OLGULARLA TOPLUM KÖKENLİ ENFEKSİYONLARDA DİRENÇ VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Dr. Seyhan ÖRDEKÇİ Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2 Nisan 2016, 12. Antimikrobik Kemoterapi Günleri
Toplum Kökenli Enfeksiyon Toplum kökenli enfeksiyon; önemli bir bağışıklık yetmezliği bulunmayan toplum bireylerinde günlük yaşam koşulları sırasında ortaya çıkan enfeksiyon tablosu olarak tanımlanır. En sık ünlük poliklinik hekimliğinde karşılaşılabilen solunum yolu enfeksiyonları, üriner sistem enfeksiyonları, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, sindirim sistemi enfeksiyonları görülmektedir.
OLGU 1 Y. S., 57 yaşında, erkek, bilinen kalp hastası. Polikliniğe ilk müracaatı 14.01.2016 Dermatoloji polikliniği: Bilinen kalp hastalığı + bilinen Venöz yetmezliği olan hasta, staz dermatiti+ etrafı selülit olmuş. Tetkik istendi. Venöz Doppler USG: CFV de grade 1 yetmezlik, SMV de grade 4 yetmezlik, SPV de grade 3 yetmezlik, Perforan Venöz yetmezlik Hemogram, WBC: 9.54 ( 3.7-10.19 Eritrosit Sedimentasyon Hızı: istenmiş, Numune az Tekrarlanmamış CRP : 0.7 (< 0.5)
OLGU 1 Tedavi: Augmentin 1000 mg 2x1 Staz olan alana Advantan lı karışım Islak pansuman
OLGU 1 21.01.2016 Venöz ülseri kurumuş, ıslak pansumanı günde 1 kez devam edecek, Vazelin karışımı yanlış yere sürmüş, etrafına sürmeye devam edecek, KVC muayenesi olamamış, konsültasyon tekrarlandı. Glukoz: 150 mg/dl (74-106) 04.02.2016 Yara kapanmış görünüyor, üzerinde yaklaşık 1 cm kabuk var. Ülser çevresi eritemli, içerisinde atrofi blanche lar mevcut. (Dermal fibrosis, epidermal atrofi ve kapiller dilatasyon alanı. Lokalize, sıklıkla sirküler atrofi etrafında dilate kapillerler ve bazen hiperpigmentasyon.) HbA1c: 6.8 % ( 4-6) Tedavi Kabuk için Hametan pomad.
OLGU 1 07.03.2016 Sağ tibia iç yüzünde 1cm çaplı fibrinli yüzeyel ülser, periferinde staz, pigmentasyon mevcut. KVC operasyon için halen çağırmamış. Kültür istenmiş Tedavi İzotonik ıslak pansuman 4x20 dakika devam Oksi de zinc pomad Madecasol sürülecek
OLGU 1 07.03.2016 daki müracaatında yara kültürü istenmiş. Mataryal: Yara sürüntüsü Gram boyama preparatında: Az sayıda epitel hücresi, çok sayıda polimorf nüveli lökosit, yoğun Gram pozitif koklar ve Gram negatif basiller Kültürde 2 tip mikroorganizma üremiş: 1.Gram pozitif kok 2. Gram negatif basil
Enterococcus spp. Ampisilin: S Penisiln G: S Vankomisin: S Teikoplanin: S Linezolid: S Gentamisin YD: S Siprofloksasin: S Levofloksasin: S Eritromisin: R
Serratia marcescens Ampisilin: R Amoksisilin/Klavulonik asit: R Sefazolin: R Sefuroksim: R Seftazidim: S Sefotaksim: S Sefepim: S Gentamisin: S Sefoperazon/Sulbaktam: S Piperasilin/Tazobaktam: S Siprofloksasin: S Levofloksasin: S Trimetoprim/Sulfametoksazol: S Ertapenem: S İmipenem: S Meropenem: S Amikasin: S
OLGU 1 Üreyen Enterococcus spp. oldukça duyarlı Ancak: Serratia türleri, III. Kuşak sefalosporinlerle tedaviler sırasında direnç geliştirebilir. Bunun için tedavinin başlamasından sonraki 3-4 gün içinde ilk başta duyarlı olan izolatlar dirençli hale geçebilir. Doğal direnç nedeniyel kontrendike antibiyotikler: Ampisilin, Amoksisilin, Amoksisilin/Klavulonik asit, I. Kuşak sefalosporinler, Sefuroksim, Kolistin.
OLGU 1 14.03.2016 KVC operasyon yapacak ama yaranın (enfeksiyonun) tedavi edilmesi gerek. Kültür sonucu görüldü. Tedavi: Permasol ( KMnO4 solüsyonu) pansuman için Cipro (Siprofloksasin) tablet 500 mg 14 tablet 2x1 Nadixa % 1 krem: (Nadifloksasin: topikal kinolon) 2x1 cilt üzerine 28.03.2016 Ülsere alanı kapanmakta, tekrar kültür alındı.
OLGU 1 28.03.2016 tarihinde alınan yara kültürünün sonucu: Gram boyama: Az sayıda epitel hücresi, nadir polimorf nüveli lökosit ve az sayıda Gram pozitif koklar görüldü. Kültür sonucu: Metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokok üredi.
MRKNS Sefoksitin: R Penisilin G: R Klindamisin: S Eritromisin: R Trimetoprim/ Sulfametoksazol: S Linezolid: S Vankomisin: S Teikoplanin: S Rifampisin: S Tetrasiklin: R Gentamisin: S Siprofloksasin:R Levofloksasin: R
OLGU 1 31.01.2016 tarihinde muayene notu: Kültür sonucu: Stafilokok Tedavi: Oksizinc + Madecasol + Permasol devam. Nadixa yerine Stafin pomad yazıldı.
OLGU 2 T. Ö. 20 yaşında, kadın Hastanın ilk müracaatı 09.07. 2015 tarihinde Üroloji 1 Polikliniği İdrar yaparken yanma, sık idrara çıkma şikayeti var. Tanı: Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu Tedavi: Bactrim 400/80 mg 30 tablet 1x1 oral
OLGU 2 06.08.2015 Üroloji 1 Polikliniği Alt batın MR isteniyor. Tedavi: Cipro 500 mg 1x1 oral 11.08.2015 Üroloji 1 Polikliniği MR ürografi, MR dinamik 14.08.2015 Üroloji 1 Polikliniği USG isteniyor. Voiding sistoürografi 26.08.2015 Üroloji 4 Polikliniği kontrol muayenesi 31.08.2015 Üroloji 4 Polikliniği kontrol muayenesi 04.09.2016 Renal kolik Obstrüktif ve reflü üropati Sistit Tedavi: Cipro 500 mg 1x1 oral
OLGU 2 09.09.2015 tarihinde TİT ve İdrar kültürü isteniyor. TİT: Renk: Açık Sarı Görünüm: Az bulanık Glukoz: Negatif Protein: Eser Dansite: 1.014 ph: 7 Keton: Negatif Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit: Negatif Eritrosit: Negatif (1) Lökosit: +(5) Kültür: Üreme olmadı.
OLGU 2 09.11.2015 Yapılan tetkiklerinde bilateral çift toplayıcı sistem ve üst polü drene eden üreterlerin mesane ile birleştikleri yerde sağda 2 cm, solda 5 cm çapında mesane lümenine doğru uzanım gösteren kistik üreterosel ile uyumlu alanlar izlendi. Kronik hastalık yok. Geçirilmiş operasyon yok. Voiding Sistoürografi ve Miksiyozis üreterografi çekilmiş: Spontan ve miksiyon sırasında solda Grade 3 VUR saptanmış. Sağda VUR saptanmamış. Hasta takibe alınmış, 3 ay sonrasına çağırılmış. 11.11.2015 tarihinde sadece TİT istenmiş: bir özellik yok.
OLGU 2 11.02.2016 tarihinde TİT: Renk: Açık Sarı Görünüm: Az bulanık Glukoz: Negatif Protein: Negatif Dansite: 1.013 ph: 6 Keton:+ Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit:++ Eritrosit: Negatif (1) Lökosit: Eser (4) Epitel: 10 Kültür istenmemiş.
OLGU 2 29.02.2016 tarihinde tekrar karın ağrısı, idrar yaparken yanma şikayetleriyle geliyor. TİT: Renk: Sarı Görünüm: Çok bulanık Glukoz: Negatif Protein: Eser Dansite: 1.017 ph: 7.5 Keton:+ Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit:++ Eritrosit:+ (11) Lökosit: +++ (263) Epitel: 19
OLGU 2 29.02.2016 tarihinde KÜLTÜR İSTENİYOR. Kültür: Geliş tarihi: 29.02.2016 Üreyen mikroorganizma: Klebsiella pneumoniae >100.000 CFU/mL Potansiyel karbapenemaz pozitif Rapor tarihi: 03.03.2016
OLGU 2 Klebsiella pneumoniae >100.000 CFU/mL Potansiyel karbapenemaz pozitif Ampisilin: R Siprofloksasin: R Amoksisilin/Klavulonik asit: R Sefazolin: R Sefuroksim: R Seftazidim: R Sefotaksim: R Sefepim: R Gentamisin: S Levofloksasin: R Trimetoprim/Sulfametoksazol: R Ertapenem: R İmipenem: R Meropenem: R Nitrofurantoin: R Fosfomisin: R Amikasin: S Sefoperazon/Sulbaktam: R Kolistin: S Piperasilin/Tazobaktam: R
OLGU 2 03.03.2016 tarihinde rapor veriliyor. Rapordaki dirençliliğe rağmen 04.03.2016 Tedavi: Rocephin 1 gr flakon 6 kutu 2x1
OLGU 2 08.03.2016 tarihinde hasta tekrar müracaat edince TİT: Renk: Açık Sarı Görünüm: Çok bulanık Glukoz: Negatif Protein: Negatif Dansite: 1.013 ph: 7 Keton:Negatif Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit:++ Eritrosit: ++(30) Lökosit: +++ (317) Epitel: 11
OLGU 2 08.03.2016 tarihinde hastayı yatırmaya karar veriyorlar. Tedavi: Amikozit (Amikasin) 1x 1 gr + Meronem (Meropenem) 3x 1gr 10.03.2016 hastayı anestezi konsültasyonu, üreterosele müdahale etmeye karar veriliyor.
OLGU 3 K. Ş., 18 yaşında, kadın, (EVLİ) İlk geliş tarihi: 04.08.2015 Kontinans Polikliniği Şikayet: Sol yan ağrısı, inkontinans. TİT Renk: Sarı Görünüm: Az Bulanık Glukoz: Negatif Protein: Eser Dansite: 1.010 ph: 5.5 Keton: Negatif Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit: + Eritrosit: Eser (8) Lökosit: +++ (218) Bakteri: Az Renal kolik, sistit tanısı konuyor. Kültür istenmiyor. Tedavi: Cefaks (Sefuroksim aksetil) 500 mg 10 tablet 2x1
OLGU 3 2. gelişi: 19.08. 2015 TİT: Renk: Renksiz Görünüm: Az Bulanık Glukoz: Negatif Protein: Eser Dansite: 1.010 ph: 5.5 Keton: Negatif Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit: Negatif Eritrosit: Eser (8) Lökosit: +++ (29) Bakteri: Çok Tedavi Cipro 500 mg 14 tablet 2x1 Piyeloseptyl 30 kapsül 3x1 Tanılar: Üriner sistemin diğer bozuklukları, Üreter taşı Deliryum, tanımlanmamış şeklinde.
OLGU 3 3. gelişi: 24.08.2015 kültür isteniyor Kültür: 25.08.2015 te veriliyor. SONUÇ: Çok sayıda çeşitli bakteriler üredi. Tekrarı uygundur. >100.000 CFU/mL, > 5 tip. Tekrar idrar kültürü verilmiyor. Tedavi:????
OLGU 3 4. gelişi: 18.11.2015 (3 ay sonra) TANI: Renal kolik Sistit TİT: Renk: Açık turuncu Görünüm: Az Bulanık Glukoz: Negatif Protein: + Dansite: 1.010 ph: 5.5 Keton: Negatif Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit: ++ Eritrosit: +++ (1516) Lökosit: +++(50) Bakteri: Çok KÜLTÜR İSTENİYOR
OLGU 3 19.11.2015 kültür veriyor. Escherichia coli >100.000 CFU/mL GSBL pozitif Ampisilin: R Amoksisilin/Klavulonik asit: R Sefazolin: R Sefuroksim: R Seftazidim: R Sefotaksim: R Sefepim: R Gentamisin: S Amikasin: S Sefoperazon/Sulbaktam: S Piperasilin/Tazobaktam: S Siprofloksasin: S Levofloksasin: S Trimetoprim/Sulfametoksazol: R Ertapenem: S İmipenem: S Meropenem: S Nitrofurantoin: R Fosfomisin: S
OLGU 3 22.11.2015 Tedavi: Monurol (Fosfomisin) şase 1x1 Cipro (Siprofloksasin) 500 mg 14 tablet 2x1
OLGU 3 5. gelişi 24.12.2015 (1 ay sonra) TİT: Renk: Sarı Görünüm: Az Bulanık Glukoz: Negatif Protein: Eser Dansite: 1.013 ph: 5.5 Keton: Negatif Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit: Negatif Eritrosit: Negatif (1) Lökosit: Negatif (1) Bakteri: Az İyileştiği düşünülüyor.
OLGU 3 27.01.2015 müracaat : Kadın Doğum Polikliniği (1 ay sonra) Gebe 12 haftalık TİT: Renk: Sarı Görünüm: Az Bulanık Glukoz: Negatif Protein: Eser Dansite: 1.010 ph: 7 Keton: + Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit: Negatif Eritrosit: + (13) Lökosit: +++(301) Bakteri: Az Kültür isteniyor:
Escherichia coli >100.000 CFU/mL GSBL pozitif Ampisilin: R Amoksisilin/Klavulonik asit: R Sefazolin: R Sefuroksim: R Seftazidim: R Sefotaksim: R Sefepim: R Gentamisin: S Siprofloksasin: R Levofloksasin: R Trimetoprim/Sulfametoksazol: R Ertapenem: S İmipenem: S Meropenem: S Nitrofurantoin: R Fosfomisin: S Amikasin: S Sefoperazon/Sulbaktam: S Piperasilin/Tazobaktam: S
OLGU 3 Hastaneye yatış: MERONEM (Meropenem) 3x1 gr 7 gün tedavi.
OLGU 4 S.G. 8 yaşında, kız çocuk, karın ağrısı şikayetiyle Acil Çocuk Polikliniği ne getiriliyor. Hastaneye daha öncek müracaatları: 25.04.2009 Akut farenjit 17.07.2009 Konjonktivit + ürtiker 22.12.2010 Akut tonsillit 12.01.2011 Süpüratif ve tanımlanmamış otitis media Beş yıldır, bizim hastanemize uğramamış,başka hastanelere gitmiş, yatış yapılmamış ama sık sık antibiyotik kullanması gerekmiş.
OLGU 4 07.03.2016 tarihinde gelmiş. TİT: Renk: Renksiz Görünüm: Berrak Glukoz: Negatif Protein: Eser Dansite: 1.007 ph: 6 Keton: Negatif Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit: Negatif Eritrosit: Eser (1) Lökosit: +++ (61) KÜLTÜR İSTENMİŞ.
OLGU 4 Kültür sonucu: Escherichia coli >100.000 CFU/mL GSBL pozitif
Escherichia coli >100.000 CFU/mL GSBL pozitif Ampisilin: R Piperasilin/Tazobaktam: R Amoksisilin/Klavulonik asit: R Sefazolin: R Sefuroksim: R Seftazidim: R Sefotaksim: R Sefepim: R Sefoksitin: R Gentamisin: R Siprofloksasin: S Levofloksasin: S Trimetoprim/Sulfametoksazol: R Ertapenem: S İmipenem: S Meropenem: S Nitrofurantoin: R Fosfomisin: R Amikasin: R Sefoperazon/Sulbaktam: R
OLGU 4 Tedavi: Yatış yapılmış: INVANZ (Ertapenem) 15 mg/kg 2x1 10 gün
DİKKATİMİZİ ÇEKENLER Hastaların hastaneye defalarca geldiği Kültür istemlerinin geç yapıldığı Rastgele veya uygunsuz antibiyotik tedavileri uygulandığı Her kültürde üreyen mikroorganizmanın bir öncekinden daha dirençli olduğu Poliklinik hastalarında üreyen dirençli mikroorganizmalar nedeniyle yatış yapılmak zorunda kalındığı
TEŞEKKÜR EDERİM.