Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır1 BÖLÜM 2 BAĞIMLILIK BİR BEYİN HASTALIĞIDIR PLASTİK DÜŞLER Prof. Dr. Ömer Ayhan Kalyoncu
Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır 3 İnsanlık tarihi boyunca keyif almak amacıyla yaygın bir şekilde maddeler kullanılmıştır. Şimdiye kadar geçen binlerce yıllık süre içerisinde, madde kullanımına zaman zaman farklı anlamlar yüklenmiş olsa da genellikle her toplum ve kültür içinde bağımlılar negatif ayrımcılığa maruz kalmışlardır. Durum böyle olunca bir kişi için, kendisinin bağımlı olduğunu kendisine bile itiraf etmek kolay olamaz. Bağımlının, kendisi için utanç verici olarak algıladığı bu duruma düşmesini, dışarıya yansıtmasa bile kalbinin derinliklerinde, kendine yönelik kızgınlık ve öfkeye döndürmesi kaçınılmazdır. Yani hiç kimse bağımlı olmak istemez, olursa da bu durumdan memnun olmaz. Bağımlı kişiler her zaman kendilerine şu soruları sorarlar: - Bu kadar istememe rağmen acaba neden bırakamıyorum?, - O kadar çok şey kaybetmeme ve ağır bedeller ödememe rağmen yine neden içmeye tekrar başladım?. Benzer sorular bağımlıların yakınları için de mevcuttur: - Aslında iyi ve başarılı bir insan olmasına rağmen kendi hayatı ile birlikte neredeyse bizim hayatlarımızın da tamamını mahvettiği halde neden bırakamıyor? Tabii ki, Neden bırakamıyorlar? sorusu bilim insanlarının da gündeminde olmuştur. Yapılan bilimsel çalışmalar neticesinde bırakma nedenlerinin kişilerin; iyi veya kötü olmaları, güçlü ya da zayıf iradeye sahip olmaları, yeterli çabayı gösterip göstermemeleriyle ilişkisi olmadığı anlaşılmıştır. Artık bağımlıların beyinlerinde yanlış giden bir şeylerin olduğu düşüncesine varılmıştır. Eğer bir insanın önceliği madde kullanımı olmuşsa artık yaşamında her şeyi bir kenara bırakıyor demektir. İlişkileri zedelenir, eğitimi engellenir, sorumluluklarını yerine getiremez. Bu listeyi uzatabiliriz. Müdahale edilmemiş fiziksel ve ruhsal hastalıklar, bozulan ekonomi ve giderek artan sosyal izolasyon bu sürece eklenir. Bunlar sadece bizim dışarıdan görebildiğimiz hasarlardır. Halbuki bağımlılık sürecinde beynin karar almaya ve davranışları kontrol etmeye yarayan bölümleri de gizli olarak biyokimyasal tahribata uğrarlar. İşte tam bu yüzden, bir bağımlı gerçekten hayatını değiştirmeye karar verse bile bunu gerçekleştirmesi kolay olmaz. Ne kadar istekli ve iyi niyetli olursa olsun bir sonraki adımı atmak kolay ama sonucu almak zordur. Artık yeter, bırakıyorum demek sorunu çözemez. Ancak bağımlılık düzeyi çok hafif olanlar belki başarabilirler. Çoğunluğu ise sadece kısa bir süre için bırakabilirler. Çünkü kullandıkları maddenin yaptığı hasar nedeni ile beyinleri değişmiştir. Bu nedenle de bağımlılıktan kurtulamazlar. Kullandıkları maddeyi bırakmaya karar veren birçok insan, ayıklık durumunu bir sene süresince korumayı başarmadan önce en az üç ya da dört başarısız deneme yapar. Maddeyi tamamen bırakana kadar birçok denemenin yapıldığı 8-10 sene geçebilir. Bırakma başarısını etkileyen birçok faktör vardır. Bunları hastanın yaşı, tedaviyi kimin yürüttüğü, bağımlının maddeyi ne kadar süredir kullandığı, bağımlılığın hastanın psikolojik durumunu ne derece etkilediği, kullandığı madde veya maddelerin cinsi ve miktarı olarak sıralayabiliriz. Kullanılan maddelerin neden olduğu plastik düşlerin yaşandığı yer olan beynin PLASTİK DÜŞLER Prof. Dr. Ömer Ayhan Kalyoncu
Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır 4 yapısı plastik gibidir ve gerçekten 4 inanılmaz bir iyileşme kapasitesine sahiptir. Ancak madde kullandıkça tıpkı yaşlanmada olduğu gibi plastikliğin bir kısmı kaybolur. Bağımlılıktan kurtulunmasa da iyileşmek mümkündür. Ama iyileşmenin ne anlama geldiğini bilmek çok önemlidir. Kişi bir kere bağımlı olduktan sonra tekrar tamamen maddeyi hiç kullanmayan bir insanla aynı duruma gelemez. Ancak iyi bir tedavi ile tekrar madde kullanmadan yaşayabilir. Fakat maddeyi tekrar kullanırsa, o andan itibaren bırakmadan önceki kaldığı yere geri döner ve en azından tekrar aynı dozda kullanmaya devam eder. İyileşme, sadece madde kullanımını bırakmaktan çok daha karmaşık ve zor bir süreçtir. Bu süreç alkol ya da uyuşturucudan zarar görmüş beyin devrelerinin tekrar kurulması işlemini içerir. Fakat bu süreci engelleyen çeşitli nedenler vardır. En önemli iki neden olarak bağımlı hakkında toplumun olumsuz önyargısını ve bu yargılamadan etkilenen bağımlı kişinin psikolojik durumunu gösterebiliriz. Bağımlı kişiler, başka hiçbir hastanın yaşamadığı negatif ayırımcılığa maruz kalırlar. Ne yazık ki bu durum çoğu zaman bağımlılığı hastalık olarak kabul etmek istemeyen bazı sağlık sistemini çalışanları ile başlar. Birçok dahili, cerrahi dalda çalışan hekim ve hatta bağımlılık alanı dışında çalışan psikiyatri hekimi de böyle düşünürler. Bu yüzden bağımlıların çoğu sağlıklarını tekrar kazanamıyor ve işledikleri suçlar ya da yerine getiremedikleri yasal sorumlulukları nedeni ile daha çok adalet sistemi içinde kalıyorlar. Hemen hemen bütün negatif ayırımcılık tiplerinde olduğu gibi bu çeşit ayrımcılık da kişilere ağır bir bedel ödetir. Çözümünü ancak eğitimle sağlayabiliriz. Gerçekten bağımlılara karşı oluşmuş önyargıların silinebilmesinin tek yolu bu konu hakkında bilgilendirme çalışmaları yapmaktır. Toplumu oluşturan bireyler sadece alkol veya madde kullanımının bağımlılara ve çevrelerindekilere neler yaptığını anlamaya çalışmakla kalmamalı aynı zamanda bağımlılığın gerçekte ne anlama geldiğini öğrenmelidir. Bağımlılık, bir beyin hastalığıdır. PLASTİK DÜŞLER Prof. Dr. Ömer Ayhan Kalyoncu
Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır 5 4 Son yıllarda teknolojinin hızlı gelişimi sayesinde kullanmaya başladığımız yeni cihazlar, birçok alanda olduğu gibi tıp bilimi içinde de yeni ufuklar açmıştır. Yüzyıllardır bilinmez olan birçok konuda artık fikir sahibi olabiliyoruz. Konumuz olan bağımlılık da, giderek bilinmezliklerin ortadan kalktığı alanlar arasına girmeye başlamıştır. Günümüzde bilimin geldiği seviye sayesinde insanlık tarihinde ilk kez canlı iken beyinin içine ulaşıp, orada neler olduğunu görerek anlayacak duruma gelmemiz gerçekten çok heyecan vericidir. Böylece bağımlı bir insanın beyninde oluşan hasarı inceleyebiliyoruz. Eğer beyinde neyin zarar gördüğünü anlayabilirsek, onu nasıl iyileştirebileceğimiz hakkında da bir fikrimiz olacaktır. İnsan beyni; duygularımızın, düşüncelerimizin, algılarımızın ve dürtülerimizin kaynağı olan özel hücreleri içeren karmaşık ve ince ayarlanmış bir iletişim ağıdır. Uyuşturucuya başlamadan önce kullanıcıların beyninde herhangi bir hasar oluşmadığı için yapısı ve fonksiyonları dengelidir. İlk kez uyuşturucu kullanımı genellikle kişinin kendi seçimi ile olur. Amaç; zevk almak ya da sıkıntı, stres ve duygusal çökkünlükten kurtulmaktır. Fakat bu tür seçimler kısa ömürlüdür. Neden? Çünkü uyuşturucu kullanımının giderek süregenlik kazanması ile iyi dengelenmiş beyin sistemi zedelenir. Artık kullanıcı, doğal ve günlük ihtiyaçlarında önceliği uyuşturucu bulma ve kullanmaya değiştirir. Bu noktada olağan ihtiyaçlar ve dürtüler, uyuşturucu kullanmaya olan arzuyla zor bir yarışa girerler. BEYİNDE NELER OLUYOR? Beynin içine bakıldığında, alkol ve uyuşturucu tüketiminin yarattığı nörolojik etkiler kolaylıkla görülebilir. İleri teknoloji görüntüleme makineleri sayesinde tüm vücut ve beynin çok boyutlu ve renkli görüntülere ulaşabiliyor ve dışarıdan alınan maddelerin etkilerini rahatlıkla izleyebiliyoruz. Çeşitli durumlarda, örneğin uyanıkken, değişik uyarıcılara tepki verirken yapılan incelemeler sayesinde beyin hakkında bilgilerimiz geçmiş yıllarda ulaşılanların çok üzerine çıktı. Bedenimizdeki tüm hareketler, duyumlar sinirler aracılığıyla oluşur. Beynin içindeki sinir hücreleri (nöronlar) arası bilgi akışı ileticiler (nörotransmitter) denen kimyasal maddelerin yardımı ile olur. Daha basit bir anlatımla nörotransmitterleri iki sinir hücresi arasında bilgi alışverişini sağlayan ulaklar olduğu söylenebilir. Bu ulakların işlevleri sayesinde beyinde bulunan milyarlarca sinir hücreleri saniyenin binde birinden daha kısa bir sürede birbirleriyle etkileşimde bulunabilirler. Uyuşturucu veya uyarıcı maddeler alındığında sinir uçlarında ki haberleşme etkilenir. Yani sinir aralığındaki nörotransmitterler ya azalır ya da çoğalırlar. Böylece uyuşturucu veya uyarıcı uyuşturucu maddeler etkilerini gösterirler. Günümüzde bilimdeki ilerlemeler sayesinde yeni geliştirilen teknolojileri kullanılarak bu ileticilerin görevlerini ne derece iyi ya da kötü yaptıkları ölçülebiliyor.
Beyni doğrudan etkileyen alkol ya da uyuşturucu kullanımı sonucunda neler olduğunu da artık biliyoruz. NÖRONLAR Ağaç gibidirler. Kısa uzantıları dendrit, uzun uzantıları akson olarak adlandırılır. Bir nöronun aksonları bir başka nöronun dendritine ulaşır ve bu şekilde iletişim kurarlar. Nöronlar arası bu bağlantıya synaps denir. SİNAPS Dolaşan sinyaller aslında elektriklidir fakat sinapsa geçemezler. Onun yerine aksonun ucunda bulunan kesecikler içinde depolanmış nörotransmiterler sinaps aralığına salınırlar. Yani bir sinyal nöronun sonuna ulaştığında nörotransmiterler devreye girerler.
Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır7 PLASTİK DÜŞLER Prof. Dr. Ömer Ayhan Kalyoncu 7
v SİNAPS ARALIĞI Sinaps aralığına salınan nörotransmiterler bir sonraki nöronun reseptörlerine yapışırlar. Böylece bir sonraki nöron sinyalleri alıp aynı mekanizma ile aldığı bilgiyi aktarır.
Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır9 NÖROTRANSMITERLER Bilebildiğimiz evrendeki en karmaşık varlık insan beynidir. Beyinde vücudun içine sinyaller yollayan milyarlarca nöron (sinir hücresi) vardır. Bu sinyaller sayesinde bizler hatırlayabiliyor, karar verebiliyor, duyu organlarımızı kullanabiliyor ve konuşabiliyoruz. Nöronlar ağaç gibidirler. Kısa uzantıları dendrit, uzun uzantıları akson olarak adlandırılır. Bir nöronun aksonları bir başka nöronun dendritine ulaşır ve bu şekilde iletişim kurarlar. Nöronlar arası bu bağlantıya sinaps denir. Sinaps öncesi aksonun içinde dolaşan sinyaller aslında elektriklidir fakat sinapsa geçemezler. Onun yerine aksonun ucunda bulunan kesecikler içinde depolanmış nörotransmiterler sinaps aralığına salınırlar. Yani bir sinyal nöronun sonuna ulaştığında nörotransmiterler devreye girerler. Sinaps aralığına salınan nörotransmiterler bir sonraki nöronun reseptörlerine yapışırlar. Böylece bir sonraki nöron sinyalleri alıp aynı mekanizma ile aldığı bilgiyi aktarır. Bu kimyasal mekanizma da değişik nörotransmiterler birlikte çalışırlar ve farklı işlevleri gerçekleştirirler. Örneğin dopamin, norepinefrin ve serotonin birlikte idrak ve durumsal işlevleri etkiliyorlar. Şimdiye kadar tespit edilen atmıştan fazla nörotransmiter vardır. PLASTİK DÜŞLER Prof. Dr. Ömer Ayhan Kalyoncu
Bunlardan bazıları: Asetilkolin : Kasların istemli hareketlerini kontrol eder. CRH: Stres sistemini düzenler. Dopamin: İstemli hareket ve duygusal uyanmayı etkiler. GABA: ;Hareket ve hafızayı etkiler. Glutamat: Motivasyon, öğrenme ve hafızayı etkiler. Serotonin: Mizaç, hafıza, zayıflık ve uykuyu etkiler. Uyuşturucu kullanımı yüzünden faaliyeti en çok zarar gören ileticiler dopamin, serotonin, GABA ve glutamattır. Kullanılan neredeyse her uyuşturucu dopamin miktarını az veya çok etkilerken, bazı uyuşturucular ayrıca diğer ileticileri etkiliyorlar. Mesela LSD ve ekstazi serotoninin işleyişini etkilerken, eroin ve morfin opiate alıcılarını, alkol ise GABA ve glutamatı etkiliyor.
Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır11 Dopamin Dopamin vücutta doğal olarak üretilen, sinirler arasındaki iletişimi sağlayan, duyguları, hareketleri, zevk ve acı algılarını etkileyen bir kimyasalıdır. Sinir hücreleri arasındaki veri alışverişinin düzenli gerçekleşebilmesi ve beynin fonksiyonlarını normal olarak yerine getirebilmesi için önemli görevler alır. Kan basıncını yani tansiyonumuzu ayarlayar ve hareket etmemizi sağlar. Dopamin sadece bedenimizin değil, yaşamımızın tansiyonunu da ayarlıyor. Bir şeyleri öğrenmenin yolu da dopaminden geçer. Hafıza işlevlerimiz ve bir problemin çözümünü için düşünebilmemiz yine dopamin sayesinde olur. Ayrıca uykumuzu ayarlayan maddelerden birisidir. Dopamin ruh halimizi de etkiliyor. Çoğaldığı zaman kendimizi daha iyi daha hoş hissediyoruz. Cezalandırıldığımız zaman dopamin ortalıktan kayboluyor. Yani ödül-ceza mekanizmasını dopamin çalıştırıyor. Yani dopamin aslında haz maddesi. Bir şeyden haz aldığınız zaman bilin ki, dopamin beyninizde bir bölgeden başka bir bölgeye doğru bol miktarda dopamin salınmıştır. Dopamin sayesinde aşık olduğumuzda kendimizi iyi hissederiz, enerjik oluruz, uykumuz azalır. Aynı zamanda dopamin istemek ile de ilgilidir. Bazen hoşlanmasak, bize zarar verse bile bir şeyi isteriz. Aslında istemiyorum ama bile bile yapmaktan da kendimi alıkoyamıyorum dediğimiz durumları buna örnek gösterebiliriz. PLASTİK DÜŞLER Prof. Dr. Ömer Ayhan Kalyoncu
Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır12 Dopamin eksikliğinde ortaya çıkabilecek bazı rahatsızlıklar mevcuttur. Dopamin seviyesi düşük olan kimselerde görülen en bariz belirti vücut titremesidir. Bunun yanısıra hareket fonksiyonları, dürtü, heyecan ile ilgili diğer aktivitelerin engellendiği de görülür. Dopaminin çok düşük seviyelerde olması Parkinson hastalığına neden olmaktadır. Bu, insanın hareket kabiliyetini ve diğer aktivitelerini büyük ölçüde etkileyen nörolojik bir hastalıktır. En önemli semptomları arasında dinlenirken titreme, yavaş hareket, kasların sertleşmesi ve denge yitimi sayılabilir. Zevk Yolu Dopamin ve Devam Şimdiye kadar yapılan tüm araştırmalarda bağımlılık yapan bütün uyuşturucuların doğrudan ya da dolaylı olarak beynin zevk faaliyetini harekete geçirdikleri gösterilmiştir. Yani zevk alma hissini kontrol eden ve düzenleyen ağı etkilerler. Sevişmek, yemek yemek ya da güzel bir günbatımı seyretmek gibi güzel şeyler yaşadığımız zaman beynimiz dopamin salgılıyor. Bu sayede kendimizi sıcak, sakin ve mutlu hissediyoruz. Bir süre sonra salgılanan dopamin miktarı eski haline dönüyor ve biz hayatımızın olağan seyrine devam edip yeni bir mutlu an yaşamayı beklemeye başlıyoruz. Yaşadığımız zevkin tekrarını bekliyoruz çünkü geçirdiğimiz deneyim beyin içinde limbik sistemde hafızaya alınmış oluyor. Limbik sistem; zevk, duygu ve hafıza gibi nosyonların anahtar merkezidir. Beyindeki dopamin yolağı gerçek zevk deneyimini kayıt eder ve ona tekrar ulaşmak için gerekli hareketleri hatırlar ve tekrarlatır. İki zevkli faaliyet arasında sakin dönemde ileticiler kendi doğal seviyelerine inerler. Vücudun bütün sistemlerinin biyolojik olarak hayatta kalma çabası üzerine kurulduğunu hatırlamakta yarar vardır. Yani yemek yemek, seks yapmak ve bunları tekrarlamak, aslında hep hayatta kalmak amacıyla yapılan aktivitelerdir. Alkol ya da uyuşturucunun etkisini ilk yaşadığımızda vücudumuzdaki ileticilerin oranı normalin beş katına çıkar. Dopamin oranı, yemek yerken bile ulaşılandan daha yüksek düzeye gelir ve bunu uzun süre muhafaza eder. Bu yaşanan deneyim ne kadar kısa ya da uzun olursa olsun mutlaka motivasyon merkezi olan ve Devam sistemi denilen hippocampus ve amygdala da hafızaya alınır. Bu sürecin anlaşılması için bir örnek verelim. Arkadaşlarla birlikte sarhoş olmak ya da kumsalda uyuşturucu kullanmak kanı dopaminle doldurur. Bu durum kayıt sistemince hafızaya alınır. Hafızada kalan fotoğraf tekrar hatırlanınca bile dopamin salınımı olur, mutluluk hali başlar ve kişiyi tekrar madde kullanımı için bekler hale getirir. Bu bir aldatmacadır. Uyuşturucuyu her kullanışta dopamine miktarı yine yükselir fakat her seferinde ilk kullanılan düzeye ulaşamaz. Aynı dozda tekrarlayan alımlarda ulaşılan dopamin dozu giderek azalır. Yani, azalan dopamin miktarı ile her kullanım bir öncekinden daha az heyecanlı olmaya başlar. Zamanla heyecan azalır ve onu takip eden çöküş çoğalır. Devam sistemi her an açık olduğundan tekrarlayan kullanımlarda aynı zevke ulaşılamaz. Sonunda beyin kendi savunma mekanizmasını yaratmak zorunda kalır ve
Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır13 dopamin miktarını düşürür. Bu da zevk devrelerini güçsüzleştirir. Beyin, uyuşturucuyla ulaşılan zevk zirvesinin yaşamda en gerekli şey olduğu konusunda aldatılmıştır. Bu noktada bağımlı kişi, artık uyuşturucuyu zevk almak için değil kendini normal hissetmek için almak zorunda kalır. Çünkü uyuşturucu kullanımı ile artan dopamin artık beyinde çok az ya da hiç salgılanmıyordur. Bu işlem hesabında sınırlı parası olan bir kişinin banka kartını sürekli olarak bankamatiğe sokup para çekmeye çalışmasına benzer. Hesaptaki para kısa sürede biteceğinden artık para çekilememesi kişiyi mutsuz edecektir. Dur Devam sisteminin yanısıra beynin bir de Dur sistemi vardır. Bu sistem sayesinde bütün bilgileri topluyoruz, tartıyoruz, riskleri ve sonuçları analiz ediyoruz ve bir sonraki hareketlerimizi belirliyoruz. Bu iyi bir fikir midir? Bu kanun dışı ya da ahlaksızca mıdır? Beni hasta eder mi? Güvenli bir şekilde arabamı sürebilir miyim? Sabah işe ayık bir şekilde gidebilecek miyim? İşlerin doğru bir şekilde devam edip etmediğine Devam ya da Dur devreleri birbirleri sürekli iletişim halinde kalarak karar verirler. Böylece ne zaman devam edip ne zaman durulacağı belirlenir. Bu iki sistem ön korteks denilen beyin bölümünde yer alır. Tabii ki bu iki sistemin birbiri ile etkileşim halinde koordine bir şekilde çalışılması hiçbir zaman ayrılmaz oldukları anlamına gelmez. Bağımlılarda, bu iki sistem birbirinden kopuyor: Devam sistemi normalin dışına çıkarak kendini Dur sisteminden koparıyor. Böylece madde kullanma davranışı hiç durdurulamadan devam ediyor. Son araştırmalar uyuşturucu maddelerin beyinde sadece zevk yollarını değil aynı zamanda hafıza ve öğrenme ile ilgili yolları da etkilediğini göstermiştir. Bağımlılık geliştikçe beynin daha önce öğrendiği şeyler zayıflıyor ya da unutuluyor ve tamamen farklı şeyler öğreniliyor. Bununla ilgili en enteresan örnek olarak PET görüntülemesi ile izlenen kokain bağımlısı hastalarla yapılan çalışmayı gösterebiliriz. Bu çalışmada yapılan ilk çekimlerde hastalara gün batımını gösteren çok güzel bir manzara resimleri veya gülen bebeklerin fotoğrafları gösteriliyor. Bu sırada hastaların beyinleri ya çok az ya da hiç dopamin üretmiyor. Öte yandan onlara dolu kokain kaşığı ya da madde kullandıkları mekanları içeren kısa sahneler gösterildiğinde hastaların hippocampus ve amygdalaları yılbaşı ağacı gibi parlamaya başlıyor. Bütün bunlar hastaların uzun süren ayıklıklarına ya da madde kullanmanın neden olduğu tüm felaketleri hatırlamalarına rağmen oluyor. Bu noktada Devam sistemi çalışırken Dur sistemi sessiz kalıyor. PLASTİK DÜŞLER Prof. Dr. Ömer Ayhan Kalyoncu
Radyoaktif madde verilerek çekilen PET görüntülemesi ile solda sevgili gördüğünde sağda ise kokaini tekrar gördüğünde verilen yanıt görüntülenmistir. Bu çalışma bize bağımlılığın gerçekten iyileşmesinin ancak devrelerinin yeniden kurulmasıyla mümkün olabileceğini kanıtlıyor. Kişiye özel psikoterapi ve uygun ilaçların kullanılması ile beynin kendini toparlaması mümkündür. Bu sayede beyin, bağımlılıkla savaşmak için gerekli gücü toplayacak ve hastaya uyuşturuculardan önce yaşanan mutluluğu tekrar yaşatmayı öğrenecektir.
Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır15 Bu fotografta elektromikroskopta beyin kesitleri verilmiştir. En soldaki madde kullanmayan birinin, ortada ekstazi kullanımından 2 hafta sonra ve en solda ise ekstazi kullanımdan 7 yıl sonra yapılan kesitlerin görüntüsüdür. Rahatca görüldüğü gibi 7 yıl sonrada düzelme tam olmamıştır. PLASTİK DÜŞLER Prof. Dr. Ömer Ayhan Kalyoncu
Bağımlılıkta Ödül Sistemi Kırmızı bölgeler bozukluğu gösteriyor. Yukarıdan asağıya sırası ile kokain, meth, alkol ve aşırı yiyecek alan obes bir kişide tedavi öncesi ve sonrası radyoaktif madde verilerek çekilen PET görüntüleri ile iyileşme süreci gösteriliyor.
Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır17 Sürekli kullanım beyinde önemli kalıcı değişiklikler yapar PLASTİK DÜŞLER Prof. Dr. Ömer Ayhan Kalyoncu
Normal ve ekstazi kullanımı sonrası beyin görüntüsü
Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır19 NORMAL ALKOL (25 YIL) KOKAIN ( 2 YIL) ESRAR ( 12 YIL) PLASTİK DÜŞLER Prof. Dr. Ömer Ayhan Kalyoncu
Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır20 MADDE KULLANIMI ARZUSU (CRAVING) Bağımlılık tedavisi alanında çalışan uzmanlar ve bağımlılar arasında madde kullanımını aşırı arzulamak anlamında kullanılan İngilizce craving teriminin Türkçe karşılığı olarak aşerme kelimesini kullanabiliriz. Bu terimi, insan hislerinin bir parçası olan yemek yeme ve cinsellik gibi kritik hayatta kalma değerlerini takdir edip onların peşinden koşma davranışı içinde kullanabiliriz. Beyinde madde kullanımı, yemek yeme ve cinsel davranışla motive olan devreler mevcuttur. Görüntü, koku, ses ya da düşüncelerden kaynaklanan sinyaller aşerme oluşturan beynin güçlü Devam devrelerini harekete geçirirler. Bağımlılarda madde için oluşan kullanma arzusu, yemek ve seks için olandan bile daha güçlü olabilirler. Yemek yeme, cinsellik ve madde kullanımı ile ilgili olan aşermelerle başa çıkmak için beynin frenleyici Dur devresi çalışmalıdır. Araştırmalara göre bazı kişilerin Dur devreleri diğerlerinden daha iyi çalışır. Bu devreleri daha güçsüz olan insanlar aşermelerini kontrol etmekte daha çok zorlanırlar. Bu yüzden bağımlılık riskleri de daha fazladır. Bazı eroin, kokain gibi bağımlılık yapma potansiyeli çok şiddetli olan maddelerin kullanımı, beyindeki Dur devrelerini tamamen devre dışı bırakabilir. Bu durum, kullanıcıları maddelere hayır diyemez hale getirir. Aşerme, kişinin bilinçli farkındalığı dışında gelişebilir. Son beyin görüntüleme araştırmalarına göre madde kullanımı ve cinsellikle ilgili sinyaller, kişi bunları daha önceden bilmese bile 23 salise gibi kısa bir sürede Devam devrelerini harekete geçiriyor. Ancak aşerme için sadece hatırlatıcı sinyaller değil o an için yaşanan ruhsal durumda bozulma gibi olumsuz etkiler de tetikleyici olabilir. MADDE KULLANMA ARZUSU (CRAVING) MEKANİZMASI NASIL İŞLER? Madde kullanmaya yönelik şiddetli bir arzu duymak anlamına gelen aşerme (craving) kavramı ilk kez 1950 li yıllarda alkol bağımlılığının bir ölçütü olarak tanımlanmış olmasına rağmen daha sonraları son 10 yıla kadar üzerinde pek durulmamıştır. Günümüzde bağımlılık tedavisi uzmanları bu konu üzerinde yeniden yoğunlaşmışlarıdır. Madde kullanımın pozitif pekiştirici etkisi deneyimini yaşayan insanların bunu tekrar yaşamak istemesi nedeni ile aşerme ortaya çıkar. Bunun içinde aynı zamanda madde kullanımının yoksunluk durumunun yaratacağı negatif durumlardan kaçma ve kendi kendine düzelme isteği de vardır. Bu durum madde kullanımın pozitif etkilerinin beklenmesi ile ilgili bir koşullandırma oluşturur. Bilinçli bir deneyimdir ve bağımlının madde kullanımı ile ilgili uyaranlara yakınlaştıkça ve direnebilme açısından kendine güveninin azalması durumunda ortaya çıkar. Aşerme süresince, uyarı ve ödül hafızası ile ilgili beyin bölgeleri eylem halindedir.
Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır21 Maddenin uzun süreli kullanımı sonucunda beyin hücrelerinin işlevlerinde değişiklikler meydana geldiği öngörüsü vardır. Bu modele göre bağımlılığının gelişiminde beyin hücrelerinin kullanılan maddenin varlığına uyum sağlaması rol oynamaktadır. Maddeler, beyin ödül sisteminin merkezi olan nucleus accumbensi aktive eder. Nucleus accumbens uyarıyı, amygdala gönderir. Amygdala stres ve emosyonların düzenlenmesinde rol oynamaktadır. Ön kortekste bulunan dorsolateralprefrontal bölüm, ödül hafızası fonksiyonu Devam dan ve orbitofrontal bölümü ise impuls kontrolünü sağlayan Dur dan sorumludur. Dopamin, glutamat, GABA, endojen opioidler ve serotonin gibi nörotransmiterler bağımlılık ve aşerme oluşumunda önemlidir. Beyindeki uyumsal değişiklikler, alkolün hoş etkilerine ilişkin anıları oluşturmakta ve çevresel bir uyarı olduğunda, uzun süreli bir alkol kullanmama döneminden sonra bile bu anılar harekete geçerek aşerme ve nüksetmeye yol açmaktadır. MADDE KULLANIMI İLE BİRLİKTE GÖRÜLEN HASTALIKLAR Kullanılan maddeler sadece bağımlılık yapmazlar, beraberinde fiziksel ve ruhsal hastalıklar da oluşturacaklarını göz ardı etmemek gerekir. Aynı zamanda ruhsal ve fiziksel hastalığı olanlarda, madde kullanımına sık olarak rastlanır. Bu birlikte bulunma konusuna ilgi son yıllarda giderek artmaktadır. Sonuçta her iki seçenekte de hastalıklar aynı anda tedavi edilmelidir. Madde bağımlısı olan hastaların en az yarısın aynı zamanda bir ruhsal veya fiziksel hastalıkları daha vardır. Ruhsal hastalığı olanların ¼ i, fiziksel hastalığı olanlarınsa 1/10 i madde bağımlılığı yaşarlar. Bu durum her iki hastalığın birlikte tedavisini zorunlu kılar. Örneğin bağımlı olmak depresyon riskini yükseltirken, depresyonda olmak insanın kendini tedavi etme çabasında olamamayı ve sonuçta madde kullanmaya devam etme ihtimalini yükseltir. Aynı şekilde kronik ağrıya neden olan bir fibromyalji hastasının da madde kullanarak kendini rahatlatması birincil hastalığının tedavisini ihmal etmesine neden olabilir. PLASTİK DÜŞLER Prof. Dr. Ömer Ayhan Kalyoncu
Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır22 Özellikle psikiyatrik hastalar için risk önleme ve bakım planlamaları, alkol veya madde kullanımı değerlendirilmesi yapılmadan tamamlanmamış sayılır. Şizofren hastalarındaki madde kullanım bozukluğunun yüksek olmasının nedenleri henüz belirsizdir. Uygun tedaviler uygulandığında bile genellikle şizofrenili hastalarda madde kullanım bozuklukları tedavisiz kalmaktadır. En iyi sonuçlar, özelleşmiş madde bağımlılığı tedavi programları ile şizofreni tedavisi sağlayan servislerdeki programlar birleştirildiğinde ve özellikle bu programlara yoğun davranışsal ve psikososyal programlar eklendiğinde sağlanabilir. Bu hastaların tedavisi sırasında özellikle madde kullanım nüksü, saldırgan davranış ve intihar riskleri göz önünde bulundurulmalıdır. İki uçlu duygudurum bozukluğu olan hastalarda da madde kullanım bozuklukları, majör depresyondan bile daha sık görülmekte ve hastalığın gidişini olumsuz etkilemektedir. Maddelerin duygudurum belirtilerine yol açabileceği ve her iki bozukluğun birbirini tetikleyici özellikleri olduğu akılda tutulmalıdır. Bu hastalarda koruyucu tedavi için ilaç seçimi yapılırken hem birincil hastalık için etkili hem de madde kullanımını engelleyebilecek ilaçlar seçilmelidir. Anksiyete bozuklukları ile madde kullanımı arasındaki ilişki her zaman dikkat çekmiştir. Birlikte görüldükleri klinik tablolar için saptanan en yüksek oranlar travma sonrası stres bozukluğunda, en düşük oranlar ise obsesif-kompulsif bozukluktadır. Çoğu madde bağımlısı hasta yaygınlaşmış anksiyete bozukluğu ile uyuşan belirtiler bildirse de bu belirtilerin birincil yaygınlaşmış anksiyete bozukluğuna mı, yoksa madde kullanımına mı bağlı olduğunu ayırt etmek zordur. Madde bağımlılığı tedavisi sırasında sosyal anksiyete bozukluğunun fark edilmesi ve tedavisi, hastanın tedaviye etkin bir şekilde katılımını sağlayacaktır.
Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır23 Anksiyete bozuklukları içinde önemli bir grubu oluşturan panik bozukluk hastaları içinde madde kullanımı özel bir anlam ifade eder. Bu hastalarda çoğunlukla görülen ciddi ölüm ya da kontrolü yitirme korkularına madde kullanımı eşlik edebilir. Çok ağır panik krizleri yaşayan hastalar, bundan kurtulmak ya da tekrar yaşamamak için her çareye başvurabilirler. Bu çarelerden biri de başta alkol olmak üzere diğer maddelerin kullanımıdır. Hasta eğer madde kullanan biriyse, kullandığı miktarı artırabilir ya da kullanmıyorsa başlayabilir. Bu durum arkadaşların ya da bazen psikiyatr olmayan bir hekimin tavsiyesi ile olabilir. Bir kadeh iç, bir şeyin kalmaz önerilerine sıklıkla rastlanır. Bu nedenle birçok panik bozukluk hastası, alkolün anksiyete giderici ve agorafobiyi baskılayıcı etkisini öğrendikçe kullanımı sürdürür hatta paniklerini önlemek için yanlarında alkol taşırlar ve böylece giderek bağımlı hale dönüşürler. Madde bağımlılarının giderek bozulan koşulları siroz, kanser, kalp-damar sistemi ve solunum yolu hastalıkları, endokardit, AIDS, hepatit gibi önemli fiziksel hastalıklardan kaynaklanan kronik sağlık sorunlarına ve ölümlere neden olur. Ayrıca fiziksel hastalığı olan kişilerde de ciddi oranlarda rastlanan madde kullanımı, birincil hastalığında tedavisini olumsuz etkiler. Hekimler hastalarında saptadıkları birincil hastalığın gidişini ve tedavi yaklaşımını belirlerken sıklıkla madde kullanım bozukluğu ek tanısını atlamaktadır. Bu durum hem her iki hastalığın kronikleşmesine neden olmakta hem de tedavilerin maliyetinin artırması bakımından önem taşımaktadır. Ek tanılı hastalar tek başlarına madde kullanım bozukluğu ya da diğer hastalık tanısı olanlara göre hem genel ve ruh sağlığı hizmetlerini hem de madde bağımlılığı tedavi merkezlerini daha fazla kullanmaktadırlar. PLASTİK DÜŞLER Prof. Dr. Ömer Ayhan Kalyoncu
Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır24 Ayrıca eğer hekim herhangi bir neden ile muayeneye gelen hastada madde kullanımı saptarsa buna muhakkak azami dikkati göstererek hastayı gelişmekte olan bağımlılık süreci hakkında uyarmalıdır. Kişiler, sadece tek bir maddeyi kullanmaya başladıklarında yeterince erken zaman da uyarılırlarsa, kendi başlarına bile bundan kurtulabiliyorlar. Eğer kişi erken dönemde uyarılmazsa kullandığı maddenin bağımlılık yapma potansiyeli düşük bile olsa yıllar içinde yine de ağır bağımlı olabilir ya da bağımlılık yapma potansiyeli çok daha ağır olan bir maddeye geçebilir. Aynı zamanda büyük ihtimalle bu süreç içerisinde ortaya çıkacak olan birçok psikiyatrik hastalıktan da muzdarip olacaktır. Bir başka önemli nokta da madde kullanımının psikiyatrik bozuklukların belirtilerini taklit edebildiği için ayırıcı tanının çoğunlukla zor olabileceğidir. Maddeye bağlı olarak oluşan psikiyatrik durumların çoğu geçici olabilir ve madde bırakıldıktan sonra kısa zaman içinde düzelir. Maddeye bağlı geçici psikiyatrik belirtilerle bağımsız bir tedavi gerektiren psikiyatrik bozukluğu birbirinden ayırmanın en iyi yolu yoksunluk dönemi sonrasında ayıklık dönemi boyunca hastadaki belirtilerin gözlemlenmesidir. Eğer hastalara yeterince izlemeden, erken dönemde madde kullanırken tanı konulursa yanılma ihtimali vardır. Çünkü birçok maddenin kullanılırken oluşan etkisi şizofreni, mani ve yeme bozukluğu tanıları ile örtüşür. Halbuki bu belirtiler ayıklık döneminde görülmeyecektir.
Bağımlılık Bir Beyin Hastalığıdır25 Diğer bir zorluk da tedavi planı yapılırken yaşanmaktadır. İlaç tedavisi gerekli olduğunda kullanılacak ilaçların vücuttan tam olarak arındırılmamış olan kötüye kullanılan maddelerle etkileşimidir. Bu nedenle kullanılan maddelerin vücuttan atılım sürelerine dikkat etmek gerekir. Özellikle esrar için bu sürenin yaklaşık üç ay olduğu unutulmamalıdır. Bu hastaların tedavisinde birlikte bulunan hastalıklardan yaşamsal önemi olana öncelik vermek gerekir. Ancak tedavi sürecinde verilen yanıta göre değişen önemde önceliği belirleyerek aynı zamanda her iki hastalığı birlikte tedavi etmek gerekir. Seçilecek uygun ilaç tedavileri ile paralel olarak ruhsal hastalıklar için özel psikoterapiler ve diğer bağımlılık tedavisi yöntemleri etkin bir şekilde birlikte uygulanabilir. PLASTİK DÜŞLER Prof. Dr. Ömer Ayhan Kalyoncu