Allianz Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Allianz Türkiye Akademi (ATA)
Ajanda 1 Allianz Tamamlayıcı Sağlık Ürünü 2 Network 3 Teklif ve Başvuru Süreci 4 Risk Değerlendirme 5 İndirimler 6 Tazminat Süreci ve Örnekler 7 Teminat Dışı Kalan Haller 8 Satış Sırasında Yardımcı Olabilecek Gerekli Bilgiler 2
Allianz Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Ürünü Nedir? SGK ile anlaşmalı özel sağlık kurumlarında, Genel Sağlık Sigortası kapsamında alınan sağlık hizmetleri için sigortalılardan alınacak ilave ücretleri karşılayan bir sağlık sigortası. Kimler sigortalanabilir? 15 günlük-55 yaş arası ve 1. risk grubu hastalıkları geçirmemiş kişiler. Yatarak Tedaviler Ayakta Out-patient Tedaviler Maternity Doğum Temel Paket (Zorunlu) Limitsiz - 100% Anlaşma Harici Kurum: 1 SUT 100% Evde Bakım 30.000 TL- %100 (56 gün) Suni Uzuv 30.000 TL- %100 Tıbbi Malzeme 5.000 TL- %100 Ambulans Limitsiz - %100 İsteğe Bağlı Dr. Muayene 10 defa - 100% Fizik Tedavi 30 Seans - 100% İsteğe Bağlı Limitsiz 100% Gebelik Rutin Kontroller - 10 defa 3 ay bekleme süresi (Kırmızı alan muayene hariç) Fizik tedavilerde 3 ay bekleme süresi 12 ay bekleme süresi Network alternatifleri: Turuncu Network : SGK ile tüm branşlarda anlaşmalı özel sağlık kurumları Turuncu+ Network : SGK ile tüm branşlarda ve belirli branşlarda anlaşmalı özel sağlık kurumları 3
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası- NW Tamamlayıcı Sağlık NW ü kuruluyor... Turuncu Network : SGK ile tüm branşlarda anlaşmalı özel sağlık kurumları Turuncu+ Network : Turuncu NW e ek olarak SGK ile belirli branşlarda anlaşmalı özel sağlık kurumları Tam Anlaşmalı: 63 ilde 345 kurum Parçalı Anlaşmalı: 5 ilde 12 kurum Hastane Örnekleri İl Anlaşmalı Branşlar Turuncu+ NW Turuncu NW Acıbadem Sağlık Grubu Adana/Bursa/İstanbul/Kocaeli Belirli Branşlar* + - Memorial Sağlık Grubu Ankara/İstanbul Belirli Branşlar* + - Liv Hospital Ankara/İstanbul Belirli Branşlar* + - Medical Park Grubu Dünya Göz Hastaneleri Antalya/Batman/Bursa/Elazığ/Gaziantep/İstanbul/ Kocaeli/Mersin/Samsun/Tokat/Trabzon/Uşak Adana/Adapazarı/Ankara/Antalya/Erzincan/ Gaziantep/İstanbul/İzmit/Kocaeli/Sakarya/ Samsun/Tekirdağ Tümü + + Tümü + + Kolan Hastanesi İstanbul Tümü + + Özel Gazi Haranesi İzmir Tümü + + Özel Eskişehir TSG Anadolu Hastanesi Çanakkale Anadolu Hastanesi Eskişehir Çanakkale Tümü + + Tümü + + Medline Hastaneleri Adana/Aydın/Konya Tümü + + Medicana Hastaneleri Konya/Samsun/Sivas Tümü + + *Kardiyoloji (1), Yoğun Bakım (1), Kalp Damar Cerrahisi, Tıbbi Onkoloji-Kemoterapi seansı, Radyasyon Onkolojisi, Hemotolojik Onkoloji, Organ Nakli, Transplantasyon (1) Belirli Branşlarda anlaşmalı tüm kurumlarda geçerlidir. 4
Teklif Süreci 1 2 1 2 3 3 adımda teklif... Kimlik bilgisi girilir. Teminatlar ve NW seçilir. İndirim ve taksit seçimi yapılıp teklif alınır. 3 5
Başvuru Süreci Başvuru ve Bilgilendirme form yüklemesi; acenteler için zorunlu değildir, sorumluluk acentelerdedir. Ancak, otorizasyon oluşması halinde üretim yetkilisi tarafından talep edilecektir. Bireysel güvence danışmanları için zorunludur. Orjinali şirkete teslim edilmelidir. Başvuru ve Bilgilendirme Formlarının sisteme yüklenmesi tavsiye edilir.! Başvuru Form Türleri FO: Ferdi Otomatik FM: Ferdi Manuel 4 adımda başvuru... Kişi Bilgileri İletişim Bilgileri 3 Prim Ödeme Bilgileri 1 2 4 Hesap Bilgileri (zorunlu değil)* *Sonradan ödeme tazminat taleplerinin ödenebilmesi için zorunludur. 6
Tamamlayıcı Sağlık-UW Yeni iş* Başvuru ve Bilgilendirme Formuna imza alınır. Sağlık beyanı alınmaz. 1. Risk Grubu hastalıklarından birini geçirmiş kişiler sigortalanmaz. TSS öncesi mevcut hastalıklar kapsam dışıdır. Daha önce Allianz da sağlık poliçesi alınmışsa ve poliçede hasar, uw paketi varsa otorizasyona düşer. Yenileme ÖBYG alana kadar her yıl UW, ek prim/istisna uygulanabilir, reddedilebilir Otomatik yenileme (bankanın yeni işi hariç) Plan artışı: UW (ek prim, istisna uygulanabilir, reddedilebilir) Plan değişikliği: Başvuru ve Bilgilendirme Formuna imza alınır. ÖBYG 3 yıl sonunda risk değerlendirmesi sonrası ÖBYG ÖBYG sonrası sigortalılık süresince çıkan risk için ekprim, istisna uygulanmaz, yenileme döneminde red edilmez. * İlk aşamada, Diğer Sigorta Şirketlerinden ve Şirketimiz diğer bireysel/grup poliçelerinden geçiş bulunmamaktadır. Sadece, Allianz Grup Tamamlayıcı Sağlık poliçesinden geçiş bulunmaktadır. 7
Allianz Tamamlayıcı Sağlık Sigortası İndirimler Aile indirimi 2 kişi %2,5, 3 kişi ve üzeri %5 Peşin indirimi, Esnek Taksit indirimi - max 8 taksit Bireysel Grup indirimi - %5 ile %15 arasında Acente, Çalışan indirimleri Hasarsızlık İndirimi T/P oranı %35 ten küçük ise bir üst kademe, T/P oranı %35(dahil) ile %70(hariç) arasında ise aynı kademe, T/P oranı %70(dahil) ile %200(dahil) arasında ise bir alt kademe, T/P oranı %200 den büyük ise iki alt kademe ile yenilenir. Her bir kademenin indirim oranı aşağıdaki şekildedir: Kademe 1 2 3 4 5 6 7 8 İndirim Oranı (%) 0 10 19 27 34 41 47 52 Tarife Primi 8
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Tazminat Süreci Cepten Ödeme GSS Allianz TSS Allianz TSS Sigortalısı Turuncu+ NW SGK Tam Anlaşmalı SGK ve Allianz Provizyon Yatarak Tedavi: - Ayakta Tedavi: 12 TL + 1 SUT + İlave Ücret Turuncu+ NW SGK Parçalı Branş SGK anlaşmasız Branş SGK anlaşmalı SGK ve Ayakta Tedavi: 12 TL Anlaşmalı + 1 SUT İlave Ücret Allianz Provizyon Yatarak Tedavi: - + SGK Anlaşmasız Kurum Geçersiz Turuncu+ NW Dışı SGK Anlaşmalı Kurum/Branş Elden Ödeme Yatarak Tedavi: - Ayakta Tedavi: 12 TL + Yatarak Tedavi: 1 SUT üzeri İlave Ücret Ayakta Tedavi / Doğum: İlave Ücret + + 1 SUT Yatarak Tedavi: 1 SUT Ayakta Tedavi / Doğum: Geçersiz! Tıbbi Malzeme, Suni Uzuv teminatları tüm kurum tiplerinde geçerlidir. Evde Bakım teminatı sadece anlaşmalı kurumlarda geçerlidir. Resmi tatil ve Pazar günleri NW dahilindeki anlaşmalı kurumlarımızda mm gerçekleşen poliklinik muayeneleri, doğrudan kuruma ödeme veya elden ödeme ile karşılanacaktır. 9
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Tazminat Süreci Örnek-I Allianz TSS Sigortalısı Cepten Ödeme GSS Allianz TSS Turuncu+ NW SGK Parçalı Branş SGK anlaşmasız Branş SGK anlaşmalı SGK ve Anlaşmalı Ayakta Tedavi: 12 TL + 1 SUT İlave Ücret Allianz Provizyon Yatarak Tedavi: - + SGK Anlaşmasız Kurum Geçersiz Sigortalımızın poliçesi Turuncu+ NW kapsamında olsun ve kulak burun boğaz branşında muayene olmak için anlaşmalı olduğumuz SGK ile tam anlaşmalı olan bir kurumu tercih etsin;! www.allianzsigorta.com.tr adresinden poliçede tercih edilen NW de geçerli anlaşmalı kurum seçilir. Kurumdan randevu alınırken doktorun SGK anlaşmasının olup olmadığı mutlaka teyid edilmelidir! Sigortalımızın Genel Sağlık Sigortası (GSS) müstehaklığı aktif ise SGK bir takip numarası verir ve sigortalımız cepten 12 TL ödeme yapar. GSS sigortası bu muayene ve ekinde yapılacak tetkikler için kuruma 25,92 TL* (muayene için 1 SUT bedeli) ödeme yapar. Bu meblağlar üzerine kurumun fatura edeceği ilave ücretler,tamamlayıcı Sağlık Poliçe Özel Şartları ve sigortalının poliçesi kapsamında değerlendirilerek doğrudan kuruma ödenir. Eğer sigortalımız anlaşmalı olduğumuz ancak SGK ile kulak burun boğaz branşında anlaşması olmayan bir kurumu tercih etseydi;! Turuncu + NW dahilinde bazı kurumlarda, SGK ile her branşta anlaşmalı olmayan kurumlar da bulunmaktadır. www.allianzsigorta.com.tr adresinden tercih edilen kurumun gidilecek branşta SGK anlaşmasının olup olmadığı mutlaka teyid edilmelidir! Tüm masraflar sigortalımız tarafından karşılanırdı. * SUT bedelleri, Sağlık Uygulama Tebliği nde her işlem için belirtilmektedir. En güncel hali için lütfen Sağlık Uygulama Tebliği ve eklerini inceleyiniz. 10
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Tazminat Süreci Örnek - II Allianz TSS Sigortalısı Cepten Ödeme GSS Allianz TSS Turuncu+ NW SGK Parçalı Branş SGK anlaşmasız Branş SGK anlaşmalı SGK ve Anlaşmalı Ayakta Tedavi: 12 TL + 1 SUT İlave Ücret Allianz Provizyon Yatarak Tedavi: - + SGK Anlaşmasız Kurum Geçersiz Sigortalımızın kulak burun boğaz branşında muayenesi akabinde yine anlaşmalı olduğumuz SGK ile tam anlaşmalı olan bir kurumunda bademcik ameliyatı kararı alınmış olsun;! Planlı bir ameliyat durumunda ameliyattan asgari 48 saat öncesinden provizyon işlemleri başlatılması için banko görevlisi ile iletişime geçilmesi gerekmektedir. Banko görevlisi tarafımızdan ön onay sürecini başlatır ve sonucunu sigortalı ile paylaşır. Sigortalımız cepten bir ödeme yapmaz. Sigortalımızın Genel Sağlık Sigortası (GSS) müstehaklığı aktif ise GSS sigortası bu ameliyat için kuruma 617,87 TL* (bademcik ameliyatı için 1 SUT bedeli) ödeme yapar. Bu meblağlar üzerine kurumun fatura edeceği ilave ücretler,tamamlayıcı Sağlık Poliçe Özel Şartları ve sigortalının poliçesi kapsamında değerlendirilerek doğrudan kuruma ödenir. * SUT bedelleri, Sağlık Uygulama Tebliği nde her işlem için belirtilmektedir. En güncel hali için lütfen Sağlık Uygulama Tebliği ve eklerini inceleyiniz. 11
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Tazminat Süreci Örnek - III Cepten Ödeme GSS Allianz TSS Allianz TSS Sigortalısı Turuncu+ NW Dışı SGK Anlaşmalı Kurum/Branş Elden Ödeme Yatarak Tedavi: - Ayakta Tedavi: 12 TL + Yatarak Tedavi: 1 SUT üzeri İlave Ücret Ayakta Tedavi / Doğum: İlave Ücret + + 1 SUT Yatarak Tedavi: 1 SUT Ayakta Tedavi / Doğum: Geçersiz Sigortalımız bademcik ameliyatını olmak için Allianz ın anlaşmalı olmadığı ancak SGK ile tam anlaşmalı olan bir kurumu tercih etsin;! Sağlık giderinin, önce sigortalı tarafından Sağlık Kurumu na ödenmesi durumunda, sigortalının bu giderlerini Tedavi Masrafları Talep Formu ekinde talep etmesi gerekmektedir. Sigortalımız ilave ücretleri kuruma önce kendisi öder. GSS sigortası bu ameliyat için kuruma 617,87 TL* (bademcik ameliyatı için 1 SUT bedeli) ödeme yapar. Sigortalımızın kuruma ödemiş olduğu ilave ücretler 1 SUT ile sınırlı olmak üzere (617,87 TL*),Tamamlayıcı Sağlık Poliçe Özel Şartları ve sigortalının poliçesi kapsamında değerlendirilerek sonradan ödeme kapsamında sigortalının hesabına ödenir. 617,87 TL* (1 SUT) üzerindeki ilave ücretler sigortalıya ödenmez. Anlaşma harici sağlık kurumlarında gerçekleşen tedavi masraflarını geri alabilmek için talep, Allianz ım Mobil Uygulaması ndan fatura ve evrak yüklemesi yapılarak kolayca iletilebilir. Mobil uygulamamız Google Play ve AppStore dan indirilebilir. * SUT bedelleri, Sağlık Uygulama Tebliği nde her işlem için belirtilmektedir. En güncel hali için lütfen Sağlık Uygulama Tebliği ve eklerini inceleyiniz. 12
Neler Teminat Dışı? Allianz Tamamlayıcı Sağlık Sigortası aşağıdaki durum ve tedavileri karşılamamaktadır... Poliçe öncesi varolan mevcut hastalık, konjenital hastalık, genetik hastalık, omurga eğrilikleri Genel Sağlık Sigortası nında kapsam dışı durumlar İlaçlar Psikiyatrik/Psikolojik hastalıklar AIDS/HIV Ses ve konuşma terapileri Sünnet Uyku bozuklukları Gözlük/Lens Doğum kontrol yöntemleri Tehlikeli sporlar, Sağlık raporu giderleri Yaşlılıktan ileri gelen hastalıklar Sağlık hizmeti ile direkt ilgisi olmayan giderler Alkol/madde bağımlılığı Kök hücre Yukarıda belirtilen hastalık ve tedaviler örnek olup, detaylar için Poliçe Özel Şartlarını inceleyiniz. 13
Satışınız Sırasında Yardımcı Olabilecek Gerekli Bilgiler
Neden Tamamlayıcı Sağlık Satmalıyım? Müşteri Bağlılığı Yüksek Kolay Satış Fırsatları Yüksek Komisyon Yeni İş Fırsatları Kalıcı Müşteri 15
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Hedef Müşteri Grubu Devlet Memurları Özel Şirket Çalışanları Orta Gelir Grubu Fiyat Nedeniyle Kaybedilen Özel Sağlık Sigortası Müşterileri 16
Allianz Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Avantajları 10 defa Dr. muayene hizmeti Anlaşmasız kurumda yatarak tedavi için 1 SUT 3 yılın sonunda ömür boyu yenileme garantisi Plus network seçeneği ile geniş hastane ağı 17
Nasıl Satarım? Çarpraz Satış Memur İndirimi alan Kasko Müşterileriniz Özel Sağlık Sigortası satılamamış mevcut müşteriler Konut Poliçesi sahibi SGK lı Müşterileriniz 18
Nasıl Satarım? Yeni Müşteri Daha önce Özel Sağlık teklifi verilmiş sigortalı adayları Prim yüksekliği nedeniyle kaybedilmiş eski sağlık müşterileri Referans, Brosür, Reklam uygulamaları 19
Teşekkürler...
1. Risk Grubu Hastalıklar Sigortalı adaylarının 1. risk grubu hastalıkları geçirmemiş olması gerekmektedir... Her türlü kanser, kötü huylu/seyirli tümör/hastalıklar ile tanısı konulmamış kitleler Organ yetmezlikleri, eksiklikleri, anomalileri ile organ nakil hastaları Kronik Akciğer, Kronik Karaciğer ve Kronik Böbrek Hastalıkları Kalp ve damar sistemi hastalıkları Damar hastalıkları Kas-iskelet-Sinir Sistemi Hastalıklar Kronik sindirim sistemi hastalıkları Psikolojik Hastalıklar ve Gelişme Geriliği Alkol, uyuşturucu ve madde bağımlılığı Metabolik ve Endokrin Hastalıklar Travmaya ve/veya ameliyata bağlı kalıcı beyin, omurilik hasarı, multiple travma ve ciddi yanıklar Kan-kan yapıcı organların hastalıkları, kanama ve pıhtılaşma bozuklukları Romatizmal ve kollajen doku hastalıkları Bağışıklık sistemi bozuklukları Doğumsal, Genetik-Ailevi Hastalıklar 21
Triyaj Uygulaması-SGK Acil Durum Kırmızı Alan Sarı Alan Yeşil Alan Hemen değerlendirilerek tedavi gereksinimi olan kritik hasta grubu Travma/kardiyak resusitasyon Şok tedavisi Ciddi solunum distresi yönetimi Cerrahi öncesi stabilizasyon Üst solunum yolu obstrüksiyonu, stridor Yaşamı tehlikeye sokacak kanama Baş, boyun, göğüs, karın, rektum ya da vajene penetre yaralanma Tansiyon pnömotoraks Hızla gerileyen bilinç düzeyi ya da koma %30-50 II-III yanık 28-32 C hipotermi Omurilik travması (nörolojik bulgu +) Açık uzun kemik kırıkları Status epileptikus Göreceli olarak daha az aciliyeti olan ve belirli bir süre bekleyebilir hasta grubu Kapalı uzun kemik kırıkları Açık kısa kemik kırıkları %30 dan az II-III yanık Elektrik yanığı Turnike ile kontrol edilebilen ciddi kanama Kırık ya da çıkık sonucu dolaşım bozulması Kalça, dirsek, diz çıkığı Kompartman sendromu İlerleyici olmayan, ani görme bozukluğu Karın bulguları ile birlikte ciddi abdominal ağrı Acil olmayan, ayaktan tetkik ve tedavi edilebilir hasta Grubu Fraktürlerin atellenmesi Kesilerin kapatılması Tetanus aşılaması Erişkinlerde %20 den küçük yanıklar Parmak ucu amputasyonu Bilinç kaybı olmaksızın kafa travması Kapalı, komplike olmayan kırıklar Komplike olmayan temiz laserasyonlar Doğrudan basılarak durdurulabilen burun kanaması 22
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) Neyi Karşılar? Neyi Karşılamaz? Özel sağlık kurumları, SUT ve ekinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin SUT ta belirtilen malzeme ve ilaçlar hariç olmak üzere tamamı üzerinden, Kurumca belirlenen oranı geçmemek üzere kişilerden ilave ücret alabilirler. TSS kapsamındadır. Kişisel istisnalara ait tıbbi harcamaları İlave ücret bir defada asgari ücretin 2 katını geçemez! Sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutar, TSS kapsamında değildir. https://gss.sgk.gov.tr/ozelshsbilgi/pages/ilaveucrethesaplama.faces 23
Acil Durum Standart Durum SGK kapsamında Hastanelerde Müşteri Deneyimi Cepten Ödeme GSS SGK anlaşmalı Hastane/Branş* 12 TL + + SUT*** Tedavi Tamamlandı İlave ücret GSS Sigortalısı SGK anlaşmasız Hastane/Branş Tüm Masraflar Ödeme Yok Tedavi İhtiyacı Kırmızı Alan Standart masraflar için ödeme yok SUT Hasta** Sarı Alan Stabilizasyondan sonra ilave ücret Stabilizasyona kadar SUT Yeşil Alan * Hem hastane hem de doktor SGK anlaşmalı ** GSS kapsamında sigortalı olmayan hastalar, yeşil ve sarı alanda kapsam dışı. *** Sağlık Uygulama Tebliği, SGK tarafınca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma komisyonunca belirlenen ödenecek bedellerin yer aldığı tebliğ. 24