KODU: GÖR.RH.01 YAYIN TARİHİ: 01.07.2011 REVİZYON TARİHİ: 14.03.2013 REVİZYON NO: 01 SAYFA NO: 1 / 6 Bu rehberin amacı görüntüleme hizmetleri biriminde çalışacak personelin birime uyumunu sağlamaktır. Bu rehberde; 1- Görüntüleme birimi yönetici ve çalışanları 2- Görüntüleme biriminin faaliyetleri ve işleyişi 3- Görüntüleme biriminin fiziki yapısı 4- Çalışanların görev yetki ve sorumlulukları 5- Görüntüleme birimiyle ilgili yazılı düzenlemeler 6- Mesai saatleri 7- Kılık-Kıyafet çalışma düzeni 8- Hasta hakları 9- Çalışan güvenliği 10- Hasta güvenliği 11- Mavi-Beyaz-Pembe kod uygulaması 12- Güvenlik raporlama sistemi 13- Hasta bilgilendirme ve rıza alma 14- Nöbet değişim süreci 15- Görüntüleme hizmetleri modül eğitimi ve uyum eğitimi konularına yer verilmiştir. 1.Görüntüleme Birimi Daimi Çalışanları Ve Sorumluları Görüntüleme biriminin genel sorumluluğunu başhekimlikçe atanan radyoloji uzmanı yapar. Röntgen teknisyenlerinin şefi Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğünce atanır, birimin düzeninden ve işleyişinden sorumludur.görüntüleme birimi daimi çalışanları Röntgen teknisyenleri radyoloji uzmanı hizmet personeli ve veri elemanlarıdır. 2.Görüntüleme hizmetleri biriminin işleyişi ve faaliyetleri -Sabah mesai başlangıcında ve bitişinde Röntgen Birimi ve cihazlar, kullanılacak malzemeler kontrol edilir. -Cihazlar Cihaz Kullanma Talimatı na göre çalıştırılır. -Röntgen banyo atıkları Atıkların Kontrolü Prosedürü ne göre toplanır, etiketlenir. -Filmleri Otomasyon üzerinden muayene eden hekim tarafından istenen hastamız Röntgen Kayıt Bölümüne gelir. -Çekim için barkodunu alan hasta Bakanlığımızca belirlenen sürede çekim yapılmak üzere bekleme salonunda sırasını bekler. -Sırası gelen hastamıza çekim hakkında bilgi verildikten sonra çekim işlemi gerçekleştirilir. Çekim Raporları Bakanlığımızca belirlenen sürede hastamıza teslim edilir. -Kurşun Yelekler düzenli aralıklarla kontrol edilir. -Dozimetrelerin ölçümleri belirli periyotlarda yapılır. -Birimde çalışan personelin sağlık taramaları 6 ayda bir düzenli olarak yapılır. -Tomografi istenen hastaların ilgili kayıtları otomasyon üzerinden yapılır. Tomografi birimine gelen hastanın otomasyon üzerinden kayıtları kontrol edildikten sonra çekimi yapılır. Tomografi sonucu otomasyon sistemi üzerinden raporlanır. -Ultrason istenen hastaların çekimleri radyoloji uzmanı tarafından ultrason odasında yapılır. -Kemik dansitometre istenen hastaların çekimleri yapılır ve aynı gün sonuçları verilir 3.Görüntüleme hizmetleri birimi fiziki yapısı Hastanemizde görüntüleme hizmetleri olarak röntgen birimi tomografi birimi kemik dansitometresi ve ultrason hizmetleri bulunmaktadır. Röntgen birimi hastanemizin zemin katında bulunmaktadır ve bir görüntüleme odasından oluşmaktadır. Tomografi birimi
KODU: GÖR.RH.01 YAYIN TARİHİ: 01.07.2011 REVİZYON TARİHİ: 14.03.2013 REVİZYON NO: 01 SAYFA NO: 2 / 6 hastanemizin -1. katında bulunmaktadır. Bir tomografi çekim odası, hasta kayıtlarının yapıldığı bölümle hasta bekleme odasından oluşmaktadır. Kemik dansitometresi hastanemizin -1. Katında bulunmaktadır. Ultrason odası radyoloji polikliniğinde bulunmaktadır. Mamografi ve MR için hizmet alımı yapılmaktadır. 4.Görüntüleme Birimi Çalışanları Görev, Yetki Ve Sorumlulukları. Radyoloji uzmanı görev yetki ve sorumlulukları : Servis ve polikliniklerden hekimlerin muayene fişi ile gönderdikleri hastaların gerekli radyolojik testlerini yapmakla sorumludur. Laboratuarlarında bulunan tıbbi cihaz alet malzeme ve kimyevi maddeler ile bütün demirbaş eşyanın muhafazası ile tüketim malzemelerinin yerinde ve ekonomik kullanılmasından sorumludur. Radyolojik muayene için gönderilen hastaların hastalığının mahiyetine göre gerekli çalışmayı yapmak Sonucu kanaatiyle bile açık bir şekilde bakmak Cihazların çalışmalarını sık sık kontrol ettirmek gerektiğinde kalibrasyonlarını yaptırmak Direkt indirekt grafi tomografi çekmeye yetkilidir. Tetkiklerle ilgili raporları yazma yetkisi vardır. Röntgen teknisyeni görev yetki ve sorumlulukları: -Uzman tarafından yapılması gereken özel bilgi ve tekniği icap ettiren grafiler, tüm skopiler, skopi ile ilişkili grafikler dışında kalan her türlü radyografileri yapar. -Acil istemleri ayırır ve önce yapılmasını sağlar bitiminde acile haber verir. -Filmlerin banyolarının yapılmasını ve raporları ile beraber ilgili servis ve polikliniklere teslim edilmesini sağlar. -Grafisi yapılacak hastaların hazırlanmaları hususunda gerekli bilgiyi verir. -Röntgen teşhis laboratuarında her türlü araç ve cihazları işletmeye ve kullanmaya hazır bulundurur. Gerektiğinde işletir ve kullanır. -Röntgen arşivinin düzenli olarak çalışmasını sağlar. -Tıbbi Görüntüleme istatistiklerini hazırlar. -Tıbbi Görüntüleme ve bütün cihazların bakım, temizlik ve düzenini sağlar. Tıbbi Görüntülemede çalışan diğer yardımcı hizmetler sınıfı personelinin eğitimlerine yardım eder. -Görevini, kalite yönetim sistem politikası, hedefleri ve prosedürlerine uygun olarak yürütür. Veri Elemanı Görev, Yetki Ve Sorumlulukları -Görüntüleme birimine tetkik istemlerinin HBYS üzerinden kayıt ve diğer protokol işlemlerini yapar. -Hastadan istenen tetkiklere göre barkot hazırlama ve numune malzemelerine barkotları yapıştırma gibi işlemleri yapar. -Hastalara uzman hekimin ve röntgen teknisyeninin direktiflerine uygun olarak bilgilendirme ve yönlendirme hizmeti verir. Hizmet personeli görev yetki ve sorumlulukları: Radyoloji birimini temizliğinden sorumludur. Birimin fiziki ortamının ve kullanılan cihazların temizliğini hizmet kalite standartlarına uygun olarak yapar. Görüntüleme birimi için gerekli olan ilaç ve kullanılacak malzemelerin ilgili depolardan taşınmasını ve teminini sağlar. Görüntüleme biriminde oluşan atıkların hizmet kalite standartlarına uygun taşınmasını sağlar. Faaliyetlerini hizmet kalite standartlarına uygun olarak yürütür..5. -BÖLÜMLE ĠLGĠLĠ YAZILI DÜZENLEMELER
KODU: GÖR.RH.01 YAYIN TARİHİ: 01.07.2011 REVİZYON TARİHİ: 14.03.2013 REVİZYON NO: 01 SAYFA NO: 3 / 6 -Görüntüleme hizmetleri biriminin temizliği Görüntüleme Hizmetleri Birimini Temizlik talimatına uygun olarak yapılır. - Görüntüleme hizmetleri biriminde bulunan tıbbi cihaz ve malzemeler Cihaz Envanter Formu,Kalibrasyon Takip Formu, Kalibrasyon Bakım Planına göre takip edilir. - Görüntüleme hizmetleri biriminde cihazlarının kullanımı cihaz kullanım talimatına göre yapılır. 6.Mesai saatleri: Mesai saatleri 08-17 saatleri arasıdır. Görüntüleme biriminde nöbetler 16 saat mesai şeklinde tutulur. Hafta sonu nöbetler 24 saattir. Görüntüleme biriminde tomografi teknisyeni ve radyoloji uzmanı mesai saatleri dışında icap nöbeti tutmaktadır. Görüntüleme biriminde hizmet personeli 24 saat nöbet tutar. 7.Kılık - Kıyafet Çalışma Düzeni -Görüntüleme hizmetleri biriminde çalışan personel birim için uygun görülen kıyafeti giyer. Tüm hastane personeli kendini tanıtan yaka kimlik kartını takmak zorundadır. -Görüntüleme hizmetleri biriminde çalışma saatleri mesai içi 08-17, mesai dışı 16-08 şeklindedir. Hafta sonları 24 saat nöbet şeklindedir. -Tüm personel çalışma sırasında hiyerarşi kurallarına uymak zorundadır. Herhangi bir sorun yaşandığında personel öncelikle görüntüleme hizmetleri birimini sorumlusuna durumu iletmeli servis sorumlusu durumu bölüm amirine iletmelidir. -Hasta ve yakınlarına karşı çalışanlar hasta hakları yönetmeliğine uygun şekilde hareket etmeli hasta ile ilgili bilgileri yakınlarına uyun iletişim tekniklerini kullanarak mahrumiyet kurallarına dikkat ederek vermelidir 8.Hasta Hakları Hizmetten genel olarak faydalanma Bilgilendirilme ve bilgi isteme Sağlık kuruluşunu veya personelini seçme ve değiştirme Mahremiyet Reddetme, durdurma ve rıza alma Güvenlik Dini vecibelerini yerine getirme İnsani değerlere saygı gösterilmesi, saygınlık görme ve rahatlık Ziyaret ve refakatçi bulundurma Müracaat, şikayet ve dava 9.Çalışan güvenliği Çalışan güvenliği komitesi tarafından çalışanların olası risk ve riskli alan ve gruplar belirlenir. Bölüm sorumlusu çalışanlar için risk değerlendirmesini çalışan güvenliği komitesi ile birlikte yapar. İğne ucu yaralanması olduğunda Kesici Delici Alet Yaralanması Bildirim Formu doldurulur, enfeksiyon hemşiresine bildirilir ve olay kayıt altına alınır. Kan veya vücut sıvısının sıçrama riski olduğu durumlarda kişisel koruyucu ekipman kullanılır. Kan veya vücut sıvısı sıçraması durumunda kan veya vücut sıçraması formu doldurulur ve enfeksiyon hemşiresine bildirilir. Bulaşma özelliği yüksek hastalar ve özellikli grupların tedavi ve bakım sürecinde izolasyon önlemleri alınır. Çalışanların maruz kaldığı olaylar kayıt altına alınır ve gerekli düzenleyici ve önleyici faaliyet başlatılır. 10.Hasta Güvenliği Hasta güvenliği kapsamında;
KODU: GÖR.RH.01 YAYIN TARİHİ: 01.07.2011 REVİZYON TARİHİ: 14.03.2013 REVİZYON NO: 01 SAYFA NO: 4 / 6 1-Hasta kimlik bilgilerinin tanımlanması ve doğrulanması ( Hastanemizde bu işlem için kimlik tanımlayıcı kol bandı kullanılır. Kol bandında hastanın protokol numarası, hastanın adı-soyadı ve tarihi yer alır.) 2-Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması; Sözlü telefon talimatlarının alınma sırasında ilacın ismi, dozu, uygulama şekli, veriliş sıklığı açık olarak belirtilir. Telefon talimatı alınırken önce talimat yazılır, yazılan talimat geri okunur, doğruluğu talimatı veren kişiye onaylatılır. Talimatı veren tabibin adı-soyadı, talimatın alındığı tarih ve saat, sözel order talimatları formuna kaydedilir. Telefon talimatları sağlık kuruluşunun santralinde kayıt altına alınır. 3-Güvenli ilaç uygulamasının sağlanması; Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar için miat kontrolü yapılır. Hastaya ilaçları hemşiresi tarafından uygulanır. Stajyerlerin ilaç uygulaması hemşire denetiminde yapılır. -İlaçlar kapalı kaplarda kişiye özel hazırlanır. Kaplarda hastanın kimlik tanımlayıcı bilgileri bulunur. Tedavi planı ilacın tam adını, dozunu, uygulama zamanını, uygulama şeklini, ve veriliş süresini içerecek şekilde doktor tarafından yazılır, kaşelenir ve imzalanır. Hemşire, hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydeder. İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır. Adı, yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçlar dolaplarda ayrı raflara yerleştirilir. Yüksek riskli ilaçlar, yüksek riskli ilaç etiketi yapıştırılarak serviste kilitli dolaplarda saklanır. Pediatrik dozdaki ilaçların dolaptaki yerleşimi ayrı rafta yapılır, acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre listelenir, listeler yıllık olarak güncellenir. 4-Kan transfüzyonunda güvenli uygulamanın sağlanması; Kan transfüzyonu öncesi kimlik doğrulama yapılır. Kan transfüzyonu uygulanacak ve kan örneği alınacak, hastanın kimlik bilgileri dosyasından, kol bandından ve kendisinden doğrulanır ve numunenin üzerine alındığı anda etiket yapıştırılır. Kan bankasından gelen kan ve kan ürünleri iki sağlık personeli tarafından kontrol edilir, Kan Transfüzyonu Bilgilendirilmiş Onam Formu hasta veya yakınına mutlaka imzalatılır. Transfüzyon sürecinde hastanın vital bulguları takip edilir, Kan ve Kan Transfüzyonu İzlem Formu doldurulup imzalatılır. 5-Radyasyon güvenliğinin sağlanması 6-Enfeksiyon risklerinin azaltılması; İzolasyon gerektiren durumlarda izolasyon tedbirleri alınır. a-standart önlemler tüm hastalara uygulanır. El hijyeni, eldiven kullanımı, önlük, maske, gözlük kullanımı, iğnelerin kesici-delici kutusuna atılması. -El Hijyeni : Sıvı sabun 3-5 ml avu içine alınır. Diğer el yardımıyla armatür açılır. Sabun elin tüm yüzeyine yedirilir. Avuç içleri birleştirilerek ovulur. Sağ avuç içi sol el sırtı üzerinde ardından sol avuç içi sağ el sırtı üzerine getirilerek ovulur. Her iki elin parmakları iç içe avuç içleri bitişik şekilde ovulmaya devam edilir. Parmaklar birbirine karşılıklı gelecek şekilde kilitlenmiş ve parmakların arka kısımları avuç içine yerleşik ovulur. Sol avucun içinde sağ başparmak ardından sağ avucun içinde sol başparmak döndürülerek ovulur. Sol avucun içinde
KODU: GÖR.RH.01 YAYIN TARİHİ: 01.07.2011 REVİZYON TARİHİ: 14.03.2013 REVİZYON NO: 01 SAYFA NO: 5 / 6 sağ el parmakları ve sağ avucun içinde sol el parmakları ileri geri hareket ettirilerek ovulur. Bu işlemler en az 30 sn sürdürülür. İşlem sonunda kağıt havlu ile kurulama yapılır. 7-Hasta düşmelerinin önlenmesi, düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması; Düşme riski bulunan hastalar Hemşirelik Hizmetleri Hasta Ön Değerlendirme Formunun doldurulması esnasında belirlenir ve riskli alanlar tespit edilir. Bu hastalar gerekli önlemleri almak amacıyla hemşire bankolarına yakın alanlarda ve sürekli gözetim altında tutulur. Düşme riskinin yüksek olduğu bölgelere uyarıcı levha konulur. Personel, hasta transferinde alınacak önlemler konusunda eğitilir. Hasta düşmesi olduğunda düşen hasta bildirim formu doldurulur, olay bildirimi yapılır ve düzeltici faaliyetler başlatılır. 8-Güvenli cerrahi uygulamanın sağlanması 9-Kayıt ve muayenenin beklemeden kaynaklanan olumsuzlukların önlenmesi 10-Temel yaşam desteğe sürecinin güvence altına alınması ( Mavi kod uygulaması ) Hastanemizin mavi kod ekibi CPR konusunda deneyimli ve eğitimli uzman hekim ve anestezi teknisyenlerinden oluşur. Mavi kod durumunda hastanın servis doktoru, servis hemşiresi ve kat personeli ekibe dahil edilir. Mavi kod durumunu tespit eden personel; Hastanın durumunu tanımlar ve yardım ister Kendisine en yakın telefondan 2222 arar durumu ve yerini bildirir. Personelin acil arabasını çekmesini sağlar. Hastayı monitör ize eder ve mavi kod ekibi ulaştığında ekibe yardım eder. Mavi kod durumunda en geç 3 dk içinde aranan bölgeye gidilerek olay yerine ulaşılır. Doktor ekip liderliğini alır CPR yi sürdürür ve tüm ileri yaşam desteği girişimlerini yönetir. 11-Yeni doğan ve çocuk güvenliğinin sağlanması ( Pembe kod talimatı ) Hastanemizde yatan veya hastaneye gelen bebek-çocuk hastaların güvenliği kaçırılmalarının önlenmesi ve kaçırılmaları durumunda standart bir yöntem belirlenmektedir. Olası bebek-çocuk kaçırılmalarına yönelik pembe kod uygulanmaktadır. Yatan hasta katlarında olabilecek çocuk kaçırmalarında katta bulunan hemşire 3333 numaralı telefonla hastane güvenliğini arar. Güvenlik personeli pembe kod diye anons ederek diğer güvenlik personellerini haberdar eder. Gerekli güvenlik önlemleri alınır. 12-Hasta ve çalışanların fiziksel saldırı cinsel taciz ve şiddete maruz kalmalarına karşı gerekli güvenlik tedbirlerinin alınması ( Beyaz kod talimatı ) Mesai saati içinde ve dışında, hastane içerisinde ve bahçesinde sağlık çalışanlarına karşı oluşacak saldırı ve taciz olaylarında olayı gören veya yakında bulunan hastane personelinin 1111 aramasında beyaz kod başlar. Güvenlik görevlisi olay yeri ve olayın içeriği ile ilgili bilge aldıktan sonra olay yerine intikal eder. Olaya sebebiyet veren kişi ve kişiler olay yerinden uzaklaştırılır. Beyaz Kod Olay Bildirim Formu doldurulur, Çalışan Güvenliği Komitesi tarafından değerlendirilir. 13-Afetler ve olağan dışı durumlarda tedbir alınması 14-Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması; Birimlerde bulunan tıbbi cihazlar, Cihaz Envarter Formuyla kayıt altına alınır. Cihazların çalışır durumda olup olmadığı birim sorumluları tarafından takip edilir. Çalışır durumda olmayan cihazlar için İş Talep Takip Formu doldurulur ve teknik servise gönderilir.
KODU: GÖR.RH.01 YAYIN TARİHİ: 01.07.2011 REVİZYON TARİHİ: 14.03.2013 REVİZYON NO: 01 SAYFA NO: 6 / 6 Cihazların kalibrasyon aralığı Kalibrasyon Bakım Planında belirtilmiştir ve Kalibrasyon Takip Formu ile takip edilir. 11.Güvenlik Raporlama Sistemi İlaç güvenliği, transfüzyon güvenliği, cerrahi güvenlik, hasta düşmeleri, kesici-delici alet yaralanmaları, kan ve vücut sıvıları ile temas konularında yaşanan uygunsuz durumların raporlanması ve kalite yönetimin birimine bildirilmesi gerekir. Olay bildirimleri Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile kalite yönetim birimine yapılır. Formlar Kalite Yönetim Direktörü tarafından değerlendirilir, gerektiğinde Düzenleyici-Önleyici Faaliyet başlatılır. 12.Hasta Bilgilendirme ve Rıza Alma Tanı tedavi amacıyla hastanın cilt, mukoza bütünlüğünü bozarak bir organa veya gis, ürüner sistem solunum sistemi lümenlerine yönelik yapılan tüm tıbbi işlemler hastanemize bilgilendirme yapılması gereken işlemler olarak kabul edilmiştir. Rıza alma işlemi uygulamayı yapacak personel tarafından hasta ile birebir temas kurularak yapılır. Bilgilendirme formunda mutlaka rızanın alındığı tarih ve saat, hastanın adı-soyadı imzası, hekimin adı-soyadı ve imzası yer alır. 13.Nöbet Değişim Süreci Sağlık personelinin nöbet listesi belirtilen saatten en az 15 dk önce formalı olarak çalışacağı birimde hazır bulunur. Acil durumlar dışında nöbet değişikliği talebinde bulunulmayacaktır. Zorunlu hallerde kurum amirinin uygun görmesi halinde Nöbet Değiştirme Talep Formu doldurularak nöbet değişikliği yapılır. Nöbet değişikliğinin talebi mesai saatleri içerisinde gerçekleştirilir. Nöbeti teslim alacak sağlık personeli gelmeden çalışmakta olan personel görüntüleme birimini terk edemez. - Nöbet sırasında gelişen her türlü sorun, olay Nöbet Teslim Defterine yazılır, kurum amirine verilir. 14.UYUM EĞĠTĠMĠ Uyum eğitiminin değerlendirme süreci bir aydır. Bu süre içinde personel ya da çalıştığı birimin sorumlusu tarafından herhangi bir aksama olmazsa personel uyum sürecini tamamlamış sayılır ve ilgili birimde görevine devam eder. Uyum eğitimi süreci boyunca birim sorumlusu tarafından eğitime tabi kişiye bölümle ilgili modülün eğitimini yapar. Bölümle ilgili yazılı düzenlemeleri gösterir. Bölümle ilgili HKS konusunda bilgilendirir. Görüntüleme biriminde çalışan radyoloji uzmanının genel ve bölüm uyum eğitiminden ilgili başhekim yardımcısı sorumludur. Görüntüleme biriminde çalışacak röntgen teknisyeni ve temizlik personeli genel uyum eğitiminden Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğü, bölüm uyum eğitiminden bölüm sorumlu teknisyeni sorumludur. Sekreterin genel ve bölüm uyum eğitiminden sağlık bakım hizmetleri müdürlüğü sorumludur. 15. Bölüm modül eğitimi: Görüntüleme biriminde çalışacak personele kendi kullanıcı adı ve kendisine özel şifre oluşturulur.kişiler ilgili modülü kullanırken kendi kullanıcı adı ve şifreleriyle işlem yaparlar. İlgili birimlerden gelen istemler modülde karşılanır ve hastaların tetkikleri yapılır.görüntüleme birimine gerekli olan ilaç ve sarf malzeme modülde bulunan ilgili depolardan istek yapılarak karşılanır. Arıza bildirimleri modülde bulunan arıza bildirim bölümünden yapılır. Delici kesici alet yaralanması, kan ve vücut sıvısı sıçraması, hasta düşmeleri,modülde bulunan olay bildirim bölümünden bildirilir. Kullanılacak olan modül eğitimini bölüm sorumluları yapar.