barsak hastalığının semptomlarını taklit edebilir. İntestinal enfeksiyon tanısı, dışkı örneğinde trofozoitler ya da kistlerin saptanmasına dayanır (83). A-1-c-3- Cryptosporidium Çocuklarda oldukça sık ishale neden olan bu parazit, daha çok süt çocuklarında ve immün yetersizliği olanlarda ağır tablo yaratırken, diğer çocuklarda genellikle subklinik olarak seyreder. Direkt temasla ya da enfekte su ve gıdalarla bulaşabilir. Sulu, kan ve lökosit içermeyen bir dışkı söz konusudur. Karın ağrısı iştahsızlık ve kilo kaybı olabilir. Dışkının mikroskopik incelenmesinde ookistlerin görülmesi ile tanı konulur (84). A-1-d- Helmintler; A-1-d-1- Askariyasiz; Ascaris lumbricoides insan barsak solucanlarının dünya çapında en yaygın olanıdır. En çok tropik bölgelerde, hijyenik koşulların zayıf olduğu ve gübre olarak insan dışkısının kullanıldığı yerlerde bulunur. Çoğu enfeksiyon asemptomatiktir. Ağır enfeksiyon 21
geçirenlerde malnütrisyon ve akut barsak obstrüksiyonu olabilir. Tanı dışkının mikroskopik incelemesinde yumurtaların saptanması ile konulur (15). A-1-d-2- Enterobiyasiz; Enterobius vermicularis in neden olduğu enterobiyasiz sıcak iklimlerde sıktır ve tüm yaş gruplarında görülebilmekle birlikte en sık 5-14 yaş grubunda ishal etkenidir. Neden olduğu enfeksiyon masumdur. Tanıda geceleri olan perianal bölge kaşıntısı yönlendirici olsa da kesin tanı perianal bölgeye yapıştırılan selobantın üzerinde yumurtaların görülmesi ile konulur (28). A-1-e- Mikozlar; A-1-e-1- Candida albicans; Candida Albicans la oluşan enfeksiyonlara çocuk yaş grubunda sıklıkla rastlanmaktadır. Candida enfeksiyonları genellikle orta ağırlıkta seyreder ve deri, mukoza yüzeyleriyle sindirim sisteminde lokalizedir. Enfeksiyonun ağır formlarına kronik hastalar ile immün yetersizliği olan çocuklarda rastlanmaktadır (22). A-2- Metabolik bozukluklar; A-2-a- Çölyaki hastalığı A-2-b- Familyal klorür diyaresi A-2-c- Disakkaridaz yetersizlikleri A-3- Nütrisyonel nedenler; A-3-a- Hiperosmolar süt formülleri A-3-b- İnek sütü proteinine intolerans A-4- Antibiyotik etkisi; A-5- Neoplastik hastalıklar; 22
A-5-a- Ganglionöroma A-5-b- Lenfoma A-6- Psikolojik stres; B- Kronik ishal; Fizyopatolojik mekanizmalarına göre 5 grupta incelenir (85). B-1-Osmotik İshal; Sindirilemeyen veya emilemeyen solütlerin alınması ya da normalde emilen solütlerin emilimini engelleyen hastalıklar ile oluşur. Emilemeyen bu solütler lümende osmotik basıncı arttırarak su ve elektrolit emilimini azaltır. Ozmotik ishal nedenlerinin çoğu ince barsakta bir solütün malabsorbsiyonudur. Kolonda absorbsiyon kapasitesi düşük olduğu için kolonu tutan hastalıklarda daha nadir görülür. Ozmotik ishale en sık neden olan hastalık laktoz intoleransıdır (86) B-2- Salgısal İshal; Sekrete edilen sıvı ve elektrolitler ile absorbe edilen sıvı ve elektrolitler arasındaki dengenin bozulmasına bağlıdır. Genellikle barsaklarda morfolojik olarak bir patoloji yoktur. Gastrointestinal sistemdeki besinlerden etkilenmediği için hastanın aç kalması ishali düzeltmez. Dışkı sodyumu 90 mmol/l den fazladır ve dışkı osmolalitesi ile 2x ( Na + +K + ) arasındaki fark 50 mmol/l den azdır. İshal bol suludur ve genellikle lökosit içermez. Bu durumda barsak villüslerinde endojen ( laksatifler, prostaglandinler, bakteriyel toksinler v.b.) ya da endojen ( hormonlar, barsak kaynaklı peptidler, bakteri enterotoksinleri ) faktörler nedeniyle su ve elektrolit sekresyonu anormal derecede artmıştır. En tipik örneği kolera ve enterotoksijenik E. Coli ishalleridir. Vazoaktif intestinal peptit, ganglionöroblastoma, Zollinger Ellison sendromu, konjenital klor diyaresinde de salgısal ishal görülür (13). B-3- Apikal zar tasıyıcı proteinlerdeki mutasyonlar; Na + -H + değiştiricisi, Cl -HCO3 değiştiricisi ve Na + -safra asidi taşıyıcı proteinlerdeki doğumsal bozukluklar doğumda kendini gösteren sekretuar ishalle sonuçlanır. Cl -HCO3 değiştiricisi ve Na + -safra asidi taşıyıcılarındaki defektlerin kendilerine karşılık gelen taşıyıcı proteinleri kodlayan genlerinde mutasyonlar vardır. Na + -H + değişimindeki sorunun apikal 23
Na + -H + değiştiricisindeki bozuklukları temsil ettiğine inanılır. Bu bozuklukları olan hastalar, yenidoğan döneminde salgısal ishal ve büyüme geriliği ile başvururlar. Cl -HCO3 değişimindeki bozukluk iyi tanımlanmıştır ve Na + -H + değiştiricisi ve Na + -safra asidi taşıyıcısındaki bozukluklarla kıyaslandığında daha sık görülür. Cl ishali olan hastaların, düşük serum Cl konsantrasyonu, Cl suz idrarla beraber yüksek dışkı Cl içeriği, düşük serum K + ve yüksek serum HCO3 le beraber hipokloremik metabolik alkalozları vardır. Annelerde hidroamniyos görülür (85). B-4- Anatomik yüzey alanındaki azalma; Barsak rezeksiyonları, fistüller ve mukozal hastalıklar emilim yüzeyinin azalmasına ve barsaktan geçiş süresinin kısalmasına bağlı olarak malabsorbsiyon ve ishale yol açarlar (85). B-5- Barsak motilitesindeki değişiklikler; Gastrointestinal sistemin motilitesi absorbsiyonu etkiler. Hipomotilite, normalde göreceli olarak steril olan üst ince barsakta intestinal mikrofloranın proliferasyonuna yol açabilir. Hipermotilite ise barsaktan sıvının geçiş zamanını kısaltarak emilimin azalmasına neden olabilir. Tirotoksikoz, irritabl kolon, dumping sendromu ve bazen de enfeksiyonlar motilite artışına neden olabilir (13). GASTROENTERİTLERDE TEDAVİ Günümüzde akut ishal tedavisinde ilkeler, özel durumlar dışında 1- ilaç kullanılmaması, 2- su ve tuz kayıplarının oral sıvı tedavisi ile karşılanması 3- beslenmenin erken başlatılması olarak özetlenebilir (5). 1- İlaç Tedavisi: Belirli durumlarda ve bazı enterik patojenlerle oluşan ishallerde antimikrobiyal tedavi endikasyonu vardır. Dışkılarda kan, mukus ve cerahat hücreleri varlığı veya ishalin 7 günde düzelmemesi durumlarında dışkı kültürleri ile etiyoloji saptanmalı ve gerekiyorsa etkili antibiyotik verilmelidir (5). 24
2- Sıvı Tedavisi: Çok sayıda ve miktarca fazla sulu dışkılar akut dehidratasyona, tedavisiz bırakılırsa özellikle küçük çocuklarda ölüme yol açabilir. İshale bağlı dehidratasyonda sıvı tedavisi uygulanmasında ilkeler klasik bilgilerden farklı değildir ve tedavi; - rehidratasyon evresi (mevcut kayıpları yerine koymak- defisit tedavisi) - idame evresi (süregelen patolojik ve normal kayıpları karşılamak) olarak düzenlenir. Özel durumlar dışında (sistemik enfeksiyon varlığı, aşırı karın gerginliği, vb. ) hafif ve orta dehidratasyon gösteren ishal vakalarının tümünde sıvının oral yola verilmesi öngörülmektedir (5). 3- Beslenme: İshal tedavisinin ana ilkelerinden birisi beslenmenin erken başlatılması ve anne sütü alan bebeklerde bu beslenmenin kesintisiz devam ettirilmesidir. Erken beslenme iyi bir nütrisyonel durumun devamını sağlamakta, böylece barsak epitelinin daha çabuk iyileşmesine katkıda bulunarak ishalin durmasını kolaylaştırmaktadır. Özellikle 6 aydan küçük bebeklerde ve malnütrisyonlu vakalarda akut gastroenteritlerden sonra laktoz intoleransı gelişebilir. Yedi günde iyileşmeyen ishallerde, çocuğun aldığı formül süt veya inek sütü yerine laktozu azaltılmış veya laktozsuz formüller ya da soya fasulyesi proteini içeren bitkisel kaynaklı özel formüller verilebilir. Ondört günden uzun süren ishalde laktoz intoleransı açısından inceleme yapılması gerekir. Kronik ishallerde tedavi etiyolojiye yönelik olmalıdır (5). 25
MATERYAL VE METOD Bu çalışmaya TC Sağlık Bakanlığı İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Süt Çocuğu Servisi ne 1-şubat-2006 ile 1- şubat- 2007 tarihleri arasında akut ishal şikayetiyle yatırılan 207 hasta alınmıştır. Çalışmaya alınan tüm vakalardan onam formu alınmıştır. - Çalışmaya Alınma Kriterleri: 1 aydan küçük, 24 aydan büyük olmaması, İshal tanımı gereği günde 3 ve üzerinde, sulu kıvamda dışkılama olması (5), Akut ishal tanımı gereği ishal şikayetinin 14 günden daha kısa süreli olması (12), İshal nedeniyle hastaneye yatırılmış olması. Bu özelliklere sahip vakaların yaş, cinsiyet, doğum ağırlığı, beslenme anamnezi, anne yaşı ve annenin sigara içme anamnezi, semptomları, semptomların başlama sırası ve sürelerine ait bilgiler aileden alınarak her hasta için oluşturulan çalışma formuna kaydedildi. Çocuk sağlığı ve hastalıkları asistan doktoru tarafından alınan anamnez ve yapılan fizik muayene sonrasında, hastaların fizik muayene bulguları, dehidratasyon skoru, sosyoekonomik statü skoru, laboratuar bulguları, tedavi uygulamaları ve yatış süresine ait bilgiler çalışma formuna kaydedildi. Her hastanın servise yatışı sırasında yapılan fizik muayene, dehidratasyon skorlaması ve sosyoekonomik statü skorlaması aynı doktor tarafından gerçekleştirildi. Laboratuar tetkikleri olarak dışkı incelemesi (mikroskopi, parazit, rotavirüs, adenovirüs, kültür), kan biyokimyası (üre, kreatinin, sodyum, potasyum), kan gazı incelemesi yapıldı ve bunlara ait sonuçlar çalışma formuna kaydedildi. Dışkı mikroskopisi, servis laboratuvarında çocuk sağlığı ve hastalıkları asistan doktoru tarafından, diğer tetkikler ise hastanenin merkez biyokimya ve mikrobiyoloji laboratuarlarında çalışıldı. Kapiller kan gazı için ABL-510 cihazı, biyokimyasal parametreler için Roche Hitachi ve Roche Integra 400 cihazları, dışkı mikroskopisi değerlendiriminde CX 31 Olympus marka mikroskop, dışkı kültürü için McConkey ve Endo kültürleri, adenovirüs ve rotavirüs antijen tayininde de RIDA Quick combi-strip kullanıldı. Viral gastroenterite ait risk faktörlerinin saptanmasına yönelik olarak vakalar etiyolojilerine göre rotavirüs ve adenovirüs olarak iki gruba ayrıldı. Her gruba ait vakaların yaş, doğum ağırlığı (<2500 gr ve 2500 gr), yatışı esnasındaki ağırlık,boy ve baş çevresi bilgileri, cinsiyet, anne sütüyle beslenme durumu, anne yaşı ( 25 ve >25 yıl), annenin sigara 26
içme anamnezi ve sosyoekonomik statü skoru değerlendirilerek aralarındaki ilişki değerlendirildi. Gastroenterit etkeni olarak adenovirüs ve rotavirüs saptanan vakaların aylara göre dağılımı yapılarak hangi etkenlerin hangi aylarda daha fazla görüldüğü saptanmaya çalışıldı. Her hasta ailesine ait sosyoekonomik statü indeksine yönelik skorlama yapıldı. Bu skorlama yapılırken anne ve babanın eğitim durumları, ailenin çalışan üyelerinin iş yerindeki statüsüne ait bilgiler, ev halkının sahip olduğu trafik ve ev araçlarının varlığına ait bilgiler, yaşanan evin kira olup-olmama durumu ve semte ait bilgilerden faydalanıldı (87). Dehidratasyon değerlendirilirken deri retraksiyon süresi, cildin normal/kuru/soğuk olması, yanak mukozasının nemli/kuru/çok kuru olması, gözyaşı, kalp hızı, idrar miktarı ve mental durum değerlendirildi. Her bir bulguya puan verilerek skorlama yapıldı ve hastalar hafif-orta ve ağır dehidrate olmak üzere iki gruba ayrıldı.(88). Klinik durumun değerlendirilmesine yönelik olarak etiyolojisi rotavirüs ve adenovirüs olan vakalar; günlük dışkılama sayısı, kusma ve ateş gibi diğer semptomların sıklığı, başlangıç sırası ve devam süreleri, biyokimyasal parametreler, dehidratasyon skoru, metabolik asidoz varlığı, hastanede yatış süreleri bakımından karşılaştırıldı. Hastanede yatış süreleri ve ishal süreleri her iki grupta da ayrıca anne sütü ile beslenme durumuna göre de karşılaştırıldı. Uygulanan tedavi şekilleri bakımından intravenöz sıvı alma süresine ait bilgiler alındı. Gastroenterit nedeninin rotavirüs ve adenovirüs olduğu vakalar intravenöz sıvı tedavisinin süresi bakımından karşılaştırıldı. - İstatistiksel İncelemeler; Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Student t test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 27
BULGULAR Çalışma 1-şubat-2006 ile 1-şubat-2007 tarihleri arasında yaşları 1 ay ile 24 ay arasında değişmekte olan toplam 207 süt çocuğu üzerinde yapılmıştır. Çocukların ortalama yaşları 8.12±5.40; medyanı ise 8 aydır. Çocukların hastanede yatış süreleri 1 gün ile 26 gün arasında değişmekte olup; ortalaması 6.78±3.38 gündür. 1- GASTROENTERİTLERDE GENEL EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLER Tablo 1: İshal Vakalarının Mevsimsel Dağılımı n % İlkbahar 35 16,9 Mevsim Yaz 53 25,6 Sonbahar 59 28,5 Kış 60 29,0 Çocukların hastaneye geliş zamanlarının mevsimlere göre olan dağılımına bakıldığında; %16.9 unun ilkbaharda, %25.6 sının yaz, %28.5 inin sonbahar ve %29 unun kış mevsiminde geldiği görülmektedir. 28