Primer Baş Ağrılarının Tedavi Stratejileri 28.02.2012 AÜTF Acil Tıp AD Dr. Mehmet Demirbağ BAŞ AĞRISI Tüm acil servis başvurularının %4 ünü oluşturmakta ş (ABD de yıllık 5milyon başvuru) ş Çoğu zaman sebep primer baş ağrısı sendromları, ancak %3,8 hastada sebebi ciddi veya sekonder patoloji Sınıflandırma Migren tipi baş ağrıları kadınlarda %17, erkeklerde %5 görülür Çoğu acil baş ağrıları iyi huylu baş ağrısı sendromlarıdır, fakat bunların %3.8 i ciddi veya sekonder kaynaklı baş ağrılarıdır Migren Gerilim tipi Küme tipi Diğer nadir primer baş ağrıları Sekonder baş ağrıları etyoloji patofizyoloji Kritik sekonder nedenler Vasküler durumlar Subaraknoid hemoraji İntraparankimal hemoraji Epidural hematom Subdural hematom Stroke Kavernöz/venöz sinüs trombozu Arteriovenöz malformasyonlar Temporal arterit Karotis veya vertebral arter disseksiyonu Santral sinir sistemi enfeksiyonları Memenjit Ensefalit Beyin apsesi Tümör Pseudotümör serebri Oftalmik durumlar Glokom İritis Optik nörit İlaçlara bağlı Nitrat ve nitritler MAO inhibitörleri Alkol çekilme Toksik nedenler CO zehirlenme Endokrin nedenler Feokromasitoma Metabolik nedenler Hipoksi Hipoglisemi Hiperkapni Yüksek irtifa beyin ödemi preeklampsi Tersinir sekonder nedenler SSS dışı enfeksiyonlar Fokal Sistemik Sinüs Odontojenik Otik İlaca ağlı durumlar Uzun dönem analjezik Monosodyum glutamat Çeşitli nedenler Post LP başağrısı Hipertansif acil Primer baş ağrısı sendromları Migren Gerilim tipi Küme tipi Beyin parankimi büyük ölçüde ağrıya duyarsızdır Ağrı, büyük kraniyal damarlar, proksimal intrakraniyal damarlar, ve duramater kaynaklı olabilir Anterior damarlar trigeminal sinirin oftalmik dalından inerve edilir Posterior fossa içeriği ise C2 sinir kökleri dalları tarafından innerve edilir 1
Acil serviste baş ağrısı olan hastaya yaklaşım ACEP American College of Emergency Physicians Klinik politika olarak tüm baş ağrısı hastalarını 4 ana gruba ayırmış 1 2 3 4 Acil belirlenmesi ve tedavi gerektiren Kritik ikincil nedenleri Mutlaka acil tanı ya da tedavi gerektirmeyen kritik ikincil nedenleri Genellikle iyi huylu ve tersinir ikincil nedenleri Primer baş ağrısı sendromları SAK, menenjit, beyin tm e bağlı ICP ICP olmadan beyin tm Sinüzit, hipertansiyon, post LP baş ağrısı Migren, gerilim, küme Baş ağrısı hastanın değerlendirilmesi dört temel hedefleri vardır: Uygun şüpheli kritik sekonder baş ağrılı hastaları acil araştırma ve tedavi için seçin Genellikle iyi huylu veya geri dönüşlü sekonder baş ağrılı hastaları etkili tedavi ve teşhis edin Primer baş ağrısı sendromları için etkili bir tedavi sağlamak Taburcu edilen hastaların uygun tedavi ve takibini sağlamak Acil serviste baş ağrısı olan hastaya yaklaşım Hikaye baş ağrısı değerlendirmesinde çok önemlidir Atipik hikaye Eski baş ağrılarına göre durumu Önceki ağrıları bir model ise Bazı yüksek riskli özellikleri Acil servis değerlendirmesine yön verir BAŞ AĞRISI ŞEKLİ Önemli özellikleri içerir İlk şiddetli baş ş ağrısığ En kötü baş ağrısı İstikrarlı birkaç gün içinde kötüleşme Süresi bakımından daha önceki baş ağrılarından önemli farklılıklar Şiddeti veya semptomlarla birlikteliği BAŞLANGIÇ Ani başlangıçlı, özellikle efor sırasında (öksürme, dışkılama, ş vb ), intrakraniyal patolojiyi ayırt etmekte belirleyicidir %25 ten fazlası subaraknoid kanama kaynaklıdır BAŞ AĞRISI LOKALİZASYONU Lokalizasyon nonspesifik ve tanı için güvenilir değildir Migren ağrısı tek taraflı, tansiyon tipi ağrı çift taraflı ama tersi de doğru olabilir Ense tipi baş ağrıları intrakraniyal patolojiyi ayırt etmede bağımsız yorumlanabilir Pozitif prediktif değeri %16 dır Fakat SAK ın en sık lokalizasyonudur SEMPTOMLARLA BİRLİKTELİĞİ Önemli semptomlar Bilinç düzeyi bozulması, konfüzyon hali, senkop, boyun ağrısı ğ veya tutulması, t kalıcı görme bozuklukları, nöbet, ateş Diğer nonnörolojik Görme bozukluğu ve göz ağrısı, glokom veya iritis, çene klasdikasyosu, temporal arterit ve yüz ağrısı, sinüzit gibi nedenlerlede ağrı olabilir 2
DİĞER HİKAYELER İlaçlar Nitrogliserin, kronik analjezik, MAOinh., antikoagülanlar Uzak travma geçmişi Toksik maruziyet Karbonmonoksit Önce baş ağrısı öyküsü, daha önceki görüntüleme sonuçları ve maligniteler gibi eşlik eden hastalıklar, AIDS veya HIV serokonversiyon, koagülopati ve hipertansiyon alınmalı AİLE HİKAYESİ Migren ve yol tutması gibi durumlarda ailesel geçiş çş vardır 1. ve 2. derece akrabalardaki anevrizma rüptürü riski normal topluma göre 4 kat fazladır Fizik muayene Genel görünüm ve vital değerlerin bozukluğu, ciddi bir probleme işaret olabilir Ateş menenjit veya sinüzit düşündürsede, SAK tada görülebilir Bilinen HT olan hastada hipertansif acillerden şüphelenmek gerekir Odaklanmış bir muayenede nonnörolojik baş ağrısı nedenleri aranıyor olmalıdır Fizik muayene Baş ve boyun muayenesi iyi yapılmalıdır Sinüzit Temporal arterit Arter üzeri hassasiyet, pulsasyon Diş problemleri Diş ve temporomandibular eklem hassasiyeti Göz Görme bozuklukları, iritis, glokom Özellikle göz dibi muayenesi kafa içi basınç artışını ve SAK şüphelendirebilecek bulguları kontrol etmek gerekir Fizik muayene Özetle Dikkatli bir nörolojik muayene Serebellar testler Kafa çiftleri kontrolü Meningeal irritasyon bulgularının kontrolü Motor ve duyu muayeneleri Refleksler Diğer sistem muayeneleri Özel durumlar KADINLAR WOMEN Migren tipi baş ağrıları hormonal durumlarından etkilenmektedir Menarş, menstrüasyon, hamilelik, menapoz, OKS, migreni tetikleyebilir Yüksek östrojen seviyeleri semptomların artmasını sağlayabilir 3
Özel durumlar HAMİLELİK Preeklampsi gebe kadınlarda düşünülmelidir. Hamilelik migren semptomlarını %60 70 hastada artırır YAŞLILIK 50 yaş üzerindeki hastalarda Yeni başlangıçlı baş ağrısı endişe verici ve sekonder nedenli patolojilerin habercisi olabilir Ancak yapılan çalışmalarda en sık neden primer baş ağrısı nedenli bulundu Özel durumlar HİV ve DİĞER İMMUNSUPRESE DURUMLAR Toksoplazma, santral sinir sistemi lenfoması gibi yer kaplayan oluşumlar bu hastalarda dikkate alınmalıdır Değişmiş mental durum Yeni nöbet aktivitesi ve Baş ağrısı 3 günden fazla sürmesi yüksek risk kriterleridir 2002 ACEP politikası Akut baş ağrısı nedeni ile hayatı tehdit edici nedenleri ayırt etmede LEVEL A Önerisi yok klinik kesinliği yüksek olanlar LEVEL B Lokal defisit, akut ani başlangıçlı baş ağrısı, HİV+ hastalarda yeni başlangıçlı baş ağrısı LEVEL C 50 yaş üzeri yeni başlangıçlı baş ağrılı hastalarda acil görüntüleme 2008 de ACEP yeni bir kategori önerisinde bulundu Level A öneriler Klinik kesinlik yüksek derecede. Genel kabul görmüş ilkeler Class I veya Class II Class I kanıt gücüne dayalı Class II kanıtlardan en geçerli olanına dayalı Level B öneriler Belirli bir strateji veya yönetim stratejiler.orta klinik kesinlik yansıtmaktadır Class II veya Class III Class III kanıtların gücü, güçlü bir fikir birliği çalışmaları Level C öneriler Hasta yönetimi diğer stratejilere dayanmaktadır. Sonuçsuz veya çelişkili deliller veya herhangi bir yayınlanan karar birliği olmayan. ACEP American College of Emergency Physicians 2008 Acil serviste, baş ağrısına yaklaşımını kolaylaştıracak 5 kritik soru 1. Tedaviye yanıt, akut baş ş ağrısı ğ etiyolojisini açıklar mı? 2. Hangi hastaya görüntüleme gerekir? 3. Kontrassız BT normal olan, travmatik olmayan SAK düşünülen hastalara lomber ponksiyon rutin olarak yapılması gerekir mi? 4. Baş ağrısı olan hangi hastalarda, görüntüleme kullanmadan LP yapılabilir? 5. Ani başlangıçlı, şiddetli baş ağrısı olan hastada, BT ve LP negatif ise daha acil tanısal görüntüleme ihtiyacı var mıdır? 1 Tedaviye yanıt, akut baş ağrısı etiyolojisini açıklar mı? Level A Level B Level C Tedaviye yanıtı, akut baş ağrısı altta yatan nedene yönelik tek tanısal gösterge olarak kullanılmamalıdır. 4
2 Hangi hastaya görüntüleme gerekir? Level A Level B Baş ağrısı ğ ve yeni anormal nörolojik bulgular, l acil kontrastsız t BT yapılmalıdır lokal defisit, mental durum değişikliği, kognitif fonksiyonlarda bozukluk Hasta, yeni, ani başlangıçlı, ciddi baş ağrısı varsa BT yapılmalıdır HİV pozitif hasta, yeni tipte baş ağrısı varsa BT yapılmalıdır Level C 50 yaş üstü, yeni tip baş ağrısı, nörolojik muayene normal, acil BT düşünülebilir? 3 Kontrassız BT normal olan, travmatik olmayan SAK düşünülen hastalara lomber ponksiyon rutin olarak yapılması gerekir mi? Level A Level B Ani başlangıçlı, ciddi baş ağrısı olan hastada, kontrassız BT negatif ise LP, SAK ı dışlamak için rutin yapılmalıdır Level C yok 4 Baş ağrısı olan hangi hastalarda, görüntüleme kullanmadan LP yapılabilir? Level A Level B Level C Baş ağrısı olan ve intrakraniyal basınç artışı belirtileri olan hastalarda LP den önce BT yapılmalıdır fundoskopik muayenede papil ödemi ve venöz pulsasyon yokluğu, MİB bulgusu, lokal defisit olan, mental durum bozukluğu olan İntrakraniyal basınç artışı belirtileri yoksa direkt LP yapılabilir LP ani, ciddi baş ağrılarının tüm sebeplerini belirlemez 5 Ani başlangıçlı, şiddetli baş ağrısı olan hastada, BT ve LP negatif ise daha acil tanısal görüntüleme ihtiyacı var mıdır? Level A Level B Ani başlangıçlı, ciddi baş ağrısı olan hastada, BT normal, LP açılış basıncı normal, BOS laboratuar normal ise ileri görüntülemeye gerek yoktur. Acilden taburcu edilip takipleri yapılabilir. Level C yok Tanısal testler BT Acil baş ağrısı, inceleme gerektiren durumlarda non kontrast BT kullanılır Kontraslı BT Kontrast malzeme, zaman, masraf artışları ve yan etkilerden kaynaklı risk. minör %10, ciddi %0.1 Günümüzde acil patolojileri saptamak açısından kontrastsız BT yeterli olmaktadır Tanısal testler BT Özellikle kontrastsız BT, SAK tanısında etkilidir Bazen negatif sonuç SAK ı dışlamaz Kuvvetli şüpheli durumlarda toksoplazma, küçük kitle BT sonuç vermez ise Kontrastlı çekim MR manyetik rezonans kullanılabilir 5
Tanısal testler LOMBER PONKSİYON Negatif BT sonucunda Menenjit ve SAK tanısı için kullanılır Kontrendikasyonları İntrakraniyal basınç artışı şüpheli durumlarda Papil ödem yokluğunda (güvenilmezdir), normal nörolojik muayene ve bilincin normal olması dışlamaz LP yapılan bölgede enfeksiyon olması Tanısal testler MANYETİK REZONANS Maliyetli ve acil tanısal çalışmada yararları limitlidir. Beyin hasarı belirlemede BT den üstündür. Aksonal hasar, küçük parankimal kontüzyonda, izodens SAK ve sıklıkla tümörlerde. SAK ın ilk zamanlarında BT kadar sensitif değildir. BT ve LP baş ağrısı acil patolojilerin çoğunu tanımada yeterlidir. Migren Gerilim tipi Küme tipi Migren M.Ö: 5 yüzyılda HİPOKRAT baş ağrılarına eşlik eden görsel semptomları tanımlamış hemikranya terimini kullanmış zamanla Hemigrania i Migren olmuştur Ataklarla seyreden, Ataklar arasında semptom göstermeyen, Paroksismal bir bozukluktur Epidemiyoloji Sık görülen ve genç yaş başlangıçlıdır. %5 erkeklerde, %7 15 bayanlarda görülür 40 yaşında her iki cinsiyet pik yapar ve giderek azalır Patofizyoloji Bazı teorilere göre anormal damarlanma yapısı? Vazokonstrüksiyona bağlı auralar? Vazodilatasyona bağlı sıkıştırıcı baş ağrısı? Daha çok artık kabul gören Beyin duysal yollarının tetiklediği anormal cevaplı beyin dokusu kaynaklı durum. Dolaysıyla damar sisteminin anormal cevabı? 6
Patofizyoloji Auralar Beyin dokuları arasındaki dalgaların yavaş ş yayılmasına y bağlı ğ olarak, nöronal fizik hareket azlığı sonucu, primer nöronal disfonksiyon olduğu düşünülür. Nöronal aktivitenin azaldığı bölgede kan akımının azaldığı düşünülüyor Vazospastik kökenli? Hayvan modelleri Migren baş ağrısı, duysal aksonların aktivasyonu ile ilişkili olarak, çeşitli peptidlerin serbest bırakılması? Klinik En sık aurasız migrendir Ağrı genelde yavaş başlangıçlı ve 4 72 saat alır Genellikle Tek taraflı Zonklayan Fiziksel aktivite ile kötüleşir Bulantı, kusma ve fotofobi sıklıkla baş ağrısına eşlik eder Klinik Kafa derisi hassasiyeti olabilir / olmayabilir Bu klinik ik durumlar olmayabilirde Auralı migren Benzer baş ağrısı ama öncesinde veya kademeli dakika içinde gelişen bir aura, birlikte genellikle 60 dakika sürer ve tamamen geri dönüşümlüdür Görsel auralar en yaygın, genellikle ışıklar veya kör noktalar Tüm nörolojik semptom veya işaret olabilir Klinik Diğer "tipik" auralar Hemiparesthesia, hemiparezi, afazi veya diğer konuşma zorluğu içerir Auralar nadir türleri Beyinsapı semptomlar (baziler migren) Uzun süreli fazla 60 dakika (uzamış auralı migren) Aura eşlik etmeden baş ağrısı (baş ağrısı olmadan migren aurasız) Klinik Auralar Önce saatlerce meydana gelir ve migren haberci belirtileri Ayırt edilmelidir uyuşukluk, hiperaktivite oluşabilir, depresyon, esneme, iştah artışı, poliüri veya nadiren sıvı retansiyonu Migren daha az yaygın formları Oftalmoplejik migren Dahil olan parezi ve baş ağrısı, örtüşen bir veya daha fazla kraniyal sinir III, IV ve VI Retinal migren, ani monoküler skotom veya körlük ile ilişkili başağrısı Klinik Migrenöz infarktüs (önceden komplike migren denir), bir aura 7 günden fazla süren karakterize Beyin görüntüleme kanıt sağlar 7
Migren için Tablo 159-4 Tedavi Seçenekleri Ilaç Dozaj ve uygulama Kontrendikasyonları (CI), Önlemler (PC) ve Notlar Dihidroergotamin 3 dakika boyunca 1 mg IV; metoklopramid, CI: Gebelik, hipertansiyon (kontrolsüz), koroner arter hastalığı, son sumatriptan, klorpromazin veya proklorperazin ile öncesinden hemiplejik veya baziler migren bulantı ve kusma azaltmak için uygula PC: bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı neden olabilir Sumatriptan 6 miligram SC CI: Gebelik, hipertansiyon (kontrolsüz), koroner arter hastalığı, son 24 saat içinde ergo, MAO inhibitörü, hemiplejik veya baziler migren PC: Minör yan etkiler; nadiren, koroner arter spazmı, miyokard infarktüsü, aritmiler Ketorolak 30 miligram IV veya 60 miligram IM CI: peptik ülser hastalığı öyküsü (özellikle yaşlılarda) PC: Gebelik B sınıfı ilaç, üçüncü trimester hariç Klorpromazin Hipotansiyon en aza indirmek için öncesinde serum PC: Gebelik C sınıfı, hipotansiyon, uyku hali, distonik reaksiyonlara neden olabilir fizyolojik bolus, 7,5 miligram IV Not: Etkili antiemetik ik Proklorperazin 5-10 miligram IV veya PR PC: Gebelik C sınıfı, uyuşukluk, distonik reaksiyonlara neden olabilir Not: Etkili antiemetik Metoklopramid 10 miligram IV PC: Gebelik B sınıfı, uyuşukluk, distonik reaksiyonlara neden olabilir Not: Etkili antiemetik Droperidol 2.5 miligram IV yavaş, ya da 2.5 mg IM PC: QT aralığı uzaması ve / veya torsades de pointes vakaları bildirilmiştir Olanzapin 10 miligram IM QT aralığı uzaması Magnezyum 30 dakika zarfında 2 gram IV Not:Nonvalidated fakat bazen kullanışlı tedavi (eklampsi etkili): sülfat Tedavi Bir çok tedavi ilaçı ve prosedürleri var Hiç birinde kesinlik yok Dihidroergotamin (DHE): 5-HT1B/1D (serotonin) reseptör agonisti Baş ağrılarını gidermede son derece etkili olduğunu ve migren için uygun bir ilk basamak tedavisi? Ancak, DHE hastaların önemli bir kısmında, muhtemelen diğer serotonin ve dopamin reseptörlerine yakınlığı nedeniyle ile kusma neden olur Hastalar bu nedenle Bir antiemetik ile metoklopramid veya proklorperazin ön tedavi olması gerekir Metilprednizolon 125 miligram IV veya IM Not: nonvalidated ancak bazen yararlı Deksametazon 10 miligram IV Not: eklemeli terapi olarak kullanıldığı zaman baş ağrısı reccurrence azalması Tedavi Triptanlar (sumatriptan) DHE den daha seçici 5 HTiD agonistleri ve daha az bulantı ve kusma neden olur Bu ajanların üç potansiyel mekanizmalar vardır: 1. Kraniyal vazokonstriksiyon 2. Periferik sinir inhibisyonu 3. Transmisyon inhibisyonu trigeminocervical kompleksinin ikinci derece nöronlar vasıtasıyla Tedavi Triptanlar Ancak, acil servis tabanlı çalışmalarda Subkütan sumatriptan, sık ama kısa ömürlü minör yan etkileri (örneğin, ısı hissi, karıncalanma, göğüs rahatsızlığı ve enjeksiyon yeri reaksiyonları) Daha pahalı DHE tedavisine göre 24 saatte daha yüksek bir nüks oranına sahip Tedavi Diğer acil tabanlı kontrollü trial çalışmalar Dopamin antagonisti Antiemetik, metoklopramid, klorpromazin, prochlorperazine, ketorolak ve droperidol gibi ilaçların etkili olduğunu göstermiştir. İlaç ne olursa olsun acilde öncelikle ışık ve ses disiplini sağlamak gerekebilir Bu hastalar bulantı kusma sonucu dehidrate kalmış olabilir Tedavi Deksametazonun migren tekrarını azaltmada etkili olduğu lanse edilmekte Bir çalışmada Tedavi sonrası profilaktik 20 mg. Deksametazon verilmiş 48 72 saatlik reküreni azaltmada pleseboya göre etkili bulunmuş 8
Tedavi Opiad Hala etkili tedaviler arasındadır Kronik ve tekrarlayan baş ağrısı durumlarında opioidlerin sık kullanılması yan etkilere yol açabilir Hatta baş ağrısı artırıyor olabilir Migren tedavisinde opioid için bugün endikasyonları azalıyor GEBELİK Migren genellikle gebelik sırasında özellikle ilk trimesterde gelişir. İstirahat ve buz gibi nonfarmakolojik tedavi, öncelikle denenmelidir. Dirençli baş ağrısı yada mide bulantısı ve kusma olan hastalarda, ilaç kullanılabilir. Asetaminofen ve nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ABD Gıda ve İlaç İdaresi tarafından sınıf B sayılır ve kullanılabilir. Gebe kadınlarda risk için hiçbir kanıt yoktur Ama hiçbir kontrollü çalışmada yoktur. GEBELİK Ancak NSAİİ ları 3. trimestrda kullanılmamalıdır Doğum eyleminin inhibe olduğu ve amniyotik sıvı hacmini azaltır Metoklopromid Class B Güvenle kullanılabilir Bulantı kusmayada etkilidir Yan etkisi Akatizi yapabilir KORUYUCU TEDAVİ Farmakolojik olmayan tedavi Hasta eğitimi, tedavi yaklaşımları ve yaşam tarzı değişiklikleri Aile hekimi ve nörolog işbirliği GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRISI Nedeni konusunda değişik teoriler öne sürülmüştür Daha yeni teoriler Gerilim tipi baş ağrısı ve migren payı olabileceğini düşünülmektedir Ortak patofizyolojisi ve bir klinik yelpazenin farklı uçları temsil eder Tedavide Basit ağrı kesiciler veya migren gibi KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI Oldukça az rastlanır %0.4 Kısa süreli ve kendiliğinden geçebilir Diğer primer baş ağrıları aksine, erkeklerde daha sık görülür ve başlangıç genellikle 20 yaşından sonradır Trigeminal sinirin disfonksiyonun ağrıya neden olduğuna inanılıyor Ve aslında 5 HT1D agonistlerine yanıt migren ile ortak bir mekanizma düşünülüyor 9
KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI Karakteristik olarak Çift taraflı orbital, supra orbital, frontal, 15 180 dakika süren özellikte Ağrı öyledir ki Hasta sessiz ve huzursuz yatar Baş ağrısı, en az bir ipsilateral tarafta Konjunktival kızarıklık, lakrimasyon, burun tıkanıklığı, burun akıntısı, yüzde şişmeler, miyozis veya ptozis şu işaretler ile ilişkilidir KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI Küme baş ağrılarının kısa süreli göz önüne alındığında Herhangi bir ilaç tedavisinin i i çok hızlı uygulaması olmalıdır. l Oksijen %70 hastada etkili DHE ve sumatriptanın da hızla etkili olduğu gösterilmiştir. Oral ajanlar etkili olabilir Ataklar için uzun etkili ilaç ver NSAİİ PRİMER BAŞ AĞRISI OLAN HASTALARIN FARKLI DURUMLARI Ne olursa olsun birincil baş ağrısı tipinde, tedaviye zayıf yanıt durumunda ikincil bir neden şüphelenilmeli ve acil soruşturma yapılmalıdır Tedavi sonucu, tahmin edilen primer baş ağrısının iyileşmesi ikincil nedenleri dışlamaz Tedaviye yanıtı iyi olan hastalar taburcu edilebilir, fakat takibinin uygun olması gerekir Bazen inatçı migreni olan bir hastanın daha agresif ağrı kontrolü için hastaneye yatırılması gerekebilir 10