Hatalardan Öğrenme Kültürü: Hafızası Olan Bir Hastane Yaratmak Prof.Dr. Bilçin Tak Meydan Uludağ Üniversitesi Sağlıkta Kalite ve Verimlilik Sempozyumu İzmir Kuzey Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği 1 Ekim 2016, İzmir
Hatalardan Öğrenmeye İhtiyacımız Var mı? Kalp hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü ölüm sebebi tıbbi hatalardır. 2012 araştırma bulgusuna göre hata raporlama sistemleri, Amerikan hastanelerinde gerçekleşen toplam hataların %15 inden daha azının tespitini mümkün kılmaktadır. (Journal of Patient Safety, NPSF:2014)
Hatalardan Öğrenmemenin Maliyeti Dünya Sağlık Örgütü Hasta Güvenliği İçin İşbirliği Platformu na (2007) göre; 1. 1995-2006 arasında bakım ekibi arasındaki iletişim hatalarından kaynaklanan Olay Bildirimleri incelenmiş ve kalıcı fonksiyon kaybı ile sonuçlanan 25 bin ile 30 bin arası önlenebilir hatanın %11 inin bakım ekibi arasındaki iletişimin etkin olmamasından kaynaklandığı tespit edilmiştir. 2. Hastanın başka bir kliniğe veya hastaneye sevki veya tetkik/girişim amacıyla hastane içi ve dışına transportuna ilişkin iletişim eksiklikleri; tedavinin gecikmesine, yanlış tedavi uygulanmasına, tıbbi hataya, bakımın ihmal edilmesine, hospitalizasyon süresinin uzamasına, önlenebilir tekrar hastaneye yatışların yapılmasına, maliyetlerin ve işyükünün artmasına, diğer minör-majör zarar görmelere yolaçmaktadır.
Hasta Güvenliğini Sağlamak= Beklenmeyeni Yönetmek!!! 1. Olması beklenen şey, olmaz: Elinizi attığınızda tıbbi cihaz çalışmaz, jeneratör devreye girmez 2. Olmaması beklenen şey, olur: Taşeron firma personeli çatıya çıkar.. 3. Hiç umulmayan/ hayal bile edilemeyecek olan olur : Tıbbi Gaz vanası kapatılır, oksijen tüpü ile hasta MR ünitesine alınır. Karl Weick, Kathleen M Sutcliffe, Managing the Unexpected: Resilient Performance in an Age of Uncertainty, 2. edition,, John Wiley &Sons, USA, 2007 ve sunumun yazarının deneyimlerinden derlenmiştir.
Güvenlik Nedir? Perrow (1984) güvenliği, çalışanları ve müşterileri başta olmak üzere bir kuruluşun paydaşlarının kazayla/maksatlı olmadan yaralanmaya/zarar görmeye maruz kalmamaları olarak tanımlamaktadır. Perrow a göre bazı kuruluşlarda hata yapılması normal dir. O yüzden alana yönveren kitabına normal accident (1984) adını vermiştir.
Hasta Güvenliği Sağlık hizmeti üretimi söz konusu olduğunda ortamdan kaynaklanan nedenlerin yanı sıra tedavi ve bakım hataları da hasta güvenliğini tehdit etmektedir. Hasta güvenliğini tehdit eden olaylar, bakım yönetiminden kaynaklanan, ölümle, yaşamı tehdit eden bir hastalıkla, taburcu olamama veya daha uzun hospitaliazasyon ile sonuçlanan istenmeyen zarar görmeler olarak tanımlanmaktadır. (Naveh vd.: 2005),
Hasta Güvenliğini Tehdit Eden Olaylar Nelerdir? Hastalığa ilişkin komplikasyonlar dışında kalan bakım yönetiminden kaynaklanan yaralanmalar, Ekipman arızalarından kaynaklanan olaylar, Cerrahi girişim gibi planlanan bir faaliyetin istenen şekilde sonuçlanmaması, Mevcut prosedürlerden sapmalar, Bir tedavi hedefine ulaşmak için uygun faaliyetin planlanmamış olması, Planlanan tedavi planının uygulanmaması gibi olaylar hasta güvenliğini tehdit eden olaylar olarak sıralanmaktadırlar.
Güvenlik: Hiçbirşey Olmama Hali.. Reason (1998) güvenliği, dinamik bir eylemsizlik hali olarak ifade etmektedir. Eylemsizlik doğası gereği genel kabul gören ve arzu edilen bir durumdur. Sonuçlar beklenenden sapma göstermediği sürece güvenlik, dikkatlerin üzerinde yoğunlaşmasını gerektiren bir konu değildir. Güvenlik, soyut ve görünmez bir kavramdır. İnsanlar herhangi bir şeyi görmediklerinde her şeyin yolunda gittiğini sanırlar. Planlandığı gibi devam ettiği sürece hiçbir şey olmamaya devam eder. Fakat bu yanıltıcıdır, çünkü çok sayıda dinamik girdi bir araya gelerek bu hiçbir şey olmama halini yaratmaktadır;
Hastaneler Güvenli Kuruluşlar mıdır? 1. Hastaneler nükleer enerji santralı kadar karmaşıktır. 2. Çok sayıda kişi ve birim, hasta bakım sürecinde görev alır. Hastanın güvenliği bu birim ve kişiler arasındaki koordinasyona bağlıdır. 3. Kişiler birbirlerine bağımlıdır. 4. Hiyerarşik farklılaşma mevcuttur. Roller farklı ve net şekilde tanımlanmıştır. 5. Çok sayıda karar alıcı karmaşık bir ağ üzerinde çalışmaktadır. 6. Endüstri kuruluşlarında risklerin büyüklüğü, etkilediği insan sayısı ile ölçülmektedir. Riskler genellikle çok sayıda kişiyi etkilemektedir. (Hastanelerde tek kişi etkilenir ama sonucu ölümdür.) 7. Sık ve zaman geçirmeden geri bildirim gerekir. 8. Zaman baskısı altında çalışılmaktadır. Roberts K H,,Some Characteristics of One Type of High Reliablity Organizations, Organization Science, 1990, vol. 1, no.2, s. 160-176 ve Becoming a High Reliability Organization: Operational Advice for Hospital Leaders, AHRQ Publication, 2008
Tıbbi Hatalar Nasıl Ortaya Çıkmaktadır?
İsviçre Peyniri Modeli Tehlikeler Kayıplar James Reason, Human Error: models and management, BMJ, March 2000
Sistemdeki Güvenlik Tabakaları Nasıl Aşılıp Hastanın Zarar Görmesi ile Sonuçlanıyor Hemşire işe alma ve görevlendirme sistemi İlaç uygulama sistemi İlaç hazırlama sistemi Order verme sistemi TEHLİKELER HASTA GÜVENLİĞİNİ TEHDİT EDEN OLAYLAR James Reason, Beyond the organizational accident:the need for ''error wisdom '' on the frontline, Quality and Safety in Health Care, 2004'den uyarlanmıştır.
Güvenlik Bariyerlerindeki Boşluklar Nasıl Oluşuyor? Aktif Hatalar Doğrudan Gözlenmeyen Hatalar
Aktif Hatalar Sistem veya hastalar ile doğrudan temas halindeki kişiler tarafından yapılan güvenliği ihlal eden davranışlardır. Güvenlik bariyerleri üzerinde doğrudan ve hemen etki yaratırlar. İhmal, yanlışlıkla yapma, mevcut işgörme prosedürleri dışında hareket etme gibi nedenlerle yapılan hatalardır. Hasta kimliğini doğrulamadan ilaç uygulamak, güvenli cerrahi kontrol protokulunu uygulamadan ameliyata başlamakgibi.. Aktif hataları yapan kişileri izleyen ve sonuçta bir şey olmadığını gören diğer kişilerin de bu çalışma biçimini benimsemeleridir. James Reason, Human Error:, 2002 den uyarlanmıştır.
Sistemde Gizli Hatalar Sistemi dizayn edenler, prosedürleri yazanlar, üst yönetim gibi karar alıcıların yaptıkları hatalardan kaynaklanmaktadır. Gizli hatalar iki şekilde advers etkiye sebep olmaktadır: a. Zaman baskısı altında çalışma (acil ameliyata alınması gereken hastaların anestezi açısından değerlendirilmeleri), eksik elemanla çalışma (bir hemşirenin 20 yataklı klinikte tek başına nöbete kalması), uygun olmayan/yetersiz tıbbi cihaz ile işgörme (günübirlik işlem alanlarında monitorizasyon yetersizlikleri), deneyimsiz ekiple çalışma (kıdemsiz hekim ve hemşirelerin yüksek riskli işlem alanlarında görevlendirilmesi) gibi hatayı provoke eden koşullar altında ortaya çıkmaktadırlar. James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents, 2004 den uyarlanmıştır.
Sistemde Gizli Hatalar b. Pratikte uygulanmayan prosedürler, güven vermeyen uyarı sistemleri ve tesis kaynaklı yetersizlikler (yangın alarm sistemleri, kesintisiz güç kaynağı, klimatizasyon, tahliye rampaları, asansörler, atık yönetimi vb. ) Hastanede mevcut güvenlik bariyerlerinde kapatılması güç boşluklara ve zaaflara neden olmaktadırlar. Aktif bir hata ile birleşene veya tetikleyici bir etken ortaya çıkana kadar yıllarca sistemde varlıklarını sürdürürler. Aktif hatalardan farklı olarak önceden tespit edilmeleri ve ortadan kaldırılmaları/etkilerinin azaltılması mümkündür. James Reason, Human Error: models and management, BMJ, March 2000 den uyarlanmıştır.
Gizli Hatalara Zemin Hazırlayan Prosedürler Günübirlik hasta girişim sabahı hekim tarafından değerlendirilir... Cerrahi ekipten bir kişi taraf işaretlemesini yapar... Acilde gözetim altında tutulan ve ameliyat edilmesine karar verilen hastalar, anestezi açısından ameliyathanede değerlendirilirler... Poliklinikte değerlendirilen ayaktan hastanın bulaşıcı bir hastalığı olduğu tespit edildiğinde izolasyon tedbirleri alınır... Kontrast madde verilerek tanı amaçlı ileri tetkik yapılacak hastalar, girişim öncesinde değerlendirilir... Hastanın devir ve transferi hekimin uygun göreceği şekilde transport koşullarında gerçekleşir.. Yazarın deneyimlerinden derlenmiştir.
Gizli Hatalar Barındıran Prosedürler.. Manuel order verme Alerji bilgisinin orderda yeralmaması Beslenme açısından durumun orderda yer almaması Order ın doz ve ilaç-ilaç etkileşimi açısından eczacı onayından geçememesi Barkod sistemi kullanılmaması Kişi bazlı ilaç hazırlama sisteminin olmaması Kliniğe ilaç kabuledilirken hemşire kontrolunun olmaması Hastanın ilaçlarının kendi adına ayrı bir dolapta saklanmaması İlaç uygulama öncesi her seferinde hasta kimliğini doğrulanmaması Yüksek riskli ilaç arder etme, etiketleme, klinikte saklamakoruma-imha sistemlerinin iyi kurgulanmaması Yüksek konsantrasyonlu ilaçların hasta bakım alanlarında bulundurulması Yazarın deneyimlerinden derlenmiştir.
Hasta Güvenliği ve İnsan Hatası Perow (1984) hataların %60 ila 80 inin insan kaynaklı olduğunu ve tedbirli bir yaklaşımda bile bu oranın %30-40 ın altına inmeyeceğini öngörmektedir. IOM un raporunda (2000) atıf yapılan bir araştırmada, anestezi ile ilişkili advers olayların %82 sinin insan kaynaklı olduğu tespit edilmiştir. Bir araştırma, hasta güvenliğini riske eden vakaların Anestezi sonrası bakım ünitesi için %39 unun; günübirlik cerrahi girişim birimleri için ise % 25 nin primer sorumlusunun hemşireler olduğunu göstermiştir. (Ross ve Ranum: 2009)
Hasta Güvenliği Bir Kültürel Dönüşüm Meselesidir.. Korkmayı Unutmak: Bizim hastanede öyle kötü şeyler olmaz...
Sosyal Bilimlerde Perspektifer 1. Teknik Yaklaşım: Teknolojiye, bireye, teknik sistemin yapılanmasına odaklanarak güvenliği sağlamak mümkündür. 2. Güvenliğin sosyal olarak inşa edilmesini esas alan yaklaşım: Güvenlik Kültürü inşa ederek, hatalardan öğrenme yoluyla güvenliği sağlamak mümkündür.
Güvenlik Kültürü Çalışanların potansiyel olarak hata yapılma olasılığı olan iş ve işlemler konusunda sürekli ve aktif bir farkındalığa sahip olduğu kültürdür (NHS Guide: 2004). Güvenlik kültürü bireylerin, yapılan yanlışlardan öğrenme ve yanlışın yerine doğrusunu koymalarını sağlayan bir ortamı tasvir etmektedir. Güvenlik kültürü içinde bireyler, hataları açıkça konuşmaları için teşvik edilirler. (Reason: 2002 ve Weick:2007)
Suçlama ve Utanma Kültürü Hataların cezalandırıldığı ve çalışanların zaten mevcut olan hataları veya problemleri açıklamalarına engel olunan kültürdür. Patolojik kültür olarak adlandırılmaktadır (Sorra ve Nieva: 2003). Bireyleri hataların üstünü örtmeye ve hatanın nedenlerinin analiz etmemeye teşvik eder, Bireylerin eylemleri üzerine odaklanır: Hastaya en son kimin eli değdi? Hatanın altında yatan sistem kaynaklı faktörler gözardı edilir.
Suçlama Kültürü- Kim Kimi/Neyi Suçluyor? Araştırmalar hataların (Hofmann ve Stettzer: 1998) ; Yöneticiler tarafından çalışanlara, Çalışanların ise sisteme ve çevresel faktörlere atfettiğini göstermektedir. Bu durum çalışanların yönetime karşı tavır almasına ve hataları reddetme, birbirlerini korumaya yönlendirmektedir. Bir diğer tehlike ise bireyin algıladığı gerçeklik ile reel dünyanın farklı olmasıdır. Bizim hastanede böyle kötü şeyler olmaz.
Raporlama Kültürü ve Bilgilendirme Kültürü Raporlama sistemi standart formlara yapılan kayıtları hasta güvenliği gibi kapsamlı bir sorunlar bütününü hastaneye ait özet, kategorik bir bilgiye dönüştürmektedir. (Waring:2009). Raporlama sistemi güvenlik kültürünün oluşumunda hem bir RAPORLAMA KÜLTÜRÜ hem de hataları analiz ederek sonuçların tüm hastaneye yayılımını sağlayarak BİLGİLENDİRME KÜLTÜRÜ yaratmaktadır (Reason:1998)
Raporlama Kültürü ve Bilgilendirme Kültürü Sistemi yöneten ve içinde faaliyette bulunan herkes insan, teknik sistem, çevresel ve örgütsel faktörler hakkında BİLGİLENMİŞ olur. BİLGİLENDİRME KÜLTÜRÜ korkmayı unutmamayı sağlar. Raporlama, potansiyel ve gerçekleşmiş olayların bildirimi yoluyla kişilerin kendi kusur ve hatalarının farkına varmalarını sağlamaktadır. Bu nedenle bedelsiz ders fırsatı sunmaktadır. (Reason, 1998).
Aktif Öğrenme/Pasif Öğrenme Hatalardan öğrenmeyi sağlamak için hataların sadece tespit edilmesi ve duyurulması yeterli değildir. Çıkarılan derslerin hastanenin günlük iş pratiğine implant olması gerekmektedir. Pasif öğrenme sağlandığında hatalardan ders alınmıştır ancak bu öğrenme hekim, hemşire ve diğer sağlık personelinin günlük iş pratiğine yansımaz. Aktif öğrenme ise alınan derslerin hastanenin kültürüne ve günlük işleyişine yerleşmesi önemlidir. (NHS, 2000)
Aktif Öğrenmenin Önündeki Engeller Hastaneye suçlama kültürünün hakim olması Raporlama Sisteminin doğru bir şekilde yapılandırılmaması (NHS,2000)
Kurallar Hasta Güvenliğini Garanti Eder mi? 1. Kural doğrudur, uygulama yanlıştır. 2. Kural yanlıştır, kişi kuralı ihlal ederse uygulama doğrudur. 3. Kural yoktur, kişi doğaçlama yapar, uygulama doğrudur. James Reason, Managing The Risks of Organizational Accidents, 2004
Kural Yoktur, Hemşire İdrak Eder.. Uygulama Doğrudur Örnek: Hasta ameliyathaneden PCA takılı olarak kliniğe iner. Postoperatif orderda postop ağrıyı yönetmek üzere kontrole tabi ilaç order edilmiştir. İlaç kliniğe çıkar, HEMŞİRE UYGULAMAZ. Postop hastaya lüzumu halinde kullanılmak üzere ilaç order edilebilir kuralı yanlıştır. Yanlışı, hemşire sağduyu ile idrak etmekte ve gerekeni yapmaktadır. İlacın klinikte korunması, imhası, iadesi bir dizi yeni sorununun habercisidir... Eczane bu uygulamadan muzdariptir. Özellikle kontrole tabi ilaçların eczaneye iadesi ilaç yönetimi riskini arttırmaktadır. Sisteme bu durumu raporlar ve sözkonusu uygulamayı ağırlıklı olarak yapan cerrahi kliniğin düzeltici faaliyette bulunmasını talep eder... Yazarın deneyimlerinden derlenmiştir. itesinden alınmıştır.
Hataların Hayata Karışması: İdrak Etmek Ayrıştırıcı detayların farkında olmaktır. Mevcut durumun farkında olmak değildir. Yeni şeylerin de olabileceğini bilmek, anlamak ve görmektir. Dikkatin kalitesi ile ilgilidir. Ortaya çıkan tehditleri, yeni koşulları detaylı şekilde anlamaktır. Kurumsallaşması sağlanmalıdır.. Karl Weick, Kathleen M Sutcliffe, Managing the Unexpected: Resilient Performance in an Age of Uncertainty, 2. edition,, John Wiley &Sons, USA, 2007
Sürece Duyarlı Olmak /İdrak Etmek... Günübirlik girişim alanlarında bileklik yoksa, tehlike çanlarını duyun... Tıbbi kayıt denetimlerinde order stoplandığı halde hemşire bakım formuna ilaç uygulama kaydı düşüldüğü tespit edilmiş ise korkun.. Sertifikası olmayan hemşire YB, Kan Transfüzyon ünitesinde, Kemoterapi Ünitesinde, Yeni Doğan Ünitesinde görev yapıyorsa HUZURSUZ olun... İlaç uygulama bildirim hatası gelmiyorsa, birşeyler yanlış gidiyor demektir.. Agency of Health Care Reserach and Quality, US Department of Health and Human Services web sitesinden alınmıştır.
Raporlama Günlük İş Pratiğinde Nasıl Hayat Bulur? - Anektod Ameliyathanede açtığımız tıbbi cihaz kırık çıktı. İkinicisini denediğimizde de durum aynıydı. Bu hasta açısından çok riskli bir durum. Hemen ekibe dönüp Düzeltici ve Önleyici Faaliyet formu düzenleyin dedim. Kendim imzaladım ve gönderdim.
Güvenlik ve Suçlama Kültürüne Ait İki Farklı Zihni Algoritma 1 hasta düştü 1 hasta düştü 2 önce hastaya müdahale et- genel durumuna göre tetkik, girişim, yatış planla 2 müdahale et 3 olay bildirim formu doldur ve kalite yönetim birimine gönder 3 durumu ciddi değilse kimseye bildirme, açığa çıkarsa görmedim, bilgim yok dersin
Hatalardan Öğrenmenin Olmazsa Olmaz Koşulları 1. Hataların doğru bir sistem içinde raporlanması: Raporluyor muyuz? Yapılan bildirimler doğru bir şekilde yönetilebiliyor muyuz? 2. Raporlanan hataların hastanede konuşulması: Konuşmayı /konuşulmasını istiyor muyuz? 3. Hatanın nedenlerinin sistematik bir şekilde analiz edilmesi: Kim yaptı yerine neden bu hata oluştu sorusuna odaklanabiliyor muyuz? 4. Hataların hastaneye özgü bir veri setine dönüşmesi ve hayata karışması nın sağlanması: Yöneticiler karar alırken mevcut durumu dikkate alıyor mu? Eğitimler bu somut örneklerle veriliyor mu?
Kişi Kendi Hatasını Raporlar mı? Birey kendi hatasını raporlar mı? Çoğunlukla raporlamaz çünkü farkında değildir. (Sellen, 1994; Zapf vd.,1994). Psikolojik nedenlerle bireyler kendi hataları üzerine konuşmak istemezler. Bu durum öğrenmeyi engeller. Hatalardan öğrenme araştırmaları bireylerin kendi klinikleri / hastaneleri için yararlı bile olsa, kendi hatalarını itiraf etme ve hakkında konuşmakta isteksiz olduklarını götermektedir. (Baker & Norton, 2001; Barach & Small, 2000; Chiang, 2001; Uribe et al., 2002)
Raporlama Kararı Nasıl Veriliyor? Hataları raporlamak RİSKLİ ve kişinin kendi İNİSİYATİFİNE kalmış bir davranıştır. (Zhao, Olivera: 2006) Birey fayda maliyet analizi yapar. Bireysel (hissiyatı, bilişsel yapısı) ve bağlamsal faktörler (kültür ve normlar) bu süreçte etkilidir. Psikolojik olarak bireyin kendini güvende hissettiği ortamlarda raporlama hata üzerine konuşma ve tartışma olasılığı yüksektir.
Raporlama/ Raporlamama Raporlama Olduğu gibi raporlama Rasyonalize etme Başkasının üzerine atma Raporlamama Üzerini örtme : Gidermek için kasıtlı olarak çaba göstermeden diğer kişilerden gizlemek Kendi kendine düzeltme: Hatayı raporlamamak ama onarmak. Gereken kaynağa ve yeteneğe sahip olunması önkoşuldur. (Tucker ve Edmondson: 2003) Gözardı etme: Tespit ettiği hatanın olumsuz sonuçlarını düzeltmek, onarmak için çaba göstermeme kararıdır. (Zhao,Olivera: 2009)
Kim Raporlama Yapar? Hekim Hemşire Non-medikal hastane yöneticileri Sağlık teknisyeni Hastabakıcı Transport elemanı Temizlik elemanı
Neleri Raporlayalım? Anonim raporlama : Suçlama Kültürünün hakim olduğunun kanıtı Yer, hastanın kimliği ve raporlayan kişi bilgisi vererek raporlama: Güvenlik Kültürünün hakim olduğunun kanıtı
Nasıl Raporlayalım? Elektronik posta, faks veya telefon yoluyla Standart ve olayları sınıflandırmaya dönük bildirim formları kullanılması Olayın nasıl gerçekleştiğinin düz bir metin ile aktarılması
Raporlama Mümkün Olduğunca Basit ve Kolay Olmalıdır Raporlamaya karar veren kişi bu kez de bilişsel ve fiziksel maliyetini dikkate almaktadır. Raporlama için çok zaman ve çaba harcamak gerekiyorsa iş yükünü arttırmamak için vazgeçiliyor. Araştırma bulguları: 1. Zaman kıtlığı ve ulaşılması gereken kişiye ulaşma güçlüğü hemşireleri hata ve problem raporlamaktan caydırıyor (Chiang, 2001; Tucker vd., 2002) 2. Hekim ve hemşirelerin hatayı raporlamak için katlanmaları gereken ekstra iş yükü ANA ENGEL (Uribe vd. 2002).
Hekimler Raporlamaya Karar Verdiklerinde Nasıl Yapacakları Hakkında Bilgi Sahibi Değil... 1. Hata nasıl raporlanır, 2. Hangi hatalar raporlanır, 3. Bu hata neden oldu, 4. Bu gerçekten bir hata mı, değil mi? (Kaldijan vd. 2006) Hata yaptığımda ne yapmam gerektiğini ve ihtiyacım olan bu bilgiye nasıl ulaşacağımı bilmiyorum. (Fisher 2008 ) Zaman kıtlığı ve bürokrasi caydırıyor.
Hata Bildirimleri Nasıl Yapılmalı?-Uygulama Deneyimine Dayanan Bir Öneri Hatanın önce standart olay bildirim formu ile bildirilmesi, Bildirimi alan hasta güvenliğinden sorumlu kişinin olayın niteliğine bağlı olarak yerinde yüz yüze görüşme veya telefonla bilgi alarak olayın nasıl gerçekleştiğini ve sonucunu öğrenmesi, Bu bilgileri form üzerinde ayrılan bir alana aktarmasının faydalı olacağı yönündedir.
Hekimler Niye Önemli? Tespit 1: Hastaneler idari değil, mesleki olarak yapılandırılmış organizasyonlardır. Hekimler diğer meslek gruplarının çalışmalarını da koordine ve kontrol etmektedirler. (Scott: 1982) Tespit 2: Hastanelerde hekimler gölge bir örgütlenme ve karizmatik bir yetki ye sahiptirler. (Perrow, 1961) Tespit 3: Hasta güvenliğinin günlük rutinin bir parçası haline gelmesi için kıdemli hekimler anahtar role sahiptir. Bireyler, kendileri için önem taşıyan ''ötekiler '' ile özdeşleşmekte; onların tutum ve davranışlarını benimsemektedirler. (Berger ve Luckman)
Hekimlerin Sisteme Sahip Çıkması İçin.. Tespit 4. Tıp mesleğinin sosyo-kültürel özellikleri raporlamayı engellemektedir. Tespit 5: Raporlama sistemi kurmak ve suçlamayı ortadan kaldırmak hekimlerin sisteme katılımı için yeterli değildir: Raporlamayı tıbbın kompleks kültürüne angaje etmek gereklidir. Öneri : Raporlama sisteminin sorumluluğu veya kontrolu hekimlere verilerek sistemi sahiplenmeleri sağlanabilir.
Bulgular Hekimlerin Raporlamaya Karşı Tutumu Hatalar, kompleks tıbbi işlerin açıkça görünmeyen ama temel özelliklerinden biridir. Deneme yanılma tıpta kullanılması kaçınılmaz olan bir yöntemdir. Hata yapma kaçınılmazdır ve tıbbi uygulamanın bir parçasıdır. Tıpta hata yapmak kaçınılmazdır. Bu nedenle hataları kalıcı bir şekilde önlemek mümkün değildir. Raporlama sistemleri de kaçınılamaz hatalarla iştigal ettiği için faydasız bir şeydir. (UMMU, Tekas, Manchester Üniversiteleri tarafından yürütülen araştırma bulgularından özetlenmiştir. )
Bulgular Hekimlerin Raporlamaya Karşı Tutumu Raporlama hekimi gerçek işinden ayıran bürokratik bir iştir Raporlama non-medikal ve tıp mesleğin dışında bir şeydir. Biz klinik ortamında koştururken yöneticiler makamlarında oturuyorlar... Ellerindeki olay bildirim formlarını bizi yargılayıcı bir biçimde inceleyerek.. Raporlama bizim mesleğimize ve uzmanlığımız ile uyumlu bir şey değil.. Bu daha çok hemşire işi.. Kurallara dayalı, bir süreç olarak gerçekleşen ve prosedürlere dayalı bir iş çünkü... Onlar form doldurma ve bürorasi işlerine daha yakın.. (UMMU, Tekas, Manchester Üniversiteleri tarafından yürütülen araştırma bulgularından özetlenmiştir. )
Hekimler Neden Raporlamıyor? Hekimler, hataları raporlamaktan kaçınarak kendilerinden olmayanların bürokratik sürveyansını ve tıp mesleğini regüle etmelerini reddetmiş olmaktadır. Çünkü tıp mesleği, meslektaştan öğrenmeyi kültürel bir norm olarak hekime dayatmaktadır. (Allsop ve Mulcahy 1996, Harrison 2002, Rosenthal 1995). Klinik otonomi ve kendi düzenini kendisinin kurması nosyonu tıp kültürünü ve mesleğin icrasını şekillendirmektedir. (Freidson 1970; Evetts 2000).
Hekimler Neden Raporlamıyor? Meslektaşlar arası işbirliği (collegiality) hataların raporlanmasını önlemektedir. Hekimin raporlamayı reddetmesi aslında tıbbın kalitesini koruma işini meslektaş kontroluna/ kendi alanında yapılacak kontrola bırakmayı tercih ettiğinin göstergesidir. (Allsop and Mulcahy 1996, Harrison 2002, Rosenthal 1995) Hekimler arasında raporlama teşvik edilmez. Çünkü raporlama yönetimi ve mesleki statünün erozyona uğraması riskini çağrıştırır. Tıbbın imajını korumak ve hekimin mesleki kimliğini eleştirilerden korumak öncelenmektedir. Tıp MÜKEMMEL ve GÜÇLÜ BİR ŞEKİLDE SAVUNULAN bir alandır. (Helmreich and Merritt 2003, Leape 1999) Hatalı uygulamadan doğabilecek riskler ve belirsizlikten korunmak için tıbbin doğasında savunma vardır. (Fox 1975, Rosenthal 1995).
Tıp Fakültelerinde Gizli Bir Müfredat Var mı? UMMS de 2,3,4 sınıf öğrencileri, internler ve kıdemlikıdemsiz dahiliye- cerrahi asistanlarını kapsayan bir araştırmaya göre (Fisher vd. 2008); 1. Tıp okullarında tıbbi bakış açısı edinildikçe, hekimlerin hatalar nedeniyle kendilerini savunma eğilimi artmaktadır. 2. Hatalar tıbbın doğası olarak görülmekte ve zihinlerde NORMALİZE olmaktadır. Bu tutum fakülte ve uzmanlık eğitimi sırasında mı inşa edilmektedir?
ÖNERİLER
Öneri 1: Ülke Ölçeğinde Standart Bir Raporlama Sistemi Kurulması Büyük resmi görme, Problemin ne kadar kritik olduğunu idrak etme, Aynı dili kullanma, Sonuçları karşılaştırabilme, İyileştirmelerin sonuçlarını izleyebilme, Birbirimizden Öğrenme.
Öneri 2: Gerçek olaylara dayalı eğitimler planlama ve uygulama Güvenlik sorunun ete-kemiğe bürünmesi, Korkmayı öğrenmek ve unutmamak, Hata yapılabileceğini idrak ederek çalışmak, Raporlamanın önemini anlamak, Herkesin hata yapabileceğini anlamak, Hekimlerin bile!
Nasıl Bir Eğitim Öğrenmeyi Mümkün Kılabilir? 1. Ramak kala olaylar öğrenme açısından etkisiz. Hatanın TAM OLARAK NASIL OLUŞTUĞU ve Sonuçları, hastada oluşan KAYIP/ZARAR bilinmeden öğrenme tam olarak sağlanmıyor.. Kıdemli bir hekimin, kendi yaptığı gerçek hatalardan örnekler vererek eğitim vermesi çok etkili oluyor.. (Fisher vd. 2008) 1. Öğrenme kalıcı olmuyor: Öğrenilen hemen arkada kalıyor ve hayat devam ediyor.. Telefon ile konuşurken bir yandan da order verme, hastaya girişim yapma gibi.. Sonra tekrar hata geliyor.. Kısır bir döngü bu (Fisher vd. 2008) Raporlama sisteminin sürekli gözönünde tutulması ve tazeleme eğitimleri şart!
Öneri 3: Bölgesel veya Birlik Bazında Hata Öğrenme Notu Yayınlama Sistemi Kurulması Hatadan Öğrenme Notu ( Safety Learning Summary) Raporlanmış olan gerçek hataların veya ramak kala olayların tanımlandığı ve nedeninin ne(ler) olduğunun özetlendiği bir bir dokümandır. Kanada Deneyimi: Bölge bazında faaliyette bulunan hastanelerde raporlanan hatalar/olaylar kümeleme analizine tabi tutularak ; En sık gerçekleşenler, Hastanelerin tümünde öğrenilmesinde fayda görülenler, Hasta ve raporlayan kişi bilgisi yeralmaksızın hazırlanarak düşme, ilaç uygulama hatası, yanlış cerrahi gibi kategoriler altında web sitesinde yayınlanmaktadır.
Öneri 4: Tıp ve Sağlık Eğitimine Hasta Güvenliği Meselesinin Eklenmesi Türkçe arama motorlarında tıp fakültesi /uzmanlık eğitimi müfredatı- hasta güvenliği anahtar sözcükleri ile tarama yapıldığında sonuç alınamamaaktadır. Tıp Fakültelerinin Gizli Müfredatı(varsa) masaya yatırılmalıdır.
Son Söz. Hikayelere, hikaye anlatıcılarına (destancılara) ve hikaye anlatmaya değer atfeden kuruluşlar, deneme-yanılma ile öğrenen kuruluşlardan daha güvenlidirler. Bu hikayeleri dinleyen kişiler daha kolay öğrenirler, potansiyel hataların farkına varırlar ve tehlikeleri daha kolay yönetirler... (Weick:2007) Karl Weick, Culture As A Soruce of High Reliability, Sensemaking in Organizations, 2007
Teşekkür ederim. Prof.Dr. Bilçin Meydan btak@uludag.edu.tr prof.bilcintak@gmail.com tr.linkedin.com/pub/bilçin-tak-meydan/82/40a/256/ Bu sunum Hasta Güvenliği, risk yönetimi ve Örgüt kültürünü konu edinen akademik kitap ve dergilerde yayınlanan araştırmalar ile hazırlayanın kişisel gözlem deneyimleri esas alınarak derslerde ve bilimsel toplantılarda sunulmak üzere hazırlanmıştır. Ticari amaçla kullanılamaz.
Temel Referenslar James Reason, Human Error: models and management, BMJ, March 2000 James Reason, Beyond the organizational accident:the need for ''error wisdom '' on the frontline, Quality and Safety in Health Care, 2004. James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents, Ashgate Pub. 1997 James Reason, Human Error, Cambridge University Press, 1990 Perrow, Charles (1984) Normal Accident, Basic Books. New York Karl Weick, Kathleen M Sutcliffe, Managing the Unexpected: Resilient Performance in an Age of Uncertainty, 2. edition,, John Wiley &Sons, USA, 2007 An Organisation With A Memory, Report of an expert group on learning from adverse events in the NHS, 2000, https://www.aagbi.org/sites/default/files/an%20organisation%20with%20a%20memory.pdf WHO World Allıances For Patıent Safety, http://www.who.int/patientsafety/worldalliance Hofmann D A, Stetzer A, (1998) The Role of Safety Climate and Communication in Accident Interpretation: Implications For Learning From Negative Events, Acadeny of Management Journal, vol. 41, No. 6 Sorra JS, Nieva VF (2004), Hospital Survey on Patient Safety Culture, Agency for Healthcare Research and Quality Publication, http://www.ahrq.gov/qual/hospculture Roberts K H, (1990) Some Characteristics of One Type of High Reliablity Organizations, Organization Science, vol.1/2,160-176 Ross, J. & Ranum, D. (2009). Improving patient safety by understanding past experiences in day surgery and PACU. Journal of Peri- Anesthesia Nursing, vol.24, No.3, 144-151. Naveh E, Katz-Novan T, Stern Z, (2005) Treatment Errors in Healthcare: A Safety Climate Approach, Management Science, vol.51, No.6, s. 949-966 Justin J. Waring, Constructing and re-constructing narratives of patient safety, Social Science & Medicine Volume 69, Issue 12, December 2009, Pages 1722 1731 Bilçin Tak, Sağlık Hizmetlerinde Kalitenin Ana Bileşeni Olarak Hasta Güvenliği: Hastaneler İçin Bir Yol Haritası Önerisi, Sağlıkta Kalite ve Performans Dergisi, 2010, Sağlık Bakanlığı Yayını, yıl.1, sayı.1 Bilçin Tak, Hastanelerde Hasta Güvenliğini Tehdit Eden Olayların Raporlanması:Türkiye, Azerbaycan, Bosna, Arnavutluk, Lübnan ve Suriye yi Kapsayan KarşılaştırmalıBir Araştırma, II. Sağlıkta Kalite ve Performans Kongresi, Nisan 2010, Antalya Bilçin Tak Meydan, Dünyada Tıbbi Hata Bildirim Sistemleri ve Uygulamaya Yansımaları, 3. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi, 24-26 Kasım 2011, Ankara Bilçin Tak Meydan, Hastanelerde Risk Yönetimi, Sağlık Bakanlığı E-SKS Akademi, 2012/2013 Bilçin Tak Meydan, Beklenmeyeni Yönetmek: Hastanelerde Risk Yönetim Sistemlerinin Kurulması, Sağlık Bakanlığı IV. Uluslrarası Sağlıkta Kalite ve Performanns Kongresi, Ankara, 2012 Bilçin Tak Meydan, Hatalardan Öğrenme Kültürü: Hafızası Olan Hastaneler, Sağlık Bakanlığı V. Uluslararası Sağlıkta Kalite ve Performanns Kongresi, Antalya, 2014