bolum17.qxp 4/9/11 5:28 PM Page 180 180 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 17- DEJENERATİF DİSK HASTALIĞINDA NEREYE KADAR KLİNİK TEDAVİ 17 DEJENERATİF DİSK HASTALIĞINDA KLİNİK TEDAVİ NEREYE KADAR? Çal flmak demek; bofluna yorulmak, terlemek de ildir. Zaman n gereklerine göre bilim ve teknik ve her türlü uygar bulufllardan azami derecede istifade etmek zorunludur. Mustafa Kemal Atatürk Bel a r s ndan yak nan hastalar n tedavi plan, belirli temel bilimlere dayand r larak yap lmal d r. Bu hastalar n uygun flekilde de erlendirilmesi için fonksiyonel anatomi, biyomekanik ve dejeneratif süreç hakk nda bilgi sahibi olmak, görüntüleme ve elektrofizyolojik çal flmalar n do ru yorumlanmas ve a r ya neden olabilecek organik olmayan faktörlerin iyi bilinmesi gerekmektedir. Omurgan n temel fonksiyonel birimi hareket segmentidir. Oksiputtan C 2 ye kadar olan çok özel anatomik dizilim d fl nda kalan bütün omurgada her bir hareket segmenti üç eklem kompleksi olarak adland r lmaktad r. Üç eklem kompleksi; önde diskovertebral eklem, arkada ise bir çift faset ( zygapophysial ) eklem olmak üzere üç eklemden oluflmaktad r. Hareket segmenti; iliflkili oldu u seviyedeki sinir yap lar n saran, superior ve inferior vertebra cismi, intervertebral disk ve faset eklemleri içeren interspinöz, intertransvers, kostovertebral ve longitudinal ligamanlar, ligamentum flavum gibi interosseöz fibröz ba lant lardan oluflan bir yap d r (1). Tüm omurga boyunca uzanan 23 ya da 24 hareket segmentinin herhangi birinin ana yap s nda do umsal ya da edimsel bir patolojinin oluflmas ; önce ayn hareket segmentindeki di er yap lar, ard ndan da komflu segmentler baflta olmak üzere omurgan n di er seviyelerindeki hareket segmentlerini etkilemektedir (2). Omurgan n bütünüyle hareketi, asl nda segmental hareketlerinin toplam d r. Bütün omurgada gözlenen hareket, karmafl k spinal mekanizmay tam olarak aç klamamaktad r. Altta yatan segmental düzeyde hareket anormallikleri olsa bile, omurgada bütün olarak izlenen hareket aç kl normal olabilir. Segmental düzeydeki temel hareketler; fleksiyon, ekstansiyon, torsiyon ve lateral fleksiyon olarak izlenen s ras yla sagital, aksiyel ve koronal planlardaki rotasyonlard r. Segmental düzeydeki hareket karmafl kt r ve efl zamanl olarak birden fazla aksta ayn anda hareket gerçekleflir buna da çiftleflmifl hareket ( coupled motion ) ad verilmektedir (3). Lomber omurgada izlenen hareket ise; torakolomber bileflkeye kadar her bir hareket segmentinin, lumbosakral bölgenin ve kalça eklemlerinden gelen lumbopelvik ritmin toplam ndan oluflmaktad r. Bu nedenle tedavi plan n n; özellikle egzersizlerin tek bir bölgeye odaklanarak de il, tüm kinetik zinciri içerecek flekilde yap lmas gerekmektedir. Segmental düzeyde stabiliteye ise; intervertebral disk, faset eklemler, ligamanlar ve kaslar farkl oranlarda katk da bulunmaktad r. Üç eklem kompleksini, afl r makaslay c kuvvetlerden koruyan en önemli deste in kaslardan geldi i düflünülmektedir (4). Fonksiyonel aç dan dinamik stabiliteyi sa layan abdominal ve lomber kaslar n e itimi, omurga rehabilitasyonunun temel basama d r. Omurga Dejenerasyonunun Basamaklar Omurga dejenerasyonu; genetik olarak belirlenmifl, mekanik olarak tetiklenebilen biyolojik faktörlerin rol oynad bir süreçtir. Bu süreçte do al yafllanma, tek önemli katk sa lay c olarak görülmektedir. Herhangi bir hareket segmentinde bafllayan dejeneratif de ifliklikler, komflu segmentlerde de dejeneratif de ifliklikleri bafllatabilmektedir.
bolum17.qxp 4/9/11 5:28 PM Page 181 181 Ayn kiflide, farkl hareket segmentlerinde dejeneratif sürecin farkl fazlar olabilmektedir. Omurga dejenerasyonu; s ras yla fonksiyon bozuklu u, instabilite ve stabilizasyon süreçleriyle üç fazdan oluflmaktad r. Kirkaldy-Willis (5), dejeneratif süreci üç eklem kompleksinin intervertebral disk ve posterior eklemler olarak iki ana bölgesinde ayr ayr tan mlam fl ve bu süreçte hareket segmentinin her bir yap s n n karfl l kl olarak birbirlerini etkilediklerini bildirmifltir. Kirkaldy-Willis in savlar na göre, faset eklemlerde sinovit, hipomobilite, dejenerasyon, kapsüler laksite, subluksasyon ve artiküler proseste geniflleme olarak ilerleyen dejeneratif süreç, intervertebral diskte kendisini sirkümferansiyel y rt klar, radial y rt klar, internal disk harabiyeti, disk resorpsiyonu ve osteofitlerle göstermektedir. Sonuçta, faset eklemler ve intervertebral diskteki dejenerasyonun birbiriyle etkileflimi omurgada disfonksiyon, segmental instabilite ve çeflitli tiplerde spinal stenoza yol açmaktad r. Dejeneratif Süreçte Fazlar: Morfolojik ve Hücresel Düzeydeki De iflikliklerin Hastan n Klinik Bulgular na Etkisi Dejeneratif süreçte yafllanmaya ba l morfolojik ve hücresel düzeydeki de ifliklikler evrenseldir, ancak bu süreçte a r n n nerede bafllad tam olarak bilinmemektedir. Dejeneratif sürecin ilk faz, segmental fonksiyon bozuklu udur. Bu fazda, öncelikle faset eklem fonksiyonlar bozulma göstermektedir. Reaktif sinovit ve artiküler k k rdak dejenerasyonu sonucu faset eklemlerden kaynaklanan a r, enflamasyon ve hipomobilite bafllamakta ve hareket segmentindeki hareket k s tlanmaktad r. K sa segmental ekstansör ve rotator kaslar n kontraksiyonu eklem hareketlerini daha da k s tlamaktad r. Bu dönemde, faset eklem kaynakl akut bel a r s ile baflvuran hastan n klinik bulgusu ayakta durmak, yürümek, ekstansiyon ve ekstansiyonda rotasyon ile daha da kötüleflmekte ve hasta fleksiyon pozisyonunda ise rahatlamaktad r. Bazen faset eklem kapsülünde gerilmeye ba l irritasyon ve kas spazm nedeniyle öne e ilmede de a r oluflabilmektedir. Lokal hassasiyet, kas spazm ve k s tl eklem hareket aç kl görülmekte, ancak nörolojik defisit bulunmamaktad r. Faset eklem fonksiyon bozuklu una ba l a r - da radiküler olmayan bel a r s söz konusu olup, a r kalçaya ve dizin proksimaline yans yabilmekte fakat dizin alt na inmemektedir. ntervertebral diskte ise, dejenerasyon ve anüler y rt klar bu ilk fazda olmaktad r. Faset eklem disfonksiyonu da yüklerin intervertebral diske transferine neden olarak anüler y rt klar n oluflmas na ayr - ca zemin haz rlamaktad r. Anüler y rt klar, ilerleyen dönemde disk protrüzyonu ve disk herniasyonuna neden olmaktad r. Ancak, anüler y rt klar protrüzyon ya da klasik herniasyon olmadan da fliddetli a r ya yol açabilirler. Bunun nedeni, y rt lan d fl anüler liflerde zengin sinir sonlanmalar n n olmas d r. Akut anüler y rt a ba l diskojenik bel a r s ile doktora baflvuran hastada; fleksiyon, öksürme ve k nma gibi aktivitelerde a r oldukça fliddetlenmektedir. Santral disk herniasyonunda çok fliddetli atipik diskojenik a r görülebilmektedir. Bunun nedeni, posterior longitudinal ligamandaki zengin serbest sinir uçlar n n varl d r. Ekstrüde ve sekestre fragmanlar n varl nda, bel a r s olmaks z n radiküler a r olabilmektedir. Bazen de bel ya da bacak a r s olmaks z n, güç kayb oluflabilmektedir. Uzak lateral disk herniasyonunda; sinir kökü foramenden ç kt ya da ekstraforaminal bölgede s k flmakta ve bel a r s ndan farkl olarak daha çok alt ekstremite a r s, duyusal bozukluk ve üçüncü, dördüncü ve beflinci lomber (L3-L4-L5) omur sinir köklerinin sorumlu oldu u adalelerde güç kayb oluflturmaktad r. Disk materyali dorsal kök ganglionuna yak n oldu u için a r çok fliddetli olabilmektedir. Disk materyali nedeniyle geliflen foraminal stenoza ba l olarak oturunca azalan, yürüyünce ve ayakta durunca artan nörojenik klaudikasyon a r s oluflabilmektedir. Uzak lateral disk herniasyonunda çok ciddi a r olmas na ra men, düz bacak kald rma testinden normal sonuçlar al nabilmektedir. Omurga dejenerasyonunda, segmental fonksiyon bozuklu u ile oluflan birinci faz instabilite faz izlemektedir. Bu faz, segmental düzeyde afl r hareket ve segmental instabilite ile karakterizedir. Faset eklemlerde, kapsüler laksite ve eklem hipermobilitesi vard r. Bu fazda, instabilite radyografi ile ölçülemeyebilir ve standart fleksiyon-ekstansiyon grafileri normal olabilir (6). nstabilite faz ndaki hastalara, klinik inceleme sonucu teflhis koymak daha zordur. Daha önceden hiçbir diskojenik a r s ve semptomu olmayan hastalar, direkt instabilite ile baflvurabilir. Bu noktada klinik teflhis oldukça önemlidir. Hastan n bel hareket aral n n ne kadar oldu u de il, nas l oldu u daha önemlidir. Omurgadaki segmental hipermobiliteyi de erlendirmede en önemli yol gösterici, iyi bir fizik muayenedir. Omurga hareketleri s ras nda tak lma hissi, a r l ark, hareket s - ras nda ritim bozuklu u, geliflmifl olan fonksiyonel skolyoz, hassasiyet ve spazm instabilite bulgular olabilir. Bunun yan nda hiçbir semptom olmaks z n da instabilite görülebilir. Asemptomatik kiflilerde fleksiyon-ekstansiyon grafileri anormal olabilir (7). Yukar da verilen bilgilerin fl nda, instabilite faz nda a r n n aç a ç kmas için hem disk hem de faset eklem anormallikleri ile beraber tetikleyici bir enflamasyonun da olmas gerekli görünmektedir. nstabilite faz nda diske ba l bozukluklar, internal disk harabiyeti ve intervertebral aral n daralmas d r. Disk dejenerasyonu ilerledikçe, çoklu anüler y rt klar artarak internal disk harabiyetine ve diskin a r jeneratörü olmas na yol açmaktad r. A r n n nedeni, anüler nosiseptif lifler ya da biyokimyasal faktörler olabilmektedir. Bu fazda disk, torsiyonel streslere karfl koyamamakta ve semptomlar artmaktad r. Disk mesafesindeki azalma faset eklem laksitesini tetiklemekte, bunun sonucunda intervertebral foramen ve lateral reseste daralma oluflmaktad r. Hem direkt disk materyali ile s k flmaya hem de internal disk harabiyetinin ortaya ç kard biyokimyasal faktörlere ba l radikülopati a r s geliflebilmektedir. nstabilite faz n, segmental stabilizasyon faz izlemektedir. Stabilizasyon faz nda, faset eklemlerde fibröz doku art fl, geniflleme ve artroz olurken; intervertebral diskte dejenerasyon artmakta, kuruma ( desikasyon ) ortaya ç kmakta, vertebra son plaklar birbirine yaklaflmakta ve osteofitler oluflmaktad r. Faset eklemler ve diskteki bu de- iflimler, hareket segmentinin belirgin olarak k s tlanmas na ve spondiloza yol açmaktad r.
bolum17.qxp 4/9/11 5:28 PM Page 182 182 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 17- DEJENERATİF DİSK HASTALIĞINDA KLİNİK TEDAVİ NEREYE KADAR? A r çok belirgin olmazken, hareket k s tl l daha belirgin olmaktad r. Lateral stenoz, santral kanal stenozu ve dejeneratif spondilolistezise ba l spinal sinir kökü s k flmalar oluflabilmektedir. Özellikle de konjenital dar kanal zemininde geliflen edimsel dejeneratif de ifliklikler, bilateral ve multiseviye radikülopati fleklinde kendisini gösterebilmektedir. Santral ve lateral kanal stenozu ayn ve farkl seviyelerde görülebilmektedir. Segmental stabilizasyon faz ndaki hastan n en çarp c klinik bulgusu, nörojenik klaudikasyon ( pseudoklaudikasyon ) fleklinde kendini göstermektedir. Ayakta durmak ve yürümek semptomlar artt r rken, tipik olarak öne e ilmek ve di er fleksiyon manevralar a r y azaltmaktad r. Bu dönemde, düz bacak kald rma testi genellikle normal sonuçlar vermektedir. Bu fazda disk herniasyonu fazla görülmemekte, daha çok spinal stenoza ba l parestezi ve a r lar söz konusu olmaktad r (8). Omurga Dejenerasyonu ve A r Bel a r s ; omurgada farkl anatomik yap lardan kaynaklanabilmekte, s kl kla da a r n n tam kayna belirlenememektedir. mmünohistokimyasal çal flmalar n fl nda, omurgan n duyusal inervasyonu anlafl lm fl ve üç eklem kompleksini oluflturan intervertebral disk ve faset eklemler baflta olmak üzere ligamanlar n, miyofasiyal ve nörovasküler yap lar n inervasyonlar n n oldu u gösterilmifltir (9). A r gelifliminde; zengin duyusal inervasyon, mekanik kompresyon, biyokimyasal ajanlar ve santral sensitizasyon kadar, enflamasyonun da rolü oldu u düflünülmektedir (10). Belirgin bir sinir kökü bas s olmadan da, radiküler semptomlar olabilmekte ya da sinir kökü bas s varken verilen antienflamatuvar tedaviye çok iyi yan t al nabilmektedir. Dejeneratif disk hastal ile bel a r s aras ndaki iliflki halen tam olarak anlafl lm fl de ildir. A r, her zaman intervertebral diskteki morfolojik de iflikliklerle paralellik göstermeyebilmektedir (11). Deneysel çal flmalar, intervertebral diskin önemli bir a r jeneratörü oldu unu bildirmektedir (12). Diskojenik A r Primer diskojenik a r n n iki ana sebebi, internal disk harabiyeti ve dejeneratif disk hastal d r. Disk dejenerasyonu; disk herniasyonu, spinal stenoz ve dejeneratif spondilolistezis gibi sekonder hastal klar n patogenezine katk da bulunmaktad r. nternal disk harabiyeti kavram ; 1970 y l nda Henry Crock (13) taraf ndan intervertebral diskin biyolojik aktivitesinde a r l bir art fl ile karakterize edilip, radyolojik grafilerin, bilgisayarl tomografi (BT) görüntülemenin ve miyelogram n normal oldu u ancak anormal diskografi bulgular n n edinildi i klinik durum olarak tan mlanm flt r. Günümüzde ise manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile disk yüksekli inin ve fleklinin korundu u, ancak diskin renginde koyulaflma ile karakterize edilen klinik bir durum olarak tan mlanmaktad r. Ancak, burada tart flmal bir durum söz konusudur; MR görüntülemede, siyah disk olsa da hastada hiç a r olmayabilir yani, MR tek bafl na tan için yeterli de ildir. nternal disk harabiyetindeki a r n n; anulus d fl liflerindeki ve onu saran ligaman dokular ndaki nosiseptörlerin mekanik ve kimyasal stimülasyonu ile olufltu u düflünülmektedir. nternal disk harabiyetinin radyolojik ve klinik bulgular, dejeneratif disk hastal bulgular ndan farkl d r. nternal disk harabiyetinde, disk herniasyonu ve segmental instabilite yoktur. Diskte koyulaflma d fl nda baflka bir radyolojik bozukluk görülmemektedir. nternal disk harabiyetinin klinik de erlendirmesinde sinir kökü irritasyon bulgular, radiküler a r ve nörolojik defisit izlenmemektedir (11). Radyolojik olarak direkt grafiler normalken, MR da erken dejenerasyon bulgular görülmektedir. Di er önemli bir tan yöntemi de, diskografide anulusun y rt k olmas n n do rulanmas ve a r provakasyonunun olumlu olmas d r. Diskografiden sonra yap - lan BT, disk içindeki morfolojinin bozulmas n daha iyi göz önüne sermektedir. Hastalar; genellikle 20 ila 50 yafl aras nda genç hastalar olup, tekrarlayan bel a r s ataklar ndan yak nmaktad rlar. Bu hastalar n a r s daha çok bel bölgesindedir ve radikülopati yak nmalar yoktur. Ancak, kalçalara yay lan refere a r olabilmekte ve a r nadiren diz distaline yay labilmektedir. Anulusun y rt lmas n n hemen öncesinde ani bir hareketle a r kald rma, dönerek çok hafif bir cisim alma ya da sadece hapfl rma öyküsü olabilmektedir. En ufak bir hareket, rotasyon, öne, arkaya ve yana e ilmenin yan s ra öksürmek ve k nmak a r y daha da artt rabilmektedir. A r ; istirahat ile k smen azalmakta, bu durumda oturmak mümkün olmamakta, özellikle oturma s ras nda a r daha da artmaktad r. Yan yatarak dizlerin kar na çekilmesi a r y azaltabilmektedir. Bacak a r s, görülürse, geç bulgu olup dermatomal yay l m yoktur. Nörolojik defisit görülmemekte ve fizik muayenede sadece bel hareketlerinin k s tl l d fl nda di er bulgular normal görülmektedir. Düz bacak kald rma testinde, belde a r tespit edilebilmekte ancak a r baca a yay lmamaktad r. Dejeneratif disk hastal nda ise; radyoloji, BT ve MR bulgular ile tan konulmaktad r. S kl kla birden fazla seviyede disk dejenerasyonu görülmektedir. Normal yafllanma süreci disklerde dejenerasyona yol açmaktad r. Hangi seviyedeki diskin a r ya neden oldu- unu anlamak için diskografiye baflvurulabilmektedir. Lomber dejeneratif disk hastal nda kal c bel a r s söz konusu olup, a r sakroiliak eklem bölgesine, kalçalara, bacak arkas na yay - l m göstermekte, semptomlar oturunca artmakta, uzun süreli yürüyüfl bel a r s n artt rabilmekte, ilerleyen dönemde dejeneratif disk hastal - herniasyon ve spinal stenoza yol açarak, radiküler ve klaudikasyon tarz a r ya neden olabilmektedir. Fizik muayene s ras nda lomber bölgede hassasiyet, özellikle fleksiyon pozisyonundan do rulurken ve lomber fleksiyonla artan a r görülmektedir. Ekstansiyon pozisyonunda a r daha azalabilmektedir. Efllik eden disk herniasyonu ve foraminal stenoz yok ise, diz alt na yay lan radiküler a r görülmemektedir. Dejeneratif disk hastal n n do al gidiflat halen tam olarak bilinmemektedir. Smith ve arkadafllar (14) yapt klar bir çal flmada, diskografisi pozitif olan 25 hastay ortalama 4,9 y l boyunca izlemifl ve hastalar n % 68 inin cerrahi ifllem yap lmadan iyilefltiklerini bildirmifllerdir. Her ne kadar vaka say s k s tl olsa da, bu sonuç diskografisi pozitif olan hastalar n üçte ikisinin konservatif tedavi ile iyileflebildi- ini göstermektedir. Sadece çok ciddi yak nmalar olan hastalara diskografi yap ld için bu sonuçlar daha az yak nmalar olan ve diskografi yap lmayan pek çok bel a r s görülen hastada dejeneratif disk hastal seyrinin iyi oldu u fleklinde yorumlanabilmektedir.
bolum17.qxp 4/9/11 5:28 PM Page 183 183 Klinik Tedavi Omurga dejenerasyonu ile izlenen hastan n tedavi plan yap l rken, hastal k öyküsü oldukça önemli bir yer tutmaktad r. Sadece radyolojik bulgulara ve hastan n o andaki klinik bulgular na dayanarak tedavi plan yap lmamal d r. Uzun y llar yaflayan kiflilerde omurgada dejeneratif de iflikliklerin oldu u, hiçbir yak nmas olmayan kiflilerde de % 30 lardan % 60 lara varan oranlarda MR bulgular nda anormallikler oldu u gösterilmifltir (15-16). Pek çok hastada konservatif tedaviye çok iyi yan t al nabilmektedir. Akut fazda konservatif tedavinin temel hedefleri; hastan n e itimi, özellikle bel koruma prensiplerinin hastaya çok iyi ö retilmesi, bu prensiplerin temelini oluflturan hastaya göre aktivite modifikasyonu, a r ve enflamasyonun kontrolü için narkotik olmayan analjeziklerin, steroidal olmayan antienflamatuvarlar n kullan m, normal aktiviteye mümkün oldu unca erken dönüfl ve egzersiz e itimidir. Subakut fazda ise hedefler; bel, kalça, omuz kavfla, her iki üst ve alt ekstremiteler boyunca omurgay etkileyen tüm kinetik zincirde a r s z hareketi sa lamak, omurgay etkileyen nöromusküler sistemin güç dayan kl l k ve koordinasyonunu artt rmak, normal aktiviteyi sa lamak, böylelikle bel a r s n n tekrar n n ve kronikleflmesinin önlemektir. Buradaki en önemli nokta, bel a r s n n tekrarlar s klaflt nda çok ve kronikleflme sürecine gidifl bafllad nda cerrahi seçeneklerin gözden geçirilmesidir. Objektif bir de erlendirmesi olmayan, hem fizyolojik hem psikolojik yönü olan a r hissinin oluflumu ve alg lanmas kifliden kifliye de- iflmektedir. Akut ve kronik spinal a r, özellikle tedavi yaklafl m aç - s ndan birbirinden farkl d r. Kronik a r da hastan n yaflad a r davran fl fiziksel problemin boyutlar n n çok üzerinde olabilmektedir. Fiziksel problemin bafllatt psikolojik stres, hastal k davran fl na ve sosyal iliflkilerde bozulmaya yol açmaktad r (17). Konservatif olarak takip edilen hastada a r n n kronikleflmeye do ru gitti ini erken dönemde anlamak ve daha erken müdahale etmek, uzun dönemde geliflebilecek hastal a ba l sakatl k ( disability ) oranlar n azaltabilmektedir. Kronik a r ; fonksiyon bozuklu u fleklinde kendini göstermekte, bu nedenle kronik a r ile mücadele çok daha zor olmaktad r. Tedavide sadece somatik semptomlar de- il, kronik a r n n birçok faktöre dayanan boyutlar hedeflenmelidir. Hem fiziksel hem de psikososyal fonksiyonun düzeltilmesi gerekmektedir. Bel a r s nda iyileflmeyi geciktiren ve kronikleflmeye neden olan faktörler; iflle ilgili faktörler, psikolojik faktörler ve medikal problemler olmak üzere üç ana bafll k at nda incelenebilmektedir. flle ilgili faktörler; iflten tatmin olmama, a r fiziksel ifl yükü, düflük e itim düzeyi, iflten uzak kalma süresi olarak s ralan rken, psikolojik faktörler aras nda depresyon, anksiyete, sa l n n bozuk oldu- u düflüncesi, hastal kla bafl edebilme stratejilerinin olmamas, somatizasyon ve cinsel ya da fiziksel taciz öyküsü say labilmektedir. Kronikleflmeye neden olan medikal faktörler ise; baflvuru s ras nda bel a r s n n derecesi, semptomlar n yayg nl, afl r bacak a r s, komorbid hastal klar n varl ve öyküde önceki bel a r s ataklar n n s kl k ve süresidir. Özellikle bel a r s nda kronikleflmeyi belirleyen en önemli medikal göstergeler, önceki bel a r s ataklar ve ciddi bacak a r s n n varl d r (18). Genel olarak bel a r s n n kronikleflmesinde psikososyal faktörlerin çok belirleyici oldu u düflünülmektedir (19). Stres, depresif ruh hali ve somatizasyonun bel a r s nda kronikleflmeyle iliflkili oldu u bildirilmifl, ancak kronik spinal a r da depresif semptomlar daha çok a r n n sonucunda ortaya ç km flt r (20). Önceki bel a r s ataklar n n say s ve s kl, bel a r s nda kronikleflmeyi belirleyen çok önemli bir unsur oldu u için hastay izleyen doktorun özellikle konservatif tedavi sürecinde kronikleflmeye gidifli zaman nda fark etmesi tedavi plan aç s ndan son derece önemlidir. Bel a r s kronikleflirken hasta daha s k doktora baflvurmakta, giderek artan yak nmalar n n yaflam n ve çevresini nas l etkiledi ini ve çaresizli ini daha duygusal kelimelerle anlatmakta, fizik muayene s - ras nda daha tepkili ve afl r davran fllarda bulunabilmektedir. Waddell (21) taraf ndan tan mlanm fl olan ve hastan n a r s n n organik olmayabilece i yönünde doktoru yönlendiren baz testler fizik muayene s ras nda yap labilmekte, ancak sadece bunlara dayanarak doktora çok s k baflvuran ve çaresizli ini ifade eden bir hastada da segmental instabilite bulgular n atlamamak gerekmektedir. Çok s k bel a r s ataklar yaflamaya bafllayan, konservatif tedaviye cevap al namayan, 3-4 hafta arayla baflvuran ve her atak nedeniyle ortalama bir hafta ifle gidemeyen özellikle genç hastalarda öykü, fizik muayene ve görüntüleme yöntemlerinin fl nda segmental instabilite tan s konulabiliyorsa, cerrahi stabilizasyon sistemleri öncelikli olarak düflünülmelidir. Dejeneratif disk hastal sürecinde nörolojik defisitin gözlenmedi i internal disk harabiyeti sonras nda, zaman içerisinde disk herniasyonu ve spinal stenoz bulgular ortaya ç kabilmektedir. Cerrahi ifllem için kesin endikasyon, ilerleyen nörolojik defisitin varl d r. Medikal aç dan hastan n ameliyat na engel bir kontraendikasyon yok ise, ilerleyen nörolojik defisit varl nda cerrahi ifllem tart flmadan yap lmal d r. Rölatif endikasyonlar ise, doktordan doktora ve hastadan hastaya göre de iflmektedir. Cerrahi iflleme karar verirken, radyolojik görüntüleme ile hastan n yak nmalar na ve fizik muayene bulgular na neden olan bas lar n gösterilmesi gerekmektedir. Hastan n kendisinde bir an önce ifle dönme iste i, konservatif tedavi sürecini uzun bulmas, sekonder kazanç beklentisinde olmamas, psikolojik aç dan dengeli olmas cerrahi karar n desteklemektedir. Uygun konservatif tedavi plan, hastaya özel olarak yap lan pland r. Hastan n yafl, aktivite düzeyi, efllik eden komorbiditesi, beklentisi ve mesle i konservatif tedavinin fleklinin ve süresinin belirleyicileridir. Çok fliddetli akut a r ile doktora baflvuran, yerinden k p rdayamayan, fizik muayene ve radyolojik bulgular eflli inde internal disk harabiyeti ve akut anüler y rt k tan s konulan hastada tedavi plan - n n en önemli belirleyicisi hastan n kendisidir. A r y seviyelendirmesi istenilen hasta, dayan lmaz a r dan yak n yor ve çok k sa bir süre içerisinde (24 saat) ifle dönmek ya da seyahat etmek mecburiyetinde ise; ayr ca a r s n n da saatler içerisinde geçmesini istiyor ve uygulanan antienflamatuvar ve analjezik tedaviye birkaç saat içerisinde hiçbir yan t al nam yor ise minimal invaziv yöntemlerden biri olan intradiskal elektrotermal terapi (IDET), olabilecek tüm yan etkileri anlat larak ilk seçenek olarak hastaya sunulmal d r. Ayn yak nmalarla baflvuran, verilen analjezik ve antienlamatuvar medikasyona saatler içerisinde yan t veren, hareket edebilmeye
bolum17.qxp 4/9/11 5:28 PM Page 184 184 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 17- DEJENERATİF DİSK HASTALIĞINDA KLİNİK TEDAVİ NEREYE KADAR? bafllayan hastaya öncelikle 1-2 günlük yatak istirahat ve a r s n r nda hareket önerilmelidir. Bel koruma prensipleri tüm detaylar ile anlat lmal d r. Hastalara medikal tedavi seçenekleri olarak antienflamatuvar ilaçlar ve intramusküler steroid enjeksiyonlar önerilirken, olas yan etkiler aç s ndan hastan n mutlaka bilgilendirilmesi de gerekmektedir. Akut anüler y rt k zemininde çok fliddetli bafllayan ve medikal tedaviye yan t veren bu akut a r, genellikle 3-6 hafta içerisinde tamamen gerilemektedir (22). nternal disk harabiyeti ve anüler y rt k tan s ile izlenen bu hastan n a r lar kontrol alt na al n r al nmaz, tüm kinetik zinciri güçlendirmeye ve dayan kl l n artt rmaya yönelik egzersiz programlar bafllat lmal d r. Özellikle multifidus ve transversus abdominus gibi omurgan n lokal stabilizatör kaslar n çal flt rmay ö reterek segmental stabilizasyonu sa layan ard ndan da tüm gövde ve ekstremite kaslar n içerecek flekilde kinetik zinciri bütünüyle çal flt ran core stabilizasyon ve dinamik stabilizasyon programlar uygulanmal d r. Aerobik kapasite, esneklik ve koordinasyon art fl iyi planlanm fl egzersiz programlar n n di er ana hedefleridir. A r s kontrol alt na al namayan hastalarda, özellikle erken dönemde egzersiz program bafllat lmamal d r. Burada önemli olan nokta, hastada kesinlikle a r y tetiklemeyecek egzersizlerin yapt r lmas d r. Egzersiz s ras nda ve sonras nda a r art fl ndan yak nan hastan n program yeniden düzenlenmelidir. Güçlendirme program na al nan hastan n tekrar fliddetli bir diskojenik a r ata ile doktora baflvurma zaman, bel a r s n n kronikleflme potansiyeli aç s ndan ilk ipuçlar n vermektedir. Egzersiz programlar verilirken bafllang çta üç hafta aral klarla egzersiz program n n modifikasyonu için de erlendirilen hastada a r n n tekrar etmedi ini izlemek, düzgün durufl pozisyonunun ö retilmesi ve günlük yaflam aktiviteleri s ras nda sorun yaflamamas iyileflmenin önemli göstergeleridir. En h zl düzelme ilk haftalarda izlenmektedir. yileflme sürecine giren, bel koruma prensiplerini yaflam tarz haline getiren ve egzersiz programlar n uygulayan hastalar n konservatif olarak izlenmesi gerekmektedir. Akut bel a r s ile doktora baflvuran hastalar n, yaklafl k üçte birinin orta derecede bir a r ile bir y l sonra yeniden baflvurduklar ve bunlar n da beflte birinin giderek artan aktivite k s tl l ndan yak nd klar bildirilmifltir (23). lk baflvuruda, orta derecede bel a r s ile baflvuran hastalarda farmakolojik tedavi ve egzersiz, spinal manüplasyon, biliflsel davran fl tedavisi, gevfleme teknikleri, masaj, akupunktur gibi di er tedavilerin etkili tedavi seçenekleri olduklar bildirilerek tavsiye edilmektedir (24). Ancak, önerilen tüm tedavi yöntemlerine ra men, giderek s klaflan a r ataklar ndan ve sakatl a neden olan kronik a r dan yak nan hastalarda, giriflimsel tedavi seçenekleri ve di- er cerrahi seçenekleri gözden geçirilmelidir. Bu seçenekler söz konusu oldu unda en önemli nokta, a r n n kayna olabilecek spesifik anatomik yap y belirleyebilmek ve invaziv tedavi seçene ini o bölgeye hedeflemektir. A r n n kayna n belirlemek için kullan lan provakatif diskografi gibi invaziv testler konusunda da tart flmal noktalar bulunmakta ve yanl fl pozitif sonuçlar görülebilmektedir. Kronik a r ya yol açan di er önemli nedenler, psikolojik ve çevresel faktörlerdir. Giriflimsel ve cerrahi tedaviler, tek bafl na uyguland klar nda kronik a r n n bu yönüne etki edememektedirler. Bu nedenle, kronik bel a r s n n tedavisinde multidisipliner yaklafl m son derece önemlidir. Bir yandan a r n n spesifik kayna na yönelik tedaviler planlan rken, di er yandan hastan n a r hissini etkileyen psikolojik ve çevresel faktörlere yönelik tedavi seçenekleri hastaya sunulmal d r. Amerikan A r Derne i (American Pain Society/APS) nin 2009 y l nda yay mlad Bel A r s nda Kan ta Dayal Klinik Rehber de; radiküler bulgular olmayan, medikal tedavi ve egzersiz tedavisine yan t al namayan kronik bel a r l hastalarda biliflsel davran fl tedavisi ile birlikte verilen egzersiz tedavisi fleklindeki disiplinleraras rehabilitasyon yaklafl m tavsiye edilmektedir (24-26). Haftada 2-3 kez toplam 100 seans olarak önerilen bu tedavi seçene inin dezavantajlar ; oldukça pahal olmas, çok zaman gerektirmesi ve özel sa l k sigortas flirketleri taraf ndan karfl lanmamas d r (27). Disiplinleraras tedavi seçene i, radikülopati ve semptomatik spinal stenoz varl nda önerilmemektedir. Yine ayn klinik rehberde radiküler bulgular olmayan, sakatl a neden olan fliddetli bel a r s ndan yak nan ve omurgada dejeneratif de ifliklikleri olan hastalarda cerrahi seçeneklerin gözden geçirilmesi önerilmektedir. Hasta, di er tedavi seçenekleri özellikle disiplinleraras rehabilitasyon konusunda bilgilendirilmelidir. Yap lacak cerrahi ifllemin her zaman a r da azalma ve fonksiyonlar n kazan lmas fleklinde mükemmel bir son durum ile sonuçlanamayabilece i bilgisi hastaya aktar lmal d r (26). Cerrahi iflleme, hasta ile ortak karar verilmesi gerekmektedir (28). Özellikle iki ya da daha fazla tedavi seçene i varsa bu seçenekler, olabilecek tüm sonuçlar ve komplikasyonlar hakk nda hasta çok aç k bir flekilde bilgilendirildikten sonra, ortak karara var lmal d r. Hasta, tedavi karar na aktif olarak kat lmal d r. Zira, hastan n tercihleri ve amaçlar, tedavi karar n belirlemede yol göstericidir (29). Disk herniasyonu ve lomber radikülopati bulgular olan ve bir an önce iyileflmek isteyen hastada al nacak karar; cerrahi yönünde olurken, ayn semptomlar olan ve son noktaya gelene kadar cerrahi istemeyen bir hastada konservatif tedaviye devam edilmektedir. Pek çok disk herniasyonunun zaman içerisinde boyutunun küçülebildi i ya da yok olabildi i bilinmektedir. Ancak bu süreç aylar, bazen y llar alabilmektedir. Cerrahi ifllem öncesi çok uzun süreli a r - dan yak nan hastalarda, cerrahi ifllem sonras baflar oranlar cerrahi öncesi k sa süreli a r s olanlara göre daha düflüktür. Bu nedenle, dejeneratif disk hastal na ba l bel a r s nda tedavi plan yap l rken özellikle iki noktaya oldukça dikkat edilmesi gerekmektedir. lk nokta; konservatif tedavinin cerrahinin baflar flans n etkileyecek derecede gereksiz yere uzat lmamas d r. kincisi ise, birkaç ay içerisinde tamamen yok olabilecek ya da asemptomatik hale gelebilecek bir disk herniasyonunda cerrahiden kaç nman n gereklili idir (30).
bolum17.qxp 4/9/11 5:28 PM Page 185 185 KAYNAKLAR 1- De Palma AF, Rothman RH: The intervertebral disc. Philedelphia WB Saunders, 1970. 2- Wesley W, Parke CM, et al: Applied anatomy of the spine in the Spine Rothman-Simeone. (5th ed), Saunder, Elsevier, 2006. 3- White AA, Panjabi MM: Clinical biomechanics of the spine. (2nd ed), Philadelphia, JB Lippincott, 1990. 4- Gracovetsky S, Kary M, Levy S et al: Analysis of spinal and mus cular activity during flexion/extension and free lifts. Spine 15:1333-1339, 1990. 5- Kirkaldy-Willis WH: Pathology and pathogenesis of low back pain. In Kirkaldy-Willis WH, Burton CV (eds): Managing low back pain. (3rd ed), New York, Churchill-Livingstone, 1992, pp 49-79. 6- Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF: Instability of the lumbar spine. Clin Orthop 165:110-123, 1982. 7- Hayes MA, Howard TC, Gruel CR, et al: Roentgenographic evaluation of lumbar spine flexion extension in asymptomatic individuals. Spine 14:327-331, 1989. 8- Weinstein SM, Herring SA, Standaert C: Low back pain. In DeLisa JA, Gans BM (eds): Physical medicine and rehabilitation. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins 2005, pp 653-679. 9- Bogduk N: The innervation of the lumbar spine. Spine 8(3):286-293, 1983. 10- Garfin SR, Rydevik BL, Brown RA, et al: Compressive neuropathy of spinal nerve roots. A mechanical or biological problem. Spine 16(2):162-166, 1991. 11- Crock HV: Internal disc disruption: A challange to disc prolapse fifty years on. Spine 11:650-663, 1986. 12- Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N: The prevalence and clinical features of internal disc distruption in patients with chronic low back pain. Spine 20(17):1878-1883, 1995. 13- Crock HV: A reappraisal of intervertebral disk lesions. Med J Aust 1, 1(20):983-999, 1970. 14- Smith SE, Darden BV, Rhyne AL, Wood KE: Outcome of unoperated discogram positive low back pain. Spine 20:1997-2000;1995. 15- Boden SD, McCowin PR, Davis DO, et al: Abnormal magnetic resonans scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: A prospective investigation. J Bone and Joint Surg Am 72:403-408, 1990. 16- Jarvik JJ, Hollingworth W, Heagerty P, et al: The longitudinal ass esment of imaging and disability of the back (LAID Back) study: Baseline Data Spine 26:1158-1166, 2001. 17- Waddle G, Main CJ, Morris EW, et al: Chronic low back pain, psychological distress and illness behaviour. Spine 9:209-213, 1984. 18- Fransen M, Woodward M, Norton R, et al: Risk factors associated with the transition from acute to chronic occupational back pain. Spine 27:92-98, 2002. 19- Linton SJ: A review of psychosocial risk factors in back and neck pain. Spine 25:1148-1156, 2000. 20- Pincus T, Burton AK, Vogel S et al: A systematic review of psychosocial factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine 27:E109-E120, 2002. 21- Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, et al: Nonorganic physical signs in low back pain. Spine 5:117-125, 1980. 22- Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, et al: Acute low back pain: Systematic review of its prognosis. BMJ 327:323-327, 2003. 23- Von Korff M, Saunders K: The couse of back pain in primary care. Spine 21:2833-2839, 1996. 24- Chou R, Qaseem A, Snow V, et al: Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the American Collage of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 147:478-491, 2007. 25- Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, et al: Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: Systematic review. BMJ 322:1511-1516, 2001. 26- Chou R, Loeser JD, Owens DK, Rosenquist RW, Atlas SJ, et al: Interventional therapies, surgery and interdisciplinary rehabilitation for low back pain. An evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine 34:1066-1077, 2009. 27- Loisel P, Lemaire J, Poitras S, et al: Cost benefit and cost effectiveness analysis of a disability prevention model for low back pain management: A six year follow up study. Occup Environ Med 59:807-815, 2002. 28- Owens DK: Spine update: Patient preferences and the development of practice guidelines. Spine 1073-1979, 1998. 29- Whitney SN, McGuire AL, McCullough LB: A trypology of shared decision making, informed consent, and simple consent. Annn Intern Med 140:54-59, 2003. 30- Postacchini F: Results of surgery compared with conservative management for lumbar disc herniations. Spine 21(11):1383-1387, 1996.
bolum17.qxp 4/9/11 5:28 PM Page 186 186 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 17- DEJENERATİF DİSK HASTALIĞINDA KLİNİK TEDAVİ NEREYE KADAR?
bolum17.qxp 4/9/11 5:28 PM Page 187 187