Polisomnografi: Ne Zaman? Neden?

Polisomnografi: Ne Zaman? Neden? Doç. Dr. Refika HAMUTCU Marmara Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, STANBUL e-mail: rersu@yahoo.com Horlama yumuflak damak ve faucal pillar lar n vibrasyonu sonucu oluflur ve uyku s ras nda üst hava yolunun darald n gösterir. Uyku s ras nda görülen üst hava yolu disfonksiyonu basit horlamadan klasik obstrüktif uyku apne sendromuna uzanan bir spektrum oluflturur. Obstrüktif uyku apne sendromu uyku s ras nda tam veya k smi hava yolu obstrüksiyonu sonucunda normal ventilasyonun ve uyku paterninin bozulmas d r (1). Adenotonsiller hipertrofisi olan çocuklarda gürültülü horlama, apneler ve uykudan uyanma 19. yüzy lda Hill ve Osler taraf ndan rapor edilmifltir, ancak ilk kez 1976 y l nda Guilleminault ve arkadafllar sekiz çocukta nokturnal polysomnografi ile adenotonsiller hipertrofi ve obstrüktif uyku apne sendromu aras ndaki iliflkiyi göstermifltir (2). Bu ve takip eden çal flmalar çocuklarda obstrüktif uyku apne sendromunun etyoloji, bafllang ç yafl, klinik bulgular, komplikasyonlar, tan sal polysomnografik kriterler ve tedavi aç s ndan eriflkinlerden çok farkl oldu- unu kan tlam flt r (Tablo 1) (3,4). Obstrüktif uyku apne sendromu yeni do an döneminden adolesan yafla kadar her yafl grubunda görülebilir, ancak en s k iki-alt yafl aras ndaki çocuklarda adenotonsiller hipertrofiye sekonder olarak oluflur. Özellikle uyku s ras nda üst hava yolunun yap s n veya kollapsibilitesini etkileyen kranyofasiyal anormallikleri ve/veya nörolojik hastal klar olan çocuklarda ise erken süt çocuklu u döneminden bafllayarak herhangi bir zamanda görülebilir. E er tedavi edilmezse obstrüktif uyku apne sendromu çocuklar n sa l n ve yaflam kalitesini etkileyecek nörodavran flsal ve kardiopulmoner sekellere neden olabilir. Bu bölümde horlama ve obstrüktif uyku apne sendromunun epidemiyolojik özellikleri, patofizyolojisi, klinik bulgular, tan ve tedavi yöntemleri tart fl lacakt r. Çocuklarda Uyku ile liflkili Solunum Bozukluklar n n Epidemiyolojisi ve Do al Seyri Horlama uyku s ras nda anormal üst hava yolu fizyolojisinin bir bulgusu oldu u için horlaman n epidemiyolojisini de incelemek önemlidir. Horlama %3.2 ile %12.1 aras ndaki prevalans ile çocukluk ça nda s k görülen bir problemdir (5-15). stanbul daki ilkokul çocuklar nda horlama prevalans %7 olarak bulunmufltur (7). Obstrüktif apne sendromu prevalans ise %0.7 ile %10.3 aras nda de iflmektedir (5,9,12,15). Zonguldak ta yap lan bir çal flmada 3-11 yafl çocuklarda horlama s kl %3.3 obstrüktif uyku apne sendromu s kl ise %1.3 olarak rapor edilmifltir (15). Obstrüktif uyku apne sendromu yeni do an dönemi de dahil olmak üzere tüm yafl gruplar ndaki çocuklarda görülebilir. Lenfoid dokunun geliflimine paralel olarak en yüksek insidans iki ve iki yafllar aras ndad r (16). Eriflkindekinin aksine çocuklarda obstrüktif apne sendromu k z ve erkeklerde eflit s kl klarda görülür (17). Son y llardaki çal flmalar obstrüktif apne sendromunun ailesinde de obstrüktif uyku apne sendromu görülenlerde, pasif sigara duman na maruziyette, atopik çocuklarda ve kronik üst ve alt solunum yolu infeksiyonu olan çocuklarda daha s k oldu unu göstermifltir (18-20). Obstrüktif Uyku Apne Sendromunun Patofizyolojisi (21) Uyku ile üst hava yolu fonksiyonunda görülen normal de ifliklikler: 1. Uyku s ras nda hem hipoksi ve hiperkapniye solunum cevab nda hem de üst hava yolu tonusunu artt ran santral solunum cevab nda azalma görülür. 2. Uyku, özellikle de REM (rapid eye movement-h zl göz hareketi) uykusu s ras nda interkostal ve üst hava yolu kaslar n n tonusu azal r. Bu fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalmas na ve apne ile daha h zl hipoksi geliflmesine yol açar. 3. Üst hava yolu tonusunun azalmas n n sonucu olarak üst hava yolu direnci artar ve üst hava yolu direnci total pulmoner direncin neredeyse yar s n oluflturdu undan solunum olumsuz yönde etkilenir. 4. Bu say lan faktörlerin sonucu olarak uyku, özellikle de REM uykusu s ras nda uyan kl kla karfl laflt r ld nda göreceli hipoksi ve hiperkapni olur. Bu normal durum, altta yatan üst hava yolu problemi veya akci er hastal olan çocuklarda daha belirgin hale gelir. Çocukluklarda obstrüktif uyku apne sendromu etyolojik faktörleri: Obstrüktif uyku apne sendromu etyolojisi çok faktörlüdür. Hava yolu yap s n n de iflmesi, nöromuskuler kontrolün azalmas, genetik ve hormonal etkiler etyolojide rol oynar. Bu nedenlerle adenotonsiller hipertrofi nedeniyle hava yolu dar olan bir çocukta solunum uyar s fazlaysa obstrüktif uyku apne sendromu 302

Tablo 1. Obstrüktif uyku apne sendromunun çocuk ve eriflkinlerdeki klinik özelliklerinin karfl laflt r lmas. Klinik özellikler Ç o c u k l a r E r i fl k i n l e r Prevalans %2 %2-4 S k görüldü ü yafl 2-6 yafl 30-60 yafl Cinsiyet K z= erkek Kad n > erkek A rl k Normal, azalm fl, artm fl Artm fl Majör sebep Adenotonsiller hipertrofi Obezite Birlikte görüldü ü durumlar Kranyofasiyel anormallikler Postmenapoz Nörolojik hastal klar Polysomnografi bulgular Gaz de iflim anormallikleri S k Genelde mevcut Obstrüktif apne süreleri Hepsi anormal > 10 saniye anormal Anormal apne indeksi > 1 > 5 Uyku yap s Genelde normal Genelde bozulmufl Hareket/uyanma Seyrek S k Komplikasyonlar Nörodavran flsal Hiperaktivite Gündüz uyku hali Geliflme gerili i Kognitif bozukluklar Okul baflar s nda azalma Gündüz uyku hali seyrek Kardiopulmoner Pulmoner hipertansiyon Sistemik ve pulmoner hipertansiyon Kor pulmonale Aritmiler Diyastolik hipertansiyon Tedavi Adenotonsillektomi Pozitif hava yol bas nc uygulanmas görülmezken solunum uyar s daha az olan benzer bir çocukta üst hava yolu obstrüksiyonu geliflebilir. Yap sal faktörler: 1. Adenotonsiller hipertrofi: Ço u obstrüktif uyku apnesi olan çocukta adenotonsiller hipertrofi vard r ve adenotonsillektomi sonras nda tam iyileflme görülür. Üst hava yolundaki lenfoid doku hacmi do umdan 12 yafla dek artar, ancak birlikte üst hava yolu iskelet s n rlar da genifller. Bu nedenle tonsil ve adenoidler hava yoluna oranla üç-alt yafl aras nda en büyük boyuttad r. Bu da çocuklarda obstrüktif uyku apne sendromunun en s k görüldü ü yaflt r. Ancak üst hava yolu/adenotonsiller büyüklük ve obstrüktif uyku apne sendromu aras nda korelasyon yoktur ve radyolojik olarak adenoidal-nazofarengeal oran n de erlendirilmesi tan koydurucu de ildir. Az say da da olsa baflka risk faktörü olmayan çocuklar adenotonsillektomi sonras nda iyileflmeyebilir veya ergenlik döneminde tekrar obstrüktif uyku apne sendromu gelifltirebilir (22). Cerrahi tedaviyi takiben obstrüktif uyku apne sendromunun iyileflmemesi veya tekrarlamas iki olas l akla getirir: 1. Adenotonsiller hipertrofi ile birlikte obstrüktif uyku apnesi olan bir grup çocukta ek olarak üst hava yolunda yap sal veya nöromotor kontrol ile ilgili problemler olmas, 2. Adenotonsiller hipertrofi ve obstrüktif uyku apnesi olan tüm çocuklarda ek subklinik anormallikler olup e er di er risk faktörleri eklenirse (kilo alma veya adolesan dönemde testesteron salg lanmas gibi) tekrar obstrüktif uyku apne sendromu geliflmesi. 2. Kranyofasiyal yap : Üst hava yolunun daralmas nedeniyle kranyofasiyal anomalisi olan çocuklarda s kl kla obstrüktif uyku apne sendromu görülür. Özellikle nazal obstrüksiyon, orta yüz hipoplazisi, mikro- veya retrognati, makroglossi veya birlikte obezite ya da hipotoni varsa obstrüktif uyku apne sendromu görülme olas l yükselir (Tablo 2). 3. Obezite: Obstrüktif uyku apnesi olan eriflkinlerin ço- u obezdir, ancak çocuklarda a rl k normal olabilir veya kilo almama görülebilir. Ancak küçük bir grup çocukta da obstrüktif uyku apne sendromu obeziteye ba l görülebilir. Ya dokusunun hava yolunu çevreleyen kaslar ve yumuflak dokuda birikmesi ve boyundan eksternal bas obez hastalarda üst hava yolunun daralmas na yol açar. Obezite restriktif akci er hastal na da yol açarak hipoksemiyi kolaylaflt r r. Marcus ve arkadafllar 303

Tablo 2. Çocuklarda obstrüktif uyku apne sendromunun s k görüldü ü klinik durumlar. Kranyofasiyel sendromlar Orta yüz hipoplazisi Apert sendromu Crouzon sendromu Pfeiffer sendromu Treacher-Collins sendromu Makroglossi/glossopitoz Down sendromu Beckwith-Wiedeman sendromu Pierre Robin sekans Di er Akondroplazi Hallerman-Streiff sendromu Klippel-Feil sendromu Goldenhar sendromu Marfan sendromu obez çocuklarda ideal vucüt a rl yüzdesi ile apne indeksi ve en düflük oksijen saturasyonu aras nda iliflki bulmufllard r (23). Ancak obez çocuklarda bile üst hava yolunun genifllemesini sa layaca için adenotonsillektomi obstrüktif uyku apne sendromunun iyileflmesine yard mc olabilir. 4. Nazal obstrüksiyon: Nazal obstrüksiyon obstrüktif uyku apne sendromuna yol açabilir; bunun en klasik örne i koanal stenozdur. Çocuklarda adenoidal hipertrofiye ba l nazal obstrüksiyon obstrüktif uyku apne sendromunun s k görülen bir nedenidir. Allerjik sensitizasyonu olan çocuklarda obstrüktif uyku apne sendromu s k görülür. Nöromotor faktörler: Nörolojik hastal klar Cerebral palsi Miyastenia gravis Möbius sendromu Arnold-Chiari malformasyonu Di er hastal klar Obezite Prader-Willi sendromu Hipotiroidi Mukopolisakkaridoz Orak hücreli anemi Koanal stenoz Larengomalazi Hava yolu papillomatozisi Subglotik stenoz Yüz ve boyun yan klar Postoperatif hastal klar Farengeal flap Yar k dudak onar m 1. Santral solunum kontrolünün rolü: Hipoksik ve hiperkapnik solunum cevab obstrüktif uyku apne sendromu olan çocuklarda hem uyan k hem de uyurken normaldir (24,25). Ancak obstrüktif uyku apnesi olan eriflkinlerde solunum cevab azalm fl olarak bulunmufltur. Bu farkl l n nedenleri eriflkinlerde efllik eden obezite veya akci er hastal n n varl veya s k ve uzun süreli apnelerin kronik hipoksi ve hipoventilasyona sebep olarak solunum cevab n n sekonder olarak azalmas na yol açmas olabilir. Ayr ca, obstrüktif uyku apnesi olan çocuklarda erken sabah yap lan hiperkapnik solunum cevab nda sa l kl kontrollerden farkl l klar saptanm flt r. 2. Hastal klar n etkisi: Nöromotor kontrolü bozan hastal klar (hipotoniye neden olan hastal klar veya serebral palsi) olan çocuklarda adenotonsiller hipertrofi yoklu unda da obstrüktif uyku apne sendromu görülebilir (26,27). Bu hastalar n bir k sm adenotonsillektomiden yarar görebilir. Obstrüktif uyku apne sendromuna yol açabilecek di- er faktörler: 1. Genetik faktörler: Obstrüktif uyku apneye ailesel yatk nl k var dr. Bu minör anatomik faktörler, solunum kontrolünden kaynaklan yor olabilir ve yaln zca obeziteye ailesel yatk nl kla aç klanamaz (18,28-30). 2. laçlar: Retiküler aktive edici sistemi etkileyen, santral solunum kontrolünü bask layan veya do rudan üst hava yolu kas tonusunu azaltan sedatif ilaçlar, genel anestetikler ve alkol obstrüktif uyku apne sendromuna yol açabilir veya kötülefltirebilir (31,32). Uyku Apne Sendromunun Klinik Özellikleri En önemli fizyolojik problem tekrarlayan obstrüktif apne ve hipopnelerle hipoksemi, hiperkapni, asidoz ve uyku bozuklu unun geliflmesidir. K sa ve uzun dönemde geliflen nörolojik, kardiyovasküler ve sistemik komplikasyonlar sorunun ciddiyeti ve süresiyle iliflkilidir. Çocukluk ça obstrüktif uyku apnesi bir spektrum oluflturur; spektrumun bir ucunda az say da fizyolojik anormallik ve sekelle iliflkili olan primer horlama, di er ucunda ise horlaman n oldu u uzam fl parsiyel hava yolu obstrüksiyonu epizodlar ile total hava yolu obstrüksiyonunun görüldü ü hipoksemi ve uyku yap s n n bozulmas ile karakterize obstrüktif uyku apne sendromu vard r. Bu iki ucun aras nda üst hava yolu direnci sendromu ve obstrüktif hipoventilasyon bulunur. Üst hava yolu direnci sendromunda horlama vard r, üst hava yolu direnci ve solunum ifli artm flt r ve s k uyanma görülür; gündüz uyku hali veya azalm fl nörokognitif fonksiyon olabilir. Obstrüktif hipoventilasyonda ise horlaman n varl yan s ra solunum ifli artar, en yüksek end tidal karbon dioksit (PETCO 2 ) > 55 mmhg veya total uyku zaman n n (TUZ) > %60 nda > 45 mmhg veya TUZ n n n > %10 unda > 50 mmhg d r. Obstrüktif uyku apne sendromu çocuklarda genellikle adenotonsiller hipertrofiye ba l olarak gözükse de pek çok di er klinik durumda da görülür (Tablo 2) (33). Çocuklarda obstrüktif uyku apne sendromunun yol açt klinik gündüz ve gece semptomlar olarak ikiye ayr labilir (Tablo 3) (34). Fizik muayene bulgular de iflken- 304

Tablo 3. Çocuklarda obstrüktif uyku apne sendromunun gündüz ve gece semptom ve bulgular. B u l g u / s e m p t o m OUAS grubu (%) Kontrol grup (%) p Uyurken nefes almada zorluk 96 2 0.001 Horlama 96 9 0.001 Uyan kken a zdan nefes alma 87 18 0.001 S k üst solunum yolu infeksiyonu 83 28 0.001 Uyurken nefes alman n durmas 78 5 0.001 Huzursuz uyku 78 23 0.001 Kronik burun ak nt s 61 11 0.001 Uyurken terleme 50 16 0.007 Tekrarlayan orta kulak iltihab 43 17 0.019 Gündüz uyku hali 33 9 0.014 Azalm fl ifltah 30 9 0.019 S k bulant /kusma 30 2 0.001 Yutma güçlü ü 26 2 0.002 Patolojik utanma 22 5 0.027 Duyma güçlü ü 13 0 0.014 dir. Diastolik hipertansiyon olabilir, di er vital bulgular genelde normaldir. A zdan nefes alma, hiponazal ses olabilir; retro veya mikrognati varl, burun ve oral kavite muayenesi önemlidir. Adenoidlerin ve tonsillerin (0 dan 4 e) büyüklü ü de erlendirilmelidir. Büyüme gerili i obstrüktif uyku apne sendromu bulgusu olabilir; obezite risk faktörüdür. Paradoksik solunuma sekonder pektus ekskavatum görülebilir; solunum sesleri üst hava yollar ndan yans yan sesler d fl nda normaldir. Pulmoner hipertansiyon yoksa kardiyak muayenede bir özellik yoktur. Nörolojik muayenede geliflme ve nöromuskuler disfonksiyon incelenmelidir. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Sekeli Kognitif ve davran flsal anormallikler: Obstrüktif uyku apnesi olan 50 çocu un de erlendirildi i bir çal flmada bu çocuklarda gündüz uyku hali (%84), davran fl bozuklu u (%76), hiperaktivite (%42) ve okul baflar s nda azalma (%16) saptanm flt r (35). Gozal n yapt bir çal flmada okul baflar s %10 un alt nda olan çocuklarda uyku s ras nda gaz de iflim anormalli i %18.1 olarak bulunmufltur (36). Bu çal flmada adenotonsillektomi olan 24 çocu un okul baflar s nda düzelme görülürken ameliyat olmayan 30 çocukta bir de ifliklik gözlenmemifltir. Pek çok di er çal flmalar da uyku s ras nda solunum problemi olan çocuklarda davran fl ve nörokognitif anormalliklerin üç kat fazla görüldü ünü göstermifltir (5,8,36). Bu çal flmalar n ço u primer horlamas olan çocuklarla obstrüktif uyku apne sendromu olan çocuklar ayr de erlendirmemifltir ve primer horlaman n da davran fl bozukluklar için bir risk faktörü oldu u düflünülmektedir. Büyüme Obezite obstrüktif uyku apne sendromu için risk faktörüdür, ancak çocuklarda büyüme gerili i obstrüktif uyku apne sendromunun önemli bir özelli idir. Bu çocuklarda adenotonsillektomi büyümeyi pozitif flekilde etkiler. Brouillette ve arkadafllar kontrollerle karfl laflt r ld klar nda uyku apnesi olan çocuklarda ifltah azl, yutma güçlü ü, bulant ve kusman n daha s k görüldü ünü saptam fllard r (34). Obstrüktif uyku apne sendromu olan 14 prepubertal çocukta yap lan bir çal flmada ise adenotonsillektomi sonras çocuklar n uyku s ras nda harcad klar enerjinin azald ve a rl k z skorunun artt n göstermifltir (37). Kalorik al m n azl ve artm fl solunum iflinin enerji tüketimini artt rmas bu çocuklarda büyüme gerili inin önemli nedenlerindendir. Kardiyovasküler: Eriflkin obstrüktif uyku apne sendromu olan hastalarda kardiyovasküler komplikasyonlar morbidite ve mortaliteyi etkiler. Bu komplikasyonlar hipoksi ve asidozun kronik etkileri ve obstrüktif apnelerin kardiyovasküler sistem üzerine hemodinamik etkilerinden kaynaklan r. Sistemik hipertansiyon eriflkinlerde görülen en s k komplikasyonken çocuklarda az say da çal flma yap lm flt r. Bir çal flmada obstrüktif uyku apnesi olan çocuklarda primer horlamas olanlara göre diastolik kan bas nc daha yüksek bulunmufltur (38). Bu çal flmada 305

normal de erlerle karfl laflt r ld nda uyku apnesi olan çocuklar n %32 sinde, primer horlamas olanlar n %19 unda uyku veya uyan kl k s ras nda sistolik veya diastolik kan bas nc > 95. persantilin üsünde saptanm flt r. Primer horlamas olan çocuklarda da gün içinde artm fl sistemik kan bas nc ve azalm fl arteriyel distansibilite saptanm flt r (39). Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale ile kalp yetmezli i tan s geciken vakalarda bildirilmifltir (Resim 1). Obstrüktif apneler s ras nda kardiyak aritmiler görülebilir. Nokturnal enürezis: Uyku s ras nda solunum bozuklu u olan çocuklarda enürezis s kl yüksektir; respiratuar distres indeksi > 1 olan çocuklarda enürezis riski artm flt r (40). Enürezisi olan 115 çocukta adenotonsillektomi sonras belirgin azalma görülmüfltür (41). Enürezis obstrüktif uyku apnelerinin uyanma cevab na ve mesane bas nc na veya üriner hormon sekresyonuna etkisinden kaynaklanabilir. Obstrüktif Uyku Apne Sendromunun Tan s Obstrüktif uyku apne sendromu tan ve tedavisinde obstrüksiyonun yerini saptamak, uyku s ras ndaki solunum probleminin ve yol açt sekellerin ciddiyetini belirlemek önemlidir (Tablo 4) (42). Anket ve klinik skorlar: Horlamas olan çocuklarda anket uygulamas ile obstrüktif uyku apne sendromu tan - s koyabilmek için yap lm fl çal flmalar anket sorular n n ve gelifltirilen skorlama sistemlerinin tan koyma aç s ndan düflük sensitivite ve spesifiteye sahip oldu unu göstermifltir (34). Ancak baz semptomlar n varl nda horlaman n ciddiye al narak h zla de erlendirilmesi gerekir. Örne in; horlamas ve huzursuz uyku öyküsü olan bir çocukta büyüme geliflme gerili i, kötü okul performans Tablo 4. Obstrüktif uyku apne sendromunun laboratuvar de- e r l e n d i r m e s i. Predispozan koflullar saptamak için yap lan testler Anteroposterior ve lateral boyun grafileri Üst hava yolu floroskopisi Endoskopi Ciddiyeti belirlemek için yap lan testler Hemoglobin ve hematokrit Serum bikarbonat Ekokardiyogram Nörofizyolojik de erlendirme Polisomnografi Tan koymak için yap lan testler Tarama testleri Klinik skorlama Odyo- ve/veya video kayd Üst hava yolunun sinefloroskopisi Uyku s ras nda nazal endoskopi Nokturnal nab z oksimetre kayd Tan sal testler Polisomnografi Uyku aflamalar n ve uyanmalar belirlemek için elektroensefalografi, elektro-okulografi, elektromiyografi Elektrokardiyografi Solunum monitörizasyonu Abdominal ve gö üs duvar hareketleri Hava ak m ; end-tidal CO 2, nazal-oral termistor, nazal bas nç sensörü Ventilasyon; end-tidal veya transkütanöz CO 2 Oksijenasyon; nab z oksimetresi Solunum eforu; özefajiyel balon veya gündüz afl r uyku hali varsa hasta obstrüktif uyku apne sendromu aç s ndan h zl bir flekilde de erlendirilmelidir. Odyo ve video kay tlar: Bu metodlar tarama için kullan labilir; tan sal de er aç s ndan yeterince araflt rma yoktur. Resim 1. Obstrüktif uyku apne sendromuna ba l kor pulmonale geliflen bir hastan n grafisi. Nokturnal nab z oksimetre kayd : Horlayan bir çocukta uyku s ras nda aral kl hipoksemi saptanmas obstrüktif uyku apnesinin varl n kuvvetle düflündürür (43). Brouillette ve arkadafllar n n yapt bir çal flmada gece 306

nab z oksimetre kayd n n horlamas olan çocuklarda pozitif tan koydurucu de eri %97 bulunmufl, e er hastada adenotonsiller hipertrofi d fl nda medikal bir tan yoksa bu de er %100 olarak saptanm flt r (44). Ancak negatif tan sal de eri ancak %53 olarak bildirilmifltir ve nab z oksimetre kayd tarama için önerilir. Polisomnografi: Polisomnografi obstrüktif uyku apne sendromu tan s için alt n standart olarak kabul edilir. Çocuklardaki standardizasyonunda bir tak m problemler olmas na karfl n Amerikan Toraks Derne i taraf ndan yay nlanan önerilere göre horlamas olan çocuklarda tan koymak, hastal n ciddiyetini ve tedaviye cevab n belirlemek için polisomnografi önerilmektedir (3). Polisomnografi uyku s ras nda uyku evreleri, solunum, kardiyak ritim, kas aktivitesi, gaz de iflimi ve horlamay monitorize ve kay t eden minimal invaziv bir yöntemdir (Resim 2). Bu çal flman n çocu un gece uykusu s ras nda sedasyon veya uyku deprevasyonu yap lmaks z n uygulanmas önerilir. Polisomnografi s ras nda uyku evrelerini belirlemek için elektroensefalogram, çene elektromiyogram ve elektrookulogram kay tlar kullan l r. Solunum parametreleri olarak gö üs duvar ve kar n hareketleri, burun ve a zda hava ak m kaydedilir; solunumun etkinli i oksijenizasyon ve CO 2 ölçümleri ile de erlendirilir. Gaz de iflimi için transkütanöz ölçümler kullan labilirse de nab z oksimetresi ve end-tidal CO 2 ölçümleri en s k kullan lan yöntemlerdir. Elektrokardiyogram ile kalp ritmi ve h z takip edilir. Hareketi alg lay c sensör ve anterior tibial bölge elektromiyogram huzursuz bacak sendromu düflünülen hastalar için önemlidir. Uyku s ras nda odiyo ve video kay t efl zamanl yap labilirse fizyolojik bozukluklar klinik ve davran flsal bulgularla korele edilebilir. Resim 2. Polisomnografi uygulanan bir bebek. fiekil 1. Obstrüktif apne. Tablo 5. Solunum paternleri. Obstrüktif apne: ki solunum siklusundan daha uzun süren, devam eden solunum eforuna karfl n oranazal ak m n olmamas durumu. Genelde hipoksemiye neden olur. Santral apne: Solunum eforu ve oronazal ak m n iki solunum siklusundan daha uzun süre olmamas. Hipopne: Nazal/oral hava ak m nda %50 azalma, genelde birlikte hipoksemi ve/veya uyanma görülür. Obstrüktif hipopnede solunum eforunda azalma olmaks z n ak mda azalma olurken nonobstrüktif hipopnede hem hava ak m hem de solunum eforu %50 azalma gösterir. Obstrüktif hipoventilasyon: Akci er hastal n n olmad durumda en yüksek PETCO 2 > 55 mmhg veya total uyku zaman n n > %60 nda PETCO 2 > 45 mmhg olmas na yol açan parsiyel hava yolu obstrüksiyonu. Nonobstrüktif hipoventilasyon: Santral solunum uyar s - n n azalmas na, periferal nöral anormallikler veya kas güçsüzlü üne ba l ya da azalm fl gö üs duvar hareketine ba l solunumun azalmas na denir (CO 2 ölçümünün yap lmas gerekmektedir). Obstrüktif apne burun ve a zda hava ak m n n kesilmesi ile gö üs duvar ve kar n hareketlerinin paradoksik flekilde devam etti i solunum paternidir (fiekil 1). Çocuklardaki farkl solunum paternleri Tablo 5 te belirtilmifltir. Apne indeksi (AI) bir saat içinde saptanan apne say s d r, apne-hipoventilasyon indeksi (AH ) ise bir saat içinde saptanan toplam apne ve hipoventilasyonlar n say s d r. Çocuklarda normal polisomnografi çal flmalar s n rl say dad r, ancak AI > 1 veya AH > 5 olmas çocuklarda anormal kabul edilir. Çocuklar için normal polisomnografi de erleri Tablo 6 da gösterilmifltir (45). Obstrüktif Uyku Apne Sendromunun Tedavisi Tonsillektomi ve/veya adenoidektomi: Adenotonsillektomi çocukluk ça nda obstrüktif apne tedavisinde etkili bir tedavi yöntemidir. Vaka serileri adenotonsillektominin hastalar obez bile olsa %75-100 oranlar nda küratif oldu unu göstermifltir (46,47). Tek bafl na adenoidektominin tedavideki yeri tart flmal d r. Postoperatif dönemde çocuklar horlamaya devam ederse veya preoperatif AH yüksek ise çocuklar n tekrar polisomnografi ile de erlendirilmesi gerekir. Adenotonsillektomi morbidite- 307

Tablo 6. Çocuklarda normal polisomnografi de erleri. Ortalama ± SD A r a l k Normal de erler Apne indeksi (say /saat) 0.1 ± 05 0-3.1 1 Maksimum end-tidal CO 2 (mmhg) 46 ± 4 38-53 53 Hipoventilasyon zaman (PETCO 2 > 45 mmhg) %6.9 ± %19.1 0-%90.5 %60 Minimum SpO 2 %96 ± %2 %89-98 %92 SpO 2 düflmesi %4 ± %2 0-%11 %8 si obstrüktif apnesi olan hastalarda genel popülasyondan daha yüksektir; çeflitli çal flmalarda %18-34 olarak bildirilmifltir (48). En önemli komplikasyonlar üst hava yolu ödem ve obstrüksiyonu veya pulmoner ödem sonucu geliflen solunum yetmezli idir. ki yafltan küçük, orta yüz hipoplazisi ve retrognatisi olan, büyüme gerili i olan çocuklarda; hipotoni, kor pulmonale, morbid obezite, polisomnografide ciddi hastal k veya prematürite varsa postoperatif komplikasyonlar aç s ndan dikkatli olunmal d r. Noninvaziv ventilasyon: Çocuklarda obstrüktif uyku apne tedavisinde noninvaziv ventilasyon primer tedavi olarak de il di er medikal durumlarla birlikte obstrüktif apne varl nda veya obstrüktif apne adenotonsillektomi sonras düzelme göstermedi inde kullan lan bir yöntemdir. Uyku s ras nda pozitif bas nç genelde nazal bazen nazo-oral yolla ve maskeler arac l ile hastaya iletilir. Genelde retrospektif olan çal flmalar noninvaziv ventilasyonun bu çocuklarda güvenli ve etkin bir flekilde kullan labilece ini gösermifltir (48). Ancak hasta uyumu önemli bir sorundur ve bu uyumu artt rmak için nazal ara parçan n hasta taraf ndan rahat kullan labilmesi çok önemlidir. Trakeostomi: Noninvaziv ventilasyonun etkin bir flekilde kullan lmas ile birlikte obstrüktif apnesi olan çocuklarda trakeostomi gereksinimi azalm flt r. Ancak özellikle küçük çocuklarda, kranyofasiyel genetik sendrom varl - nda, nöromuskuler hastal olanlarda, uzun dönem noninvaziv ventilasyon kullan m nda zorluk oldu u durumlarda trakeostomi gerekebilir. Obstrüktif uyku apnesi çocuklarda a r sekellere yol açabilecek olan önemli ve oldukça s k görülen bir sa l k problemidir. Horlamas olan, di er aç lardan sa l kl çocuklara yaklafl m Tablo 7 de özetlenmifltir (49). Bu hastalar uygun tan ve tedavi yöntemleri ile kolayl kla tan al p tedavi edilebilirler. Tablo 7. Di er aç lardan sa l kl olan çocuklarda obstrüktif uyku apne tan ve tedavisi için öneriler. Tüm çocuklar horlama flikayeti aç s ndan sorgulanmal d r. Kompleks ve yüksek riskli hastalar deneyimli merkezlere gönderilmelidir. Kardiopulmoner yetmezli i olan hastalar elektif koflullarda de- il acil olarak de erlendirilmelidir. Primer horlama ve obstrüktif uyku apne ay r c tan s için tan - sal de erlendirme yap lmal d r. Ço u çocukta adenotonsillektomi ilk tedavi seçene idir. Cerrahi tedaviye cevap vermeyen veya cerrahi için iyi aday olmayan hastalarda noninvaziv pozitif bas nçl ventilasyon denenebilir. Yüksek riskli hastalar cerrahi sonras yat r larak izlenmelidir. Hastalar cerrahi sonras ek tedavi gereksiniminin de erlendirilmesi için takip edilmelidirler. KAYNAKLAR 1. Schechter MS; Section on Pediatric Pulmonology, Subcommit - tee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Technical report: Diagnosis and management of childhood obstructive sleep ap - nea syndrome. Pediatrics 2002; 109: e69. 2. Guilleminault C, Eldridge FL, Simmons FB, Dement WC. Sle - ep apnea in eight children. Pediatrics 1976; 58: 23-30. 3. American Thoracic Society. Standarts and indications for car - diopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Ca - re Med 1996; 153: 866-78. 4. Rosen CL, D Andrea L, Haddad GG. Adult criteria for obstruc - tive sleep apnea do not identify children with serious obs - truction. Am Rev Respir Dis 1992;146:1231-1234. 5. Ali NJ, Pitson DJ, Stradling JR. Snoring, sleep disturbance, and behaviour in 4-5 year olds. Arch Dis Child 1993; 68: 360-6. 6. Corbo GM, Fuciarelli F, Foresi A, De Benedetto F. Snoring in children: Association with respiratory symptoms and passive smoking. BMJ 1989; 299: 1491-4. 7. Ersu R, Arman AR, Save D, et al. Prevalence of snoring and symptoms of sleep-disordered breathing in primary school children in stanbul. Chest 2004; 126: 19-24. 308

8. Ferreira AM, Clemente V, Gozal D, et al. Snoring in Portu - guese primary school children. Pediatrics 2000; 106: e64. 9. Gislason T, Benediktsdottir B. Snoring, apneic episodes, and nocturnal hypoxemia among children 6 months to 6 years old. An epidemiological study of lower limit of prevalence. Chest 1995; 107: 963-6. 10. Hultcrantz E, Lofstrand-Tidestrom B, Ahlquist-Rastad J. The epidemiology of sleep related breathing disorder in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995; 32: 63-6. 11. Owen GO, Canter RJ, Robinson A. Overnight pulse-oximetry in snoring and nonsnoring children. Clin Otolaryngol 1995; 20: 402-6. 12. Rosen C, Larkin E, Kirchner H. Prevalence and risk factors for sleep disordered breathing in 8-10 year old children. J Pedi - atr 2003; 142: 383-9. 13. Teculescu DB, Cailier I, Perrin P, et al. Snoring in French preschool children. Pediatr Pulmonol 1992; 13: 239-44. 14. Kaditis AG, Finder J, Alexopoulos EI, et al. Sleep-disordered breathing in 3,680 Greek children. Pediatr Pulmonol 2004; 37: 499-509. 15. Sö üt A, Alt n R, Uzun L, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea syndrome and associated symptoms in 3-11 yearold Turkish children. Pediatr Pulmonol 2005; 39: 251-6. 16. Jeans WD, Fernando DC. Maw AR, Leighton BC. A longitudi - nal study of the growth of the nasopharynx and its contents in normal children. Br J Radiol 1981; 54: 117-21. 17. Gozal D, Marcus CL, Keens TG, Ward SLD. Characteristics and polysomnographic abnormalities of children with obstructive sleep apnea syndrome. Pediatr Pulmonol 1991; 11: 372. 18. Redline S, Tishler PV, Tosteson TD, et al. The familial ag - gregation of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 682-7. 19. Redline S, Tishler PV, Schluchter M, et al. Risk factors for sleep disordered breathing in children: Associations with obe - sity, race, and respiratory problems. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1527-32. 20. Goodwin JL, Babar SI, Kaemingk KL, Rosen GM, Morgan WJ, Sherrill JL, Quan SF, Tuscon Children s Assessment of Sleep Apnea Study. Symptoms related to sleep-disordered breathing in white and Hispanic children. Tuscon children s assessment of sleep apnea study. Chest 2003; 124: 196-203. 21. Marcus CL. Pathophsyiology of OSAS in children. In: Sleep and breathing in children. A developmental approach. New York: Marcel Dekker, 2000: 601. 22. Marcus CL. Sleep disordered breathing in children. Am J Res - pir Crit Care Med 2001; 164: 16-30. 23. Marcus CL, Curtis S, Koerner CB, Joffe A, Serwint JR, Lough - lin GM. Evaluation of pulmonary function and polysomnog - raphy in obese children and adolescents. Pediatr Pulmonol 1996; 21: 176-83. 24. Marcus CL, Gozal D, Arens R, et al. Ventilatory responses du - ring wakefulness in children with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 715-21. 25. Marcus CL, Lutz J, Crroll JL, Bamford O. Arousal and venti - latory responses during sleep in children with obstructive sle - ep apnea. J Appl Physiol 1996; 81: 2651-7. 26. Khan Y, Heckmatt JZ, Obstructive apnoeas in Duchenne mus - cular dystrophy. Thorax 1994; 49: 157-61. 27. Kotagal S, Gibbons VP, Stith JA. Sleep abnormalities in pati - ents with severe cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1994; 36: 304-11. 28. Bayadi SE, Millmann RP, Tishler PV, et al. A family study of sleep apnea. Chest 1990; 98: 554-9. 29. Guilleminault C, Partinen M, Hollman K, Powell N, Stoohs R. Familial aggregates in obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1995; 107: 1545-51. 30. Redline S, Leitner J, Arnold J, Tishler PV, Altose MD. Venti - latory-control abnormalities in familial sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 155-60. 31. Kahn A, Hasaerts D, Blum D. Phenothiazine-induced sleep ap - neas in normal infants. Pediatrics 1985; 75: 844-7. 32. Krol RC, Knuth SL, Bartlett D. Selective reduction of geniog - lossal muscle activity by alcohol in normal human subjects. Am Rev Respir Dis 1984; 129: 247-50. 33. Arens R. Obstructive sleep apnea in childhood. In: Sleep and breathing in children. A developmental approach. New York: Marcel Dekker, 2000: 576. 34. Brouillette R, Hanson D, David R, et al. A diagnostic appro - ach to suspected obstructive sleep apnea in children. J Pedi - atr 1984; 105: 10-4. 35. Guilleminault C, Korobkin R, Winkle R. A reviw of 50 chil - dren with obstructive sleep apnea syndrome. Lung 1981; 159: 275-87. 36. Gozal D. Sleep-disordered breathing and school performance in children. Pediatrics 1998; 102: 616-20. 37. Marcus CL, Carroll JL, Koerner CB, Hamer A, Lutz J, Lough - lin GM. Determinants of growth in children with the obstruc - tive sleep apnea syndrome. J Pediatr 1994; 125: 556-62. 38. Marcus CL, Greene MG, Carroll JL. Blood pressure in children with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1098-103. 39. Kwok KL, Ng DKK, Cheung YF. BP and arterial distensibility in children with primary snoring. Chest 2003; 123: 1561-6. 40. Brooks LJ, Topol HI. Enuresis in children with sleep apnea. J Pediatr 2003; 142: 516-8. 41. Weider DJ, Sateia MJ, West RP. Nocturnal enuresis in chil - dren with upper airway obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 105: 427-32. 42. Laughlin GM. Obstructive sleep apnea syndrome in children: Diagnosis and management. In: Sleep and breathing in chil - dren. A developmental approach. New York: Marcel Dekker, 2000: 625. 43. Stradling JR, Thomas G, Warley ARH, Williams P, Freeland A. Effect of adenotonsillectomy on nocturnal hypoxaemia, sleep disturbance, and symptoms in snoring children. Lancet 1990; 335: 249-53. 44. Brouillette RT, Morielli A, Leimanis A, Waters KA, Luciano R, Ducharme FM. Nocturnal pulse oximetry as an abbreviated testing testing modality for pediatric obstructive sleep apne - a. Pediatrics 2000; 105: 405-12. 309

45. Marcus CL, Omlin KJ, Basinski DJ, et al. Normal polysomnog - raphic values for children and adolescents. Am Rev Resp Dis 1992; 146: 1235-9. 46. Frank Y, Kravath RE, Pollak CP, Weitzman ED. Obstructive sleep apnea and its therapy: Clinical and polysomnographic manifestations. Pediatrics 1983; 71: 737-42. 47. Nieminen P, Tolonen U, Lopponen H. Snoring and obstructive sleep apnea in children: A 6-month follow-up study. Arch Oto - laryngol Head Neck Surg 2000; 126: 481-6. 4 8. Lipton AJ, Gozal D. Treatment of obstrtuctive sleep apnea in children: Do we really know how? Sleep Med Rev 2003; 7 : 6 1-8 0. 49. Rosen CL. Obstructive apnea in children: Controversies in di - agnosis and treatment. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 153-67. 310