KARACİĞER Renkli Doppler US Dr. Zafer KOÇ Başkent Üniversitesi Tıp Fak
KC Doppler Uygulama Alanları Karaciğer vaskuler yapıları Portal ven Hepatik venler ve İVK Hepatik arter Nativ KC patolojileri Portal hipertansiyon PV sistem anevrizmaları Vasküler malformasyonlar Budd-Chiari send KC benin/malin fokal lezyonları, tümörleri Nakil KC patolojileri HA Komplikasyonları PV Komplikasyonları HV ve İVK komplikasyonları
KC Renkli Doppler US 3.5-5 MHz konveks / sektör prob, 12 saat açlık, Supin, Lateral dekubitis pozisyonu Subkostal, interkostal, epigastrik kesitler Renkli Doppler, Power Doppler, Gri skala akım görüntüleme (B flow/dynamic flow)
Portal Venöz sistem RDUS Normalde KC kan akımı %75 ini sağlar SMV-IMV ve SV in birleşmesi sonrasında ana portal ven Portal hilus sonrasında sağ ve sol ana dallar, sağ dal anterior ve posterior dallara ayrılır Duvarı daha ekojen ve kalın Kapakçık yok Optimal görüntü için: Orta hattan transvers kesitler Oblik kesitler
PV Sistem Renkli Doppler US Normal Portal ven Akım yönü KC e doğru yaklaşan (hepatopedal) Spektral incelemede Akım paterni monofazik hafif dalgalı Solunumla fazisite Pulsatilite yok Hız:20-30 cm/sn
Portal Hipertansiyon (PHT) Normalde PV basıncı= 5-10 mmhg, PV akım hacmi= 11-20 ml/dk/kg vücut ağırlığı PHT: PV basıncının İVK basıncından 5 mm-hg > artışı Nedenleri Artmış akım miktarı Splenomegaliye bağlı Art-portal şant/malf Trvmatik fistül HHT Artmış direnç Prehepatik PV sist konj atrezi/darlığı PV sist trombozu Hepatik Siroz Konj Hep fibrozis Siroz dışı Kr KC hast PV sistem basısı oluşturan KC Tm leri Posthepatik Budd-Chiari İleri sağ kalp yetmezliği Konstriktif perikardit
Portal Hipertansiyon (PHT) PHT En önemli neden siroz (> %90) Rej nodüllerinin HV e basısı, Fibrozis Santral HV de obliterasyon Sirozda hemodinamik değ Erken dönem PV perf B kan akım hacmi korunur Daha sonra PV akımı, orantılı HA akım İleri dönem HV direnç çok PV akımı KC den uzaklaşır
Portal Hipertansiyon (PHT) PV ve dalları Açıklık-trombüs oluşumu PV çapı Kavernöz transformasyon Akım yönü (Kompresyon uygulamamaya dikkat edilmeli) Akım deseni Splenik ven SMV
Portal Hipertansiyon (PHT) Portal ven çapı <13 mm 13-15 mm- % 40 >15 mm - % 12.5 duyarlılık Kollateraller gelişince çap azalır Akım profili Ondülasyon kaybı Akım yönü Hepatopedal Hepatofugal (%3-23) gn çap azalır İki yönlü (helikal akım)
KC sirozu olmaksızın ekstrahepatik PV trombozu sonucunda oluşan diafragma, gastrohep lig ve hepatokolik lig içindeki hepatopedal akımlı kollateraller PV sistem kanını KC e taşır KC sirozu ve PV sistem trombozu birlikteliğinde oluşan kollateraller hepatofugal akım özelliği gösterir
Hepatofugal akım
Hepatofugal akım
Ana PV de hepatofugal akım oluştuğunda KC beslenmesi HA ile arterioportal şantlarla (transsinüzoidal ve transvazal) sağlanmaktadır KC S. PV de hapatofugal, HA de normal yönde hepatopedal akım
Portal Ven
PHT Porto-sistemik Kollateraller PHT tanısında %70-85 duyarlılıkta Gastroözefageal Öz varislerine neden olur (koronar ve kısa gastrik ven ile azigos-hemiazig arası) Paraumblikal PV sol dalı-umblikus arası Hepatik ve suprahepatik blokajlarda devreye girer >3 mm Ciddi PHT, Hayat koruyucu (öz varis kanamasını ) Splenorenal-gastrorenal Splenik-renal hilus düzeyinde İntestinal, perikolesistik Hemoroidal (rektal) TRUS ortaya konabilir Splenoretroperitoneal
Porto-sistemik şant ve kollateraller Gastroözefagial Spleno/gastrorenal Paraumbilikal İntestinal Hemoroidal (rektal)
Porto-sistemik kollateraller
Porto-sistemik kollateraller
PV sistem şant uygulamaları Porto-sistemik Splenorenal Mezokaval Mezoatrial Portokaval TIPSS (Transjuguler intrahepatik Porto-sist Stent/Şant) Porto-Portal Rex prosedürü (SMV-Sol PV)
TIPSS (Transjuguler intrahepatik Portosistemik Stent/Şant)
PHT PV kantitatif ölçümleri PV ortalama akım hızı Çok sayıda, ardışık, supin, tok Sirotik hastalarda azalmakta Normal ölçümlerle örtüşebilmekte HA ve PV akımını tek başına /birlikte değerlendiren indeksler PV debisi = PV ort akım hızı x kesit alanı PHT da azalır ancak normal debi ile örtüşmekte Konjesyon indeksi = PV kesit alanı /akım hızı PHT da > 0.1 PHT tanısında %95 sens ve spes
PHT Hepatik arter bulguları HA de tortüozite (tirbüşon HA) Çap artışı ve debi artışı (aliasing artefaktı oluşur) Normalde pozitif diastolik komponent RI = 0.50-0.70 Sirotik RI Doppler perfüzyon indeksi: = HA debisi/ (HA+PV) debisi Ha debi artışıyla 0.25
Portal Ven Trombozu Endotelyal hasar, enfeksiyon, hiperkuagubilite, invazyon-kompresyon, siroz, travma Komplet/inkomplet, ekojenik/hipoekoik Komplet ekojenikse tanı kolay Renk doluşu yok Spektral akım saptanmaz Kollateral (kavernöz transformasyon) İnkomplet-hipoekoik trombüs tanısı daha zor
Portal Ven Trombozu
Kavernöz transformasyon (periportal kollateral)
Portal venöz sistem anevrizması Doğumsal Edinsel (PHT) Küçük anevrizmalar asemptomatik Büyük anevrizmalarda duodenum, koledok, PV bası, portal tromboz, PHT, rüptür olb Fuziform, sakkuler olb RDUS PV akımında türbulans
Portal ven anevrizması
Hepatik Venöz sistem RDUS Sayı ve seyir değişken; en sık trifukasyon görünümü (sağ/sol/orta HV) İVC- konfluens Kapakçık yapısı yok Sağ HV genellikle tek olarak intersegmental fissürde seyreder, orta HV ve sol hepatik ven ana trunkus olarak IVC ye dökülür Optimal görüntü için Orta hat transvers (orta, sol HV) İnterkostal kesitler (sağ HV)
Hepatik Venöz sistem RDUS Renk modunda ve spektral değerlendirme Gri skala akım görüntüleme Akım yönü hepatofugal Akım deseni trifazik Solunumsal fazisite Spektral değerlendirme Uygun Doppler açısı İnterkostal kesitler
Hepatik Venöz sistem RDUS Normalde Sağ atriumun kuvvetli pulsatil öz nedeniyle Sağ kalp kasılması esnasında geri akım, Sağ atrial dolum esnasında ileri akım
Solunumun HV akım desenine etkisi a) Valsalva b) Expirasyon sonu c) Yüzeyel solunum d) İnspirasyon sonu e) Normal variant C dalgası inspirasyon sonu
Aynı hasta 3 HV inde farklı akım deseni a) Sağ HV monofaziğe yakın akım b) Orta HV künt akım formu c) Sol HV de normal akım formu (teknik faktörler?)
HV dalga formu a) Normal b) Tip 2 triküspid regurgitasyonu, c) Tip 2 triküspid regurgitasyonu, vent sistol esnasında retrograd akım yok d) Tip 3 triküspid regurgitasyonu, vent sistol esnasında retrograd akım
Konstriktif perikardit D ve A dalgaları arası ek geri akım komponenti
Budd-Chiari Sendromu HV ve/veya İVK obstruksiyonu Venlerde daralma, İVK bileşkesinin izlenmemesi, tromboz, duvar kalınlaşması, intrahepatik kollateraller Trifazik akım kaybı: (devamlı/psödoportal, türbülan, ileri geri (bifazik) akım Daha az PV trombozu, yavaş akım formu
Hepatik venler
Hepatik venler
Normalde Hepatik Arter RDUS KC kan akımı %25 ini sağlar PRF düşük (PV den daha ) PV ve dallarına eşlik eder Sağ HA KC hilus düzeyi Sol HA sol PV komşuluğu Hepatopedal tipik arteriyel akım deseni Düşük dirençli akım Pik sistolik hız: 30-60 cm/sn, Doppler örnekleme aralığı küçük Dopler US açısı küçük seçilmeli
Vasküler Malf Arteriyo-PV şant Girişimsel Sirotik KC HHT (Rendu-Osler- Weber send Arteriyo-HV Kavernöz lenfanjiomatozis HHT Porto-HV Persist vitellin ven Sirotik KC Porto-PV Art-PV, HV şant HA çap ve debi artışı HA düşük dirençli akım Arteriyo-PV şant, hepatofugal akım
KC tümörleri Karaciğer tm tümüyle HA den beslenir Tümöral anjiogenezis ile açıklanır Hemanjiomlar Çoğu hipovasküler Düşük hızlı (<10-15 cm/sn) devamlı akım Santral spot kanlanmalar
KC tümörleri Fokal Nodüler Hiperplazi Hipervasküler Santral skar dokusu çevresinde ve daha çok arteriyel kanlanma deseni araba tekerleği şeklinde perifere Çevresel-santral kanlanma daha az Hepatik adenom Karakteristik Doppler US bulgusu yok Santral-çevresel arteriyel-venöz akım
KC tümörleri Hepatoselüler kanser Hipervasküler Basket tipi arteriyel kanlanma lezyon içine uzanan perforan vasküler yapılar A-V şantlara bağlı sist hız, düşük dirençli akımlar Çevresel kanlanma deseni Power Doppler daha iyi Tm trombüsleri içi arteriyel akım deseni Metastaz Hipervasküler Periferal düşük dirençli küçük vasküler yapılar
Hepatik arter Doppler perfüzyon indeksi = HA debisi/ (HA+PV) debisi Ha debi artışıyla 0.25 Hepatik tümör indeksi = Tm içi max sist hız/ Sağ/sol HA max sist hız Büyük HSK ve met KC lez
Nakil KC Patolojileri Gri skala US Fokal lezyonlar Abse İnfarkt Safra kaçağı Safra yolllarındaki genişlemeler Plevral ve perihepatik effüzyonlar Kistik lez psödoanevrizmadan ayırt edilmesi
Nakil KC Patolojileri Doppler US Hepatik art yapılar dikkatlice İntrahep A görülemiyorsa Dupplex Doppler US Vazodilatör verileb Anastomoz bölgeleri mutlaka incelenmeli Daralma ve trombozlar arştırılmalı
Nakil KC Normal vask bulgular ve yanılgılar Erken postop (periyodik takipte düzelmekte) HA Diastolik akım silinmesi RI Anastomoz bölgesi stenozu taklit ed bulgular (AT, RI ) HV Monofazik akım (%30) (N a deseni sonra bozulursa rej, hepatit, kolanjit, stenoz) PV Helikal akım PV Akım hızı (100cm/sn ) HA den PV içi hava DDUS de diken tarzı artefakt Helikal akım (%43)
Nakil KC HA komplikasyonları Tromboz (gn anastomoz bölgesinde) Hızlı ve akut safra üretiminde duraklama, ateş, enz Yavaş ve Kr ana SK /İHSY stenozlar, bilier sepsis v KC abseleri HA akım yokluğu pozitif öngörü değeri %58 Stenoz bölgesinde jet akım, aliasing, vibrasyon Pik sist hızda artış 200 cm/ sn akım, stenoz sonrasında Pulsus tardus parvus RI < 0.5 Akselerasyon zamanı 80 ms ve Psödoanevrizma (nadir, enf sonucu)
Nakil KC PV komplikasyonları Tromboz %1-2 Ekojenik trombus Kavernöz transformasyon Stenoz PHT tablosu PV çapı < 2mm Akım hızı 120-150 cm/sn /N hızdan 3-4 kat Poststenotik dilatasyon, helikal akım Hepatofugal akım (geniş kollat / A-P şanta bağlı)
Nakil KC VKİ ve HV komplikasyonları Tromboz çok nadir, gn ölümcül Kan akım yokluğu Stenoz %2,6 Anastomoz bölgeleri ve retransplant hastalarında sık Stenoz bölgesinde akım hızı Stenoz proksimalinde trifazik akım kaybı / monofazik akım
Kaynaklar 1. Wachsberg RH, Bahramipour P, Sofocleous CT, Barone A. Hepatofugal flow in the portal venous system: pathophysiology, imaging findings, and diagnostic pitfalls. Radiographics. 2002 Jan- Feb;22(1):123-40. 2. Görg C, Riera-Knorrenschild J, Dietrich J. Pictorial review: Colour Doppler ultrasound flow patterns in the portal venous system. Br J Radiol. 2002 Nov;75(899):919-29 3. Kruskal JB, Newman PA, Sammons LG, Kane RA. Optimizing Doppler and color flow US: application to hepatic sonography. Radiographics. 2004 May-Jun;24(3):657-75. 4. Killi R, Özbek S. Abdomende Doppler Ultrasonografi. Güven kitabevi. 2004 5. Myers RP. Noninvasive diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease. Ann Hepatol. 2009;8 Suppl 1:S25-33. Review. PubMed PMID: 19381121. 6. Bargalló X, Gilabert R, Nicolau C, García-Pagán JC, Ayuso JR, Brú C. Sonography of Budd-Chiari syndrome. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jul;187(1):W33-41.